Proposal Permohonan Bantuan Dana: Hibah / Bansos [PDF]

Citation preview

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH / BANSOS



PEMBANGUNAN RUANG KELAS MI MIFTAHUL MAKSUDI KP. PASIR SELA RT. 006/002 DESA KEBONCAU KECAMATAN PAMARAYAN KABUPATEN SERANG PROVINSI BANTEN TAHUN 2020



MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Hp. 085213753051



Nomor



: 01/MI.MM/II/2020



Lampiran :1 (Satu) Berkas Perihal



: Permohonan Bantuan Dana Pembangunan / Hibah / Bansos



Kepada Yth. Gubernur Provinsi Banten CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten Di Serang Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin. Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap Pengurus MI Miftahul Maksudi bermaksud memohon uluran Bapak untuk dapat membantu Pembangunan MI Miftahul Maksudi Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang sebesar Rp. 450.000.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Jazakumullah Ahsanal Jaza. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.



Kepala Madrasah



SUDIYANTO, S.Pd Camat KECAMATAN PAMARAYAN



.................................................... NIP. ...........................................



Serang, 04 Februari 2020 Sekretaris



RUDINI, S.Pd Kepala Desa Keboncau



ARMIN



PENDAHULUAN I.



Latar Belakang Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepadaNYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam. Madrasah merupakan tempat dimana berkumpulnya orang-orang untuk menuntut dan mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmu umum yang dijadikan bekal dalam mengarungi kehidupan



II.



Maksud dan Tujuan Maksud dan tujuan pembangunan adalah : 1. Memperkokoh bangunan madrasah guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi para siswa/siswi 2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun. 3. Memberikan dorongan moril bagi siswa/I untuk lebih giat dalam belajar dan menuntut ilmu pengetahuan



III. Rencana Anggaran Biaya Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk pembangunan Ruang Kelas MI Miftahul Maksudi sebesar Rp. 450.000.000,- (Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir. IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.



PROFIL MI MIFTAHUL MAKSUDI NAMA YAYASAN NSM



: MIFTAHUL MAKSUDI PAMARAYAN 111236040132



KEPALA MADRASAH



: SUDIYANTO, S.Pd.



SEKRETARIS



: RUSINI, S.Pd



BENDAHARA



: LINDAWATI



PROPINSI



: BANTEN



KABUPATEN/KOTA



: SERANG



KECAMATAN



: PAMARAYAN



DESA/KELURAHAN



: KEBON CAU



JALAN



: JL. APUN RUMBUT PASIR SELA KM. 05



KODE POS



42176



TELEPON



: 085213753051/08381248091



DAERAH



: PEDESAAN



YAYASAN



: SWASTA



TAHUN BERDIRI



2011



LUAS TANAH



: 1.030 M2



STATUS TANAH



: HIBAH



LUAS BANGUNAN



: 300 M2



TERLETAK PADA LINTASAN



: PROPINSI



Kepala Madrasah



SUDIYANTO, S.Pd



Serang, 04 Februari 2020 Sekretaris



RUDINI, S.Pd



SUSUNAN PENGURUS MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI PERIODE 2019-2024



1. Kepala Madrasah



: Sudiyanto, S.Pd



2. Sekretaris



: Rudini, S.Pd



3. Bendahara



: Lindawati



Anggota



: 1. Maesaroh S.Pd.I 2. Siti Maryati, S.Pd.I 3. Ahmad Saepudin, S.Pd.I 4. Aminah, S.Pd. 5. Rajak, S.Pd.I 6. Masturi 7. Edi Elang



Ditetapkan di : Pamarayan Pada tanggal : 04 Februari 2020 Kepala Madrasah



SUDIYANTO, S.Pd



RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50



Nama Barang Pasir Semen Tiga Roda Batu Scrop Batu Splite Urugan Berangkal Besi 12 Full Besi 10 Full Besi 8 Full Triplek 6 mm Papan Cor Cincin Besi Tali Kawat Paku Kaso Kusen Pintu Kusen Jendela Daun Pintu Daun Jendela Kelapa Bata Hebel Lem Perekat Keramik Keramik Dinding Kloset Pintu WC Bak Air Fiber Glass Keramik Kamar Mandi White Board Kipas Angin Engsel Pintu Engsel Jendela Cat Tembok Cat Kayu Tener Rool dan Kuas Spandek Baja Ringan Tempat Air Paralon Kran Air Lampu Kabel Listrik Meja Siswa Kursi Siswa Kursi Guru Meja Guru Lemari Buku Atk Upah Tukang Upah Kenek JUMLAH



Volume 4 Mobil Truck 500 Sak 2 Mobil Truck 2 Mobil Truck 10 Mobil Truck 300 Btg 300 Btg 300 Btg 100 Lbr 200 Lbr 50 Ikat 200 Kg 250 Kg 400 Btg 10 Bh 24 Bh 10 Lmbr 24 Lbr 100 Btg 25 Pallet 50 Sak 300 M 10 M 4 Bh 4 Bh 4 Bh 10 M 10 Lembar 15 Buah 20 Bh 48 Bh 10 Galon 10 Bh 5 Klg 10 Bh 50 Lembar 1 Set 1000 Lt 20 Bh 10 Bh 10 Bh Philip 2 Gulung 90 Bh 90 Bh 10 Bh 10 Bh 5Bh 1 Set 3 Orang x 90 Hari 3 Orang x 90 Hari



Harga Satuan 1,400,000 65,000 1,200,000 1,400,000 600,000 76,000 65,000 45,000 80,000 15,000 100,000 20,000 20,000 10,000 700,000 400,000 600,000 500,000 140,000 1,200,000 90,000 70,000 75,000 300,000 300,000 250,000 65,000 300,000 250,000 25,000 25,000 900,000 70,000 30,000 25,000 400,000 2,000,000 20,000 30,000 65,000 500,000 400,000 100,000 600,000 100,000 2,500,000 150,000 130,000



Jumlah 5,600,000 32,500,000 2,400,000 2,800,000 6,000,000 15,200,000 13,000,000 9,000,000 8,000,000 3,000,000 5,000,000 4,000,000 5,000,000 4,000,000 7,000,000 9,600,000 6,000,000 12,000,000 14,000,000 30,000,000 4,500,000 21,000,000 750,000 1,200,000 1,200,000 1,000,000 650,000 3,000,000 3,750,000 500,000 1,200,000 9,000,000 700,000 350,000 250,000 20,000,000 41,400,000 2,000,000 400,000 300,000 650,000 1,000,000 36,000,000 9,000,000 6,000,000 1,000,000 12,500,000 1,000,000 40,500,000 35,100,000 450,000,000



Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Juta Rupiah



Kepala Madrasah



Serang, 04 Februari 2020 Bendahara



SUDIYANTO, S.Pd



LINDAWATI



MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI



Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Hp. 085213753051



PENUTUP



Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif. Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-nya. Amin



Kepala Madrasah



SUDIYANTO, S.Pd



Serang, 04 Februari 2020 Sekretaris



RUDINI, S.Pd



PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN PAMARAYAN



KANTOR DESA KEBONCAU Jl. Harendong - Pasirsalam KM. 05 Ds.Keboncau Kec. Pamarayan 42176



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :



/Ds. 212 /II/2020



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Madrasah



: MI MIFTAHUL



MAKSUDI Kepala Madrasah



:



SUDIYANTO, S.Pd Alamat



: Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang



Adalah benar nama madrasah tersebut diatas berdomisili di Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Keboncau, 04 Februari 2020 KEPALA DESA KEBONCAU



ARMIN



PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN PAMARAYAN



KANTOR DESA KEBONCAU Jl. Harendong - Pasirsalam KM. 05 Ds.Keboncau Kec. Pamarayan 42176



Nomor



:



/Ds. 212/II/2020



Keboncau, 04 Februari 2020



Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal



: Rekomendasi Kepada Yth. Gubernur Provinsi Banten Di Serang



Berdasarkan surat dari Kepala MI Miftahul Maksudi Nomor : 001/MI.MM/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi Banten selaku Pemerintahan Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar madrasah tersebut sangat membutuhkan bantuan dana. Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan madrasah tersebut. Untuk selanjutnya kami merekomendasikan MI Miftahul Maksudi kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana. Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Keboncau, 04 Februari 2020 KEPALA DESA KEBONCAU



ARMIN



PEMERINTAH KABUPATEN SERANG



KANTOR KECAMATAN PAMARAYAN Jl. Harendong – Pamarayan Km 03 Kode Pos 42176 Nomor



:



/



/



/2020



Pamarayan,



2020



Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal



: Rekomendasi Kepada Yth. Gubernur Provinsi Banten Di Serang



Berdasarkan surat dari Kepala MI Miftahul Maksudi Nomor : 001/MI.MM/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar madrasah tersebut sangat membutuhkan bantuan dana. Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan madrasah tersebut. Untuk selanjutnya kami merekomendasikan MI Miftahul Maksudi kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana. Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



CAMAT KECAMATAN PAMARAYAN



................................................... NIP. ............................................



MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Hp. 085213753051



SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: SUDIYANTO, S.Pd



Nomor KTP



: 3604240312830004



Alamat



: Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang



Jabatan



: Kepala Madrasah



Bertindak untuk dan atas nama :



MI MIFTAHUL MAKSUDI



Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten, dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



Serang, 04 Februari 2020 Yang Membuat Pernyataan/ Penerima Hibah Materai 6000



SUDIYANTO, S.Pd



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: SUDIYANTO, S.Pd



Jabatan



: Kepala Madrasah No.



KTP



: 3604240312830004



Alamat



: Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten



Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.



Serang, 04 Februari 2020 Yang Membuat Pernyataan Materai 6000



SUDIYANTO, S.Pd



SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: SUDIYANTO, S.Pd



Nomor KTP



: 3604240312830004



Alamat



: Kp. Pasir Sela RT. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang



Jabatan



: Kepala Madrasah



Bertindak untuk dan atas nama :



MI MIFTAHUL MAKSUDI



Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana anggaran biaya tersebut. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian



Serang, 04 Februari 2020 Yang Membuat Pernyataan Materai 6000



SUDIYANTO, S.Pd



FOTO KONDISI GEDUNG MI MIFTAHUL MAKSUDI



MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL MAKSUDI Kp. Pasir Sela Rt. 006/002 Desa Keboncau Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Hp. 085213753051