Prosedur Hemodialisa Edit Terakhir [PDF]

Citation preview

PROSEDUR HEMODIALISA



KSM ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG - 2019



PROSEDUR HEMODIALISA PADA ANAK



1. Mengetahui indikasi HD pada anak a. GFR < 10 mL/menit/1,73 m2 b. Hipertensi dan atau kelebihan cairan ekstraseluler yang gagal terapi konservatif c. Hiperkalemia refrakter terhadap terhadap restriksi diet dan terapi farmakologi d. Asidosis metabolik refrakter dengan terapi bikarbonat e. Hiperfosfatemia refrakter denga terapi dietetik dan pengikat fosfat f. Anemia refrakter terhadap eritropoietin dan terapi besi g. Penurunan fungsi ginjal (GFR < 10 mL/menit/1,73 m 2) yang tidak diketahui sebabnya h. End Stage Renal Disease yang disertai dengan penurunan berat badan dan perburukan status gizi terutama yang disertai mual, muntah atau gejala gastroduodenitis lainnya i. Kadar ureum > 200 mg/dL j. Hiperkalemia persisten > 7,5 mEq/L k. Bikarbonas serum < 12 mEq/L l. End Stage Renal Disease yang disertai dengan gejala overhidrasi : edema paru, dekompensasio kordis dan hipertensi



yang tidak dapat diatasi



dengan obat-obatan. Indikasi HD cito : a. End Stage Renal Disease yang disertai dengan disfungsi neurologik: neuropati, ensefalopati, kelainan psikiatri



b. End Stage Renal Disease yang disertai dengan pleuritis dan pericarditis c. End Stage Renal Disease yang disertai dengan diatesis hemoragik yang ditandai dengan masa perdarahan yang memanjang 2. Informed consent kepada pasien dan keluarga mengenai rencana hemodialisis pada pasien, pilihan akses vaskular untuk hemodialisis, indikasi dan kontraindikasi serta prosedur hemodialisis (lampiran 1). 3. Konsul ke bagian Bedah Vaskular atau anastesi untuk pemasangan catheter double lumen (CDL) (Lampiran 2), siapkan lembar protokol terapi untuk CDL (lampiran 3) jika pasien BPJS dan tuliskan permintaan CDL di Kartu Obat Pasien (KOP) jika pasien sudah berada di ruangan. Komunikasikan dengan TS Bedah Vaskular mengenai nomor CDL yang akan dipasang. Nomor CDL berdasarkan berat badan: Tabel 1. Ukuran Kateter2 Berat



Ukuran Kateter



Lokasi



Neonatus



5.0 single lumen



Vena Femoralis



3–15 kg



6.5–7.0 F, dual lumen



Vena Femoralis



15–30 kg



7.0, 9.0 dual lumen



Vena Femoralis



> 30 kg



9.0, 11.5 dual lumen



Vena Femoralis



badan



Tabel 2. Ukuran Kateter Berdasarkan BB Pasien1 Berat



Ukuran Kateter



badan (kg) 40



11,5 atau 12,5 Fr Dual lumen



4. Jika dilakukan narkosa umum, pasien diminta puasa minimal 6 jam sebelum jadwal pemasangan CDL. Pasien diantar ke ruang tindakan/operasi setelah mendapat panggilan dari ruang tindakan/operasi, jangan lupa untuk membawa CDL pasien ke ruang tindakan/operasi. 5. CDL merupakan alat yang terbuat dari plastic PVC dan memiliki 2 cabang, yakni selang merah (untuk keluarnya darah dari tubuh ke mesin) dan selang biru (untuk masuknya darah dari mesin ke tubuh). CDL merupakan akses hemodialisis sementara (dapat digunakan 1) sebelum akses permanen (AV shunt atau AV graft) dapat digunakan. Pemasangan CDL dapat dilakukan di vena jugularis interna atau vena subklavia atau vena femoralis (paling sering pada v. jugularis interna karena risiko kecil)



pneumotorak



lebih



Gambar 1. Catheter double lumen (CDL). 6. Jika CDL akan dipasang di vena jugularis interna: - Tindakan dilakukan dengan USG guiding pada vena jugularis interna - Lakukan anestesi lokal dengan lidokain dan insersi guiding spuit 3 cc. - Insersi jarum sampai vena dan masukkan guide wire, lakukan dengan guiding EKG - Lebarkan dengan skalpel dan dilator serta insersikan CDL. - CDL dimasukkan dengan sudut 20o dari arah sagital, 2 jari di bawah klavicula



antara



sternum



dan



sernokleidomastoideus. - Tes kelancaran dengan NaCl 0,9%. - Fiksasi dengan jahitan. - Evaluasi dengan rontgen toraks.



kepala



klavikula



dari



otot



Gambar 2. Cara pemasangan CDL di V. Jugularis interna. 7. CDL yang telah terpasang dapat langsung digunakan untuk hemodialisa. 8. Menentukan resep HD - Kecepatan aliran darah ekstrakorporeal/Quick of blood (Qb) sebesar 5–7 ml/min/kgBB biasanya cukup untuk mencapai target dialisis. Rumus menggunakan Qb adalah sebagai berikut : Jumlah Qb (berdasarkan BB) : (BB + 10) x 2.5 (ml/min) - Standar kecepatan aliran dialisat/ Quick dialysate (Qd) adalah 500 cc/menit (durasi 300–800 cc/menit) atau 1.5–2 kali dari kecepatan aliran darah (Qb). - Menentukan Ultrafiltration volume dan ultrafiltraion rate Ultrafiltraion volume goal (UF Goal) = BB saat ini – BB kering Ultrafiltration rate = 10 cc/kgBB/jam - Menentukan durasi HD (HD pertama disarankan 2 jam untuk menurunkan risiko Dyalisis disequilibrium syndrome)



Contoh : An. S, BB edema 21 kg, BB kering 20 kg, selisih 1 kg = 1 liter yang harus dibuang UF Goal : 1 liter = 1000 mL UF rate : 10 cc/kgBB/jam = 200 cc/jam Durasi HD : 1000/200 = 5 jam - Menentukan jenis dan dosis heparin : Unfractionated Heparin : 50 IU/kgBB bolus diikuti dengan 25 IU/kgBB/jam. 9. Menulis konsultasi ke bagian HD Unit (lampiran 4) 10.Setelah mendapat acc dari HD unit, daftarkan pasien ke HD unit, lalu tunggu panggilan dari HD unit. 11.Setelah dipanggil oleh HD unit, persiapkan pasien untuk diantar ke HD unit, bersama dengan status rekam medis pasien. 12.Sesampainya di ruang HD, pasien berbaring di tempat tidur, dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. 13.Persiapan alat, terdiri dari: - Mesin HD yang siap pakai - Dializer baru/re-use - Sarung tangan non-steril - Gelas ukur - NaCl 0,9% 500-1000 cc - Heparin 5000 IU - HD set (steril) - Sarung tangan steril - Spuit 5 cc - Povidon Iodine - NaCl 0,9% 2000 mL



1



2



3



4



6 6 5



7



8



9



Gambar 3. Mesin Hemodialisis. Keterangan : 1. Touch screen monitor 2. Tombol power 3. Tabung Dialiser 4. Heparin pump 5. Tabung Bikarbonat



6. Bubble trap 7. Selang dialisat 8. Cairan konsentrat untuk HD (cairan acid) 9. Gelas ukur



Gambar 4. Persiapan Alat 14.Persiapan mesin HD : Priming dan Rinsing - Cuci tangan - Pakai sarung tangan non-steril - Memasang blood lines pada mesin hemodialisis



Gambar 5. Artery Blood Line (merah) dan Venous Blood line (Biru)



Gambar 6. Skema pemasangan Blood line pada proses hemodialisis. - Pasangkan selang dialisat pada cairan acid



1



2



Gambar 7. 1. Selang dialisat, 2. Cairan acid. - Siapkan mesin pada posisi Preparation (menekan tombol Prep di touch screen monitor) - Tempatkan dialyzer pada holder dengan posisi terbalik (inlet/garis merah di bawah dan outlet/garis biru di atas)



- Sambungkan blood lines pada dialyzer sesuai dengan petunjuk (vena blood line (VBL) disambungkan dengan outlet/garis biru dialyzer, artery blood line (ABL) disambungkan dengan inlet/garis merah dialyzer). ABL



Selang dialisat



VBL



Gambar 8. Menyambungkan blood lines pada dialyzer. - Ujung VBL dimasukkan ke dalam gelas ukur Gambar 9. Ujung VBL dimasukkan ke dalam gelas ukur



- Bukalah klem selang NaCl 0,9% dan isi selang ABL sampai ke ujung selang lalu di klem.



- Lakukan priming/pengisian dengan cara jalankan menekan tombol Blood Pump dan lakukan pompa darah dengan kecepatan 100 mL/menit, naikkan bertahap sampai dengan 200 mL/menit. - Isi bubble trap dengan NaCl 0,9% sampai ¾ bagian. - Hubungkan selang dialisat ke diaizer dan tekan tombol bypass pada monitor pada saat memindahkan selang (Gambar 8). - Bilas dengan NaCl 0,9% sebanyak 1000 mL untuk meminimalkan risiko demam - Matikan Blood pump dan klem set infus. - Sambungkan infus set dengan NaCl 0,9% yang baru. - Sambungkan ujung biru VBL dan ABL dengan menggunakan conector - Masukkan heparin sesuai dosis melalui site injection. - Jalankan pompa darah dengan Qb 100-200 mL/menit. - Lakukan rinsing/sirkulasi tertutup selama 10-15 menit dengan UF goal 300 mL. - Mesin dan peralatan siap digunakan.



15.Pembersihan area tempat insersi CDL.



Gambar 10. Pembersihan area tempat insersi CDL 16.Aspirasi darah dari kedua selang CDL (selang arteri yang berkatup merah dan selang vena yang berkatup biru) untuk memastikan patensi dan tidak ada sumbatan, buang darah yang telah diaspirasi



Gambar 11. Aspirasi selang CDL



17.Setting resep HD di mesin HD



Gambar 12. Setting Qd



Gambar 13. Setting Qb



Gambar 14. Setting UF rate



Gambar 15. Setting durasi hemodialisis



18.Menyambungkan selang inlet (berkatup merah) dari mesin HD ke selang arteri CDL (berkatup merah), menekan tombol di mesin untuk memulai menarik darah dari arteri CDL.



Gambar 16. Menyambungkan selang inlet mesin HD dengan selang arteri CDL



19.Setelah darah yang ditarik sampai pada tabung penyaring pertama, sambungkan selang outlet (berkatup biru) mesin HD ke selang vena (berkatup biru) CDL.



Gambar 17. sambungkan selang outlet (berkatup biru) mesin HD ke selang vena (berkatup biru) CDL. 20. Jalankan proses hemodialisis sesuai waktu yang diperlukan. 21. Setelah proses HD selesai, klem selang inlet dan outlet serta selang arteri dan vena, lalu lepaskan selang mesin HD dari selang CDL. 22. Hemodialisis selesai 23. Komplikasi akut HD a. Dialysis Disequilibrium Syndrome (DDS) Suatu sindrom yang disebabkan karena terjadinya edema serebri interstitial akibat proses hemodialisis. Hal ini dapat disebabkan oleh karena pembersihan ureum secara cepat dan mendadak sehingga menyebabkan terjadinya dorongan osmosis air dari sel otak ke interstisial. Manifestasi dari sindrom ini dapat berupa mual, muntah, nyeri kepala, penglihatan buram, kejang hingga koma. DDS ini dapat ditegakkan dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Tatalaksana yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya sindrom ini adalah dengan menurnkan waktu hemodialisis menjadi 2 jam dan menurunkan



laju aliran darah menjadi 2–3 cc/kgBB. Bila terjadi DDS pada saat dialisis pemberian manitol 1 g/kgBB dapat dipertimbangkan dalam 1 jam pertama dialisis. b. Embolisasi udara Embolisasi udara merupakan suatu komplikasi yang jarang ditemukan. Hal ini dapat disebabkan oleh kateter vena sentral yang lepas saat pemakaian atau berpindah tempat, konektor mesin yang lepas, ataupun defek pada sirkuit. Manifestasi klinis dapat berupa hipotensi, sianosis, mual, muntah, penurunan kesadaran, kejang ataupun defisit neurologis. c. Alergi terhadap komponen dialiser Paparan terhadap benda asing yang masuk ke dalam tubuh saat proses hemodialisis dapat menimbulkan reaksi alergi mulai dari yang ringan hingga fatal seperti reaksi anafilaksis. Setiap komponen dialiser dalam menimbulkan reaksi alergi. Data menunjukkan prevalensi reaksi alergi pada kasus hemodialisis sebesar 3–7 kejadian dari 1000 pasien setiap tahunnya. Termasuk anafilaktik, bila terjadi siapkan epinefrin 1:1000 subkutan Tabel 3. Reaksi akibat komponen dialiser Alergen potensial Agen sterilisasi – ethylene oxide



Manifestasi Anafilaksis, demam, lemah badan (umumnya terjadi sesaat setelah



Antikoagulan – heparin



dialisis dimulai) Reaksi alergi, Heparin – induced



thrombocytopenia (HIT) Membran dialiser Hipotensi, anafilaksis, MIkrokontaminasi akibat kebocoran Demam, lemah badan, Menggigil Sumber : Hothi4



d. Perubahan hemodinamik Perubahan hemodinamik saat dilakukan hemodialisis dapat berupa hipotensi ataupun hipertensi. Hipotensi intradialisis terjadi pada 20–30% anak yang menjalani hemodialisis selama 4 jam. Tatalaksana yang dapat dilakukan adalah bolus cairan isotonis sebanyak 5cc/kgbb, dan bila masih didapatkan



hipotensi



hemodialisis



dapat



dihentikan.



Hipotensi



intradialisis yang sering terjadi dapat menyebabkan penurunan drastis dari residual kidney function (RKF) dan memperberat komplikasi kardiovaskular. Penghentian



obat antihipertensi pada saat hari



hemodialisis, penghentian makan serta penggunaan bikarbonat buffer dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotensi intradialisis. Hipertensi paradoksikal meskipun jarang dapat ditemukan pada proses hemodialisis dengan insidensi sebesar 5–15% pada orang dewasa.4



DAFTAR PUSTAKA 1. Rachmadi, D., Sekarwana, N., Hilmanto, D., Garna, H., Buku Ajar Nefrologi Anak Edisi Ketiga. Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2017. 2. Luckrits KE, Symons JM. Renal Replacement Therapy in the ICU. Berlin: Springer; 2009. 3. Hothi DK, Harvey E. Common Complications of Haemodialysis. In: Warady BA, Schaefer F, Alexander SR, editors. Pediatric Dialysis. 2 ed. London: Springer; 2012. p. 345 - 70. 4. Bradley A, Warady M, Alicia M, Schaefer F. Optimal Care of the Infant, Child, and Adolescent on Dialysis : 2014 Update. American Journal of Kidney Disease. 2014:1 - 15.