Puskesmas Gribig, Malang [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : Nunung Joeniartin, SKM, M.Kes Elemen Penilaian



1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan berdasarkan prioritas



FAKTA DAN ANALISIS Ada jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas.



EP 2



2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  dan jadwal pelayanan.



Informasi jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dlm bentuk leaflet/brosur, benner dipasang diidalam gedung puskesmas. Dan dibagikan kepada masyarkat.



EP 3



3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  dengan masyarakat.



Ada SK Kepala Puskesmas tentang Menjalin Komunikasi dengan masyarakat. Komunikasi dg masyarakat dilakukan dengan pertemuan linsek, FMPP (daftar hadir, undangan dan notulen ada); dengan call center, SMS,/WA dan kotak saran.



EP 4



4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  survei atau kegiatan lainnya.



Ada hasil identifikasi kebutuhan masyarakat dilakukan melalui survei ,ditampilkan dalam bentuk grafik dan sudah dilakukan analisis per per program.



REKOMENDASI



EP 5



5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  dengan melibatkan masyarakat dan sektor  terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.



Ada Renstra 5 tahun (2014-2018), ada RUK dan RPK 2017. Proses penyusunan perencanaan melalui Rapat PTP (ada bukti daftar hadir, undangan dan Notulen). RUK belum sepenuhnya menggambarkan analisis kebutuhan dan harapan masyarakat



Ep 6



Ada Renstra Puskesmas Tahun 2014 - 2018, 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  RUk dan RPK 2017 dan RUK 2018 memuat Visi, misi Puskesmas. Penyusunan perencanaan kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  melalui rapat PTP , namun dalam notulen rapat misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  PTP belum menggambarkan adanya paparan penyelarasan anatara hasil analisis kebutuhan dan harapan masayrakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas.



Dalam perencanaan Puskesmas harus berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. Proses penyusunan harus melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait. Proses dan hasil penyusunan perencanaan dibuat bukti rekamnya.



Setiap pertemuan/Lokmin harus didukung bukti tertulis, notulen sesuai dengan agenda/materti yang dibahas ( paparan penyelarasan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan vsis, misi , fungsi dan tugas pokok puskesmas). Peny usunan perencanaan agar mengacu pada Permenkes No. 44 Tahun 2016 ttg Pedoman Manajemen Puskesmas.



Jumlah Kriteria 1.1.2. EP 1.



EP 2



1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  aktif untuk memberikan umpan balik tentang  mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  pelayanan Puskesmas  



Ada SK Kepala Puskesmas dan ada SOP. Umpan balik dari masyarakat dilakukan melalui Kotak saran (ada hasil), Lokmin LS (ada rekam bukti berupa daftar hadir, undangan dan notulen), tatap muka, smile box dan sms/WA



2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada SOP.identifikasi kebutuhan masyarakat dan SOP agar diperbaiki sesuai dengan langkah-langkah tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan yang dikerjakan. Setiap ada keluhan/umpan balik dari masyarakat tentang mutu pelayanan



(isi belum sesuai ). Ada hasil analisis identifikasi masyarakat tentang mutu pelayanan puskesmas (dari kebutuhan dan harapan masyarakat, namun kotak saran, survei atau pertemuan-pertemuan) agar belum menggunakan siklus PDCA. dicatat, dianalisis dan dibuat RTL dan TL menggunakan siklus PDCA. Semua proses dan hasilnya dicatat/didokumentasikan.



EP 3



3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  terhadap mutu pelayanan dalam rangka  memberikan kepuasan bagi pengguna  pelayanan.



Sudah ada upaya menanggapi harapan masyarakat thd mutu pelayanan, sudah diinformasikan kepada masyarakatb dan sudah di TL.



1. Peluang pengembangan dalam  penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  perbaikan



Peluang perbaikan dibuktikan dengan adanya rencana pengembangan pelayanan puskesmas . Analisis dengan siklus PDCA.



EP 2



2. Didorong adanya inovasi dalam  pengembangan pelayanan, dan diupayakan  pemenuhan kebutuhan sumber daya



Ada beberapa inovasi , namun proses belum menggunakan PDCA.



EP 3



3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  Hasil perbaikan program/pelayanan belum ditunjukkan adanya perbaikan mekanisme dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  kerja pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  kepada pengguna pelayanan.



Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1



Dalam melakukan inovasi perbaikan program/pelayanan di Puskesmas menggunakan siklus PDCA. Agar dibuat perbaikan mekanisme kerja hasil inovasi untuk meningkatkan mutu pelayanan sesuai kebutuhan masyarakat dengan menggunakan siklus PDCA.



Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1



1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  masyarakat.



Antara RUK dan Renstra, beberapa kegiatan sudah sesuai, namun belum sepenuhnya menggambarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat.



Dalam perencanaan Puskesmas harus berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat. Proses penyusunan harus melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait. Proses dan hasil penyusunan perencanaan dibuat bukti rekamnya. (Berpedoman pada PMK no. 44 Tahun 2016, ttg Pedoman Manajemen Puskesmas)



EP 2



2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Kegiatan-kegiatan dalam RPK Puskesmas sesuai dengan rencana anggaran dari Dinas Kesehatan Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  Kota. ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.



EP 3



3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  Proses penyusunan perencanaan (RUK dan RPK) dilakukan melalui Rapat PTP, dan lintas program dan lintas sektoral.



EP 4



4. RUK dan RPK merupakan rencana  terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.



EP 5



5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  RUK dan RPK isinya sudah sesuai, namun beberapa belum sesuai dengan Rencana lima Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  tahun (2014 - 2018), kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas.



Setiap proses pelaksanaan pertemuan/rapat harus ada rekam bukti tertulis berupa undangan, daftar hadir dan didukung bukti adanya undangan, daftar hadir notulen (isi harus sesuai dengan materi yang dibahas). dan notulen, namun notulen belum sesuai Agar melibatkan lintas sektor dalam penyusunan RUK pembahasan. Belum dapat dibuktikan dan RPK. keterlibatan Lintas Sektor dalam penyusunan RUK dan RPK.



RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi UKM dan UKP.



Rencana terintegrasi UKM dan UKP lebih diperjelas. Penyusunan Renstra lima tahun harus jelas target per tahunnya dan berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat, karena sebagai dasar penyusunan RUK dan RPK.



Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1



EP 2



1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  dengan perencanaan operasional.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Mekanisme monitoring. Ada SOP (belum sesuai dengan yang dilaksanakan). Monitoring dilakukan melalui Lokmin bulanan, telaah Laporan Bulanan, pertemuan PJ dan pelaksana.



2. Ada indikator yang digunakan untuk  monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  pencapaian hasil pelayanan.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penetapan Indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja. Indikator untuk Admen, UKM dan UKP, dilakukan per bulan. Ada hasil monitoring.



Pelaksanaan monitoring harus sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.



EP 3



Ada SOP monitoring, analisis terhadap hasil 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  dan tindak lanjut. SOP belum monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  diimplementasikan sepenuhnya. tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



EP 4



4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  terhadap perencanaan operasional jika  diperlukan berdasarkan hasil monitoring  pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  kebijakan pemerintah.



Pelaksanaan revisi belum berdasarkan hasil monitoring yang telah dilaksanakan.



1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  kebutuhan dan harapan masyarakat



Ada jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas.



2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan tersebut.



Jenis-jenis pelayanan disosialisasikan melalui Pertemuan LS, dibuat dalam bentuk leaflet dan dipasang dipapan informasi , dibagikan ke masayrakat, dipasang di papan pengumuman kantor kelurahan,



1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  program  maupun lintas sektoral mendapat  informasi yang memadai tentang tujuan,  sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  Puskesmas



Penyampaian informasi melalui Lokmin LP, LS, dan FMPP dan didukung dengan rekam bukti tertulis (Undangan, daftar hadir dan notulen) dan berupa foto-foto.



Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1



EP 2



Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1



Pelaksanaan monitoring , analisis thd hasil monitoring dan tindak lanjut monitoring sesuai dengan SOP yang telah dibuat.



Pelaksanaan revisi rencana program / kegiatan dan pelaksanaannya agar berdasarkan analisis hasil monitoring.



EP 2



2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  terkait.



Sudah dilakukan evaluasi penyampaian/sosialisasi ttg program kesehatan dan pelayanan puskesmas, melalui kuesioner per forum (LS, kader posyandu). Ada hasil survei.



Jumlah 1.2.3. EP 1



1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  Puskesmas mudah dijangkau. Letaknya dipinggir jalan raya/besar. Ada Plang Penunjuk pelayanan



arah Puskesmas dari kanan dan kiri puskesmas. Ada hasil evaluasi dengan kuesioner untuk pelayanan dokter, bidan/perawat dan akses. Hasilnya menunjukkan adanya kemudahan.



EP 2



2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan  



Sudah dilakukan evaluasi ttg kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan dengan membagikan kuesioner. Untuk mempermudah memperoleh pelayanan, masing-masing leaflet program ditulis nama dan no hp CP pemegang program. Masingmasing ruangan ada nama dan no telp petugas.



EP 3



3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  ditentukan.



Ada jadwal dalam gedung dan ada jadwal di luar gedung. Bukti pelaksanaan pelayanan adanya buku catatan kegiatan masing-masing program, Ada buku kunjungan ke Posyandu dan ke sekolah.



EP 4



4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  terhadap masyarakat.



Untuk memudahkan pelayanan, melalui tehnologi dengan Web site, FB, SMS/WA, call center dan you tube. Melalui kotak saran, papan pengumuman,



Ep 5



5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  kemudahan akses masyarakat terhadap  pelayanan.



Ada Kebijakan strategi komunikasi yang ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas. Ada Web site, FB, SMS/WA, call center dan you tube. Melalui kotak saran, papan pengumuman.



Ep 6



6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  dan pelaksana untuk membantu pengguna  pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.



Ada media Komunikasi berupa : Web site, FB, SMS/WA, call center dan you tube. Bukti berupa adanya log book tetepon, fotoscreen WA/SMS.



1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Puskesmas.



Ada jadwal kegiatan dalam gedung UKP dan luar gedung (UKM)



EP 2



2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  bersama.



Penyusunan jadwal program melalui Lokmin lintas program (Rekam bukti berupa daftar hadir, undangan dan notulen ada). Jadwal pelaksanaan kegiatan sudah disepakati bersama.



EP 3



3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  dan rencana yang disusun



Sudah dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan thd kesesuaian dengan jadwal di masingmasing program. Apabila jadwal di luar gedung tidak sesuai ada pemberitahuan oleh petugas melalui telp/SMS.



Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1



Jumlah



Kriteria 1.2.5. EP 1



EP 2



Ada SK Kepala Puskesmas tentang Koordinasi 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  dan Integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  pelayanan. Ada SOP (belum sesuai standar). Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  pelayanan.



SOP agar disususn sesuai dengan standar, agar ada benang merhanya antara judul, pengertian, kebijakan dan langkah-langkah. Langkah-langkah harus sesuai dengan yang dikerjakan.



2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  Menggunakan Peraturan Walikota No. 75 Tahun 2015 ttg Pedoman Tata naskah Dinas, kegiatan didokumentasikan.



Agar mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan dilakukan pencatatan.



namun belum didukung adanya pencatatan mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan.



EP 3



3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  Ada SOP ttg kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik. Sudah dilakukan spesifik yang ada dalam proses  kajian thd masalah spesifik dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  Puskesmas (Identifikasi dan analisa risiko dan rencana pencegahannya). dan pencegahan agar tidak terulang kembali



EP 4



4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  yang potensial terjadi dalam proses  penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  upaya pencegahan.



Dilakukan kajian dan tindak lanjut thd masalah- Kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah potensial masalah potensial yang terjadi dalam agar menggunakan siklus PDCA. penyelenggaraan pelayanan, belum menggunakan siklus PDCA.



EP 5



5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  dilakukan dengan tertib dan akurat agar  memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.



Pelaksanaan monitoring sudah dilakukan melalui minilokakrya LP, namun hasilnya belum menunjukkan hasil monitoring apakah memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat.



Diperlukan perencanaan untuk melakukan monitoring dan hasil monitoring dicatat , sebagai bahan evaluasi dan TL dalam rangka memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan.



EP 6



6. Informasi yang akurat dan konsisten  diberikan kepada pengguna pelayanan dan  pihak terkait. 



Sudah dilakukan pemberian informasi melalui leaflet/brosur, pertemuan Lokmin LP dan LS. Evaluasi sudah dilakukan melalui pasien, kader dan LS, namun hasilnya belum menggambarkan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.



Agar dilakukan evaluasi pemberian informasi tentang kegiatan program dan pelayanan puskesmas yang terfokus apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat serta apakah konsisten.



EP 7



7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



Ada alur pelayanan masing-masing unit dan dipasang disetiap unit masing-masing. Alur kerja untuk pelaksanaan program belum terlihat. Belum pernah dilakukan perbaikan proses alur kerja karena masih relevan.



Agar alur kerja pelaksanaan program dibuat. Alur pelayanan dan alur pelaksanaan program agar dilakukan perbaikan (apabila diperlukan untuk meningkatkan efisiensi) berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi pemberian informasi. (dengan siklus PDCA)



EP 8



8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  membutuhkan



Sudah dilaksanakan konsultasi antara pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab dibuktikan dengan adanya buku catatan pembinaan Kepala Puskesmas.



EP 9



9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  Ada SOP koordinasi pelaksanaan program. Pelaksanaan melalui Lokmin LP bulanan (ada dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 



daftar hadir, undangan dan notulen). Notulen belum menggambarkan hasil koordinasi. (tidak sesuai SOP).



EP 10



10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  tidak terjadi penyimpangan maupun  keterlambatan. 



SOP penyelenggaraan masing-masing program UKM dan UKP sudah ada dan disimpan dipisah dalam map terpisah antara SOP UKM dan UKP, namun SOP-SOP yang sudah dibuat perlu dreview kembali, krn ada beberapa SOP belum sesuai standar penyusunannya. Beberapa SOP disekretariat (Sub Bag TU) belum dibuat.



Pelaksanaan koordiansi agar sesuai dengan SOP yang dibuat.



SOP-SOP yang sudah dibuat perlu direview kembali antara judul, pengertian, tujuan, kebijakan dan langkah-langkahnya. SOP-SOP di sekretariat (Sub Bag TU) terutama untuk kegiatan rutin (contoh: pengelolaan surat-menyurat, pengelolaan kepegawaian, pengelolaan keuangan, pengelolaan logistik/barang) agar dibuat.



EP 11



11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  Ada dukungan kepala Puskesmas dalam pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan  pimpinan Puskesmas di Puskesmas melalui apel pagi, telepon, sms, WA Group Puskesmas, briefing, tatap muka. Pemberian Surat Tugas pelaksanaan program/kegiatan. Ada buku Catatan Pembinaan Kepala Puskesms. Buku Apel pagi agar dilengkapi.



Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1



1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  keluhan dan umpan balik dari pengguna  pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.



Ada SK Kepala Puskesmas tentang menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat. Ada SOP untuk menerima keluhan dan Umpan Balik dari masyarakat. Media komunikasi yang tersedia kotak saran, sms/WA dan telepon. (call center).



EP 2



2. Keluhan dan umpan balik direspons,  diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti



Ada rekap jenis-jenis keluhan dari hasil kotak saran. Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik ada, namun belum menggunakan proses PDCA



EP 3



3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut thd keluhan/umpan balik dari masyrakat. Bukti keluhan dan umpan balik.



Agar semua keluhan masyarakat dari hasil (kotak saran, sms/telepon ataupun pertemuan-pertemuan lain) dicatat/diidentifikasi untuk dianalisa dan ditindak lanjuti.



tindak lanjut berupa foto-foto perbaikan.



EP 4



Jumlah



4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  keluhan/umpan balik.



Sudah dilkaukan evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik namun belum menggunakan proses PDCA.



Hasil evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik harus dibuat dengan siklus PDCA.



Kriteria 1.3.1. EP 1



1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  Ada SOP penilaian kinerja (isi SOP masih ada yang salah) kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas



EP 2



2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Ada SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja puskesmas, tetapi belum berfokus untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upayua Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas.



EP 3



3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  penilaian kinerja



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Indikator program dan pelayanan. SK ini hanya berdasarkan area prioritas. (lihat 4.3.1)



EP 4



Penetapan tahapan pencapaian target sesuai 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  dengan SPM dari Dinas Kesehatan Kota. cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  Renstra belum dijabarkan target tahunan. indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota



EP 5



5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  Rencana monitoring berupa jadwal mini lokakarya . Monitoring dilakukan setiap bulan secara periodik untuk mengetahui kemajuan  dengan adanya LHK program. dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Jumlah Kriteria 1.3.2.



SOP agar diperbaiki. (refrensi merupakan Dokumen eksternal).



SK agar diperbaiki.



EP 1



1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  Ada hasil penilaian kinerja berupa laporan bulanan, laporan 3 bulanan) dan laporan dan diumpan balikkan pada pihak terkait tahunan ( PKP) 2016 , dikirim ke Dinas Kesehatan Kota.



EP 2



2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  dilakukan juga kajibanding  (benchmarking)dengan Puskesmas lain



Sudah dilaksanakan kaji banding di Puskesmas Hasil analisi data kinerja atau hasil kaji banding agar Dinoyo (ISPA), Puskesmas Janti (TB). Hasil kaji dimanfaatkan sebagai latar belakang untuk program banding belum dimaanfaatkan untuk tindak inovasi. lanjut perbaikan /peningkatan pelaksanaan program (inovasi program)



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  Puskesmas



Ada rekam rencana tindak lanjut hasil penilaian kinerja, tetapi tidak berdasarkan rekomendasi dari hasil analisis kinerja/hasil kaji banding.



Agar dilakukan analisis data kinerja yang dibandingkan dengan acuan standar atau dilakukan kaji banding di puskesmas lain yang capaiannya lebih tinggi untuk perbaikan kinerja pelaksanaan program /kegiatan puskesmas, sebagai bahan RTL.



EP 4



4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  perencanaan periode berikutnya



Hasil penilaian kinerja ada sebagian tertuang dalam perencanaan (RUK).



EP 5



5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota



Ada hasil penilaian kinerja (Laporan bulanan, laporan 3 bulanan) . Dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten. ( Laporan belum dilakukan analisi s.



Agar hasil penilaian kinerja dapat diusulkan melalui RUK berikutnya Agar data-data laporan yang dikirim dianalissi terlebih dulu sebelum dikirim ke Dinkes Kota, sebagai bahan evaluasi.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : Nunung Joeniartin, SKM, M.Kes



KRITERIA 2.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



EP 2



1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas  yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio  jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan  kesehatan 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata  ruang daerah



EP 3



3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio  jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan  kesehatan



EP 4



4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1



1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang  permanen.



EP 2



2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal  atau unit kerja yang lain.



EP 3



3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan  lingkungan yang sehat.



Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1



1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan  kebutuhan pelayanan



EP 2



2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan  kenyamanan.



EP 3



3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan  orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia  lanjut



Jumlah KRITERIA 2.1.4.



EP 1



1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  prasarana Puskesmas



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  prasarana Puskesmas



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana  Puskesmas yang ada



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1



1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai  jenis pelayanan yang disediakan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  peralatan medis dan non medis



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  peralatan medis dan non medis



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan  medis dan non medis



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



EP 6



6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non  medis yang perlu dikalibrasi



EP 7



7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan  izin memiliki izin yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan



EP 2



2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas



EP 4



4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan  penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.



Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1



1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan



EP 2



2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap  jenis tenaga yang dibutuhkan



EP 3



3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan  tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 



EP 4



4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga  yang bekerja di Puskesmas



EP 5



5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,  keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  dipenuhi



Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1



1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



EP 2



2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung  jawab Program/Upaya Puskesmas



EP 3



3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada  posisi-posisi yang ada pada struktur



Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1



1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan  kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi  Puskesmas



EP 2



2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas,  tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan  Program/Upaya Puskesmas.



EP 3



3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian  tugas



Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1



EP 2



Jumlah KRITERIA 2.3.4.



1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi  Puskesmas secara periodik



2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/  penyempurnaan struktur



EP 1



1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi  sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.



EP 2



2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas  dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.



EP 3



3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun  berdasarkan kebutuhan



EP 4



4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai  dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,  keterampilan dan pengalaman 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil  pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan



EP 5



EP 6



6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap  pengelola dan pelaksana pelayanan



Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1



1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti  orientasi dan pelatihan.



EP 2



2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan  baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan  tersedia kurikulum pelatihan orientasi.



EP 3



3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,  Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun  Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau  kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat  lain.



Jumlah KRITERIA 2.3.6.



EP 1



1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai  Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  Puskesmas



EP 2



2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata  nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana  pelayanan, dan masyarakat



EP 3



3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai  dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan  tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan  pengguna pelayanan



EP 4



4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja  Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata  nilai Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1



1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan  Puskesmas mengarahkan dan mendukung  Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana   dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab  mereka.



EP 2



2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan  untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya  Puskesmas yang efektif.



EP 4



4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang  dibakukan.



Jumlah KRITERIA 2..3.8



EP 1



1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi   kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan  pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,  pelaksanaan, dan evaluasi.



EP 2



2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi  peran serta masyarakat dalam pembangunan  berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat  dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1



1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap  akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas  oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah  tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari  visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun  strategi pelayanan.



EP 2



2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian  wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung  jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan  apabila  meninggalkan tugas.



EP 3



3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik  dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab  Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk  perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 



Jumlah KRITERIA 2.3.10.



EP 1



1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Puskesmas diidentifikasi.



EP 2



2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.



EP 3



3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi  dengan pihak-pihak terkait.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak  terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1



1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau  panduan mutu/kinerja Puskesmas.



EP 2



2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan  untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Puskesmas.



EP 3



3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan  kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas  untuk pengendalian dokumen dan pengendalian  rekaman pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun  pedoman dan prosedur.



Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1



1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi  internal di semua tingkat manajemen.



EP 2



2. Ada prosedur komunikasi internal.



EP 3



3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi  dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam  pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  didokumentasikan.



EP 5



5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  rekomendasi hasil komunikasi internal. 



Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1



1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap  gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.



EP 2



2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko  akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 3



3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap   gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,  untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1



1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas  pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja  Puskesmas



EP 2



2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan  jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual  dan penanggung jawab yang jelas  



EP 3



3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring  fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai  rencana.



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan



EP 5



5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan  terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan  dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1



1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan  Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana  dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari  perencanaan anggaran, penggunaan anggaran  maupun monitoring penggunaan anggaran.



EP 2



2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan  Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran  dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  pelayanan Puskesmas.



EP 4



4.  Ada kejelasan pembukuan.



EP 5



5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian  kinerja pengelola keuangan Puskesmas.



EP 6



6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



Jumlah KRITERIA 2.3.16.



EP 1



1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan



EP 2



2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola  keuangan.



EP 3



3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,  peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang  disusun sesuai dengan rencana operasional.



EP 4



4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan  dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.



EP 5



5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan  dan hasilnya ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1



1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang  harus tersedia di Puskesmas.



EP 2



2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,  dan retrieving (pencarian kembali) data.  



EP 3



3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses  menjadi informasi.



EP 4



4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi  informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan  dan berhak memperoleh informasi.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pengelolaan data dan informasi.



Jumlah



KRITERIA 2.4.1. EP 1



1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna  Puskesmas.



EP 2



2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban  mereka.



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan  Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak  dan kewajiban pengguna.



Jumlah KRITERIA 2.4.2. EP 1



EP 2



1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama  oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan  Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan  Puskesmas. 



2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,  misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1



1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola  Kontrak / Perjanjian Kerja Sama



EP 2



2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.



EP 3



3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama   ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran  dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil  yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator  dan standar kinerja, masa berlakunya  Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi  perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan  hubungan kerja.



Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1



1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada  pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.



EP 2



2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola  pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan  indikator dan standar kinerja.



EP 3



3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan  evaluasi 



Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1



EP 2



1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris  Puskesmas.



2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun  untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan  peralatan Puskesmas.



EP 4



4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan  sesuai program kerja.



EP 5



5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan  peralatan yang memenuhi persyaratan.



EP 6



6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  Puskesmas.



EP 7



7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas   sesuai dengan program kerja. 



EP 8



8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik   roda empat maupun roda dua.



EP 9



9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai  program kerja



EP 10



10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).



FAKTA DAN ANALISIS Ada analisis pendirian Puskesmas Gribig. Puskesmas didirikan menjadi Puskesmas pada Tahun 1985. Ada pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas. Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Gribig: 78.126 jiwa. Seharusnya dilayani 2 puskesmas. Ada IMB dari pemerintah Kota. Ada Izin penyelenggaraan / Operasional dari Dinkes.



Bangunan Puskesmas permanen. Tidak bergabung dengan tempat tinggal dan unit kerja lain. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat, berdasarkan PMK No. 75 / 2014 tentang Puskesmas.



Sesuai dengan jenis pelayanan dan mudah diakses, tertata rapi, bersih, terawat dan teratur. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan dan kenyamanan. Ada Denah Puskesmas dan dipasang di ruang tunggu pasien. Pengaturan ruang sdh mengakomodir kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak dan usia lanjut.



Ada sumber air bersih (sumur) dengan menggunakan pompa ke tower), Instalasi listrik (ada genset ), pembuangan limbah cair menggunakan IPAL, ada APAR, pencahayaan sudah baik. Pembuangan sampah padat (non medis) dikumpulkan dan dibuang oleh Dinas Permukiman dan Kebersihan Kota, pembuangan sampah medis kerja sama dengan PT. PRIA



Ada Jadwal dan pelaksanaan pemeliharaan prasarana Puskesmas (belum jelas, tergabung dengan pelaksanaan pemeliharaan) Ada bukti pelaksanaan dan hasil monitoring pemeliharaan dan dilakukan di masing-masing ruangan/Unit. Sudah dilakukan monitoring fungsi dan pemeliharaan prasarana. Ada jadwal pemeliharaan alat kesehatan per ruangan. Sudah dibuat RTL dan dilakukan TL, belum sesuai dengan hasil monitoring.



Ada daftar peralatan (medis dan non medis) per ruangan. Ada daftar invetaris sarana prasarana (Kartu Inventaris Ruangan) masing-masing ruangan.



Jadwal pemeliharaan (sbg rencana pemeliharaan) peralatan non medis (tidak jelas waktunya, tergabung dengan pelaksanaan pemeliharaan). Belum ada jadwal pemeliharaan peralatan medis.



Ada pelaksanaan monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis di masing-masing ruangan. Ada bukti RTL dan TL. Ada pelaksanaan monitoring fungsi peralatan medis dan non medis di masing-masing ruangan dalam benmtuk kartu pemeliharaan. Ada hasil monitoring, sudah dilakukan tindak lanjut.



Sudah ada rencana dan jadwal Pelaksanaan kalibrasi alat. Ada daftar alat-alat yang dikalibrasi (14 alat). Pelaksanaan kalibrasi dikoordinir oleh Dinas Kesehatan Kota. Pelaksanaan kalibrasi di Puskesmas Gribig belum dilaksanakan.



Tidak ada alat medis yang memerlukan izin operasional khusus.



Ada profil kepegawaian Kepala Puskesmas (tenaga kesehatan seorang dokter) dan Kepala Puskesmas belum mengikuti Pelatihan MP.



Ada persyaratan sesuai dengan Buku standar Puskesmas, namun belum ada kebijakan berupa SK tentang Persyaratan Kepala Puskesmas.



Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas, namun belum ada penetapan berupa SK Kepala Puskesmas tentang Uraian Tugas. Ada dokumen profil kepegawaian Kepala Puskesmas (lengkap dan sesuai), namun belum ada sertifikat, karena belum mengikuti Pelatihan manjemen Puskesmas.



Ada rekap kebutuhan tenaga kesehatan dengan metode ABK. Ada daftar kebutuhan tenaga berdasarkan PMK No. 75/ 2014. Ada persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap tenaga, namun belum didukung adanya penetapan Kepala Puskesmas berupa SK tentang Persyaratan Kompetensi tiap-tiap jensi tenaga yang dibutuhkan.



Ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga thd persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, ada rencana pengembangan kompetensi. Ada Surat permohonan untuk pemenuhan kebutuhan tenaga .



Ada Uraian tugas untuk tiap-tiap tenaga yang ada (by name). . Ada persyaratan perizinan untuk tenaga medis berupa STR dan SIK. (diarsipkan dalam 1 map)



Struktur organisasi yang ada sudah sesuai dengan Permenkes No. 75 Tahun 2014. Sudah ada SK Kepala Dinas ttg Struktur Organisasi Puskesmas.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penanggung Jawab Program Puskesmas. Belum ada Alur komunikasi dan koordinasi pada posisi yang ada pada struktur.



Ada Uraian tugas sesuai dengan SK penetapan Kepala Puskesmas tentang uraian tugas tanggung jawab dan kewenangan Kepala Puskesmas, PJ dan staf/karyawan sesuai struktur organisasi. Uraian tugas sudah disosialisasikan, ada bukti tanda tangan masing-masing staf, namun belum sepenuhnya dipahami oleh masing-masing karyawan/staf.



Evaluasi sudah dilakukan terhadap pelaksanaan uraian tugas menggunakan format yang sudah ditentukan. Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut.



Belum dilakukan evaluasi/kajian terhadap Struktur Organisasi Puskesmas, karena baru ditetapkan melalui SK Kepala Dinas Kesehatan Kota (Struktur Organisasi baru yang dibuat sesuai Permenkes No. 75/2014).



Belum ada kajian struktur organisasi yang baru, shg belum ada tindak lanjut.



Ada persyaratan sesuai dengan Permenkes No. 75 tahun 2014, ada SK Kepala Dinas Kes tentang Persyaratan Kompetensi Jabatan tenaga kesehatan di puskesmas. Belum ada SK Kepala Puskesmas ttg persyaratan kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, PJ Upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan. Ada rencana pengembangan kompetensi pegawai Ada pemetaan kompetensi berdasarkan pendidikan. Kebutuhan tenaga berdasarkan kompetensi telah diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk pelatihan atau tugas belajar..



Ada Pola ketenagaan dalam bukti pengadministrasian umum by name, yang belum sesuai sdengan persyaratan kompetensi di TL (diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota). Ada file kepegawaian untuk semua pegawai puskesmas, file lengkap . Ada pelaksanaan pengembangan kompetensi (ada daftar peserta pelatihan), lengkap dengan STTPL dan sertifikatsetifikat. Ada pelatihan yang baru diikuti oleh 2 orang (Pelatihan BLS). Evaluasi sudah dilakukan oleh kepala Puskesmas. Ada bukti tertulis evaluasi penerapan hasil pelatihan.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, PJ Program dan pelaksana kegiatan yang baru.



Ada Kerangka acuan program orientasi, isinya belum spesifik. Ada laporan pelaksanaan orientasi bagi pegawai baru, namun belum jelas, belum lengkap sesuai dengan yang dilaksanakan.



Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan. Ada sertifikat-setifikat hasil mengikuti pelatihan-pelatihan.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Visi, misi, tujuan dan tata nilai



Ada SOP ttg Komunikasi visi, misi Puskesmas (isi belum sesuai/jelas). SOP ttg peninjauan kembali tata nilai ada (belum jelas). Belum pernah dilaksanakan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan apakah relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna.



Pelaksanaan Penilaian Kinerja sudah dilaksanakan, namun tidak mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi, misi, tujuan, tata nilai puskesmas. Tidak ada mekanisme yang jelas pelaksanaan penilaian kinerja (tidak ada SOP).



Ada arahan dan dukungan dari kepala puskesmas melalui Lokmin, rapat mendadak (apabila ada yang urgen), telepon, sms/ WA, pelaksanaan Apel pagi, namun belum ada kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan dan belum ada mekanisme (SOP) pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ program.



Ada SOP Penilaian kinerja (belum sesuai/jelas). Penilaian kinerja sudah dilakukan. Hasil penilaian kinerja berupa laporan 3 bulanan, 6 bulanan dan tahunan.



Ada Struktur Organisasi masing-masing PJ UKM, UKP dan Admen, namun belum ada struktur organisasi tiap-tiap program. Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan.(SOP belum sesuai dengan langkah-langkah pencatatan dan pelaporan yang dilaksanakan). Masing-masing program ada dokumen pencatatan dan laporan bulanan dan dikirim ke Dinkes.



Ada uraian tugas dan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, PJ Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan, namun masih secara umum belum menggambarkan secara spesifik dalam memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. (Uraian tugas sesuai dengan struktur organisasi yang telah ditetapkan).



Sudah ada SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan/ pelaksanaan program puskesmas (berupa SOP pelaksanaan SMD dan MMD/K) Pemberdayaan masyarakat sudah dilakukan.



Ada SOP komunikasi dengan sasaran program/masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Ada hasil pelaksanaan SMD/MMK



Ada SOP penilaian akuntabilitas; Ada Kerangka Acuan; Ada Instrumen sesuai dengan KAK yang dibuatn (Capain Kinerja, Kepemimpinan, tanggung Jawab, Perilaku dan kerja sama). Dilaksanakan setiap 6 bulan sekali.



Ada SK Pendelegasian wewenang dengan kriteria yang jelas, namun belum ada mekanisme (SOP) pendelegasian wewenang.



Ada SOP Umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kegiatan kepada PJ Upaya Puskesmas dan Kepala Puskesmas , namun belum ada kebijakan kepala puskesmas tentang penyam[paian umpan balik (pelaporan) dari pelaksana ke PJ program dan pimpinan puiskesmas untuk perbaikan kinerja.



.



Ada Lokmin LS, (ada daftar hadir, undangan dan notulen), namun belum menggambarkan proses pembahasan identifikasi peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



Uraian tugas/peran masing-masing pihak terkait, sudah ada (belum semua lintas sektor terlibat), dan belum ada penetapan berupa SK Camat (leading sektor).



Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait melalui pertemuan LS. Hasil Lokmin ada notulen, daftar hadir dan undangan. (hasil notulen harus disesuaikan dengan materi yang dibahas).



Sudah dilakukan evaluasi peran pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya puskesmas melalui Lokmin. Ada bukti evaluasi.



Ada Panduan (manual) Mutu Puskesmas. Ada Pedoman Kerja dan pelayanan masing-masing program (UKP, UKM essensial dan pengembangan), dibuat masingmasing korban. Ada SOP masing-masing Upaya (Admen, UKM dan UKP), namun ada beberapa yang belum sesuai/jelas. 1). Ada SK Kepala Puskesmas ttg Pengendalian dokumen (ada lampiran Kebijakan Pengendalian) Ada SOP Pengendalian. 2) Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pengendalian rekaman dan SOP Pengendalian Rekaman (Isi belum sesuai).



Ada Panduan Kerja Tata naskah dan Pedoman penyusunan dokumen akreditasi. (pedoman/panduan ini agar diimplementasikan)



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Komunikasi Internal. (komunikasi internal melalui apel pagi, minlok dan RTM).



Ada SOP Komunikasi Internal.(belum semua komunikasi internal yang ditetapkan dalam SK dibuatkan SOP) Komunikasi Internal dilaksanakan melalui Lokmin LP, RTM bukti pelaksanaan ( ada daftar hadir, undangan dan notulen ) hasil pertemuan lengkap dan ada bukti foto.



Komunikasi Internal dilaksanakan melalui Lokmin LP, RTM bukti pelaksanaan ( ada daftar hadir, undangan dan notulen ) hasil pertemuan lengkap dan ada bukti foto. Sudah dilakukan tindak lanjut , namun belum berdasarkan rekomendasi hasil komunikasi internal.



Ada hasil kajian negatif kegiatan terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya dengan adanya dokumen UKL-UPL (Upaya kelola Lingkungan - Upaya Pemantauan Lingkungan).



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penerapan manajemen risiko. Ada Identifikasi dan analisa risiko dan rencana pencegahannya.



Dilakukan analisis risiko lingkungan masyarakat per program Hasilnya dievaluasi dan disusun RTL.



Ada daftar jaringan dan jejaring fasisilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja puskesmas. Belum dibuat program kerja, jadwal pembinaan jaringan dan jejaring dan penanggung jawabnya yang jelas. Yang ada berupa KA pelaksanaan kegiatan.



Pembinaan Jaringan dan jejaring berupa pertemuan (mengundang BPM). Laporan belum menggambarkan hasil pembinaan.



Belum dilakukan tindak lanjut .



Dilakukan pendokumentasian kegiatan dalam bentuk laporan (belum jelas menggambarkan laporan pembinaan) dan foto-foto.



Dibentuk Tim PTP yang terdiri perwakilan dari semua program. Tim PTP dilibatkan dalam pengelolaan anggaran mulai dari perencanaan, penggunaan dan monitoring penggunaan anggaran. Ada rapat Tim PTP (ada bukti daftar hadir, undangan dan notulen).



Ada SK Kapus tentang pengelola keuangan Puskesmas serta uraian tugas dan tanggung jawabnya.



Ada panduan berupa Juknis JKN, Juknis BOK (DAK non fisik), Perwako No. 43 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah. Adanya pencatatan keuangan dalam bentuk Buku Kas umum, Laporan realisasi anggaran bulanan, tri bul;anan, semesteran dan tahunan, sesuai demgan peraturan yang telah ditetapkan.



Ada SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan (belum jelas). Hasil audit berupa Pemeriksaan Kas Umum, Laporan realisasi keuangan.



Ada Audit Kinerja pengelola Keuangan dilakukan oleh Kepala Puskesmas, hasinya berupa Pemeriksaan Kas Umum, Laporan keuangan bulanan dan pemeriksaan SPJ-SPJ keuangan. Ada Berita Acara Pemeriksaan kas.



Ada SK Kapus tentang pengelola keuangan Puskesmas serta uraian tugas dan tanggung jawabnya.



Uraian tugas dan tanggung jawab dalam SK Kepala puskesmas tentang Pengelola Keuangan Puskesmas. Ada SK Walikota tentang Bendahara Kapitas.i



Ada panduan berupa Juknis JKN, Juknis BOK (DAK non fisik), Perwako No. 43 tentang Sistem Pengelolaan Keuangan Daerah. Ada dokumen RUK, RPK dan DPA, Alokasi anggran dari Dinas Kesehatan Kota.



Ada laporan Realisasi keuangan Puskesmas (dana BOK dan JKN) laporan bulanan, Laporan Semesteran dan laporan tahunan, dilengkapi SPJ-SPJ.(kwitansi), Laporan BKU, pajak, buku bank dan buku bantu.



Ada Audit Kinerja pengelola Keuangan dilakukan oleh Kepala Puskesmas melalui Laporan Bulanan, hasilnya dalam Berita Acara Pemeriksaan Kas. Audit Eksternal oleh BPK dan hasil pemerikasaan sudah di TL.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg ketersediaan data dan SK ttg Pengelola informasi yang merupakan Tim, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawab.



Ada SOP pengumpulan, penyimpanan dan retreeving data. (SOP belum sesuai tujuan). Ada SOP Analisis data. Proses analisis data belum sesuai denganSOP yang sudah dibuat. Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi/laporan. Laporan dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten. (lengkapi dengan ekspedisi). SOP belum sesuai dengan langkah-langkah yang dikerjakan.



Sudah dilakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi berupa LHK, namun evaluasi tindak lanjut belum dilakukan.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg Hak dan Kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Dibuat dalam bentuk brosur/leaflet, benner.



Ada sosialisasi ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien berupa brosur/leaflet yang dibagikan. Belum sepenuhnya dipahami oleh Karyawan dan pasien/pengguna layanan.



Ada kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas ttg Penyelenggaraan upaya kesehatan dengan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna/ masyarakat. (isi belum sesuai, antara judul dan diktum keputusannya). Belum ada prosedur (SOP).,



Ada Peraturan Internal yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas ttg Peraturan Internal (ada lampiran Peraturan Internal), namun belum dapat dibuktikan adanya kesepakatan bersama tentang peraturan internal dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan di puskesmas.



Pearaturan Internal sudah ada , namun belum sepenuhnya sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan puskesmas.



Ada SK Kepala Puskesmas ttg penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ke tiga. Ada SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja dengan pihak ke tiga.



Ada beberapa dokumen kontrak kerja untuk pengadaan barang dan alat antar puskesmas sendiri dengan pihak ketiga yang ditunjuk. Ada dokumen Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga untuk pengangkutan, penglohan/pemanfaatan limbah B3, Kerjasama pelayanan rujukan pelayanan dengan 7 (tujuh) Rumah Sakit Swasta dan Pemerintah. Perjanjian Kerja Sama dimaksud dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota yang berlaku untuk semua Puskesmas di wilayhah kerja Dinkes Kota..



Isi dokumen Perjanjian Kerja Sama / Kontrak dengan pihak ketiga yang sudah dilakukan sudah sesuai dengan yang dipersyaratkan.



Sudah ada kejelasan Indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga. Sudah dilakukan Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga untuk kontrak kerja yang sekali dilaksanakan, tetapi untuk kerja sama yang berlangsung lama (Rujukan pelayanan dan pembuangan B3) belum dilakukan monitoring. Ada bukti tindak lanjut berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi untuk kerjasama yang pelaksanaannya 1 kali selesai (Pengadaan barang dan alat kesehatan).



Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris puskesmas dalam bentuk Tim yang bertanggung jawab di ruang masingmasing dengan SK Kepala Puskesmas. Ada daftar inventaris barang untuk masing-masing ruangan. Ada buku daftar alat kesehatan masing-masing ruangan. Ada buku Inventaris sarana dan peralatan Puskesmas.



Sudah dibuat program kerja dan kegiatan pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas.



Sudah dilaksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas, namun tidak sesuai dengan program kerja pemeliharaan masing-masing ruangan.



Ada gudang tempat penyimpanan barang dan gudang penyimpanan obat.



Ada SK PJ Kebersihan Lingkungan lengkap dengan uraian tugas yang jelas. Program kerja kebersihan belum dibuat.



Sudah dilaksanakan kebersihan lingkungan dengan chek list per ruangan, namun belum mengacu pada program kerja. Kebersihan lingkungan dikerjakan oleh tenaga pelaksana dan sebagai PJ tenaga kesling/sanitarian.



Penanggung Jawab Kendaraan ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas dalam bentuk Tim (ada lampiran uraian tugas). Program Kerja perawatan kendaraan belum dibuat.



Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan, namun belum bisa dinilai apak sesuai dengan program kerja karena program kerja belum dibuat. Ada Pencatatan dan pelaporan barang inventaris menggunakan ASPAK, Laporan Bahan habis pakai, Laporan Persediaan barang. Semua laporan dikirim ke Dinas Kesehatan Kota



as.(KMP).



REKOMENDASI



Kondisi ini harus dipertahankan atau bahkan ditingkatkan .



Agar dibuat rencana jadwal pemeliharaan prasarana yang jelas sebagai monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemeliharaan prasarana.



Agar RTL dan TL dilakukan berdasarkan hasil monitoring.



Agar dibuat jadwal(rencana) pelaksanaan pemeliharaan alat medis dan non medis yang jelas (tidak tergabung dengan pelaksanaan pemeliharaan), sebagai bahan monitoring dan evaluasi pemeliharaan.



Agar segera diusulkan pelaksanaan kalibrasi kepada Dinas Kesehatan Kota, karena berdasarkan jadwal yang dibuat sudah waktunya alat-alt dimaksud dilakukan kalibrasi.



Agar segera diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota untuk mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas.



Agar ada penetapan berupa SK Kepala Puskesms tentang Persyaratan Kepala puskesmas.



Agar dibuatkan SK Kepala Puskesmas tentang Uraian Tugas.



Agar segera diusulkan ke Dinas Kesehatan untuk mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas.



Persyaratan kompetensi tiap-tiap tenaga yang dibutuhkan agar ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas.



Agar dibuatkan Alur komunikasi dan koordinasi sebagai lampiran penetapan SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab Program Puskesmas.



Uraian tugas harus sering disosialisasikan kepada semua karyawan/staf sehingga lebih jelas dan mudah dipahami.



Untuk selanjutnya agar dilakukan kajian thd struktur organisasi puskesmas secara periodik, dan hasilnya dicatat sebagai bahan RTL dan TL.



Apabila dilakukan kajian struktur organisasi puskesmas agar hasil kajiannya di tindak lanjuti berupa usulan ke Dinkes Kota.



Persyaratan/standar kompetensi sebagai P:impinan Puskesmas, PJ Upaya Puskesmas, Pelaksana Kegiatan agar dituangkan dalam SK Kepala Puskesmas.



Agar Kerangka Acuan dibuat secara spesifik, setiap kegiatan harus dibuatkan KAK yang essuai dengan yang akan dilaksanakan. Laporan pelaksanaan tertulis dan jelas sesuai dengan hasil yang dilaksanakan. (foto-foto sebagai lampiran, pelengkap laporan).



SOP agar diperbaiki sesuai dengan kegiatan yang dikerjakan. Setiap pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat agar didokumentasikan tertulis. SOP agar diperbaiki sesuai dengan langkah-langkah yang dikerjakan. Peninjauan ulang tata nilai dan tujuan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan agar dilakukan sesuai SOP, sebagai bukti evaluasi. Bukti pelaksanaan dicatat sebagai bahan dokumentasi.



Agar dibuat SOP penilaian kinerja, apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.



Agar dibuat kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan dilaksanakan pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh PJ Program dan dibuat mekanismenya (SOP) sebagai acuan perapan langkah-langkah pengarahan. Setiap pelaksanaan pengarahan dan dukungan Kepala Puskesmas agar dicatat.



SOP agar dibuat jelas dan sesuai dengan langkah-langkah yang dikerjakan pada penilaian kinerja, sebagai acuan mekanisme pelaksanaan penilaian kinerja sehingga pelaksanaan sesuai dengan SOP yang sudah dibuat.



Agar dilengkapi struktur organisasi untuk tiap-tiap program.



SOP agar diperbaiki sesuai langkah-langkah yang dikerjakan pada pencatatan dan pelaporan (SOP harus jelas dari awalinya dan sampai akhir tujuan yang dikerjakan).



Uraian tugas dan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, PJ Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan dalam rangka memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat diperbaiki dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas. (sesuaikan denga EP yang diminta/dipersyaratkan).



SOP agar disesuaikan dengan kegiatan untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan. Hasil pelaksanaan/ implementasi SOP tersebut dicatat/ didokumentasikan.



Mekanisme (SOP) pelaksanaan pendelegasian agar dibuat, sebagai acuan langkah-langkah penerapan pelaksanaan pendelegasian wewenang. Agar dibuatkan Surat pendelegasian wewenang yang jelas dari siapa kepada siapa dengan kewenangan yang boleh dilakukan dan ada keterangan waktu. (yang dibakukan).



Agar dibuatkan Kebijakan berupa SK Kepala Puskesmas.



Agar diidentifikasi kembali lintas sektor terkait dan peran-perannya. Setiap dilaksanakan Lokmin Lintas Program dan Lintas Sektor harus ada daftar hadir, undangan dan notulen yang isinya sesuai dengan agenda topik materi yang dibahas (identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing).



SK dan Uraian tugas/peran masing-masing sektor/pihak terkait diusulkan untuk ditetapkan oleh Camat. Puskesmas membuat draftnya, didiskusikan dengan pihak terkait/linsek (proses diskusi agar dicatat sebagai dokumentasi), setelah disetujui dinaikkan ke Camat untuk ditanda tangani.



SOP-SOP agar direview kembali dan diperbaiki sesuai dengan yang dikerjakan.



Agar dibuatkan SOP untuk mekanisme pelaksanaan Komunikasi Internal yang belum ada.



Setiap pertemuan/Lokmin LP (Komunikasi Internal) harus ada hasil yang dicatat dan ada kesimpulan/ rekomendasi sebagai dasar untuk membuat RTL dan TL. Tindak lanjut hasil rekomendasi komunikasi internal dimplementasikan dan dicatat hasilnya.



Agar dibuat program kerja (terintegrasi kegiatan masing-masing UKM dan UKP), jadwal pembinaan dan penanggung jawabnya (by name).



Sebelum dilaksanakan pembinaan agar dibuat KAK (rencana) pembinaan yang jelas sesuai dengan program kerja yang sudah dibuat, untuk memudahkan pelaksanaan pembinaan dan mengevaluasinya.



Setiap dilakukan pembinan jaringan dan jejaring agar laporan hasil pelaksanaan dilengkapi dengan rekomendasi sebagai bahan rencana tindak lanjut dan tindak lanjut. Hasil tindak lanjut dicatat.



Pelaporan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring harus jelas menggambarkan pembinaan dan ada kesimpulan/rekomendasi sebagai bahan RTL dan TL. (Bisa dilampiri foto-foto kegiatan).



Agar dibuat SOP Audit penilaian kinerja pengelola keuangan oleh Kapus dengan jelas langkah-langkahnya dari awal sampai akhirnya, sebagai acuan dan dapat dibuktikan hasil pelaksanaannya.



SOP agar diperbaiki disesusaikan dengan langkah-langkah yang dikerjakan. Proses analisis data agar sesuai dengan SOP yang dibuat, sehingga hasil analisis jelas menjadi informasi. SOP agar diperbaiki disesusaikan dengan langkah-langkah yang dikerjakan.



Agar pelaksanaan TL hasil pengelolaan data dan informasi dilakukan evaluasi untuk RTL berikutnya. Proses pelaksanaan evaluasi didokumentasikan tertulis.



Hak dan kewajiban pasien/pengguna layanan ini agar sering disosialisasikan agar lebih dipahami dan pelaksanaan pelayanan seseuai dengan harapan masyarakat.



SK agar diperbaiki, disesuaikan antara judul dan isi keputusan dalam diktum. SOP agar dibuat sesuai dengan standar dan langkahlangkahnya sesuaikan dengan apa yang dikerjakan sebagai acuan prosedur pelaksanaannya.



Proses penyusunan dan kesepakatan bersama tentang peraturan internal agar didokumentasikan tertulis sebagai rekam bukti.



Peraturan Internal karyawan yang dibuat agar disederhanakan dan mengacu pada visi, tata nilai dan tujuan puskesmas. Dibuat secara singkat dan jelas, mudah diimplementasikan dan disepakati bersama.



Agar dilakukan monitoring juga untuk kerjasama yang berlangsung lama (ada batas masa berlakunya kerja sama, seperti rujukan pelayanan ke RS dan pembuangan limbah B3), untuk memudahkan evaluasi.



Agar dilakukan monitoring kinerja pihak ketiga (RS dan PT. PRIA), dan hasilnya di TL dan evaluasi.



Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas disesuaikan dengan program kerja yang sudah dibuat.



Untuk gudang penyimpanan obat agar diperhatikan suhunya. dan gudang penyimpanan barang/peralatan agar ditata ulang dan selalu dalam keadaan bersih dan teratur.



Program kerja kebersihan lingkungan harus dibuat untuk monitoring dan evaluasi apakah pelaksanaan sesuai dengan program kerja yang sudah dibuat.



Agar dibuat program kerja kebersihan lingkungan. Pelaksanaan kebersihan lingkungan dan monitoring mengacu pada program kerja yang dibuat. Bukti pelaksanaan dan monitoring kebersihan lingkungan dicatat.



Penanggung Jawab Kendaraan agar membuat program kerja pemeliharaan/perawatan kendaraan secara rinci untuk memudahkan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.



Program kerja perawatan/pemeliharaan agar dibuat.



BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : Nunung Joeniartin, SKM, M.Kes Elemen Penilaian



1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab   manajemen mutu.



EP 2



2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab  Penanggung jawab manajemen mutu.



EP 3



3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  Puskesmas.



EP 4



4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan  tujuan Puskesmas.



EP 5



5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara  konsisten dan berkesinambungan.



Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1



1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  Puskesmas.



EP 2



2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun  dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang  membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang  perlu dilaksanakan.



EP 3



3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik  pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil  penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta  membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen  sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan



EP 4



4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen  ditindaklanjuti dan dievaluasi.



Jumlah KRITERIA 3.1.3. EP 1



1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan  kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja  Puskesmas.



EP 2



2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.



EP 3



3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk  meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 



Jumlah KRITERIA 3.1.4. EP 1



EP 2



1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai  sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang  ditetapkan.



EP 3



3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen  mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk  mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program  dan kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  rekomendasi dari hasil audit internal. 



EP 5



5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah  dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri  oleh Puskesmas. 



Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1



1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  pengguna tentang kinerja Puskesmas.



EP 2



2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.



EP 3



3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1



1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan  kinerja pelayanan.



EP 2



2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat  adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  pelayanan



EP 3



3.  Ada  prosedur tindakan korektif.



EP 4



4.  Ada prosedur tindakan preventif.



EP 5



5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai  ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,  dan tindakan preventif.



Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.



EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  banding.



EP 3



3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana  kaji banding.



EP 4



4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  peluang perbaikan.



EP 5



5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.



EP 6



6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  pelaksanaan program dan kegiatan.



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,  tindak lanjut  dan manfaatnya.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)



FAKTA DAN ANALISIS Ada penetapan PJ Manajemen Mutu dengan SK Kepala Puskesmas tentang Tim Manajemen Mutu dengan lampiran Uraian Tugas. Uraian Tugas dan tanggung jawab terdapat dalam lampiran SK, namun dituangkan secara umun per jabatan belum menggambarkan uraian tugas dan tanggung jawab per anggota Tim Manajemen Mutu, belum dilengkapi dengan struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu.



Ada pedoman mutu dan peningkatan kinerja Puskesmas. Proses penyusunan melalui pertemuan Tim PTP dan Tim Mutu, ada daftar hadir, undangan dan notulen, (notulen hasil pertemuan belum menggambarkan penyusunan pedoman mutu)



Ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu. Penyusunan kebijakan mutu melalui pertemuan Tim Mutu, ada daftar hadir, undangan dan notulen. ( hasil notulen belum menggambarkan hasil penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai)



Ada bukti penggalangan komitmen bersama seluruh jajaran Puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja. Penggalangan komitmen dilakukan melalui Pertemuan Puskesmas (Minlok LP) ada rekam bukti berupa Undangan, daftar hadir dan notulen. Ada isi komitmen dan tanda tangan seluruh staf dan lintas sektor. Ada papan tanda tangan. Penggalangan Linsek untu mendukung akreditasi (ada daftar hadir, undangan dan notuilen). dibuktikan juga adanya foto penanda tanganan.



Ada rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, namun belum terintegrasi UKP dan UKM



Perbaikan mutu dan kinerja puskesmas belum semua dilakukan. Sudah dilakukan pertemuan tinjauan manajemen, dibuktikan dengan adanya notulen, daftar hadir dan undangan. Ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja dalam bentuk perbaikan fisik dan ada foto sebelum dan sesudah.



SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ada (isi belum sesuai). Sudah dilaksanakan Pertemuan Tinjauan Manajemen dibuktikan hasil notulen pertemuan/rapat Tim Mutu.



Sudah dilakukan evaluasi dan dibuktikan pelaksanaan Tindak lanjut



Belum semua penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan memahami tugas dan kewajibannya untuk meningkatkan mutu dan kinerja.



Ada identifikasi peran pihak-pihak terkait (LS) masih secara umum belum secara spesifik dalam peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Ada Notulen Lokmin, namun ide-ide yang disampaikan belum menunjukkan secara spesifik untuk perbaikan mutu dan kinerja puskesmas. Rencana program perbaikan mutu dan hasil pelaksanaan perbaikan mutu sudah ada namun tidak berdasarkan ide-ide pihak terkait.



Data kinerja sudah dikumpulkan, Laporan bulanan, Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) dan laporan profil. Belum semua digunakan untuk perbaikan kinerja. Ada SOP Audit Internal (SOP belum sesuai), Sudah ada SK Pembentukan Tim Audit Internal Tim belum mengikuti pelatihan Audit Internal. Ada Program Kerja Audit Internal.



Sudah ada Laporan hasil audit internal, namun belum dibuktikan dengan adanya umpan balik/keputusan startegi perbaikan program dan kegiatan puskesmas.



Ada laporan tindak lanjut temuan audit internal, namun belum ada kejelasan rekomendasi dan RTL hasil audit internal. Belum ada umpan balik dari Pimpinan Puskesmas.



Tidak adarujukan hasil audit internal yang tidak dapat diselesaikan Puskesmas sendiri. Yang telah dilakukan rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten (Kebutuhan sarana prasarana, kebutuhan tenaga dan pelatihan).



Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. (Isi belum sesuai)



Dilakukan survei kepuasan masyarakat per program, namun hasilnya belum menggambarkan adanya masukan bahwa kebutuhan dan harapan masyarakat pengguna apakah sudah terpenuhi.



Sudah ada hasil analisis dan tindak lanjut terhadap asupan dari hasil kotak saran, namun belum menggunakan PDCA.



SK Kepala Puskesmas tentang indikator mutu. Dan SK kepala Dinas indikator pelayanan prioritas.



Ada upaya perbaikan mutu dan kinerja berupa perbaikan sarana prasarana dengan dibuktikan foto sebelum dan sesudah. Namun proses perbaikan belum menggambarkan dari hasil pengukuran indikator yang ditetapkan.



Ada SOP Tindakan korektif (belum sesuai)..



Ada SOP Tindakan preventif. (SOP belum sesuai).



Ada bukti Laporan, analisis dan tindak lanjut, namun siklus PDCA belum optimal.



Sudah dilakukan kaji banding peningkatan kinerja (TB di Pusk Janti dan ISPA di Puskesmas Dinoyo.). KAK sudah dibuat belum spesifik.



Sudah dibuat instrumen kaji, namun belum lengkap.



Ada dokumen pelaksanaan berupa laporan hasil kaji banding, namun belum bisa dievaluasi karena perencanaan belum dibuat dengan jelas. Hasil kaji banding sudah dilakukan analisis, namun belum PDCA. Identifikasi perbaikan belum jelas. Sudah ada rencana tindak lanjut kaji banding, namun belum berdasarkan hasil rekomendasi dari hasil kaji banding.



Tindak lanjut kaji banding berupa perbaikan dan tambahan pelaksanaan kegiatan



Sudah dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding dan tindak lanjut, namun belum menggambarkan evaluasi pemanfaatan kaji banding .



REKOMENDASI



Uraian tugas, wewenang, tanggung jawab dibagi per anggota Tim Manajemen Mutu agar mudah untuk evaluasi serta dilengkap dengan stuktur organisasi Tim Manajemen Mutu.



Notulen hasil setiap pertemuan yang dilakukan harus dapat membuktikan pembahasan yang sudah diagendakan. (penyusunan pedoman mutu).



Kebijakan mutu dan tata nilai agar disusun secara bersama. Proses penyusunan harus ada daftar hadir, undangan dan notulen yang isinya sesuai dengan agenda yang dibahas. (penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai).



Rencana tahunan program/kegiatan mutu dan kinerja puskesmas agar meliputi kegiatan UKMdan UKP yang terintegrasi.



Agar perbaikan mutu dan kinerja dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dibahas dalam pertemuan RTM dibuktikan dengan pembahasan yang ditulis dalam notulen. Proses perbaikan menggunakan siklus PDCA.



SOP agar diperbaiki sesuai dengan langkah-langkah yang dikerjakan.



Uraian Tugas dan wewenang/kewajiban dan tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan kinerja agar sering disosialisasikan untuk lebih dipahami dan dimplemantasikan. Bukti pelaksanaan sosialisasi dicatat sebagai bukti dokumentasi tertulis.



Agar peran pihak-pihak terkait spesifik dan lebih jelas mengarah pada peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. Apabila sudah jelas dan disetujui oleh puhak linsek terkait agar ditetapkan melalui SK Camat. Agar digali Ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan program mutu dan kinerja sebagai bahan rencana program perbaikan mutu dan hasil pelaksanaannya agar didokumentasikan tertulis.



Data kinerja yang dikumpulkan berdasarkan indikator yang ditetapkan, dianalisis dan hasilnya digunakan untuk meningkatkan kinerja puskesmas. SOP Audit Internal agar diperbaiki sesuai dengan ketentuan, dan langkah-langkah sesuai dengan yang dikerjakan. Agar Tim Audit Internal diusulkan untuk mengikutui Pelatihan Audit Internal.



Hasil audit internal agar dilaporkan kepada pimpinan puskesmas, Pj manajemen mutu dan PJ Upaya untuk pengambilan keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan puskesmas. Hasil keputusan agar dicatat.



Tindak lanjut audit internal harus dibuat berdasarkan rekomendasi hasil audit internal dan dilaporkan kepada penanggung jawab mutu, pimpinan puskesmas dan penanggung jawab upaya untuk pengambilan keputusan.



Rekomendasi hasil audit internal yang tidak bisa diselesaikan sendiri oleh puskesmas agar dirujuk ke Dinas Kesehatan atau instansi yang lebih berkompeten dan dapat dibuktikan dengan surat permohonan. Setiap pengiriman surat, laporan, dokumen lainnya harus disediakan buku ekspedisi.



SOP agar diperbaiki disesuaikan dengan langkah-langkah mekanisme mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas. SOP diimplementasikan dan hasilnya dicatat sbagai bahan evaluasi dan RTL dan dilakukan TL.



Hasil survei atau pertemuan-pertemuan dalam rangka kegiatan forum pemberdayaan masyarakat harus dicatat/didokumentasikan sesuai permasalahan/ materi pembahasan yang diagendakan. Terutama dalam rangka untuk mengetahui kebutuhan dan harapan pengguna apakah sudah terpenuhi.



Semua data asupan hasil kotak saran, survei atau forum-forum pemberdayaan masyarakat agar dilakukan analisis dan tindak lanjut dengan siklus PDCA dan hasilnya dicatat untuk RTL berikutnya.



Perbaikan mutu dan kinerja yang dilakukan agar berdasarkan tindak lanjut hasil pengukuran indikator kinerja yang telah ditetapkan dan dianalisis. Upaya perbaikan mutu dan kinerja agar diimplementasikan.



Agar SOP diperbaiki sesuai dengan yang dikerjakan. Analisis masalah mutu yang tidak sesuai dan tindak korektif harus dilakukan sesuai dengan SOP yang dibuat.



SOP agar diperbaiki. Analisis masalah mutu /hasil yang tidak sesuai dan tindak preventif harus dilakukan sesuai dengan SOP yang dibuat. Agar diidentifikasi hasil pelayanan/ program dan kegiatan yang tidak sesuai dan dibuat rencana, pelaksanaan, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif dan atau tindakan preventif sesuai permasalahannya. (menggunakan siklus PDCA).



Agar direncanakan Kaji Banding peningkatan kinerja, dibuat KAK yang spesifik sesuai dengan kegiatan yang akan dilaksanakan.



Instrumen kaji banding peningkatan kinerja yang akan dilaksanakan agar dilengkapi dengan format target dan capaian program puskesmas yang akan dibandingkan dengan puskesmas lain tempat kaji banding dan ada pertanyaan tebuka.



Dalam pelaksanaan kaji banding harus dibuat laporan kegiatan secara tertulis sesuai dengan perencanaan dari KAK kaji banding.yang sudah dibuat. Hasil kaji banding dilakukan analisis dengan PDCA sehingga identifikasi perbaikan jelas dan memudahkan untuk RTL nya. Untuk selanjutnya agar dibuat rencana tindak lanjut kaji banding penilaian kinerja dan harus tertulis jelas sebagai rekomendasi untuk memudahkan pelaksanaan tindak lanjut.



Agar dibuat rekam bukti tertulis pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan pelayanan maupun pelaksanaan program/kegiatan di setiap program yang dilaksanakan kaji banding dan berdasarkan rekomendasi hasil kaji banding.



Pelaksanaan kaji banding agar didokumentasikan dibuat RTL dan TL. Hasil TL di evaluasi. Hasil evaluasi TL dan pemanfaatan kaji banding dicatat/didokumentasikan.



BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1. EP 1



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo Elemen Penilaian



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  yang merupakan sasaran kegiatan.



EP 2



2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,  kelompok masyarakat, dan individu yang  merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan  kerangka acuan, metode dan instrumen, cara  analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab  UKM Puskesmas.



EP 3



3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  masukan untuk penyusunan kegiatan.



EP 4



4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada  pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan  harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan  individu sebagai sasaran kegiatan UKM.



EP 5



5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  maupun individu yang menjadi sasaran.



EP 6



6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  dan dikoordinasikan kepada lintas program dan  lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman  pelaksanaan kegiatan UKM



EP 7



7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam  rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 4.1.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan  untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat  dan sasaran program tentang pelaksanaan  kegiatan UKM Puskesmas. 



EP 2



2. Hasil identifikasi umpan balik  didokumentasikan dan dianalisis.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik  dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala  Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,  pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan  dengan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan  regulasi, pengembangan teknologi, perubahan  pedoman/acuan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan  identifikasi peluang-peluang inovatif untuk  perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  permasalahan tersebut maupun untuk  menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,  regulasi, maupun pedoman/acuan.



EP 3



3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas  melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  pembahasan dengan masyarakat, sasaran  kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM  Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan  dievaluasi.



EP 5



5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap  inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas  program, lintas sektor terkait, dan Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota. 



Jumlah



KRITERIA 4.2.1. EP 1



1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai  dengan rencana.



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana  yang kompeten.



EP 3



3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan  diinformasikan kepada sasaran.



EP 4



4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  yang ditetapkan.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1



1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada  masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang  menjadi sasaran.



EP 2



2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan  kepada lintas program terkait.



EP 3



3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada  lintas sektor terkait.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan  informasi yang disampaikan kepada sasaran,  lintas program, dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi  penyampaian informasi.



Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1



1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan  UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh  masyarakat.



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode  dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau  sasaran.



EP 3



3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi  dengan jelas kepada masyarakat.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat  dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan  dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 6



6. Informasi tentang waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi  perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah  diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan  UKM



Jumlah KRITERIA 4.2.4. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor  terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,  tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang  direncanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,  ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.



Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan  kegiatan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis  terhadap permasalahan  dan hambatan dalam  pelaksanaan.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk  mengatasi masalah dan hambatan dalam  pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak  lanjut yang dilakukan.



Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan media  komunikasi untuk menangkap keluhan  masyarakat/sasaran.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan media  komunikasi untuk memberikan umpan balik  terhadap keluhan yang disampaikan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis  terhadap keluhan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak  lanjut terhadap keluhan.



EP 5



5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi  umpan balik kepada masyarakat atau sasaran   tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk  menanggapi keluhan.



Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan  target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan  indikator yang ditetapkan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis  terhadap capaian indikator-indikator yang telah  ditetapkan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil  analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



EP 5



5. Hasil analisis dan tindak lanjut  didokumentasikan.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)



FAKTA DAN ANALISIS



Ada SOP, Ada Survei Kebutuhan Masyarakat, Dengan Pedoman survei, Sampling 100, pertanyaan rata-rata bukan tentang perilaku. Tapi berupaya untuk mendapatkan kebutuhan dengan melihat program. SMD ada (NOV-DES 2016), responden adalah kader, bentuk sederhana mencari penyakit dan permasalahan setingkat kematian. Sudah dilaksanakan, ada rekapan dan ada hasil yang disampaikan. KAK ada, metode, instrumen dan cara analisis sudah tepat MMD : APRIL (?) - Ada kebutuhan masyarakat yang diambil, DBD. Kemudian masalah yang sudah ada pemecahan masalah berupa Rekom dan sudah disampaikan ke Musrenbang (bukti yg ada dari tahun sebelumnya) untuk yang tahun ini tidak ada buktinya. Belum ada penyatuan bentuk-bentuk kebutuhan masyrakat. Cara analisis membandingkan data tahun lalu dan hasil kebutuhan masyarakt. SK Rencana Kegiatan



Komunikasi rencana, belum semuanya tentang rencana disosialisasikan kepada masyarakat, tapi bukti yang disampiakan sudah menggambarkan keinginan untuk menyampaikan bentuk2 program \ Kominikasi kepada LP dan LS ada



Ada tiap program



KAK - metode tidak ada yang langsung pada sasaran.



Umpan balik UKM tidak teridentifikasi. Yang diminta tiap posyandu adalah umpan balik terhadap pelayanan.



Pembahasan sudah dilakukan dalam bentuk pertemuan. Tapi tidak ada masalah yang diidentifikasi sehingga pembahasan tidak berdasar



Perubahan rencana belum bisa dibuktikan. Tindak lanjut tidak sesuai dengan masukan karena dari awal masukan sudah tidak sesuai dengan cara



Identifikasi kurang tertata dengan baik, yang di dalam laporan ada dasar pedoman, bukan perubahan pedoman. Dan permasalahan yang dihadapi.



Identifikasi peluang inovasi



Dibahas, dan masyarakat lebih tertarik pada KP ASI



Rencana ada : 1. BERDERING RISTI 2. GEMA LAPAS (KP ASI LANSIA) 3. JEJARING TOGA Bukti Pelaksanaan masing2 ada. Evaluasi ada. Sudah dibuatkan laporan masing-masing dalam bentuk buku dilengkapi dengan kegiatan-kegiatan.



Ada jadwal. Jadwal yang berasal dari kebutuhan masyarakat kesepakatan dengan bentuk lurah mengirimkan usulan jadwal dan puskesmas menyepakati. Ada daftar petugas dengan kompetensinya Ada bukti sosialisasi kepada kader tentang hari buka posyandu. Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan. Matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur. Tapi pelaksanaan kegiatan dipantau dengan baik. Evaluasi ada. Tapi tidak lebih bersifat monitoring pelaksanaan.



Ada bentuk sosialisasi program, dilakukan cukup baik kepada sasaran. Ada bentuk sosialisasi program, dilakukan cukup baik kepada LP Ada bentuk sosialisasi program, dilakukan cukup baik kepada LS Ada evaluasi dalam bentuk posttest tapi gagal telusur



TL menjadi kurang memperbaiki bagaimana menyampaikan informasi



Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi sebaiknya dilakukan juga dengan LANGSUNG memonitor pada jadwal. Karena matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur. Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi sebaiknya dilakukan juga dengan LANGSUNG memonitor pada jadwal. Karena matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur.



Ada kegiatan sosialisasi, tapi alur tidak ada. Pernah ada permintaan fogging dibuatkan alur, dari wawancara proses ada. Tapi bukti komunikasi tidak ada.



Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan, tapi sebaiknya dilakukan juga dengan LANGSUNG memonitor pada jadwal. Karena matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur. TL ada dalam tabel



Ada bukti dari wawancara dan mampu telusur dari perubahan yang disampaikan di WA Group kader maupun Petugas.



Ada SOP (sudah diperbaiki)



Ada SOP untuk kesepakatan dengan LP dan dengan LS



Ada bentuk monitoring pelaksanaan kegiatan. Matriks monitoring yang disampaikan tidak mampu telusur. Tapi pelaksanaan kegiatan dipantau dengan baik. Evaluasi belum dilakukan dengan baik. Masih mengevaluasi dengan menyatakan sudah/belum dilaksanakan (bentuk monitoring). TL belum dibuktikan.



Sudah dilakukan identifikasi masalah dan hambatan, tapi yang dicari adalah cakupan.



Sudah dilakukan analisis penyebab masalah dan hambatan, tapi yang dicari adalah analisis cakupan.



Sudah dilakukan RTL terhadap masalah dan hambatan, tapi yang dicari adalah TL dari cakupan.



TL ada bukti, tapi yang dilakukan TL masih belum sesuai.



Evaluasi keberhasilan penatalaksanaan masalah dan hambatan kurang sesuai



SK ada dan sudah tepat



SK ada dan sudah tepat



Belum mendapatkan permasalahan UKM dalam keluhan. Tapi register sudah siap. Belum mendapatkan permasalahan UKM dalam keluhan. Tapi register sudah siap. Ada papan informasi yang cukup untuk menampilkan hasil penatalaksanaan keluhan



SK Indikator, hanya berdasarkan area prioritas



Pertemuan, dalam notulen disampaikan cakupan-cakupan, data ini didokumentasikan (diarsipkan) Analisis dilakukan per bulan dalam notulen yang disampaikan dalam bentuk pertemuan.



Setelah dilakukan analisis, PJUKM menemui Kapus untuk menyampaikan hasil dan memberikan RTL apa yang disampaikan kapus, sudah sesuai dan ada bukti Sudah didokumentasikan dengan baik



an (PPBS)



REKOMENDASI



Gunakan umpan balik sasaran pada pelaksanaan kegiatan



Laksanakan identifikasi umpan balik langsung dari sasaran, sehingga didapatkan masukan untuk kegiatan UKM. Lihat apakah ada perubahan terhadap rencana yang bisa dilakukan atau terhadap jadwal yang tidak memiliki konsekwensi anggaran. Laksanakan pembahasan untuk mencari perubahan dan perbaikan terhadap rencana/jadwal.



Laksanakan dulu umpan balik dari sasaran. Laksanakan dulu umpan balik dari sasaran.



Identifikasi inovasi dengan memperhatikan masalah, regulasi, teknologi dan pedoman.



Buat evaluasi dengan mempertimbangkan permasalahan yang dihadapi dalam melaksanakan kegiatan program secara umum.



Buat Evaluasi Kejelasan informasi yang lebih sederhana. Tidak usah menggunakan tools, soroti hal-hal umum yang terkait dengan kejelasan informasi. Buat evaluasi yang sesuai sampai dengan RTL dan laksanakan TL sesuai dengan evaluasi yang dibuat.



Laksanakan dengan LANGSUNG memantau jadwal dilihat dari 5W1H. Untuk Metode dan Teknologi bila sudah ada pemantauan (Monitoring Pelaksanaan Kegiatan) dalam masa tertentu (misalnya 6 bulan) bisa dilihat secara umum bagaimana masukan terhadap metode dan teknologi, baik secara program ataupun per metode.



Buat alur yang sesuai dengan kegiatan yang membutuhkan komunikasi alur. Dan komunikasikan alur pada masyarakat/sasaran pada saat pelaksanaan kegiatan.



Laksanakan dengan LANGSUNG memantau jadwal dilihat dari 5W1H



Buktikan dengan LHK, rekaman dan catatan dalam bentuk pelaksanaan kegiatan yang mampu ditelusur.



Laksankan Evaluasi dengan mempertimbangkan hal-hal umum, masalah yang dihadapi dalam kurun tertentu. Tidak usah terlalu cepat melaksanakan evaluasi. Laksanakan evaluasi yang baik dulu.



Laksanakan identifikasi , analisis penyebab dan RTL dalam kaitannya dengan pelaksanaan kegiatan.



Laksanakan identifikasi , analisis penyebab dan RTL dalam kaitannya dengan pelaksanaan kegiatan.



Laksanakan identifikasi , analisis penyebab dan RTL dalam kaitannya dengan pelaksanaan kegiatan.



Laksanakan dengan melihat dari RTL terhadap masalah dan hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan bukan cakupan. Laksankan Evaluasi dengan mempertimbangkan hal-hal umum, masalah yang dihadapi dalam kurun tertentu. Tidak usah terlalu cepat melaksanakan evaluasi.



Perbaiki SK



BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program P Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo



1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan  kompetensi Penanggung jawab UKM  Puskesmas sesuai dengan pedoman  penyelenggaraan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung  jawab UKM Puskesmas sesuai dengan  persyaratan kompetensi.



EP 3



3. Kepala Puskesmas melakukan analisis  kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM  Puskesmas.



EP 4



4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil  analisis kompetensi tersebut untuk  peningkatan kompetensi Penanggung jawab  UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas mewajibkan   Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun  Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk  mengikuti kegiatan orientasi.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka  acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung  jawab maupun Pelaksana yang baru  ditugaskan.



EP 3



3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab  dan Pelaksana yang baru ditugaskan   dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi  terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana yang baru ditugaskan.



Jumlah



KRITERIA 5.1.3. EP 1



1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai  dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang  ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 2



2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,  lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian  informasi yang diberikan kepada sasaran,  pelaksana, lintas program dan lintas sektor  terkait untuk memastikan informasi tersebut  dipahami dengan baik.



Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1



1. Penanggungjawab UKM Puskesmas  melakukan pembinaan kepada pelaksana  dalam melaksanakan kegiatan.



EP 2



2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang  tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan  teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan  pedoman yang berlaku.



EP 3



3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai  dengan jadwal yang disepakati dan pada  waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengkomunikasikan tujuan, tahapan  pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada  lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan koordinasi dalam pelaksanaan  kegiatan kepada lintas program dan lintas  sektor terkait.



EP 6



6. Ada kejelasan peran lintas program dan  lintas sektor terkait yang disepakati bersama  dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM  Puskesmas.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas  program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan identifikasi kemungkinan  terjadinya risiko terhadap lingkungan dan  masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan analisis risiko.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana merencanakan upaya pencegahan  dan minimalisasi risiko.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  minimalisasi risiko.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap upaya  pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 6



6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan  akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,  dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan  kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala  Puskesmas kepada Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota.



Jumlah KRITERIA 5.1.6. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  yang mewajibkan Penanggung jawab dan  Pelaksana UKM Puskesmas untuk  memfasilitasi peran serta masyarakat dan  sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,   pelaksanaan, monitoring dan evaluasi  pelaksanaan  UKM Puskesmas. 



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  menyusun rencana, kerangka acuan, dan  prosedur pemberdayaan masyarakat.



EP 3



3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,  monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM  Puskesmas.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi dengan masyarakat  dan sasaran, melalui media komunikasi yang  ditetapkan.



EP 5



5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang bersumber dari swadaya  masyarakat serta kontribusi swasta. 



Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1



1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi  dalam RUK Puskesmas.



EP 2



2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi  dalam RPK Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik  pada RUK maupun RPK yang bersumber dari  APBN, APBD, swasta, dan swadaya  masyarakat.



EP 4



4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas  disusun oleh Penanggung jawab UKM  Puskesmas.



EP 5



5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1



1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.



EP 2



2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran  dilakukan



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,  dan hasil kajian kebutuhan dan harapan  sasaran dalam penyusunan RUK.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  UKM Puskesmas membahas hasil kajian  kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian  kebutuhan dan harapan sasaran dalam  penyusunan RPK.



EP 5



5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  dengan memperhatikan usulan masyarakat  atau sasaran.



Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan  prosedur yang jelas.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil  monitoring oleh Kepala Puskesmas,  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana.



EP 4



4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan  oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  UKM Puskesmas, lintas program dan lintas  sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,  dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan  untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan  harapan masyarakat atau sasaran.



EP 5



5. Pembahasan untuk perubahan rencana  kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  jelas.



EP 6



6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring  didokumentasikan.



EP 7



7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan  perubahan rencana kegiatan  didokumentasikan.



Jumlah KRITERIA 5.3.1. EP 1



1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM  Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas.



EP 2



2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan  oleh Kepala Puskesmas.



EP 3



3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,  dan kewenangan.



EP 4



4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas  integrasi.



EP 5



5. Uraian tugas disosialisasikan kepada  pengemban  tugas



EP 6



6. Dokumen uraian tugas didistribusikan  kepada pengemban tugas.



EP 7



7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas  program terkait.



Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring  terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring terhadap pelaksana  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.



EP 3



3. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.



EP 4



4. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,  Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.



Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1



EP 2



1. Periode untuk melakukan kajian ulang  terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas. 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian  sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh  penangung jawab dan pelaksana.



EP 3



3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu  dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,  maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.



EP 4



4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai  hasil kajian.



Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik  lintas program maupun lintas sektor untuk  berperan serta aktif dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas program  mengidentifikasi peran masing-masing lintas  program terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi  peran masing-masing lintas sektor terkait.



EP 4



4. Peran lintas program dan lintas sektor  didokumentasikan dalam kerangka acuan.



EP 5



5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor  dilakukan melalui pertemuan lintas program  dan pertemuan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.4.2. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  dan prosedur komunikasi dan koordinasi  program. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi kepada pelaksana,  lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap  kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  kepada lintas program terkait, lintas sektor  terkait, dan sasaran.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,  kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan  pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas.



EP 2



2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan  dikendalikan.



EP 3



3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan  sebagai dokumen eksternal.



EP 4



4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil  pelaksanaan kegiatan disimpan dan  dikendalikan.



Jumlah KRITERIA 5.5.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  monitoring kesesuaian pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap  peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana  kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  monitoring.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur  monitoring. 



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan monitoring sesuai dengan  ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur monitoring  dievaluasi setiap tahun.



Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  evaluasi kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur evaluasi  kinerja. 



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik  sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap  UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap  tahun.



Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan monitoring  sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.



EP 2



2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk  perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan  kegiatan.



EP 3



3. Hasil monitoring dan tindak lanjut  perbaikan didokumentasikan.



Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan arahan kepada pelaksana untuk  pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan  kajian secara periodik terhadap  pencapaian kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama pelaksana melakukan tindak lanjut  terhadap hasil penilaian kinerja.



EP 4



4. Hasil kajian dan tindak lanjut  didokumentasikan dan dilaporkan kepada  Kepala Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil  penilaian kinerja bersama dengan Kepala  Puskesmas.  



Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja  sesuai dengan  kebijakan dan prosedur  penilaian kinerja. 



EP 2



2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  paling sedikit dua kali setahun.



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  didokumentasikan, dan dilaporkan.



Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan  kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka  acuan. 2. Hak dan kewajiban sasaran  dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,  lintas program dan lintas sektor terkait.



Jumlah KRITERIA 5.7.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata  nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang disepakati bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami aturan tersebut.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut jika pelaksana  melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan  aturan tersebut.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



B.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).



FAKTA DAN ANALISIS Ada



Ada



Ada



Ada



Ada



Ada



Ada



Ada



Ada SK, KAK Teknis Program sudah ada Tata Nilai di dalamnya. Dalam RUK dan RPK ada tujuan dan sasaran.



Dikomunikasikan baik kepada LP dan LS



Ada evaluasi dalam bentuk posttest tapi gagal telusur



Dibuktikan dalam bentuk Pertemuan.



Notulen tidak sesuai panduan, belum melihat bagaimana tujuan, tahapan dan teknis pelaksanaan kegiatan. Dan dari notulen yang dicari hanya pembinaan terhadap output. Jadwal seminggu sekali.



Bukti yang disampaikan tidak berhubungan dengan pelaksanaan pembinaan.



Bukti yang disampaikan tidak berhubungan dengan pelaksanaan pembinaan.



Ada dari Identifikasi pihak terkait



Belum dilakukan evaluasi terhadap pembinaan, komunikasi dan koordinasi.



Sudah paham risk dan Hazard, rencana tersusun dengan baik. Masih belum integral tapi sudah bisa dibuktikan dengan baik. Sudah paham risk dan Hazard, rencana tersusun dengan baik. Masih belum integral tapi sudah bisa dibuktikan dengan baik.



Sudah paham risk dan Hazard, rencana tersusun dengan baik. Masih belum integral tapi sudah bisa dibuktikan dengan baik. Upaya Pencegahan sudah dilakukan dari bukti foto, kegiatan kurang komprehensif, tapi sudah menggambarkan bagaimana pencegahan terhadap risiko dilaksanakan. Masih kurang sesuai



Masih belum ada bukti rutin dilaporkan



Ada



Rencana belum baik tersusun, pelaksanaan tidak diperlihatkan semua, evaluasi tidak dilaksanakan. Ada



Ada sebagian



Tidak mencukupi bukti yang disampaikan



RUK 2018 ada RUK 2017 ada Dana cukup jelas



KAK untuk tiap program sudah dibuat dan cukup lengkap. Sudah ada jadwal, dan sangat rigid, dibuat setahun.



Ada dan sudah cukup baik dengan mempertimbangkan cakupan N-1 Tidak ada kajian kebutuhan dan harapan sasaran. Ada kajian yang dimasukkan dalam RUK dan diusulkan dalam kegiatan-kegiatan puskesmas.



Ada kajian yang dimasukkan dalam RPK dan dilaksanakan dalam kegiatan-kegiatan puskesmas.



Kesepakatan dibentuk dengan cara usulan dan kemudian jadwal yang disepakati disosialisasikan.



Ada bukti dilaksanakan Monitoring, ada hasil monitoring.



SOP masih ada kesalahan dalam langkah Ada pembahasan hasil monitoring (output)



Tidak ada penyesuaian



Ada SOP Pembahasan untuk Perubahan Rencana (sudah diperbaiki) Pendokumentasian (pengarsipan) baik Pendokumentasian (pengarsipan) baik



Ada uraian tugas PJ dan Pelaksana



Ada uraian tugas PJ dan Pelaksana Ada pembagian tanggungjawab dan kewenangan tapi tidak dipahami apa yang dimaksud dengan tggjawab dan kewenangan



Ada pembagian tugas pokok dan integrasi tapi keduanya adalah tugas integrasi. Tugas pokok sebagai fungsional tidak dicantumkan.



Disosialisasikan dan didistribusikan kepada pelaksana dan PJUKM Disosialisasikan dan didistribusikan kepada pelaksana dan PJUKM Disosialisasikan kepada LP



Monitoring uraian tugas sudah benar dilakukan



Monitoring uraian tugas sudah benar dilakukan



Penyimpangan yang dimaksud bukan penyimpangan uraian tugas.



Penyimpangan yang dimaksud bukan penyimpangan uraian tugas.



Ada SK dan cukup tepat



Sudah ada kajian yang benar tentang perubahan dari PJUKM lama menjadi yang baru.



Revisi uraian tugas tidak bisa diperlihatkan karena uraian tugas yang dipedomani adalah yang secara umum. Tapi dari telusur ditemukan bahwa tugas PJUKM yg baru (2 orang) sudah ditetapkan kapus dan diorientasikan. Tidak dibuktikan.



Identifikasi pihak terkait kurang ditekankan pada kegiatan program dengan dasar RPK



Identifikasi pihak terkait kurang ditekankan pada kegiatan program dengan dasar RPK



Identifikasi pihak terkait kurang ditekankan pada kegiatan program dengan dasar RPK



Belum dimasukkan dalam KAK (sudah diperbaiki sebagian)



Ada bukti yang disusun cukup baik



Ada dan sudah dibetulkan metode yang harus dicantumkan



Sudah dibuktikan



Sudah dibuktikan



Evaluasi masih kurang sesuai.



Ada penetapan SK dan SOP kebijakan-kebijakan pengelolaan UKM



Ada pengendalian dokumen



Ada kendali dokumen eksternal



Catatan dan rekaman perencanaan dan pelaksanaan kegiatan ada, dan bisa ditelusur sampai 5 tahun



SK belum ada metdde



SOP Belum semua ada, SOP Monitoring Kesesuaian Proses benar Belum paham sepenuhnya



Ada instrumen yang digunakan menuntun PJUKM dan Kapus untuk melaksanakan monitoring Hasil evaluasi belum ada.



SK kebijakan evaluasi kinerja terlalu luas (sudah diperbaiki) SOP sudah tepat, tapi tidak perlu menyusun instrumen baru. Gunakan sesuai pedoman yang ada. Pemahaman harus diperbaiki untuk kinerja



Format ada



Ada hasil evaluasi prosedur dan kebijakan kinerja ada.



SOP sudah baik



TL tidak ada



Ada pendokumentasian



Arahan PJ dilaksanakan pada saat pertemuan bulanan



PJUKM Melakukan kajian.



Dibuktikan dengan hasil pelaksanaan kaji banding



Dibutikan dengan foto-foto kegiatan kaji banding



Dibuktikan dengan PKP 2016



Dibuktikan dengan cakupan indikator mutu



Pertemuan 12 kali menurut KAK. RTM ada momen sendiri TL ada, tapi jadi membingungkan



Ada dan sudah cukup baik.



Ada dan sudah cukup baik.



Ada dan sudah cukup baik.



Ada dan sudah cukup baik. Ada dan sudah cukup baik. Kurang meregister ketidaksesuaian aturan



uskesmas (KMPP).



REKOMENDASI



Buat Evaluasi Kejelasan informasi yang lebih sederhana. Tidak usah menggunakan tools, soroti hal-hal umum yang terkait dengan kejelasan informasi.



Sesuaikan dengan panduan.



Laksanakan komunikasi oleh PJUKM untuk menangani permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan (koneksikan dengan 4.2.5) Laksanakan komunikasi oleh PJUKM untuk menangani permasalahan yang terjadi dalam pelaksanaan kegiatan (koneksikan dengan 4.2.5)



Laksanakan evaluasi terhadap pembinaan, komunikasi dan kooordinasi yang dilaksanakan oleh PJUKM



Buktikan evaluasi terhadap setiap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko Buktikan dengan laporan KIPI, laporan bulanan indikator risiko dll yang berkaitan. Buktikan juga bahwa laporan sudah diekspedisikan.



Buktikan rencana pemberdayaan masyarakat, pelaksanaan melalui kelsi (kelurahan siaga) dan evaluasi yang diadakan dalam forum kesehatan kelurahan.



Buktikan swadaya masyarakat dan kontribusi swasta.



Laksanakan kajian kebutuhan sasaran dengan mempertimbangkan umpan balik dari sasaran.



Perbaiki SOP Buktikan pembahasan tentang bagaimana ketidaksesuaian dilakukan pengendalian



Buktikan dengan notulen rapat pembahasan dalam praminiloka



Tanggungjawab dan kewenangan diberikan kepada tugas yang diemban karena perintah pimpinan. Sedangkan tugas pokok yang disebabkan fungsional seharusnya disesuaikan dengan peraturan-peraturan yang sudah ada.



Tugas Pokok adalah karena fungsionalnya, sedangkan tugas integrasi adalah karena penetapan sebagai PJ dan pelaksana.



Lakukan pemantauan dan pengendalian terhadap penyimpangan uraian tugas. Buatlah buku yang bisa diisi oleh Kapus dan PJ untuk mengendalikan penyimpangan uraian tugas.



Lakukan pemantauan dan pengendalian terhadap penyimpangan uraian tugas. Buatlah buku yang bisa diisi oleh Kapus dan PJ untuk mengendalikan penyimpangan uraian tugas.



SK Perubahan seharusnya diterbitkan tersendiri



Lakukan identifikasi pada tiap kegiatan dalam RPK



Lakukan identifikasi pada tiap kegiatan dalam RPK



Lakukan identifikasi pada tiap kegiatan dalam RPK



Sudah diperbaiki sebagian



Laksankaan evaluasi terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Internalisasikan monitoring



Evaluasi Kebijakan dan prosedur monitoring



Internalisasikan penilaian (evaluasi) kinerja



Buatkan TL untuk tiap ceklis kepatuhan yang sudah dilakukan. Terutama pada SupFas



Buktikan dengan TL pada program yang dalam analisis radar diagram kurang tercapai kinerjanya. Buktikan dengan kajian dan bukti pelaksanaan TL disampaikan kepada Kapus



Buktikan dengan RTM 2017 pertengahan



Buktikan dengan SK dan SOP Penilaian kinerja dan Bukti pelaksanaannya.



Buktikan dengan penilaian kinerja periodik minimal 6 bulan sekali. Jangan terlalu sering. Buktikan dengan TL yang sesuai



Pertimabngkan buku bersama yang bisa diisi PJ dan kapus untuk meregister ketidaksesuaian. Baik teguran lisan maupun tertulis.



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : dr. Agus Ciptosantoso Notokuworo



1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk  meningkatkan kinerja pengelolaan dan  pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara  berkesinambungan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 3



3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan  tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan  UKM Puskesmas.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,  lintas program, dan lintas sektor terkait untuk  perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan  UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 6.1.2. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  pelaksana melakukan pertemuan  membahas  kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



EP 2



2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan  indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk  masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada  Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan  Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menunjukkan komitmen untuk  meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan  kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian  kinerja. 



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja  secara berkesinambungan.



Jumlah KRITERIA 6.1.3. EP 1



1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor  terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi  kinerja.



EP 2



2. Lintas program dan lintas sektor terkait  memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan  kinerja.



EP 3



3. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam penyusunan rencana  perbaikan kinerja.



EP 4



4. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan  kinerja.



Jumlah KRITERIA 6.1.4. EP 1



EP 2



1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan  dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk   perbaikan kinerja. 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh  masyarakat, lembaga swadaya masyarakat  dan/atau sasaran untuk memberikan masukan  perbaikan kinerja.



EP 3



3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  perencanaan perbaikan kinerja.



EP 4



4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan  kinerja.



EP 2



2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  sesuai prosedur yang ditetapkan.



EP 3



3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan  kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor  terkait.



Jumlah KRITERIA 6.1.6. EP 1



1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana kaji banding.



EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji  banding.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang  dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja  setelah dilakukan kaji banding.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).



FAKTA DAN ANALISIS Ada komitmen, ada penandatanganan, ada bentuk pertemuan penggalangan.



Ada SK belum ada metode



Ada SK dan sudah benar Pemahaman tentang perbaikan kinerja terfokus pada masalah prioritas belum ada.



Rencana Tim Mutu secara integral melihat permasalahan UKM tidak ada



Ada pertemuan LP, januari, ada pertemuan LS, Maret, ada pembicaraan tentang inovasi



Ada pertemuan tim mutu - prioritas tidak dilaksanakan di dalamnya.



SK ada.



Sama dengan komitmen 6.1.1.1



Rencana Perbaikan kinerja sudah ada untuk TB Paru



Pelaksanaan perbaikan kinerja sudah ada, hanya kurang fokus



Dibuktikan dengan bukti pertemuan miniloka



Sudah ada notulen



Keterlibatan LP dan LS tidak betul-betul terlihat dalam perencanaan



Bukti-bukti pelaksanaan dengan pertemuan Linprog, Linsek



Survei-survei kepuasan



Pertemuan linskes, kader dll



Pertemuan linskes, kader dll



Ada bukti keterlibatan LS tapi dalam MR



Ada SK, ada SOP sudah diperbaiki



Pertemuan Miniloka Sosisalisasi minlok, fmpp



Rencana ada, KAK ada



Ada proses ijin dan bukti laporan hasil, instrumen sederhana.



Laporan hasil ada



Ada Rencana yang dipelajari



Sudah ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja, masih kurang terfokus. Terutama untuk inovasi. Evaluasi kaji banding belum ada Evaluasi perbaikan kinerja



).



REKOMENDASI



Perbaiki SK



Internalisasikan perbaikan kinerja dengan Problem Solving Cycle berpola PDCA.



Intergrasikan rencana mutu



Notulen pertemuan tim mutu perbaiki dan buat pertemuan secara berkala, ada hari mutu.



Buat dan pantau komitmen dalam pertemuan-pertemuan tim mutu.



Fokuskan pada perbaikan kinerja yang jadi prioritas. Pemberdayaan masyarakat tidak bisa dikerjakan 1-2 minggu saja. Laksanakan dengan lebih seksama, melibatkan LP/LS dan tokoh masyarakat kunci.



Soroti bagian pembahasan TB Paru



Bagian yang merupakan masukan dari LP/LS ditekankan.



Buktikan ada kegiatan dengan pelibatan LP dan LS dalam rencana PDCA masalah prioritas Buktikan ada kegiatan dengan pelibatan LP dan LS dalam pelaksanaan PDCA masalah prioritas



Laksanakan mini survei dengan maksud untuk memperdalam permasalahan prioritas



Temukan tokoh kunci dan lakukan advokasi



Libatkan tokoh kunci dalam perencanaan, jadikan tokoh kunci sebagai role model dalam masalah prioritas. Libatkan tokoh kunci dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja sebagai role model dalam masalah prioritas.



Lakukan pendokumentasian PDCA Lakukan sosialisasi dan pelaporan perbaikan kinerja inovatif.



Buktikan dengan instrumen yang lebih komprehensif agar terlihat proses kaji dan banding



Buktikan bahwa perencanaan PDCA yg disusun juga memperlihatkan bagaimana proses yang dipelajari di pkm kaji banding tertulis.



Cari kegiatan inovatif yang mendukung Laksnakan evaluasi kaji banding Laksanakan evaluasi terhadap perbaikan kinerja dengan pola PDCA



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorienta Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : dr. Susana Indahwati



KRITERIA 7.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 



EP 2



2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.



EP 3



3.  Petugas mengetahui dan mengikuti  prosedur tersebut. 



EP 4



4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  yang ditetapkan. 



EP 5



5.  Terdapat cara mengetahui bahwa  pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.



EP 6



6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  puas



EP 7



7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  pendaftaran. 



Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1



1. Tersedia media informasi tentang  pendaftaran di tempat pendaftaran



EP 2



2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  pendaftaran memperoleh informasi sesuai  dengan yang dibutuhkan



EP 3



3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain  tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,  jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat  tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap  dan informasi lain yang dibutuhkan



EP 4



4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang  dibutuhkan ketika meminta informasi kepada  petugas 



EP 5



5. Tersedia informasi tentang kerjasama  dengan fasilitas rujukan lain 



EP 6



6. Tersedia informasi tentang bentuk  kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



Jumlah KRITERIA 7.1.3. EP 1



1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diinformasikan selama proses pendaftaran  dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh  pasien dan/keluarga



EP 2



2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diperhatikan oleh petugas selama proses  pendaftaran 



EP 3



3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan  petugas memahami hak dan kewajiban  masing-masing



EP 4



4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  terlatih dengan memperhatikan hak-hak  pasien/ keluarga pasien 



EP 5



5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di  ruang pendaftaran



EP 6



6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,  ramah, dan responsif terhadap kebutuhan  pelanggan 



EP 7



7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  terkait agar  pasien/ keluarga pasien  memperoleh pelayanan



EP 8



8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak  dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas  dalam proses pemberian pelayanan di  Puskesmas



Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1



1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  klinis yang dipahami oleh petugas



EP 2



2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh  informasi dan paham terhadap tahapan dan  prosedur pelayanan klinis 



EP 3



3. Tersedia daftar jenis pelayanan di  Puskesmas berserta jadwal pelayanan



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan  diagnostik, dan rujuakn konsultatif)



Jumlah KRITERIA 7.1.5. EP 1



1. Pimpinan dan staf Puskesmas  mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,  kebiasaan, dan penghalang yang paling sering  terjadi pada masyarakat yang dilayani



EP 2



2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi  atau membatasi hambatan pada waktu pasien  membutuhkan pelayanan di Puskesmas.



EP 3



3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 



Jumlah KRITERIA 7.2.1. EP 1



1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,  pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang  serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi  berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan  keluarga pasien mencakup pelayanan medis,  penunjang medis dan keperawatan



EP 2



2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  kompeten untuk melakukan kajian



EP 3



3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  standar profesi dan standar asuhan



EP 4



4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin  tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



Jumlah KRITERIA 7.2.2.



EP 1



1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja  yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus  dicatat dalam rekam medis



EP 2



2. Informasi tersebut meliputi informasi yang  dibutuhkan untuk kajian medis, kajian  keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan



EP 3



3. Dilakukan koordinasi dengan petugas  kesehatan yang lain untuk menjamin  perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut  secara tepat waktu 



Jumlah KRITERIA 7.2.3. EP 1



1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  melaksanakan proses triase untuk  memprioritaskan pasien dengan kebutuhan  emergensi. 



EP 2



2. Petugas tersebut dilatih menggunakan  kriteria ini.



EP 3



3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi  kebutuhan.



EP 4



4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat  stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan  Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan  yang mempunyai kemampuan lebih tinggi



Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1



1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan  yang profesional dan kompeten



EP 2



2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  profesional untuk melakukan kajian jika  diperlukan penanganan secara tim



EP 3



3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian  wewenang secara tertulis (apabila petugas  tidak sesuai kewenangannya)



EP 4



4. Petugas yang diberi kewenangan telah  mengikuti pelatihan yang memadai, apabila  tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  yang memenuhi persyaratan 



Jumlah KRITERIA 7.3.2.



EP 1



1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  yang memadai untuk melakukan pengkajian  awal pasien secara paripurna



EP 2



2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  tempat pelayanan



EP 3



3. Peralatan dan sarana pelayanan yang  digunakan menjamin keamanan pasien dan  petugas 



Jumlah KRITERIA 7.4.1. EP 1



1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas  untuk menyusun rencana layanan medis dan  rencana  layanan terpadu jika diperlukan  penanganan secara tim.



EP 2



2. Setiap petugas yang terkait dalam  pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  prosedur tersebut serta menerapkan dalam  penyusunan rencana terapi dan/atau rencana  layanan terpadu



EP 3



3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan  rencana terapi dan/atau rencana asuhan  dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  ketidaksesuaian antara rencana layanan  dengan kebijakan dan prosedur



EP 5



5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  dan hasil tindak lanjut.



Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1



EP 2



1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  melibatkan pasien dalam menyusun rencana  layanan 2. Rencana layanan disusun untuk setiap  pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dicapai 



EP 3



3. Penyusunan rencana layanan tersebut  mempertimbangkan kebutuhan biologis,  psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai  budaya pasien 



EP 4



4. Bila memungkinkan dan tersedia,  pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  memilih tenaga/ profesi kesehatan 



Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1



1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  kesehatan dan pasien/keluarga pasien 



EP 2



2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  tahapan waktu yang jelas 



EP 3



3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan  dengan mempertimbangkan efisiensi  pemanfaatan sumber daya manusia



EP 4



4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  rencana layanan



EP 5



5. Efek samping dan risiko pengobatan  diinformasikan 



EP 6



6. Rencana layanan tersebut  didokumentasikan dalam rekam medis 



EP 7



7. Rencana layanan yang disusun juga  memuat pendidikan/penyuluhan pasien.



Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1



1. Pasien/keluarga pasien memperoleh  informasi mengenai tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  akan dilakukan



EP 2



2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko 



EP 3



3. Tersedia prosedur untuk memperoleh  persetujuan tersebut 



EP 4



4. Pelaksanaan informed consent  didokumentasikan.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan informed consent.



Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1



1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  jejaring fasilitas rujukan 



EP 2



2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan  kebutuhan pasien untuk menjamin  kelangsungan  layanan



EP 3



3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  keluarga pasien untuk dirujuk



EP 4



4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas  kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk  menerima rujukan.



Jumlah KRITERIA 7.5.2. EP 1



1. Informasi tentang rujukan disampaikan  dengan cara yang mudah dipahami oleh  pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Informasi tersebut mencakup alasan  rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan  rujukan harus dilakukan 



EP 3



3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  asuhan



Jumlah KRITERIA 7.5.3. EP 1



1. Informasi klinis pasien atau resume klinis  pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  rujukan bersama pasien.



EP 2



2. Resume klinis memuat kondisi pasien.



EP 3



3. Resume klinis memuat prosedur dan  tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan



EP 4



4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  akan pelayanan lebih lanjut 



Jumlah KRITERIA 7.5.4. EP 1



EP 2



1. Selama proses rujukan secara langsung  semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  sesuai dengan kondisi pasien. 



Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1



1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  klinis 



EP 2



2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan  mengacu pada pedoman  dan prosedur yang  berlaku  



EP 3



3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan  pedoman dan prosedur yang berlaku 



EP 4



4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana  layanan



EP 5



5. Layanan yang diberikan kepada pasien  didokumentasikan



EP 6



6. Perubahan rencana layanan dilakukan  berdasarkan perkembangan pasien.



EP 7



7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  medis



EP 8



8. Jika diperlukan tindakan medis,  pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  sebelum memberikan persetujuan mengenai  tindakan yang akan dilakukan yang  dituangkan dalam informed consent.



Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1



1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau  berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien gawat darurat (emergensi)



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien berisiko tinggi 



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia  pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 5



5. Tersedia prosedur pencegahan  (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya  infeksi yang mungkin diperoleh akibat  pelayanan yang diberikan baik bagi petugas  maupun pasien dalam penanganan pasien  berisiko tinggi.



Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1



EP 2



1. Penanganan, penggunaan dan pemberian  obat/cairan intravena diarahkan oleh  kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  kebijakan dan prosedur



Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1



1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  menilai pelaksanaan layanan klinis.



EP 2



2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan  klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  kualitatif



EP 3



3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk  mengetahui pencapaian tujuan dan hasil  pelaksanaan layanan klinis  



EP 4



4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  dikumpulkan



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  analisis tersebut untuk perbaikan layanan  klinis



Jumlah



KRITERIA 7.6.5. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga  pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak  pasien selama pelaksanaan asuhan



EP 2



2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  menindaklanjuti keluhan tersebut 



EP 3



3. Keluhan pasien/keluarga pasien  ditindaklanjuti



EP 4



4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan  dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  pasien.



Jumlah KRITERIA 7.6.6. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menghindari pengulangan yang tidak perlu  dalam pelaksanaan layanan



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menjamin kesinambungan pelayanan



EP 3



3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang  yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,  sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak  perlu.



Jumlah KRITERIA 7.6.7. EP 1



1. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  melanjutkan pengobatan.



EP 2



2. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang konsekuensi dari keputusan mereka.



EP 3



3. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tanggung jawab mereka berkaitan  dengan keputusan tersebut.



EP 4



4. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tersedianya alternatif pelayanan dan  pengobatan.



Jumlah



KRITERIA 7.7.1. EP 1



1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas



EP 2



2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi  dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  kompeten



EP 3



3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi  dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang  jelas



EP 4



4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi  petugas melakukan monitoring status fisiologi  pasien



EP 5



5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi  lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  pasien



Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1



1. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor melakukan  kajian sebelum melaksanakan pembedahan



EP 2



2. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor merencanakan  asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.



EP 3



3. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor menjelaskan  risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan  alternatif kepada pasien/keluarga pasien



EP 4



4. Sebelum melakukan tindakan harus  mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga  pasien



EP 5



5. Pembedahan dilakukan berdasarkan  prosedur yang ditetapkan



EP 6



6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam  rekam medis



EP 7



7. Status fisiologi pasien dimonitor terus  menerus selama dan segera setelah  pembedahan dan dituliskan dalam rekam  medis



Jumlah KRITERIA 7.8.1.



EP 1



1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan  mencakup aspek penyuluhan kesehatan  pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  mencakup informasi mengenai penyakit,  penggunaan obat, peralatan medik, aspek  etika di Puskesmas dan PHBS.



EP 3



3. Tersedia metode dan media  penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  sasaran/penerima informasi (misal bagi yang  tidak bisa membaca



EP 4



4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  penyampaian informasi kepada  pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  berperan aktif dalam proses layanan dan  memahami konsekuensi layanan yang  diberikan



Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1



1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  pasien tersedia secara reguler



EP 2



2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,  makanan telah dipesan dan dicatat untuk  semua pasien rawat inap.



EP 3



3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  gizi dan kebutuhan pasien



EP 4



4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,  maka makanan yang diberikan konsisten  dengan kondisi dan kebutuhan pasien



EP 5



5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut  menyediakan makanan bagi pasien. 



Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1



1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan



EP 2



2. Makanan disimpan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan 



EP 3



3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan  memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  khusus



Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1



1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.



EP 2



2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  merencanakan, memberikan dan memonitor  pemberian asuhan gizi 



EP 3



3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  dimonitor 



EP 4



4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat  dalam rekam medis



Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1



1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  lanjut pasien 



EP 2



2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut



EP 3



3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  menetapkan saat pemulangan dan/tindak  lanjut pasien



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan  balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai  dengan prosedur yang berlaku, dan  rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan  yang merujuk balik.



EP 5



5. Tersedia  prosedur dan alternatif  penanganan bagi pasien yang  memerlukan  tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  mungkin dilakukan



Jumlah KRITERIA 7.10.2. EP 1



1. Informasi yang dibutuhkan mengenai  tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas  kepada pasien/keluarga pasien pada saat  pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke  sarana kesehatan yang lain 



EP 2



2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  pasien



EP 3



3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap  prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  tersebut



Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan  pilihan pasien (misalnya kebutuhan  transportasi, petugas kompeten yang  mendampingi, sarana medis dan keluarga  yang menemani) selama proses rujukan.



EP 2



2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang  dapat menyediakan pelayanan rujukan  tersebut, pasien/keluarga pasien diberi  informasi yang memadai dan diberi  kesempatan untuk memilih sarana pelayanan  yang diinginkan



EP 3



3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan  SOP rujukan



EP 4



4. Dilakukan persetujuan rujukan dari  pasien/keluarga pasien



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).



FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS SOP pendaftaran, belum dibedakan antara pendaftaran pasien rawat jalan dan ruang tindakan. Penamaan ruang pelayanan yang tercantum dalam SOP belum sesuai dengan PMK 75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Bagan alur pendaftaran, belum memisahkan pendaftaran rawat jalan dan pendaftaran pasien ruang tindakan Pemahaman prosedur, pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP pendaftaran Pemahaman alur pendaftaran DIBUKTIKAN DENGAN pahamnya pasien mengenai alur pendaftaran Pelaksanaan survei pelanggan atau mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb) untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil survei pelanggan DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, dan perhitungan serta analisa koin kepuasan di loket pendaftaran Hasil survei sudah dapat ditunjukkan namun belum dianalisa Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP identifikasi pasien, namun perlu perbaikan dalam langkah prosedur dalam SOP



Media informasi di tempat pendaftaran Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran DIBUKTIKAN DENGAN pemberian informasi oleh petugas pendaftaran



Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain



Proses pemberian informasi di tempat pendaftaran DIBUKTIKAN DENGAN adanya buku bantu register pemberian informasi



Sudah ada MOU dengan 7 RS rujukan Sudah ada MOU dengan 7 RS rujukan



Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien DIBUKTIKAN DENGAN pemberian informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga yang ditandatangani pada lembar general informed consent dan, dimasukkan dalam rekam medis Proses pendaftaran pasien, apakah memerhatikan hak-hak pasien DIBUKTIKAN DENGAN pemberian informasi hak dan kewajiban pasien di tempat pendaftaran Pelaksanaan penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi yang ditanda tangani oleh pasien Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan sudah dibuat. Petugas di pendaftaran sudah kompeten. Tidak perlu dilakukan pelatihan petugas pendaftaran yang belum kompeten. Proses pendaftaran pasien DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP pendaftaran yang sesuai



Proses koordinasi dan komunikasi, pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit termasuk transfer pasien DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaaan SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan ruang-ruang pelayanan penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) serta adanya lembar konsultasi/rujukan internal Proses pendaftaran yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)



SOP alur pelayanan pasien



Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP alur pelayanan pasien Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan



Sudah ada MOU dengan 7 RS rujukan



Proses identifikasi hambatan BELUM DIBUKTIKAN DENGAN Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain.



PROSES Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan BELUM DIBUKTIKAN DENGAN Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan. Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan BELUM ditindak lanjuti



SOP pengkajian awal klinis



Proses kajian awal medis dan kajian awal keperawatan DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis PROSES Observasi, proses penegakan diagnosis dan pemberian asuhan, mencocokkan proses penegakan diagnosis DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan. PROSES ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP pelayanan medis



Identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian, dicatat dalam rekam medis, DIBUKTIKAN DENGAN adanya SOP tentang kelengkapan isi rekam medis dan pelaksanaan SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian Informasi yang dibutuhkan dalam pengkajian, dicatat dalam rekam medis, DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait DIBUKTIKAN DENGAN SOP koordinasi antar petugas



Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP Triase dan adanya pedoman triase PROSES Pelaksanaan pelatihan DIBUKTIKAN dengan adanya Kerangka acuan pelatihan petugas untuk penangananan gawat darurat, sudah dilaksanakan Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat dan pemilahan pasien berdasarkan triase DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP Triase Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk dilakukan. Proses komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan juga telah dilakukan. DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP rujukan pasien emergensi



Proses pelaksanaan kajian oleh tenaga profesional sesuai persyaratan DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis. Ada Kelengkapan tanda tangan/paraf praktisi klinis yang melakukan pada rekam medis PROSES Pelaksanaan kajian dan penanganan pasien secara tim sudah dilakukan DIBUKTIKAN DENGAN adanya SK tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care) Proses pelaksanaan pelayanan klinis sesuai pendelegasian wewenang DIBUKTIKAN DENGAN adanya SK pendelegasian wewenang Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, Belum ada kerangka acuan pelatihan



Sebagai persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas belum dinilai kesesuaiannya dibandingkan dengan persyaratan peralatan medis yang tercantum dalam PMK 75 tahun 2014. Belum ada bukti evaluasi kelengkapan peralatan PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi belum sesuai dengan SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.



Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim. Ada SK layanan medis dan layanan terpadu.



PROSES Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyusunan rencana dan SOP tata laksana penyakit.



Pelaksanaan evaluasi layanan klinis belum dilakukan , belum di buktikan dengan adanya evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan meskipun SOP audit klinis sudah ada. PROSES Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi belum ada. Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum ada



Proses penyusunan rencana layanan: apakah melibatkan pasien, menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien. DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis PROSES Rencana layanan sesuai dengan kebutuhan pasien



PROSES Rencana layanan, proses penyusunan rencana layanan. DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis



PROSES Proses pemberian layanan DIBUKTIKAN DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan



PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP layanan terpadu PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP layanan terpadu (Rencana Layanan ada tahapan yang jelas). Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis PROSES Pelaksanaan layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN SOP layanan terpadu (Rencana Layanan mempertimbangkan efisiensi SDM). Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang terkait dalam rekam medis. PROSES Pelaksanaan identifikasi risiko DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyusunan layanan terpadu. Informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan diberikan, DIBUKTIKAN DENGAN dokumentasi dalam rekam medis, sudah ada SOP penyampaian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan PROSES Pendokumentasian rencana layanan terpadu DIBUKTIKAN DENGAN dokumentasi dalam Rekam medis PROSES Pendidikan pasien DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pasien yang dicatat dalam rekam medis, sudah ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien.



PROSES Pemberian informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko DIBUKTIKAN DENGAN pelaksanaan SOP informed consent Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko ada SOP informed consent



PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis Ada SOP evaluasi informed consent, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjutnya



Ada SOP rujukan, sudah memisahkan antara rujukan non emergensi dan rujukan emergensi Proses rujukan ke sarana kesehatan lain DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan PROSES Pelaksanaan prosedur persiapan pasien rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP persiapan pasien rujukan PROSES Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan pasien emergensi



PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan pada pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan dan penandatangan informed consent



PROSES Isi informasi rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP rujukan yang memuat Isi informasi rujukan: alasan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan Ada MOU dengan 7 RS rujukan



PROSES Resume klinis pasien yang dirujuk DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien yang dirujuk dan terdokumentasi dalam rekam medis PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien yang dirujuk (memuat Kondisi Pasien) PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien yang dirujuk (memuat Prosedur dan Tindakan lainnya)



PROSES Isi resume klinis DIBUKTIKAN DENGAN Resume klinis pasien yang dirujuk (memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut)



PROSES Monitoring pasien selama proses rujukan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN catatan monitoring pasien saat rujukan yang didokumentasikan dalam rekam medis



Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring, dapat dibuktikan dalam rekam medis.



Pedoman/panduan pelayanan klinis pembuatan SOP Pelayanan klinis belum mengacu pada PMK 514 tahun 2015 sebagai pedoman layanan klinis Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan BELUM dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.juga BELUM dilakukan Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis



PROSES Proses pelaksanaan layanan BELUM SESUAI DENGAN Pedoman dan Prosedur yang berlaku, melibatkan pasien dalm menyusun rencana layanan PROSES Proses pelaksanaan layanan BELUM SESUAI DENGAN Rencana Layanan Rekam medis (layanan yang diberikan pada pasien) BELUM SESUAI DENGAN Rencana Layanan Rekam medis (perubahan rencana layanan berdasarkan kondisi pasien) BELUM SESUAI DENGAN Rencana Layanan Rekam medis (perubahan tercatat dalam rekam medis) BELUM SESUAI DENGAN Rencana Layanan



PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN DENGAN Rekam medis (informed consent)



Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani sudah ada, namun belum berdasarkan pertemuan Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi



PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi Ada MOU dengan 7 RS rujukan



PROSES Pelaksanaan Kewaspadaan Universal DIBUKTIKAN DENGAN SOP Kewaspadaan Universal



SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena PROSES Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena



Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung compliance rate nya. PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung compliance rate nya. PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung compliance rate nya. PROSES Pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan menggunakan indikator yang ditetapkan DIBUKTIKAN dengan pengumpulan data menggunakan daftar tilik,namun belum dihitung compliance rate nya.



Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan



Belum ada SOP tindak lanjut / penanganan keluhan PROSES Tindak lanjut keluhan pasien/keluarga DIBUKTIKAN DENGAN Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan



Ada SK dan SOP yang mengatur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu SK Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis yang memuat kewajiban untuk menjamin kesinambungan dalam pelayanan. SOP layanan klinis yang berisi alur pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang, pengobatan/tindakan dan rujukan yang menjamin kesinambungan layanan PROSES Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis



PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN informed consent PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN informed consent



PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis



SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi PROSES Pemberian anestesi lokal dan sedasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas PROSES Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP Monitoring pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi. PROSES Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis



PROSES Proses kajian sebelum melakukan tindakan pembedahan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan



PROSES Penyusunan rencana asuhan pembedahan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan



PROSES Penjelasan pada pasien sebelum melakukan pembedahan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan



PROSES Pelaksanaan informed consent DIBUKTIKAN DENGAN SOP informed consent PROSES Pelaksanaan pembedahan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP tindakan pembedahan PROSES Pencatatan laporan operasi BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis PROSES Monitoring status fisiologis pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN catatan monitoring status fisiologis pasien pada rekam medis



PROSES Pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN catatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien. Sudah ada Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien.



PROSES Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis DIBUKTIKAN DENGAN Media penyuluhan brosur dan leaflet. Sudah memiliki Panduan penyuluhan pada pasien. PROSES Metode pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis DIBUKTIKAN DENGAN Media penyuluhan brosur dan leaflet. Sudah memiliki Panduan penyuluhan pada pasien.



PROSES Penilaian efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam medis BELUM DAPAT DIBUKTIKAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN



PUSKESMAS RAWAT JALAN PUSKESMAS RAWAT JALAN



(LKPP).



REKOMENDASI SOP pendaftaran pasien rawat jalan dan ruang tindakan perlu dibedakan. Penamaan ruang pelayanan yang tercantum dalam SOPharus sesuai dengan PMK 75/2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Alur pelayanan pasien rawat jalan berbeda dengan alur pelayanan pasien ruang tindakan



pelaksanaan harus sesuai dengan SOP, perhitungan serta analisa koin kepuasan di loket pendaftaran harus dilakukan



hasil survei harus dianalisa sehingga dapat ditentukan upaya untuk peningkatan mutu layanan perlu dibedakan prosedur identifikasi pasien lama dengan identifikasi pasien baru



Harus dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi sehingga dapat tergambarkan proses PDCA yang dijalankan



perlu dipastikan apakah pasien paham atau tidak mengenai informasi yang diberikan



Penyampaian hak dan kewajiban pasien harus sesuai dengan SOP yang berlaku



Pendaftaran harus memisahkan antara pendaftaran pasien rawat jalan dengan pasien ruang tindakan.



pelaksanaan harus sesuai dengan SOP, perhitungan serta analisa koin kepuasan di loket pendaftaran harus dilakukan



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP



Harus dilakukan identifikasi hambatan di ruang pendaftaran, utuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut



Harus dilakukan identifikasi hambatan di ruang pendaftaran, utuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut Harus dilakukan identifikasi hambatan di ruang pendaftaran, utuk selanjutnya dilakukan tindak lanjut



Pelayanan medis dan tatalaksana penyakit harus sesuai dengan SOP tatalaksana penyakit dan harus ditulis dalam rekam medis



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP, (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP. Isi rekam medis meliputi informasi untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian profesi kesehatan lain (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP



Harus dibuat kerangka acuan pelatihan yang dapat digunakan sebagai panduan untuk meningkatkan kompetensi petugas



harus dibuat daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas dan dinilai kesesuaiannya dibandingkan dengan persyaratan peralatan medis yang tercantum dalam PMK 75 tahun 2014, harus ada bukti evaluasi kelengkapan peralatan



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP dan didokumentasikan



perlu dilakukan evaluasi layanan klinis, analisa dan tindak lanjut kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan



perlu dilakukan evaluasi layanan klinis, analisa dan tindak lanjut kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan perlu dilakukan evaluasi layanan klinis, analisa dan tindak lanjut kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana asuhan



Pelaksanakan harus sesuai dengan SOP



Evaluasi informed consent harus dilakukan sesuai SOP, hitung compliance rate nya dan tentukan tindak lanjutnya



perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015



Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan HARUS dilaksanakan sesuai pedoman/SOP.juga HARUS dilakukan Audit klinis untuk menilai kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis, dapat menampilkan hasil audit klinis perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015 perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015 perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015 perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015 perlu perbaikan dalam hal tahapan prosedur SOP tatalaksana penyakit, sesuai dengna PMK 512 / 2015



Bukti pelaksanaan pertemuan Praktisi klinis bersama-sama mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi (undangan, daftar absen, notulen dan dokumentasi)



perlu perbaikan, sesuaikan dengan SK. Semua pasien yang berkunjung ke puskesmas harus diperlakukan sebagai kasus beresiko tinggi



SOP perlu perbaikan. Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP



Pelaksanaan harus sesuai dengan SOP dan panduan yang berlaku, pencatatan yang berhubungan dengan waktu pemberian cairan, jumlah tetesan permenit dan kolf ke berapa



Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.



Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.



Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.



Dengan menghitung complience rate, maka dapat dilihat tingkat kepatuhan dari petugas, yang menjadi dasar tindak lanjut.



SOP tindak lanjut / penanganan keluhan pasien perlu dibuat



Pencatatan dan pelaporan pasca operasi harus ditulis dalam rekam medis, termasuk pemberian terapi medikamentosa pasca tindakan



Dapat dilakukan dengan menggunakan kuesioner pemahaman pasien mengenai pendidikan/ penyuluhan yang diberikan



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : dr. Susana Indahwati Elemen Penilaian



1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan  laboratorium  yang dapat dilakukan di  Puskesmas



EP 2



2. Tersedia jenis dan jumlah petugas  kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  dan jam buka pelayanan



EP 3



3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  analis/petugas yang terlatih dan  berpengalaman 



EP 4



4. Interpretasi hasil pemeriksaan  laboratorium dilakukan oleh petugas yang  terlatih dan berpengalaman



Jumlah KRITERIA 8.1.2. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  permintaan pemeriksaan, penerimaan  spesimen, pengambilan dan  penyimpan  spesimen



EP 2



2. Tersedia prosedur pemeriksaan  laboratorium 



EP 3



3. Dilakukan pemantauan secara berkala  terhadap pelaksanaan prosedur tersebut



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan  waktu penyerahan hasil pemeriksaan  laboratorium



EP 5



5. Tersedia kebijakan dan prosedur  pemeriksaan di luar jam kerja (pada  Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas  yang menyediakan pelayanan di luar jam  kerja)



EP 6



6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk  pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya  spesimen sputum, darah dan lainnya)



EP 7



7. Tersedia prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja, dan alat pelindung diri  bagi petugas laboratorium



EP 8



8. Dilakukan pemantauan terhadap  penggunaan alat pelindung diri dan  pelaksanaan prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja



EP 9



9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan  berbahaya dan beracun, dan limbah medis  hasil pemeriksaan laboratorium



EP 10



10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  laboratorium



EP 11



11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut  terhadap pengelolaan limbah medis apakah  sesuai dengan prosedur



Jumlah KRITERIA 8.1.3. EP 1



1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu  yang diharapkan untuk laporan hasil  pemeriksaan.



EP 2



2. Ketepatan waktu melaporkan hasil  pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  diukur.



EP 3



3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam  kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  pasien



Jumlah



KRITERIA 8.1.4. EP 1



1. Metode kolaboratif digunakan untuk  mengembangkan prosedur untuk pelaporan  hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik



EP 2



2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  ambang kritis untuk setiap tes



EP 3



3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa  dan kepada siapa hasil yang kritis dari  pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 



EP 4



4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang  dicatat di dalam rekam medis pasien 



EP 5



5. Proses dimonitor untuk memenuhi  ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  monitoring



Jumlah KRITERIA 8.1.5. EP 1



1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  lain yang harus tersedia



EP 2



2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,  dan ada proses untuk menyatakan jika reagen  tidak tersedia



EP 3



3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi  sesuai pedoman dari produsen atau instruksi  penyimpanan dan distribusi yang ada pada  kemasan



EP 4



4. Tersedia pedoman tertulis yang  dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua  reagensia agar memberikan hasil yang akurat  dan presisi



EP 5



5. Semua reagensia dan larutan diberi label  secara lengkap dan akurat



Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan  nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  pemeriksaan yang dilaksanakan 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan  dalam catatan  klinis pada waktu hasil  pemeriksaan dilaporkan



EP 3



3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh  laboratorium luar harus mencantumkan  rentang nilai



EP 4



4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  berkala seperlunya 



Jumlah KRITERIA 8.1.7. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur  pengendalian mutu pelayanan laboratorium



EP 2



2. Dilakukan kalibrasi atau validasi  instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  pihak yang kompeten sesuai prosedur 



EP 3



3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku



EP 4



4. Apabila ditemukan penyimpangan  dilakukan tindakan perbaikan



EP 5



5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal  terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak  yang kompeten  



EP 6



6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan  pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak  dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas  memastikan bahwa pelayanan tersebut  diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien



EP 7



7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  pemantapan mutu internal dan eksternal



Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1



EP 2



1. Terdapat program keselamatan/keamanan  laboratorium yang mengatur risiko  keselamatan yang potensial  di laboratorium  dan di area lain yang mendapat pelayanan  laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program  keselamatan di Puskesmas



EP 3



3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  pelaksanaan program keselamatan kepada  pengelola program keselamatan di Puskesmas  sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila  terjadi insiden keselamatan  



EP 4



4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  tentang penanganan dan pembuangan bahan  berbahaya



EP 5



5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak  lanjut risiko keselamatan di laboratorium



EP 6



6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  kerja 



EP 7



7. Staf laboratorium mendapat  pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan  penggunaan bahan berbahaya yang baru,  maupun peralatan yang baru.



Jumlah KRITERIA 8.2.1. EP 1



1. Terdapat metode yang digunakan untuk  menilai dan mengendalikan penyediaan dan  penggunaan obat



EP 2



2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan  dan penggunaan obat



EP 3



3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab 



EP 4



4. Ada kebijakan dan prosedur yang  menjamin ketersediaan obat-obat yang  seharusnya ada 



EP 5



5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama  tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada  Puskesmas yang memberikan pelayanan  gawat darurat 



EP 6



6. Tersedia daftar formularium obat  Puskesmas



EP 7



7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  ketersediaan obat dibandingkan dengan  formularium



EP 8



8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  kesesuaian peresepan dengan formularium.



Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1



1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  memberikan resep 



EP 2



2. Terdapat ketentuan petugas yang  menyediakan obat dengan persyaratan yang  jelas



EP 3



3. Apabila persyaratan petugas yang diberi  kewenangan dalam penyediaan obat tidak  dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat  pelatihan khusus 



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,  pemesanan, dan pengelolaan obat



EP 5



5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak  terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  kepada pasien



EP 6



6. Dilakukan pengawasan terhadap  penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 



EP 7



7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak  menuliskan resep untuk obat-obat tertentu  (misal psikotropika dan narkotika) 



EP 8



8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan  obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 



EP 9



9. Penggunaan obat-obatan  psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  secara ketat



Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2



1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat  2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  persyaratan



EP 3



3. Pemberian obat kepada pasien disertai  dengan label obat yang jelas (mencakup  nama, dosis, cara pemakaian obat dan  frekuensi penggunaannya)



EP 4



4. Pemberian obat disertai dengan informasi  penggunaan obat yang memadai dengan  bahasa yang dapat dimengerti oleh  pasien/keluarga pasien



EP 5



5. Petugas memberikan penjelasan tentang  kemungkinan terjadi efek samping obat atau  efek yang tidak diharapkan



EP 6



6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  penyimpanan obat di rumah 



EP 7



7. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak



EP 8



8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai  kebijakan dan prosedur.



Jumlah KRITERIA 8.2.4. EP 1



1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping  obat



EP 2



2. Efek samping obat didokumentasikan  dalam rekam medis



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mencatat, memantau, dan melaporkan bila  terjadi efek samping penggunaan obat dan  KTD, termasuk kesalahan pemberian obat



EP 4



4. Kejadian efek samping obat dan KTD  ditindaklanjuti dan didokumentasikan



Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1



EP 2



1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi  dan melaporkan kesalahan pemberian obat  dan KNC  2. Kesalahan pemberian obat dan KNC  dilaporkan tepat waktu menggunakan  prosedur baku



EP 3



3. Ditetapkan petugas kesehatan yang  bertanggung jawab mengambil tindakan  untuk pelaporan diidentifikasi 



EP 4



4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian  obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki  proses pengelolaan dan pelayanan obat.



Jumlah KRITERIA 8.2.6. EP 1



1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit  dimana akan diperlukan atau dapat terakses  segera untuk memenuhi kebutuhan yang  bersifat emergensi 



EP 2



2. Ada kebijakan yang menetapkan  bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga  dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian



EP 3



3. Obat emergensi dimonitor dan diganti  secara tepat waktu sesuai kebijakan  Puskesmas setelah digunakan atau bila  kedaluwarsa atau rusak



Jumlah KRITERIA 8.3.1. EP 1



EP 2



1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi  standar nasional, undang-undang dan  peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan  secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk  memenuhi kebutuhan pasien.



Jumlah KRITERIA 8.3.2. EP 1



EP 2



1. Terdapat program keamanan radiasi yang  mengatur risiko keamanan dan antisipasi  bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar  unit kerja  2. Program keamanan merupakan bagian dari  program keselamatan di Puskesmas, dan  wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali  setahun atau bila ada kejadian



EP 3



3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur dan memenuhi standar terkait,  undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 4



4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur penanganan dan pembuangan  bahan infeksius dan berbahaya.



EP 5



5. Risiko keamanan radiasi yang  diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau  peralatan khusus untuk mengurangi risiko  (seperti apron timah, badge radiasi dan yang  sejenis)



EP 6



6. Petugas pemberi pelayanan  radiodiagnostik diberi orientasi tentang  prosedur dan praktik keselamatan 



EP 7



7. Petugas pemberi pelayanan  radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk  prosedur baru dan bahan berbahaya 



Jumlah KRITERIA 8.3.3. EP 1



1. Ditetapkan petugas yang melakukan  pemeriksaan diagnostik 



EP 2



2. Tersedia petugas yang kompeten dan  pengalaman yang memadai melaksanakan  pemeriksaan radiodiagnostik



EP 3



3. Petugas yang kompeten dan pengalaman  yang memadai menginterpretasi hasil  pemeriksaan.



EP 4



4. Petugas yang kompeten yang memadai,  memverifikasi dan membuat laporan hasil  pemeriksaan



EP 5



5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat  untuk memenuhi kebutuhan pasien 



Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang  harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil  pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak  lanjuti



EP 3



3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan  dalam kerangka waktu untuk memenuhi  kebutuhan pasien 



Jumlah KRITERIA 8.3.5. EP 1



1. Ada program pemeliharaan peralatan  radiologi dan dilaksanakan  



EP 2



2. Program termasuk inventarisasi peralatan 



EP 3



3. Program termasuk inspeksi dan testing  peralatan



EP 4



4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan  peralatan 



EP 5



5. Program termasuk monitoring dan tindak  lanjut 



EP 6



6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk  semua testing, perawatan dan kalibrasi  peralatan



Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1



1. X-ray film, reagensia dan semua  perbekalan penting ditetapkan 



EP 2



2. X-ray film, reagensia dan perbekalan  penting lain tersedia



EP 3



3. Semua perbekalan di simpan dan  didistribusi sesuai dengan pedoman 



EP 4



4. Semua perbekalan dievaluasi secara  periodik untuk akurasi dan hasilnya.



EP 5



5. Semua perbekalan diberi label secara  lengkap dan akurat 



Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1



1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan  seseorang yang kompeten 



EP 2



2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh  petugas yang kompeten.



EP 3



3. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mengembangkan, melaksanakan,  mempertahankan kebijakan dan prosedur,  ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab pelayanan radiologi  melakukan pengawasan administrasi  ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 5



5. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mempertahankan program kontrol mutu  ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 6



6. Penanggung jawab pelayanan memantau  dan me-review pelayanan radiologi yang  disediakan



Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1



1. Ada program kontrol mutu untuk  pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.



EP 2



2. Program kontrol mutu termasuk validasi  metode tes.



EP 3



3. Program kontrol mutu termasuk  pengawasan harian hasil pemeriksaan.



EP 4



4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan  cepat bila ditemukan kekurangan.



EP 5



5. Program kontrol mutu termasuk  pendokumentasian hasil dan langkah-langkah  perbaikan.



Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1



1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi lain yang konsisten  dan sistematis



EP 2



2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi yang disusun oleh  Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)



EP 3



3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan  yang digunakan dalam pelayanan sesuai  dengan standar nasional atau lokal



Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  petugas terhadap informasi medis



EP 2



2. Akses petugas terhadap informasi  yang  dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  dan tanggung jawab



EP 3



3. Akses petugas terhadap informasi  dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  prosedur



EP 4



4. Hak untuk mengakses informasi tersebut  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  keamanan informasi



Jumlah KRITERIA 8.4.3. EP 1



1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi  setiap pasien dengan metoda identifikasi  yang baku



EP 2



2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan  dokumentasi memudahkan petugas untuk  menemukan rekam pasien tepat waktu  maupun untuk mencatat pelayanan yang  diberikan kepada pasien



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan  berkas rekam medis dengan kejelasan masa  retensi sesuai peraturan perundangan yang  berlaku.



Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1



1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,  pengobatan, hasil pengobatan, dan  kontinuitas asuhan yang diberikan



EP 2



2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 



EP 3



3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  rekam medis



Jumlah KRITERIA 8.5.1. EP 1



1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas  dipantau secara rutin.



EP 2



2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas  dan sistem lain yang digunakan dipantau  secara periodik oleh petugas yang diberi  tanggung jawab



EP 3



3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah  listrik/api apabila terjadi kebakaran



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,  pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan



EP 5



5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  prosedur dan jadwal yang ditetapkan



EP 6



6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil  dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,  pemeliharaan dan perbaikan yang telah  dilakukan.



Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan  penggunaan bahan berbahaya



EP 2



2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  pengendalian dan pembuangan limbah  berbahaya



EP 3



3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan bahan berbahaya



EP 4



4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan limbah berbahaya



Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1



1. Ada rencana program untuk menjamin  lingkungan fisik yang aman



EP 2



2. Ditetapkan petugas yang bertanggung  jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  program untuk menjamin lingkungan fisik  yang aman



EP 3



3. Program tersebut mencakup perencanaan,  pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  petugas, pemantauan, dan evaluasi 



EP 4



4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak  lanjut terhadap pelaksanaan program  tersebut.



Jumlah KRITERIA 8.6.1. EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  memisahkan alat yang bersih dan alat yang  kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat  yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  (tidak siap pakai), serta alat-alat yang  membutuhkan persyaratan khusus untuk  peletakannya 



EP 2



2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang  perlu disterilkan



EP 3



3. Dilakukan pemantauan terhadap  pelaksanaan prosedur secara berkala



EP 4



4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,  persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun  petugas yang berkaitan dengan  operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi



Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1



1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  ada di Puskesmas 



EP 2



2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola  alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  sejenis secara teratur, dan ada buktinya



EP 3



3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan,  testing, dan perawatan secara rutin



EP 4



4. Hasil pemantauan tersebut  didokumentasikan



EP 5



5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penggantian dan perbaikan alat yang rusak  agar tidak mengganggu pelayanan



Jumlah KRITERIA 8.7.1. EP 1



1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis  di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  dan kualifikasi.



EP 2



2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  memberikan pelayanan yang sesuai dengan  kewenangan



EP 3



3. Dilakukan proses kredensial yang  mencakup sertifikasi dan lisensi



EP 4



4. Ada upaya untuk meningkatkan  kompetensi tenaga klinis agar sesuai  persyaratan dan kualifikasi



Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1



1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  secara berkala



EP 2



2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut  terhadap hasil evaluasi



EP 3



3. Tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis berperan aktif dalam  meningkatkan mutu pelayanan klinis



Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1



EP 2



1. Tersedia informasi mengenai peluang  pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas  bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  peluang tersebut



EP 3



3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  kegiatan pendidikan dan pelatihan yang  dilakukan oleh tenaga kesehatan.



Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1



1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas  dan wewenang yang didokumentasikan  dengan jelas 



EP 2



2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang  memenuhi persyaratan untuk menjalankan  kewenangan dalam pelayanan klinis,  ditetapkan petugas kesehatan dengan  persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan  khusus



EP 3



3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi  kewenangan khusus, dilakukan penilaian   terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  terkait dengan kewenangan khusus yang  diberikan



EP 4



4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).



FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia tercantum dalam SK tentang Pelayanan Laboratorium , SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium Jam buka pelayanan, ketersediaan pelayanan, pelayanan laboratorium oleh petugas yang kompeten tercantum dalam SK tentang Pelayanan Laboratorium , DIBUKTIKAN DENGAN Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan PROSES Pemenuhan persyaratan kompetensi DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium. Bagi petugas yang belum sesuai dengan kompetensi ketenagaan laboratorium, telah dilakukan orientasi laboratorium PROSES Pelaksanaan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium



PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP jenisjenis pemeriksaan laboratorium PROSES Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN bukti pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium. Evaluasi hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan terhadap hasil pemantauan belum dapat dinilai Kebijakan dan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil sudah ada dan sudah dilakukan



Pemeriksaan diluar jam kerja tidak dilakukan karena merupakan puskesmas rawat jalan.



Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi



PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas



PROSES Pelaksanaan prosedur, pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan, terhadap penggunaan alat pelindung diri. Sudah dilakukan pemantauan, sudah diidentifikasi masalahnya dan tindak lanjutnya PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium Terdapat daftar bahan berbahaya beracun dan daftar reagen (SK) PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP pengelolaan limbah



PROSES Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) PROSES Pemantauan pelaksanaan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan ada dan sudah dilakukan evaluasi terhadap hasil pemantauan PROSES Ketepatan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium



PROSES Kolaborasi dalam penyampaian hasil laboratorium yang kritis DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes PROSES Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan kritis dilaporkan DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis PROSES Pencatatan hasil laboratorium yang kritis DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN rekam medis PROSES Monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil laboratorium yang kritis DAPAT DIBUKTIKAN data monitoring, dilakukan analisa, dan tindak lanjut



SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Ada SK mengenai buffer stock reagen essesial



PROSES Penyimpanan dan distribusi reagensia DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyimpanan dan distribusi reagensia



Ada panduan tertulis untuk monitoring ketersediaan reagen esensial, namun belum dilakukan identifikasi masalah dan tindak lanjutnya PROSES Pelaksanaan SOP pelabelan DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelabelan



SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium PROSES Laporan hasil pemeriksaan laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium



PROSES Laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar DIBUKTIKAN DENGAN Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar sesuai dengan MOU PROSES Pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai sudah dilakukan dan tidak ditemukan masalah



PROSES Pelaksanaan SOP pengendalian mutu DIBUKTIKAN DENGAN SOP pengendalian mutu laboratorium PROSES Pelaksanaan kalibrasi dan validasi DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP kalibrasi dan validasi instrumen. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi dapat ditampilkan PROSES Pelaksanaan perbaikan DAPAT DIBUKTIKAN dengan SOP perbaikan alat laboratorium, namun belum dilakukan monitoring evaluasi Ada SK dan SOP tentang pemantapan mutu



PROSES Pelaksanaan rujukan DIBUKTIKAN adanya SOP rujukan laboratorium, dan pernah dilakukan. Untuk peningkatan mutu layanan laboratorium, maka perlu dibuat MOU dengan laboratorium luar yang fasilitas nya lebih lengkap (bila memungkinkan)



PROSES Pelaksanaan PMI dan PME DAPAT DIBUKTIKAN SOP Pemantapan Mutu Internal dan SOP Pemantauan Mutu Eksternal



PROSES Pelaksanaan program keselamatan/ keamanan laboratorium DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, Belum ada bukti pelaksanaan program Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas



PROSES Pelaporan kegiatan program keselamatan DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, ada bukti laporan.



PROSES Proses Penanganan dan pembuangan limbah berbahaya DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP tentang pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya PROSES Pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP penerapan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko PROSES Pelaksanaan orientasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja. Belum pernah ada alat baru maupun pergantian petugas laboratorium PROSES Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan BELUM DAPAT DIBUKTIKAN karena belum pernah ada alat baru maupun pergantian petugas laboratorium



PROSES Metode penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat DIBUKTIKAN DENGAN SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyediaan dan penggunaan obat SK Penanggung jawab pelayanan obat sesuai dengan PMK 74/2016, yakni asisten apoteker PROSES Bagaimana menjamin ketersediaan obat di Puskesmas DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat Pelaksanaan pelayanan obat 24 jam tidak dilakukan karena bukan puskesmas rawat inap Formularium obat dan ada SK tim perencana formularium puskesmas PROSES Pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat DIBUKTIKAN hasil evaluasi dan tindak lanjut



PROSES Pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium DAPAT DIBUKTIKAN hasil evaluasi dan tindak lanjut



PROSES Pelaksanaan kebijakan DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep PROSES Pelaksanaan kebijakan DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat PROSES Pelaksanaan kebijakan DIBUKTIKAN DENGAN pelatihan kefarmasian sederhana terhadap bidan dan perawat jaga. Bukti pelatihan berupa absen, notulen dan foto PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali PROSES Pelaksanaan pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan pengawasan dari DKK PROSES Pelaksanaan kebijakan dan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika PROSES Pelaksanaan kebijakan dan SOP DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga PROSES Pelaksanaan kebijakan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika.



SOP penyimpanan obat PROSES Pelaksanaan SK dan SOP penyimpanan obat DAPAT DIBUKTIKAN peninjauan ke ruang farmasi dan gudang obat



PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan



PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian informasi penggunaan obat



PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN lembar pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN lembar pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat di rumah SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak dan ada SOP nya PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN pelaporan obat kadaluarsa kepada DKK



PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan efek samping obat Belum pernah dilaporkan adanya efek samping obat



Ada SOP pencatatan, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, ada SK



Ada SOP tindak lanjut, pencatatan kejadian efek samping obat, KTD dan tindaklanjut evaluasinya



SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC KNC pernah terjadi, sudah dilaporkan dan sudah dilakukan tindak lanjut



Penanggung jawab untuk mengambil tindak lanjut terhadap pelaporan DIBUKTIKAN DENGAN SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan. Pernah terjadi kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC , ada bukti pelaporan terjadinya KNC, dan petugas paham apa yang harus dilakukan bila terjadi kesalahan pemberian obat dan KNC



PROSES Penyediaan obat emergensi di unit pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di ruang pelayanan. Daftar obat emergensi di ruang pelayanan PROSES Pelaksanaan penyimpanan obat emergensi dirunag pelayanan BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di ruang pelayanan PROSES Pelaksanaan monitoring penyediaan obat emergensi di ruang pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN SOP monitoring penyediaan obat emergensi diruang pelayanan. Hasil monitoring dan tindak lanjut.



Tidak ada pelayanan radiologi



SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan



Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas



Daftar singkatan yang digunakan sudah ada namun belum ada SK nya.



SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis. Masih perlu perbaikan



PROSES Pelaksanaan akses terhadap rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN SOP tentang akses terhadap rekam medis PROSES Pelaksanaan akses terhadap rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN buku peminjaman rekam medis PROSES Pertimbangan pemberian hak akses DAPAT DIBUKTIKAN dengan SK yang menyebutkan kewajiban menjaga kerahasiaan isi rekam medis



PROSES Pelaksanaan kebijakan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi



PROSES Pelaksanaan Kebijakan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK yang mengatur sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis. Masa retensi rekam medis sesuai dengan PMK 269 tahun 2008 tentang rekam medis



SOP Pelaksanaan penyimpanan rekam medis sudah dibuat dan sesuai dengan PMK 269/2008 tentang rekam medis



PROSES Isi rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK yang mengatur isi rekam medis PROSES Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN hasil monitoring kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, compliance rate (tingkat kepatuhan petugas) = 100% PROSES Pelaksanaan SOP DIBUKTIKAN DENGAN SOP kerahasiaan rekam medis



PROSES Pelaksanaan pemantauan lingkungan DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pelaksanaan



PROSES Pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut PROSES Pelaksanaan pelatihan penggunaan APAR, simulasi jika terjadi kebakaran DIBUKTIKAN DENGAN SOP jika terjadi kebakaran, SOP pemeliharaan APAR, pelatihan penggunaan APAR Pelaksanaan pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemantauan pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana PROSES Pelaksanaan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. Pelaksanaan dialkukan sesuai jadwal Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan



Ada SK dan SOP tentang inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya



PROSES Pelaksanaan DIBUKTIKAN DENGAN MOU pembuangan limbah medis dengan pihak ketiga. SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya . Ada IPAL untuk pembuangan limbah cair medis / limbah berbahaya cair. PROSES Pelaksanaan pemantauan DIBUKTIKAN DENGAN identifikasi bahan berbahaya, penanganannya dan monitoring evaluasi serta tindak lanjut terhadap pengelolaan bahan berbahaya PROSES Pelaksanaan pemantauan DIBUKTIKAN DENGAN identifikasi bahan berbahaya, penanganannya dan monitoring evaluasi serta tindak lanjut terhadap pengelolaan bahan berbahaya



Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas sudah dibuat



SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas



PROSES Pelaksanaan program DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN PELAKSANAAN rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas dan pelaksanaan sesuai jadwal dan rencana PROSES Pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut



PROSES Pelaksanaan DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya



PROSES Pelaksanaan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP sterilisasi PROSES Pelaksanaan pemantauan DIBUKTIKAN DENGAN SK penanggung jawab pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat. Bukti pelaksanaan pemantauan sudah ada, namun belum dianalisa dan ditindak lanjuti PROSES Pelaksanaan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang penanganan bantuan peralatan dan berkas serah terima bantuan alat



Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas, sudah disesuaikan dengan PMK 75 / 2014 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi sudah ada PROSES Pelaksanaan DIBUKTIKAN DENGAN SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan



PROSES Pelaksanaan pemantauan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, namun belum ada tindak lanjut pemantauan. PROSES Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak DIBUKTIKAN DENGAN SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak



PROSES Penghitungan pola ketenagaan DIBUKTIKAN DENGAN Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis. PROSES Penilaian kualifikasi tenaga DIBUKTIKAN DENGAN SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan, dan sudah pernah dilakukan PROSES Pelaksanaan kredensial DIBUKTIKAN DENGAN SK tim kredensial dan SOP kredensial PROSES Peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan klinis DAPAT DIBUKTIKAN dengan usulan peningkatan kompetensi petugas



PROSES Pelaksanaan evaluasi kinerja DAPAT DIBUKTIKAN dengan SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis PROSES Pelaksanaan analisis kinerja dan tindak lanjut DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, bukti tindak lanjut PROSES Keterlibatan dalam peningkatan mutu pelayanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis



Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan PROSES Dukungan pendidikan dan pelatihan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan berupa surat ijin dan surat perintah tugas



Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, namun belum dilaksananakan sesuai SOP. Bukti pelaksanaan evaluasi perlu perbaikan



Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan



Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis. Tidak semua petugas paham mengenai tupoksinya.



ADA SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas, dan batasan kewenangan pengobatan bagi paramedis belum mengacu pada UndangUndang no. 38 tahun 2014 tentang keperawatan pasal 30 ayat 1 poin (j),



PROSES Penilaian kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus DAPAT DIBUKTIKAN dengan adanya SOP tentang evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan klinis, namun pelaksanaannya belum sesuai



PROSES Evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan DAPAT DIBUKTIKAN dengan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap uraian tugas dan kewenangan



linis (MPLK).



REKOMENDASI Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Sediakan informasi mengenai respon time pelayanan laboratorium



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, evaluasi dan tindak lanjut pemantauan terhadap hasil pemantauan harus dilakukan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai prosedur. MOU dengan pihak ketiga perlu diperbaharui



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Lakukan identifikasi masalah dan tindak lanjut dari hasil pemantauan / monitoring terhadap ketersediaan reagen esensial



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



harus dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjur terhadap SOP perbaikan peralatan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



perlu pelaksanaan sesuai dengan kerangka acuan



perlu pelaksanaan sesuai dengan kerangka acuan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Buat SOP penanganan obat kadaluarsayang sesuai. Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Perlu ditunjuk penanggung jawab pelaporan selain apoteker.



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



SOP perlu perbaikan, perlu ditambah prosedur untuk menjaga keamanan obat emergency



Lengkapi dokumen SK dan SOP dengan stempel sebagai syarat keabsahan dokumen



Harus ada SK pembakuan singkatan yang digunakan



Prosedur dalam mengakses rekam medis juga harus mencantumkan ijin tertulis dari kepala puskesmas dan kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis.



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



harus dilakukan monitoring, evaluasi sesuai SOP



harus dilakukan tindak lanjut dari monitoring, evaluasi



SK perlu perbaikan dalam isi diktum



Pelaksanaan harus dilaksanakan sesuai rencana dan harus dilaporkan dan didokumentasikan. Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut harus dibuat



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur pemeliharaan, kebersihan, dan sterilisasi alat. Catat bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, lakukan analisa dan tindak lanjut pemantauan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Harus ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan.



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan Lakukan sesuai prosedur yang berlaku



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan harus dapat menunjukkan tingkat Complience Rate nya, sehingga dapat ditentukan rencana tindak lanjutnya.



Setiap petugas harus paham dan melaksanakan tupoksinya dengan baik.



Harus dibuat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas, dan batasan kewenangan pengobatan bagi paramedis yang mengacu pada Undang-Undang no. 38 tahun 2014 tentang keperawatan pasal 30 ayat 1 poin (j),



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan, dievaluasi, dianalisa dan dilakukan tindak lanjut.



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: Gribig, Kecamatan Kedungkandang : Malang, Provinsi Jawa Timur : 20 - 22 November 2017 : dr. Susana Indahwati



KRITERIA 9.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



EP 2



2. Ditetapkan indikator dan standar mutu  klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  klinis.



EP 3



3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan  pelaporan mutu klinis dilakukan secara  berkala.



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.



EP 5



5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  Nyaris Cedera (KNC).



EP 6



6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  risiko dalam pelayanan klinis.



EP 7



7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC  dilakukan analisis dan tindak lanjut.



EP 8



8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  ditindaklanjuti.



EP 9



9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam  merencanakan dan mengevaluasi mutu  layanan klinis dan upaya peningkatan  keselamatan pasien.



EP 10



10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya  kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya  peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti



Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1



1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku  dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  budaya keselamatan dan budaya perbaikan  yang berkelanjutan.



EP 2



2. Budaya mutu dan keselamatan pasien  diterapkan dalam pelayanan klinis 



EP 3



3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam  kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  dalam penyusunan indikator untuk menilai  perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  dan ide-ide perbaikan



Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1



1. Dialokasikan sumber daya yang cukup  untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  dan upaya keselamatan pasien.



EP 2



2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien yang  disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.



EP 3



3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti



Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1



1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses  pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   dengan kriteria yang ditetapkan 



EP 2



2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen  dan pemahaman terhadap peningkatan mutu  dan keselamatan secara berkesinambungan  ditingkatkan dalam organisasi



EP 3



3. Setiap tenaga klinis dan manajemen  memahami pentingnya peningkatan mutu dan  keselamatan dalam layanan klinis 



EP 4



4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis menetapkan pelayanan prioritas yang  akan diperbaiki



EP 5



5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan  prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang  jelas



EP 6



6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  pelayanan klinis sesuai dengan rencana



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  kegiatan perbaikan pelayanan klinis



Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1



1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan  dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan  proses pelayanan



EP 2



2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan  yang jelas 



EP 3



3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan  dalam penyusunan standar



EP 4



4. Ditetapkan prosedur penyusunan  standar/prosedur layanan klinis



EP 5



5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  sesuai dengan prosedur



Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1



1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu  layanan klinis yang telah disepakati bersama



EP 2



2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan  pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok  Pikiran.



EP 3



3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  penunjang diagnosis, penggunaan obat  antibiotika, dan pengendalian infeksi  nosokomial



EP 4



4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana  tertulis dalam Pokok Pikiran



Jumlah KRITERIA 9.3.2. EP 1



1. Ada penetapan target mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien yang akan dicapai 



EP 2



2. Target tersebut ditetapkan dengan  mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana  kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang  dimiliki



EP 3



3. Proses penetapan target tersebut melibatkan  tenaga profesi kesehatan yang terkait



Jumlah KRITERIA 9.3.3.



EP 1



1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dikumpulkan secara periodik



EP 2



2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien didokumentasikan 



EP 3



3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dianalisis untuk menentukan rencana  dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1



1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien 



EP 2



2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  dengan baik



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  jawab tim 



EP 4



4. Ada rencana dan program peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  yang disusun



Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1



1. Data monitoring mutu layanan klinis dan  keselamatan dikumpulkan secara teratur



EP 2



2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  untuk menetapkan masalah mutu layanan  klinis dan masalah keselamatan pasien 



EP 3



3. Dilakukan analisis penyebab masalah  



EP 4



4. Ditetapkan program-program perbaikan  mutu yang dituangkan dalam rencana  perbaikan mutu



EP 5



5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien disusun dengan  mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan  ketersediaan sumber daya 



EP 6



6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  melaksanakan kegiatan perbaikan yang  direncanakan



EP 7



7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan



EP 8



8. Ada tindak lanjut terhadap hasil  pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1



1. Petugas mencatat peningkatan setelah  pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien



EP 2



2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  dengan menggunakan indikator-indikator  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  untuk menilai adanya perbaikan



EP 3



3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  perubahan standar/prosedur pelayanan.



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1



EP 2



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien  disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  semua petugas kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  sosialisasi dan komunikasi tersebut



EP 4



4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).



FAKTA DAN ANALISIS PROSES Keterlibatan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien. DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian PROSES Pengumpulan data, analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu klinis DIBUKTIKAN DENGAN Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis. PROSES Evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring dan penilaian mutu klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut



PROSES Pelaksanaan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan KTD, KPC, KNC DIBUKTIKAN DENGAN identifikasi resiko seluruh ruang di lingkungan puskesmas. Ada foto sebelum dan sesudah dilakukan perbaikan



SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC PROSES Analisi dan Tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC PROSES Pelaksanaan manajemen risiko klinis di Puskesmas DIBUKTIKAN DENGAN bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis. Ada pedoman manajemen resiko PROSES Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko



PROSES Pelaksanaan program keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut



PROSES Pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis PROSES Pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan DIBUKTIKAN DENGAN memberlakukan SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis, namun belum disosialisasikan PROSES Keterlibatan dalam penyusunan indikator mutu klinis dan indikator perilaku pemberi pelayanan klinis, serta peningkatan mutu dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya.



PROSES Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien APAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya, berdasarkan analisa kepegawaian/ketenagaan. PROSES Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, namun masih perlu perbaikan. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut ada PROSES Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN. DENGAN Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut



PROSES Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas berdasarkan 3H1P



PROSES Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien sudah dilakukan (ada daftar hadir), dokumen bukti penggalangan komitmen berupa notulen dapat ditunjukkan. PROSES Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN bukti sosialisasi. PROSES Keterlibatan dalam menetapkan prioritas DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN notulen dan dokumentasi rapat yang melibatkan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki



PROSES Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana. Ada SK penentuan prioritas yang perlu diperbaiki



PROSES Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan PROSES Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan



PROSES Pelaksanaan penyusunan Standar/SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut



PROSES Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis belum berdasarkan KMK 514 tahun 2015 PROSES Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis



PROSES Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur penyusunan yang disepakati DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen SOP layanan klinis 15 penyakit terbanyak di Puskesmas



PROSES Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN SK tentang indikator mutu layanan klinis dan indikator sasaran klinis SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien , mengacu pada pedoman PMKP



PROSES Pelaksanaan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring, dan tindak lanjut DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, namun belum dilakukan analisa penyebab masalah.



PROSES Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan pasien, monitoring, dan tindak lanjut DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis



Proses penetapan target yang akan dicapai DIBUKTIKAN DENGAN Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan dalam menetapkan target DIBUKTIKAN DENGAN Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan



Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam menetapkan target DIBUKTIKAN DENGAN Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki



PROSES Proses pengumpulan data DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik Proses dokumentasi data mutu layanan klinis DIBUKTIKAN DENGAN Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis PROSES Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



PROSES Tanggung jawab dan uraian tugas, pihak-pihak terlibat dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim PROSES Pembentukan tim, penyusunan program kerja, pelakasanaan program kerja DIBUKTIKAN DENGAN SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim. PROSES Pemahaman terhadap uraian tugas tim DIBUKTIKAN DENGAN Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim PROSES Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada rencana yang disusun oleh tim DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi



Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik PROSES Analisis dan pembahasan berkala hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan rekomendasi DIBUKTIKAN DENGAN Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



PROSES Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN identifikasi hambatan PROSES Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



PROSES Pertimbangan dalam menyusun rencana DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Sudah ada petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan Ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan PROSES Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien masih perlu perbaikan PROSES Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, namun masih perlu perbaikan PROSES Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP Belum DAPAT DIBUKTIKAN Bukti monitoring evaluasi dan tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien masih salah



PROSES Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien DIBUKTIKAN DENGAN Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien



PROSES Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan komunikasi BELUM DAPAT DIBUKTIKAN DENGAN Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



ntan Pasien (PMPK).



REKOMENDASI



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Perlu perbaikan dalam rencana tindak lanjut.



Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Perlu perbaikan dalam rencana tindak lanjut.



Pelaksanaan harus sesuai prosedur. Perlu perbaikan dalam rencana tindak lanjut.



Harus dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut perbaikan perilaku pemberi layanan klinis



Pemberlakukan SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis harus disosialisasikan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Kerjasama dengan pokja admen untuk melakukan analisa ketenagaan, lalu dilakukan perencanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan analisa ketenagaan yang ada.



Perbaiki Kerangka acuan dan Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien. Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut harus ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut harus dapat dibuktikan dengan dokumen pelaksanaannya yang sesuai



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



Pelaksanaan harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan



pelaksanaan harus sesuai dengan SOP



perlu dilengkapi dengan lampiran sasaran keselamatan pasien sesuai dengan PMK 11 tahun 2017 >>> revisi SK



Harus dilakukan analisa penyebab masalah, setelah itu ditetapkan rencana tindak lanjutnya



Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki



Target tersebut ditetapkan secara bersama dengan dapat menunjukkan bukti berupa notulen, daftar hadir, undangan, dan foto



dilakukan setiap bulan, dianalisa penyebab, kemungkinan dampak dan dievaluasi untuk ditentukan tindak lanjutnya, sehingga dapat menggambarkan P-D-C-A nya dilakukan setiap bulan, dianalisa penyebab, kemungkinan dampak dan dievaluasi untuk ditentukan tindak lanjutnya, sehingga dapat menggambarkan P-D-C-A nya dilakukan setiap bulan, dianalisa penyebab, kemungkinan dampak dan dievaluasi untuk ditentukan tindak lanjutnya, sehingga dapat menggambarkan P-D-C-A nya



semua anggota tim harus tau tugas pokok dan tanggung jawab masingmasing Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dilaksankakan, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi harus ada



perlu perbaikan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik



perlu perbaikan Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik



Identifikasi hambatan dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dapat disusun bersama



Harus ada bukti pelaksanaan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Harus ada bukti pelaksanaan rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, pelaksanaannya harus sesuai dengan yang direncanakan



Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis berdasarkan Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan



Perlu perbaikan dalam diktum dan Pelaksanaan harus sesuai prosedur



Bukti pelaksanaan evaluasi thd sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil yang dicapai dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien



harus dilakukan pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota