16 0 33 KB
Model : R 1 KANTOR DESA
: TENGKI
KECAMATAN
: BREBES
KABUPATEN
: BREBES
SURAT KETERANGAN UNTUK RUJUK Nomor : ............................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Tempat Tinggal
: KASIRON ------------: Warju : Brebes, 12 September 1971 : Indonesia : Islam : Nelayan : SD : Desa Kaliwlingi RT. 03/05 Brebes
Akan merujuk : II. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warganegara Agama Pekerjaan Pendidikan terakhir Tempat Tinggal
: TASRIYAH ------------: Rasadi : Brebes, 28 Maret 1977 : Indonesia : Islam : Mengurus Rumah Tangga : SD : Desa Tengki RT. 02/03 Brebes
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya. Brebes, 18 Januari 2017 Kepala Desa Tengki
AHMAD SARIPIN