R1 KB - 20 Salinan [PDF]

Citation preview

REGISTER PELAYANAN KB



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



R/I/KB/20 Bulan :



0



5



0



6



5



2



1



2



8



5



0



0



0



1



Daimah



4/4/2022



Surya



6



2



0



5



0



6



4



1



0



7



8



7



0



0



3



0



Mira



4/5/2022



7/1/1987



Muara inu rt 02



7/15/1981



Muara inu rt 02



MANDIRI



PELAYANAN BERGERAK



8



APBD



7



Muara inu Rt 02



9



10



11



12



13



14



15



16



17



18



19



20



21



22



23



24



81345917301



Misdaria



4/6/2022



Toto



4/7/2022



Romy



4/8/2022



Jani



6



2



0



5



0



6



4



1



0



2



7



4



0



0



0



2



Jumiati



2/1/1974



Muara inu rt 03



4/9/2022



Tono



6



2



0



5



0



6



6



9



0



4



9



2



0



0



0



4



Ningsih



4/29/1992



Muara inu rt 03



6



2



0



5



0



6



5



5



0



7



8



1



0



0



0



3



Fitria Deny



1) Keterangan Kode STATUS PESERTA KB



KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)



1 : Peserta KB Baru



3 : Peserta KB Ulangan



1 : Suntikan 1 Bulanan



3 : Suntikan 3 Bulanan Progestin



5 : Pil Progestin



7 : Implan 1 Batang



2 : Peserta KB Ganti Cara



4 : Komplikasi Berat/Kegagalan/Pencabutan



2 : Suntikan 3 Bulanan Kombinasi



4 : Pil Kombinasi



6 : Kondom



8 : Implan 2 Batang



2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG ( P)



SUMBER ALOKON



APBN



6



12/12/1985



PENGGUNAAN ASURANSI



TIDAK



5



2



TANGGAL LAHIR



Kasus (Kode)



LAINNYA



NO. HANDPHONE



JENIS TINDAKAN (Kode)



BPJS KESEHATAN



4 6



20 …..



KEGAGALAN



3



Idup



12



KOMPLIKASI BERAT



2



4/2/2022



11



PENCABUTAN



1



NAMA



10



PENCABUTAN DAN



ALAMAT NAMA SUAMI NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)



9



OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN



ISTRI TANGGAL



6



8



No. Jaringan/ Jejaring Faskes



PESERTA KB



NO.



5



7



PASCA KEGUGURAN



No. Register Faskes



4



PASCA PERSALINAN



Kode Kabupaten/ Kota



Kode Provinsi



3



INFORMED CONSENT



:



2



STATUS PESERTA KB (Kode)



NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING



Lembar



1



9 : IUD 10 : Vasektomi



11 : Tubektomi



1. Petugas Entri Data 2. Arsip



Lamp.R/I/KB/20



LAMPIRAN R/I/KB/20 Bulan :



NAMA FASKES/ : JARINGAN/JEJARING



Kode Provinsi



Kode Kabupaten/ Kota



No. Register Faskes



1 6



2 7



3 8



4 9



5 10



6 11



20 …..



No. Jaringan/ Jejaring Faskes



RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB) NO.



METODE KONTRASEPSI



1



2



1



IUD



2



MOW



3



MOP



4



KONDOM



5



IMPLAN



6



SUNTIKAN



7



PIL



PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk PB)



3



PB PASCA PERSALINAN



PB PASCA KEGUGURAN



PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk Peserta KB Ulangan)



7



8



9



PB DAN KESERTAAN JKN PB JKN



PB NON JKN



TOTAL PB



4



5



6



PESERTA KB ULANGAN



PELAYANAN KASUS



GANTI CARA



PELAYANAN ULANG



PENCABUTAN



KOMPLIKASI BERAT



KEGAGALAN



10



11



12



13



14



JUMLAH



, Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*



(………….…...…….…………………………………………….) NIP/NRP * Coret yang tidak perlu