R1 Untuk Rujuk [PDF]

Citation preview

Lampiran 24 KMA No.298 Tahun 2003 Pasal 5 Ayat (2)



Model R1 KANTOR DESA / KELURAHAN : .............................................................................. KECAMATAN : .............................................................................. KOTA : ..............................................................................



SURAT KETERANGAN UNTUK RUJUK No : ..................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I.



1. Nama Lengkap / Alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



: : : : : : :



1. Nama Lengkap / Alias 2. Bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warganegara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal



: : : : : : :



Akan merujuk : II.



Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat di pergunakan seperlunya. ,………………………………. LURAH ………………………………..



…………………………………………..