Program Mutu Radiologi [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang B. Tujuan 1. Tujuan Umum Meningkatkan



mutu



secara



keseluruhan



dengan



terus



menerus



mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. 2. Tujuan Khusus Meningkatkan mutu dan



keselamatan pasien melalui pengumpulan



data terhadap Indikator mutu Instalasi Radiologi Rumah Sakit antara lain : 1. Kepatuhan identifikasi pasien 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Kepatuhan pelaporan nilai kritis 4. Ketepatan jadwal foto lektif pasien rawat inap 5. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi 6. Kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif a. Kepatuhan pelaksanaan SBAR b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK 7. Kepatuhan penerapan langkah-langkah resiko jatuh



BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1



Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program PMKP Instalasi Radiologi Rumah Sakit. Adapun kegiatan pokok dan rincian kegiatan yang dilakukan adalah sebagai berikut : 1. Kepatuhan identifikasi pasien 2. Kepatuhan cuci tangan 3. Kepatuhan pelaporan nilai kritis 4. Ketepatan jadwal foto lektif pasien rawat inap 5. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi 6. Kepatuhan pelaksanaan komunikasi efektif a. Kepatuhan pelaksanaan SBAR b. Kepatuhan pelaksanaan TBAK 7. Kepatuhan penerapan langkah-langkah resiko jatuh



BAB III CARA PELAKSANAAN KEGIATAN



2



1. Kepatuhan identifikasi pasien Identifikasi pasien adalah identifikasi yang dilakukan dengan menggunakan dua indikator yaitu nama lengkap, tanggal lahir.Identifikasi dilakukan sebelum dilakukan pemeriksaan Rontgen pada pasien,sebelum dilakukan tindakan USG (Ultrasonografi) dan sebelum dilakukan tindakan CT Scan pada pasien.



Survei random Sampeling dengan jumlah sampel berdasarkan jumlah populasi dimana populasi 340 sehingga sampel yang digunakan adalah 181 sampel. FORMULA = Numerator x 100 % Denominator Keterangan :



Numerator



: Jumlah Pasien yang diidentifikasi dengan benar



Denominator



: Jumlah Pasien yang diidentifikasi



Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk



melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan



menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan



melalui Seksi Pelayanan dan



Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya 2. Kepatuhan cuci tangan Cuci tangan adalah proses yang secara mekanik melepaskan kotoran dari tangan dengan menggunakan handwash dan handrub yang berdasarkan pada indikasi cuci tangan dengan 6 langkah. Indikasi Cuci tangan:



o o o o o



Sebelum kontak dengan pasien Sesudah kontak dengan pasien Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien Setelah kontak dengan lingkungan pasien Sebelum melakukan tindakan aseptic 3



FORMULA =



Nominator Denominator



Keterangan :



Numerator :



J u m la h p et u g a s y a n g c u ci t a n g a n s e s u ai st 4



x 100%



a n d a r



Denominator : Jumlah petugas yang cuci tangan Survey random sampling dengan jumlah sampel 14.berdasarkan table krecjie bahwa total populasi 15 maka jumlah sampel yang diambil adalah 14. Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan menggunakan



lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya



3. Kepatuhan pelaporan nilai kritis Kepatuhan pelaporan nilai kritis adalah pelaporan hasil hasil pemeriksaan diagnostic radiologi yang memerlukan penanganan segera oleh dokter pengirim atau dokter DPJP.Survey dilakukan dengan total sampling.



FORMULA =



Nominator



x 100%



Denominator



Keterangan :



Jumlah Nilai kritis Radiologi yang dilaporkan dalam



Numerator



: waktu kurang dari 60 menit setelah hasil keluar dalam 1 bulan Jumlah seluruh



Denominator



: tersebut



5



nilai kritis yang keluar dalam bulan



Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk



melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan



menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan



melalui Seksi Pelayanan dan



Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya 4. Ketepatan jadwal foto elektif pasien rawat inap Ketepatan jadwal foto elektif pasien rawat inap adalah Waktu atau jadwal pemeriksaan untuk pasien rawat inap sesuai yang telah ditentukan sesuai dengan jam kerja dokter yaitu antara pukul 08.0014.00 .Survey dengan total sampling FORMULA =



Nominator



x 100%



Denominator



Keterangan :



Jumlah pasien yang difoto dalam jam elektif



Numerator



:



Denominator



: Jumlah pasien rawat inap yang difoto



Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk



melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan



menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan



melalui Seksi Pelayanan dan



Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya 5. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi adalah adalah tenggang waktu mulai pasien



mendaftar diradiologi



sampai foto



diexpertise oleh diokter spesialis radiologi` FORMULA = Keterangan :



Nominator



x 100%



Denominator



Numerator :



Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan



Denominator:



Jumlah pasien yang difoto dalam bulan itu



6



selesai



Survey



random



sampling



dengan



jumlah



sampel



adalah



181.Berdasarkan table krecjie bahwa total populasi340 maka jumlah sampel yang diambil adalah 181. Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk



melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan



menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan



melalui Seksi Pelayanan dan



Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya 6. Persentase pelaksanaan Komunikasi Efektif a. Kepatuhan Pelaksanaan TBAK TBAK adalah singkatan dari tulis baca konfirmasi, dimana setiap orang harus melakukan prosedur ini jika melakukan komunikasi kerja khususnya yang bersifat konsul kasus, instruksi atau pelimpahan wewenang baik dari dokter ke perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya maupun antara dokter spesialis dengan dokter umum. Observasi dengan total sampel. FORMULA =



Nominator Denominator



Keterangan : Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan TBAK dengan benar pada saat melakukan konsul/menerima



Numerator



: instruksi/



pelimpahan



wewenang



melalui



telepon/airphone. Jumlah



Denominator



seluruh



sampel



petugas/dokter



yang



: melakukan komunikasi kerja via telepon/airphone.



Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan dengan menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan



dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan



Keperawatan melalui Seksi Pelayanan dan Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya.



b. Kepatuhan Pelaksanaan SBAR SBAR adalah singkatan dari Situation, Baground, Assesmen dan Recomendation,dimana setiap orang harus melakukan prosedur ini jika 7



melakukan komunikasi khususnya yang bersifat laporan kasus pasien dari perawat ke dokter / perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya maupun antara dokter umum dengan dokter spesialis dan atau dari dokter spesialis ke dokter spesialis lainnya. Prosedurnya adalah Petugas (Perawat/Dokter Umum/ Dokter Spesialis) yang akan menyampaikan Informasi melalui SBAR untuk disampaikan ke Dokter spesialis/Dokter Umum,/perawat/bidan/tenaga penunjang lainnya. Observasi dengan total sampel. FORMULA =



Nominator Denominator



Keterangan : Jumlah sampel petugas/dokter yang melakukan SBAR



Numerator



: dengan benar pada saat menyampaikan informasi melalui telepon/airphone. Jumlah



Denominator



seluruh



sampel



petugas/dokter



yang



: menyampaikan informasi via telepon/airphone.



Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk



melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan



menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan



melalui Seksi Pelayanan dan



Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya. 7. Kepatuhan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko jatuh Kepatuhan penerapan langkah –langkah pengurangan resiko jatuh adalah suatu cara yang dilakukan terhadap pasien pada saat memindahkan pasien,mengatur ,memposisikan pasien dan pada saat meninggalkan pasien diruang pemeriksaan radiologi FORMULA = Keterangan :



Nominator



x 100 %



Denominator



Jumlah



kepatuhan



penerapan



langkah-langkah



Numerator



: pengurangan resiko jatuh yang disurvey dalam 1 bulan



Denominator



: Jumlah pasien radiologi yang disurvey dalam bulan 8



tersebut



Survey random sampling dengan jumlah sampel 181 .berdasarkan Tabel krecjie bahwa total populasi 340 makl adalah jumlah sampel yang diambil adalah 181. Pencatatan dilakukan oleh penanggung Jawab data yang telah ditunjuk



melalui Surat Tugas Internal Kepala Ruangan



dengan



menggunakan lembar kerja yang telah disiapkan dan melaporkan ke bidang Pelayanan dan Keperawatan



melalui Seksi Pelayanan dan



Keperawatan paling lambat pada tanggal 5 bulan berikutnya.



BAB IV SASARAN



9



A.



Sasaran program dengan melibatkan: 1. Seluruh Staf Instalasi Radiologi Rumah Sakit Seluruh staf Instalasi Radiologi Rumah Sakit dilibatkan dalam penerapan PMKP di pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien baik secara langsung maupun tidak langsung di unitnya masing masing. 2. Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang PMKP dengan harapan ikut serta dalam upaya Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien. Edukasi diberikan secara langsung (face to face). 3. Pengunjung Pengunjung pasien yang datang ke Instalasi Radiologi Rumah Sakit diberikan edukasi tentang PMKP dengan harapan ikut pula dalam upaya Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien di Instalasi Radiologi Rumah Sakit ( terutama tentang aturan yang harus dipatuhi dan dijauhi terkait Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien maupun tentang upaya lain yang berhubungan dengan PMKP Instalasi Radiologi Rumah Sakit .



B. Kepatuhan identifikasi pasien Kepatuhan identifikasi pasien dengan target 100% dalam periode tertentu (1 bulan) yang berfokus pada pasien rawat jalan dan rawat inap. C. Kepatuhan cuci tangan Kepatuhan cuci tangan dengan benar dengan target 100% dalam periode tertentu ( 1 bulan ) yang befokus pada semua petugas radiologi.



D. Kepatuhan pelaporan nilai kritis Kepatuhan pelaporan nilai kritis yang dilaporkan dalam waktu kurang dari 60 menit setelah hasil keluar dalam periode tertentu (1 bulan) dengan target 100 %. E. Jadwal foto elektif pasien rawat inap Ketepatan jadwal pemeriksaan foto elektif pada pasien rawat inap dengan target 100% dalam periode tertentu (1 bulan) F. Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi 10



Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi dengan target 100% dalam periode tertentu ( 1 bulan ) dengan target ≤ 1 jam` G. Persentase pelaksanaan Komunikasi Efektif 1. Kepatuhan Pelaksanaan SBAR Kepatuhan pelaksanaan SBAR dengan benar target 100% dalam periode tertentu



(1



bulan)



yang



berfokus



pada



petugas/dokter



yang



menyampaikan informasi.



2. Kepatuhan Pelaksanaan TBAK Kepatuhan pelaksanaan TBAK dengan benar target 100% dalam periode tertentu



(



1



bulan



)



yang



berfokus



pada



petugas/dokter



yang



menyampaikan informasi.



H. Kepatuhan



penerapan



langkah-langkah



pengurangan



resiko



jatuh Kepatuhan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko jatuh dengan target 100% dalam periode tertentu (1 bulan )



11



BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2018



No



Kegiatan



Bulan Jan



Feb



Mar



Apr



Mei



Jun



Jul



Ags



Sep



Okt



Nov



Des



1



Kepatuhan identifikasi pasien)



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



2



Kepatuhan cuci tangan



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



3



Kepatuhan pelaporan nilai kritis



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



a. Kepatuhan Pelaksanaan SBAR



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



b. Kepatuhan Pelaksanaan TBAK



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



√



4 5



Ketepatan jadwal foto elektif pasien rawat inap Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi Persentase pelaksanaan Komunikasi Efektif :



12



13



Kepatuhan penerapan langkah-langkah pengurangan resiko jatuh



12



Ket



BAB VI EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN



Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali atau 2 (dua) kali setahun yang dilakukan Instalasi Radiologi Rumah Sakit



dengan



berkoordinasi dengan bidang pelayanan dan keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai. Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat sesuai pelaksanaan



evaluasi kegiatan



ditujukan



kepada



Direktur



melalui



Bidang



Pelayanan dan Keperawatan, menyangkut jadwal pelaksanaannya serta elemen kegiatan yang sudah/belum/tidak dapat dilaksanakan untuk mandapatkan FEEDBACK agar dapat dilakukan perbaikan bila mana perlu.



13



BAB VII PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN



A. Pencatatan 1. Setiap hari Penanggung Jawab masing - masing data mencatat data terkait mutu yang akan dinilai



dengan formulir harian dari



mendokumentasikan hasil audit



Unit Kerja,



kepatuhan penerapan SOP/kebijakan



dan atau monitoring program PMKP di semua unit pelayanan. 2. Data yang terkumpul akan dibuatkan analisa dengan seluruh staf di unit kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.



B. Pelaporan 1. Setiap 1 (satu) bulan sekali data dikumpulkan dan dibuatkan laporan oleh Kepala Instalasi di unit Kerja selaku pemimpin di unit kerja sesuai tanggung jawabnya yang telah ditetapkan dengan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai Nomor 60 Tahun 2017. 2. Data dikumpulkan ke Bidang Pelayanan dan Keperawatan melalui seksi Pelayanan dan Keperawatan selaku seksi yang memback up program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien unit kerja pelayanan untuk selanjutnya dianalisis ulang dan dilaporkan kepada Direktur setiap 3 Bulan. 3. Setiap 1 (satu) tahun semua pelaksanaan program PMKP unit kerja dibuatkan Laporan Tahunan yang akan dikirim kepada Direktur melalui Bidang Pelayanan dan Keperawatan. C. Evaluasi 1. Evaluasi Proses a.



Semua kegiatan program berjalan sesuai jadwal.



b. Formulir/ formar/ Lembar Kerja terisi sesuai surveilans dan audit PMKP Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai.



14



2. Evaluasi Hasil a.



Hasil kegiatan program PMKP tiga bulan akan dilakukan feed back oleh Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan.



b. Hasil kegiatan pelaksanaan program PMKP dalam satu triwulan akan dilakukan feedback oleh Direktur.



15