![R1 Yankb [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/r1-yankb.jpg)
24 0 39 KB
REGISTER PELAYANAN KB 5
JENIS TINDAKAN (Kode)
7
8
14-February2022
3
KOMPLIKASI BERAT
2
6
PENCABUTAN
14-February2022
5
PENCABUTAN DAN
1
4
3
OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN
2
TANGGAL LAHIR
PASCA KEGUGURAN
1
NAMA
PASCA PERSALINAN
NO. HANDPHONE
INFORMED CONSENT
ALAMAT NAMA SUAMI NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kasus (Kode)
STATUS PESERTA KB (Kode)
ISTRI TANGGAL
V
2022
No. Jaringan/ Jejaring Faskes
PESERTA KB
NO.
1
9
10
11
12
13
14
15
16
PENGGUNAAN SUMBER ALOKON ASURANSI
PELAYANAN BERGERAK
No. Register Faskes
Bulan :
MANDIRI
Kode Kabupaten/ Kota
0
APBD
0
APBN
Kode Provinsi
6
TIDAK
Puskesmas Tobadak
0
1
LAINNYA
:
6
Lembar
BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING
7
R/I/KB/20
KEGAGALAN
1. Petugas Entri Data
17
18
19
20
21
22
23
24
7
6
0
2
1
4
6
7
0
6
9
0
0
0
0
1
mariana
27-June-1990
tanjung
3
1
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
SUPRIANTO
7
6
0
2
0
7
5
4
0
4
0
4
0
0
0
1
ULFA TUNNI MAH
14-April-2004
DUSUN SUKAMAJU, RT002, DESA MAHAHE
3
1
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
02-April-2022
kr budiada
7
6
0
2
0
5
4
1
0
7
7
9
0
1
0
0
indah sari
10-July-1974
desa mahahe
3
1
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
4
02-April-2022
tahir
7
6
0
2
1
4
7
0
0
8
9
3
0
0
0
2
reni noviana
tobadak
3
1
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
5
02-July-2022
aaaa
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
mariyatin
tobadak
2
0
0
0
5
1
0
0
1
0
0
0
6
02-April-2022
safaruddin
7
6
0
2
5
4
1
0
7
7
9
0
1
0
0
2
rini ayu lestari
13-March-1989
desa mahahe
3
0
0
0
6
1
0
0
1
0
0
0
7
01-February2022
handoko
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
halima
04-February1993
desa mahahe
1
1
1
0
8
1
0
0
1
0
0
0
8
02-February2022
gede budi setiawan
7
6
0
2
1
4
5
4
0
2
9
5
0
0
0
2
niluh eka ariani
02-December1995
polongaan
3
1
0
0
8
1
0
0
1
0
0
0
9
10-February2022
agustinus
7
6
0
2
1
4
4
2
0
5
7
7
0
0
0
2
limbong tiyobong
02-May-1977
tobadak
2
1
0
0
8
1
0
0
1
0
0
0
10
11-February2022
komang sujana
7
6
0
2
1
4
4
3
0
7
9
4
0
0
0
1
luh aniasih
03-July-1994
polongaan
3
1
0
0
8
1
0
0
1
0
0
0
11
14-February2022
filemon
7
6
0
2
1
4
6
6
0
5
9
3
0
0
0
1
jumaria
26-May-1993
desa mahahe
1
1
1
0
8
1
0
0
1
0
0
0
12
14-February2022
gede setiawan
7
6
0
2
1
4
5
2
1
1
9
1
0
0
0
2
ni made angraeni
mahahe
3
1
0
0
8
1
0
0
1
0
0
0
13
16-February2022
7
6
0
2
1
4
7
1
1
2
8
5
0
0
5
2
ramlah
desa mahahe
3
1
0
0
8
1
0
0
1
0
0
0
30-August-1993 04-February0087
01-January-1991 31-December1985
1) Keterangan Kode STATUS PESERTA KB 1 : Peserta KB Baru 2 : Peserta KB Ganti
3 : Peserta KB Ulangan 4 : Komplikasi
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus) 1 : Suntikan 1 Bulanan 2 : Suntikan 3 Bulanan
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
3 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi
5 : Pil Progestin 6 : Kondom
7 : Implan 1 Batang 8 : Implan 2 Batang
9 : IUD 10 : Vasektomi
11 : Tubektomi
1. Petugas Entri Data
Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20
NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING
:
7
Puskesmas Tobadak
6
0
Kode Provinsi
6
Kode Kabupaten/ Kota
0
0
Lembar
5
No. Register Faskes
Bulan :
1
V
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
2
2022
No. Jaringan/ Jejaring Faskes
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB)
NO.
METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA
PELAYANAN KASUS
PELAYANAN ULANG
PENCABUTAN
KOMPLIKASI BERAT
KEGAGALAN
PB JKN
PB NON JKN
TOTAL PB
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PIL SUNTIKAN SUNTIKAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN IMPLAN SUNTIKAN SUNTIKAN IMPLAN KONDOM IMPLAN
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH
2
2
0
2
2
0
9
2
9
0
0
0
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk PB)
PESERTA KB ULANGAN
2
Mamuju Tengah, 10-March-2022 Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
IRMA YANTI, Amd.Keb ( .................................................................................................) 198603092017040006 NIP/NRP * Coret yang tidak perlu
REGISTER PELAYANAN KB
No. Register Faskes
0
2
Bulan :
JENIS TINDAKAN (Kode)
NO. HANDPHONE
STATUS PESERTA KB (Kode)
INFORMED CONSENT
PASCA PERSALINAN
PASCA KEGUGURAN
OPERATIF/ PEMBERIAN/ PEMASANGAN
PENCABUTAN DAN
PENCABUTAN
KOMPLIKASI BERAT
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
NAMA SUAMI
1
1 2 3 4
2
10-January-2022 11-January-2022 11-January-2022 11-January-2022
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN)
NAMA
TANGGAL LAHIR
4
5
6
3
suarji
7
6
0
2
1
4
4
7
0
7
6
8
0
0
0
3
katini
hery
7
6
0
2
1
4
4
7
0
2
8
2
0
0
0
1
miswono
7
6
0
2
1
4
6
6
0
6
8
3
0
0
0
zulfikar
7
6
0
2
1
4
7
1
1
2
0
6
0
0
0
3
4
5
6
8
9
10
11
12
Kasus (Kode)
ALAMAT
ISTRI TANGGAL
2
7
18
19
20
21
22
23
24
05-July-1968
mekarsari
000000000000
3
0
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
susanti
01-March-1982
mekarsari
00000000000
3
0
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
1
nurbaeti
06-March-1983
mekarsari
000000000000
3
0
0
0
3
1
0
0
1
0
0
0
9
intan pratiwi
30-December2006
mekarsari
000000000000
3
0
0
0
3
0
1
0
1
0
0
0
STATUS PESERTA KB 3 : Peserta KB Ulangan 4 : Komplikasi
KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus) 1 : Suntikan 1 Bulanan 2 : Suntikan 3 Bulanan
2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
PENGGUNAAN SUMBER ALOKON ASURANSI
17
1) Keterangan Kode
1 : Peserta KB Baru 2 : Peserta KB Ganti
2022
No. Jaringan/ Jejaring Faskes
PESERTA KB
NO.
V
PELAYANAN BERGERAK
5
MANDIRI
Kode Kabupaten/ Kota
0
APBD
0
APBN
Kode Provinsi
6
TIDAK
0
3
LAINNYA
:
PUSTU POLONGAAN
6
Lembar
BPJS KESEHATAN
NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING
7
R/I/KB/20
KEGAGALAN
1. Petugas Entri Data
3 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi
5 : Pil Progestin 6 : Kondom
7 : Implan 1 Batang 8 : Implan 2 Batang
9 : IUD 10 : Vasektomi
11 : Tubektomi
1. Petugas Entri Data
Lamp.R/I/KB/20
LAMPIRAN R/I/KB/20
NAMA FASKES/ JARINGAN/JEJARING
:
7
PUSTU POLONGAAN
6
0
Kode Provinsi
6
Kode Kabupaten/ Kota
0
0
5
No. Register Faskes
0
Lembar
2
Bulan :
V
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
4
2022
No. Jaringan/ Jejaring Faskes
RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB PESERTA KB BARU (PB)
NO.
METODE KONTRASEPSI
PB DAN KESERTAAN JKN PB PASCA PERSALINAN
PB PASCA KEGUGURAN
PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk Peserta KB Ulangan)
GANTI CARA
PELAYANAN KASUS
PELAYANAN ULANG
PENCABUTAN
KOMPLIKASI BERAT
KEGAGALAN
PB JKN
PB NON JKN
TOTAL PB
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
1
1 2 3 4
PEMBERIAN INFORMED CONSENT (Untuk PB)
PESERTA KB ULANGAN
2
, Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*
( .................................................................................................) NIP/NRP * Coret yang tidak perlu
