Proposal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos [PDF]

Citation preview

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH / BANSOS



PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-AMIN KP. PASIR MAKAM LEBAK RT. 023/004 DESA NANGGUNG KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN HP. 081574835060 / 085280249105



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



Nomor



: 01/DKM/MAA/II/2020



Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal



: Permohonan Bantuan Dana



Kepada Yth. Gubernur Provinsi Banten CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten Di Serang



Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin. Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap DKM Mushola Al-Amin



bermaksud memohon uluran tangan



Bapak untuk dapat membantu Pembangunan Mushola Al-Amin Kp. Makam Lebak RT.



023/004



Desa Nanggung Kecamatan



Kopo



Kabupaten



Serang sebesar



Rp. 360.000.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Jazakumullah Ahsanal Jaza. Wassalamu’alaikum Wr. Wb. Serang, 10 Februari 2020 Ketua DKM Mushola Al-Amin



Sekretaris



IYUS SUGIANA, S.Pd



H. ROHIMI



Camat Kecamatan Kopo



Kepala Desa Nanggung



.................................................... NIP. ...........................................



ISNAWIJAYA



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



PENDAHULUAN I.



Latar Belakang Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam. Mushola adalah Rumah Allah SWT dan Mushola merupakan tempat Ibadah dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan musholla juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Musholla pulalah umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Musholla juga menjadi tempat seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.



II.



Maksud dan Tujuan Manfaat dan tujuan renovasi Musholla adalah : 1.



Memperkokoh dan meninggikan bangunan Musholla guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi para jama’ah.



2.



Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.



3.



Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam melaksanakan ibadah di Musholla dan berjama’ah



III. Rencana Anggaran Biaya Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Mushola Al-Amin sebesar Rp. 360.000.000,- (Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah) Rencana anggaran biaya terlampir. IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak



dan



juknis



yang



ditentukan.



pembangunan selama 90 hari kerja.



Adapun



waktu



pelaksanaan



kegiatan



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



PROFIL MUSHOLA NAMA MUSHOLA



: AL-AMIN



NOMOR IJIN OPERASIONAL



: 1156 TAHUN 2019



TANGGAL



: 19 FEBRUARI 2019



PENERBIT SK



: KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG



KETUA DKM



: IYUS SUGIANA, S.Pd



SEKRETARIS



: H. ROHIMI



BENDAHARA



: SAKRI



PROPINSI



: BANTEN



KABUPATEN/KOTA



: SERANG



KECAMATAN



: KOPO



DESA/KELURAHAN



: NANGGUNG



JALAN



: JL. NANGELA – KOPO KM. 02



KODE POS



: 42178



TELEPON



: 081574835060 / 085280249105



DAERAH



: PEDESAAN



STATUS MUSHOLA



: MILIK MASYARAKAT



TAHUN BERDIRI



: 1951



LUAS TANAH



: 600 M2



STATUS TANAH



: WAKAF



LUAS BANGUNAN



: 168 M2



TERLETAK PADA LINTASAN



: PROPINSI



Ketua DKM Mushola Al-Amin



Serang, 10 Februari 2020 Sekretaris



IYUS SUGIANA, S.Pd



H. ROHIMI



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



SUSUNAN PENGURUS DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM) MUSHOLA AL-AMIN TAHUN 2019 - 2024



1. Ketua DKM



: Iyus Sugiana, S.Pd



2. Sekretaris



: H. Rohimi



3. Bendahara



: Sakri



Anggota



: 1



Denu Jaya



PJ. Perencanaan & Pembangunan



2



Dowil



PJ. Humas



3



Subari



PJ. Kebersihan



4



Subrata



PJ. Perpustakaan



5



Umar



PJ. Peralatan dan Inventaris



6



Madhari



PJ. Penggalian Dana



Ketua DKM Mushola Al-Amin



Serang, 10 Februari 2020 Sekretaris



IYUS SUGIANA, S.Pd



H. ROHIMI



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB ) No



Nama Barang



Volume



Harga Satuan



Jumlah



1 2



Pasir Semen Tiga Roda



5 Mobil Truck 400 Sak



1,400,000 65,000



7,000,000 26,000,000



3



Batu Scrop



4 Mobil Truck



1,200,000



4,800,000



4 5



Batu Splite Besi 12 Full



3 Mobil Truck 300 Btg



1,400,000 76,000



4,200,000 15,200,000



6



Besi 10 Full



300 Btg



65,000



13,000,000



7 8



Besi 8 Full Triplek 6 mm



300 Btg 100 Lbr



45,000 80,000



9,000,000 8,000,000



9



Papan Cor



200 Lbr



15,000



3,000,000



10 Cincin Besi



30 Ikat



100,000



3,000,000



11 Tali Kawat 12 Paku



100 Kg 150 Kg



20,000 20,000



2,000,000 3,000,000



13 Kaso



400 Btg



10,000



4,000,000



14 Kusen Pintu 15 Kusen Jendela



10 Bh 24 Bh



700,000 400,000



7,000,000 9,600,000



16 Daun Pintu



10 Lmbr



600,000



6,000,000



17 Daun Jendela 18 Kelapa



24 Lbr 75 Btg



500,000 120,000



12,000,000 9,000,000



19 Bata Hebel



25 Pallet



1,200,000



30,000,000



20 Lem Perekat 21 Keramik



50 Sak 300 M



90,000 70,000



4,500,000 21,000,000



22 Keramik Dinding



10 M



75,000



750,000



23 Keramik Kamar Mandi



5M



65,000



325,000



24 Cat Tembok 25 Cat Kayu



4 Galon 10 Bh



900,000 70,000



3,600,000 700,000



26 Tener



5 Klg



30,000



350,000



27 Rool dan Kuas 28 Spandek



10 Bh 50 Lembar



25,000 400,000



250,000 20,000,000



29 Baja Ringan



1 Set



30 Tempat Air 31 Paralon



1000 Lt 20 Bh



32 Kran Air



10 Bh



33 Lampu 34 Kabel Listrik



5 Bh Philip 2 Gulung



35 Pembelian Tikar



10 Gulung



750,000



7,500,000



36 Upah Tukang 37 Upah Kenek



3 Orang x 90 Hari 3 Orang x 90 Hari



150,000 120,000



40,500,000 32,400,000



38 Pasang KWH JUMLAH



1 Set



2,000,000



2,000,000 360,000,000



47,975,000 2,000,000 20,000



2,000,000 400,000



30,000



300,000



65,000 500,000



650,000 1,000,000



Terbilang : Tiga Ratus Enam Puluh Juta Rupiah



Ketua DKM Mushola Al-Amin



Serang, 10 Februari 2020 Bendahara



IYUS SUGIANA, S.Pd



SAKRI



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



POTO TEMPAT WUDHU



POTO MUSHOLA TAMPAK ATAS



POTO MUSHOLA TAMPAK SAMPING



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



KONDISI BANGUNAN



MUSHOLA AL-AMIN



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



PENUTUP



Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif. Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-nya. Amin



Serang, 10 Februari 2020 Ketua DKM Mushola Al-Amin



Sekretaris



IYUS SUGIANA, S.Pd



H. ROHIMI



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama



: IYUS SUGIANA, S.Pd



b. Alamat



: Kp. Pasir Makam RT. 023/004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang



c. No. Identitas KTP



: 3604250203750004



d. Jabatan



: Ketua DKM



e. Bertindak untuk atas nama



: Mushola Al-Amin



Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana anggaran biaya tersebut.



Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



Serang, 10 Februari 2020 Ketua DKM



IYUS SUGIANA,S.Pd



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama



: IYUS SUGIANA, S.Pd



b. Alamat



: Kp. Pasir Makam RT. 023/004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang



c. No. Identitas KTP



: 3604250203750004



d. Jabatan



: Ketua DKM



e. Bertindak untuk atas nama : Mushola Al-Amin



Dengan ini menyatakan bahwa kami belum pernah menerima bantuan bansos tahun sebelumnya dari Pemerintah Provinsi Banten



Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.



Serang, 10 Februari 2020 Ketua DKM



IYUS SUGIANA, S.Pd.



DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)



MUSHOLA AL-AMIN Alamat : Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023/004 Ds. Nanggung Kec. Kopo Kab. Serang Prov. Banten 42178 HP. 081574835060 / 085280249105



SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL



Saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama



: IYUS SUGIANA, S.Pd



b. Alamat



: Kp. Pasir Makam RT. 023/004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang



c.



No. Identitas KTP



d. Jabatan



: 3604250203750004 : Ketua DKM



e. Bertindak untuk atas nama : Mushola Al-Amin



Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten, dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku



Serang, 10 Februari 2020 Ketua DKM



IYUS SUGIANA, S.Pd.



PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN KOPO



KANTOR DESA NANGGUNG Jl. Nangela – Kopo KM. 03 Nanggung Kode Pos 42178



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor :



/Ds.



/ II /2020



Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :



Nama Mushola



: AL-AMIN



Ketua DKM



: IYUS SUGIANA, S.Pd



Alamat



: Kp. Pasir Makam RT. 023 RW. 004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang



Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Pasir Makam Lebak RT. 023 RW. 004 Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Provinsi Banten



Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Nanggung, 10 Februari 2020 Kepala Desa Nanggung



ISNAWIJAYA



PEMERINTAH KABUPATEN SERANG KECAMATAN KOPO



KANTOR DESA NANGGUNG Jl. Nangela – Kopo KM. 03 Nanggung Kode Pos 42178 Nomor



:



/Ds.



/II/2020



Nanggung, 10 Februari 2020



Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal



: REKOMENDASI



Kepada Yth. Gubernur Provinsi Banten Di Serang



Dasar



surat



dari



Ketua



Dewan



Kemakmuran



Mushola



(DKM)



Mushola



AL-AMIN Nomor : 01/DKM/MA/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Mushola AL-AMIN selaku Kepala Desa Nanggung Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola tersebut sangat membutuhkan bantuan dana. Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Nanggung mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut. Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-AMIN kepada Kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana. Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Nanggung, 10 Februari 2020 Kepala Desa Nanggung



ISNAWIJAYA



PEMERINTAH KABUPATEN SERANG



KANTOR KECAMATAN KOPO Jl. Nangela Kopo KM. 01 , Kode Pos 42178 Nomor



:



/



/II/2020



Kopo, 10 Februari 2020



Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal



: Rekomendasi



Kepada Yth. Gubernur Provinsi Banten Di Serang



Dasar



surat



dari



Ketua



Dewan



Kemakmuran



Mushola



(DKM)



Mushola



AL-AMIN Nomor : 01/DKM/M.AM/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Mushola AL-AMIN selaku Camat Kecamatan Kopo Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola tersebut sangat membutuhkan bantuan dana. Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Camat Kecamatan Kopo mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut. Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-AMIN kepada Kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana. Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



CAMAT KECAMATAN KOPO



................................................ NIP. ...........................................