Model R1 [PDF]

Citation preview

Model : R 1 KANTOR DESA



: TENGKI



KECAMATAN



: BREBES



KABUPATEN



: BREBES



SURAT KETERANGAN UNTUK RUJUK Nomor : ............................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Tempat Tinggal



: KASIRON ------------: Warju : Brebes, 12 September 1971 : Indonesia : Islam : Nelayan : SD : Desa Kaliwlingi RT. 03/05 Brebes



Akan merujuk : II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Tempat Tinggal



: TASRIYAH ------------: Rasadi : Brebes, 28 Maret 1977 : Indonesia : Islam : Mengurus Rumah Tangga : SD : Desa Tengki RT. 02/03 Brebes



Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya. Brebes, 18 Januari 2017 Kepala Desa Tengki



AHMAD SARIPIN