RCA HAIs [PDF]

Citation preview

ANDI DEWI BATARI



WORKSHOP PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DPK PPNI RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR Sabtu 21 Desember 2019



Alur PDSA



Tentukan pengukuran HAIs



Ukur capaian indikator HAIs



Lakukan RCA untuk capaian yang di bawah target



Lakukan upaya perbaikan (FMEA, PDSA, dll)



Laporan Rutin secara periodik



STRUKTUR ORGANISASI PPI RS



(PMK No 27 ttg PPI di Fasyankes)



Syarat Utama



“mencintai data”



Bayangkan…. Bila perencanaan dibuat tanpa data



Bila keputusan diambil tanpa dasar



Bila publikasi RS di website ternyata datanya tidak benar



Bila kita tidak memiliki data untuk mengajukan perbaikan



Bila kita menerima logistik rusak karena tidak ada data penerimaan



Dll….



Data



Informasi



Materi



Penggunaan Data



Dimensi Kualitas…



Data…. data… data…. Tepat



Morbiditas dan Aman Mortalitas



Pemberdayaan Konsumer dan Waktu Masyarakat



Ketersediaan Efektif Sumber Daya



Berbasis Standar Kuantitas dan Komunikasi Ketersediaan Berfokus Kualitas SDM Efektif Regulasi Expectation vs experience, process vs outcome, Efisien Setara



pada mutu what works vs what need to be done



Tentukan pengukuran HAIs



Tetapkan dan lengkapi kamus atau profil indikator HAIs a) Saluran pernapasan



b) Saluran kencing



d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dll



C) Alat invasif intravaskuler (sal vena perifer, Saluran vena sentral



e)Peny dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, mis : MDRO, infeksi virulen



f)Emerging & reemerging disease



Jadi… program PPI… • Edukasi… • Pengelolaan data… • Pemanfaatan data menjadi informasi… • Tindak lanjut dan upaya mempertahankan…



• Peningkatan mutu berkelanjutan…



Keberadaan Tim PPI harus Menjadi KEBUTUHAN bagi Unit Kerja... Karena merupakan Kebutuhan Semua...



Apa itu Akar Masalah? – AKAR MASALAH: Penyebab dasar dari suatu error, kegagalan, atau insiden. – Kebanyakan error, kegagalan, atau kecelakaan memiliki beberapa penyebab, tetapi lebih sedikit (seringkali hanya satu) akar masalahnya.



JCI, IPQIA, 2018



Apa itu Root Cause Analysis? Root Cause Analysis atau Analisis Akar Masalah berupaya menentukan akar penyebab error, kegagalan, atau insiden.



JCI, IPQIA, 2018



KAPAN MEMULAI RCA? • Bila setelah dilakukan risk grading, suatu laporan Insiden termasuk dalam kriteria SENTINEL EVENT – Didasarkan pada laporan insiden – Didasarkan pada Risk Matrix Grading



• Lalu bagaimana dengan kasus2 non-sentinel? – Dilakukan analisis sederhana dengan cepat, tetapi tetap memenuhi kaidah2 RCA



Tutuko, Bambang, 2019



21 LANGKAH JCIEdisi4 1: Organize a Team 2: Define the Problem 3: Study the Problem 4: Determine What Happened 5: Identify Contributing Process Factors 6: Identify Other Contributing Factors 7: Measure, Collect, AssessData on Proximate and Underlying Causes 8: Design and Implement Immediate Changes 9: Identify Which SystemsAre Involved—The Root Causes 10: Prune the List of Root Causes



7 KELOMPOKLANGKAH JCIEdisi 4 1 INISIASI & RUMUSKAN MASALAH 2 TETAPKANPERISTIWA SENTINEL 3 TETAPKANCRITICALEVENT/ CMP



11: Confirm Root Causesand Consider Their Interrelationships



4 TETAPKANAKARMASALAH



12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies 13: Formulate Improvement Actions



•5



14: Evaluate Proposed Improvement Actions 15: Design Improvements 16: EnsureAcceptability of the Action Plan 17: Implement the Improvement Plan 18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success 19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts 20: Take Additional Action 21: Communicate the Results



TETAPKAN UPAYA • PENANGGULANGAN RISIKO



6 •UJI COBA UP PENANGGULANGAN RI SIKO 7 UJICOBAUPAYA IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO Tutuko, Bambang, 2019



Tim RCA – Tim RCA yang baik, meliputi: • Orang yang terlibat (langsung atau tidak langsung) dalam kegagalan • Pemimpin tim  Objektif  Bukan bagian dari proses  Punya pengalaman RCA  Tidak selalu anggota tim yang paling senior – 5-8 anggota JCI, IPQIA, 2018



Apa yang dapat dilakukan dengan RCA? Banyak alat, termasuk 5 Whys and Ishikawa



Tipe penyebab : apparent (permukaan) dan underlying (dasar)



– Identifikasi penyebab yang mengarah pada variasi dari ekspektasi capaian. Jenis Variasi: Variasi Penyebab Umum dan Penyebab Khusus



Ekspektasi capaian : Apa yang kita inginkan (mis. 0 Sentinel event)



Dengan kata lain—Apa yang menyebabkan kita tidak dapat mencapai target atau tujuan kita ? JCI, IPQIA, 2018



Apa yang dapat dilakukan dengan RCA? Banyak alat, termasuk 5 Whys and Ishikawa



Tipe penyebab : apparent (permukaan) dan underlying (dasar)



– Identifikasi penyebab yang mengarah pada variasi dari ekspektasi capaian. Jenis Variasi: Variasi Penyebab Umum dan Penyebab Khusus



Ekspektasi capaian : Apa yang kita inginkan (mis. 0 Sentinel event)



Dengan kata lain—Apa yang menyebabkan kita tidak dapat mencapai target atau tujuan kita ? JCI, IPQIA, 2018



Ekspektasi Capaian – Suatu standar yang ingin kita capai – Room service delivered dalam 30 menit – Zero Sentinel Event – Lab work selesai dalam 24 jam



– Ekspektasi capaian yang baik adalah – Terukur – Spesifik – Dalam kontrol



– RCAs sangat efektif ketika menganalisis kegagalan dari suatu ekspektasi capaian yang jelas. JCI, IPQIA, 2018



Apa yang dapat dilakukan dengan RCA? Banyak alat, termasuk 5 Whys and Ishikawa



Tipe penyebab : apparent (permukaan) dan underlying (dasar)



– Identifikasi penyebab yang mengarah pada variasi dari ekspektasi capaian. Jenis Variasi: Variasi Penyebab Umum dan Penyebab Khusus



Ekspektasi capaian : Apa yang kita inginkan (mis. 0 Sentinel event)



Dengan kata lain—Apa yang menyebabkan kita tidak dapat mencapai target atau tujuan kita ? JCI, IPQIA, 2018



Tipe Penyebab (Causes) Apparent Causes Underlying Causes –“Proximate Causes” –Faktor apa saja yang menyebablan langsung ke error? –Biasanya, mudah dilihat



–Penyebab yang mengarah pada apparent cause –Fakto apa saja: – Memungkinkan “error” terjadi – Gagal mencegah “error” – Dimulai dari sebuah rantai event yang mengarah pada “error”



–Mungkin sebuah akar masalah –Biasanya, lebih sulit dilihat JCI, IPQIA, 2018



Tipe Penyebab (cause) Pada suatu Kecelakaan Mobil Apparent Causes Underlying Causes – Driver tidak melakukan –Lambatnya waktu Reaksi pengereman dengan Why? cepat untuk mencegah –Semalam driver kurang tabrakan mobil tidur karena mereka terjebak Why? di IGD sampai jam 3 dini Yang tampak di hari, tetapi masih harus depan mereka melapor jam 7 pagi –Driver harus melapor jam 7 Why? pagi karena RS kekurangan staf di hari libur akhir minggu. –RS kekurangan staf karena mereka tidak memiliki perencanaan staf Why? yang menjamin staf cukup di hari libur. JCI, IPQIA, 2018



“5 WHY" – Kita akan memilih suatu versi sederhana dari teknik RCA pertama yakni : 5 Why.



JCI, IPQIA, 2018



Bagaimana menggunakan 5 Why – Pertama, tanyakan "Mengapa kesalahan ini terjadi?" Pengemudi tidak menggunakan rem dengan cukup cepat. – Kemudian, tanyakan "Mengapa itu terjadi?" Mereka lelah – Kemudian, tanyakan "Mengapa itu terjadi?" Mereka terjebak di UGD sampai jam 3 pagi – Kemudian, tanyakan "Mengapa itu terjadi? JCI, IPQIA, 2018



Kenapa bukan 6 Why? – Bertanya “mengapa” lima kali umumnya cukup untuk mengidentifikasi akar permasalahan. – Jika Anda belum menemukan akar penyebab yang memuaskan setelah menanyakan "mengapa" lima kali, anda boleh meneruskan sampai Anda menemukannya.



JCI, IPQIA, 2018



The Washington Monument The Washington Monument is deteriorating.



Why? To clean pigeon droppings



Why?



The chemicals we spray on the building are very harsh



Because the bugs are attracted to the brighteston ial object at nater nt I dusk. on i



Why? Pigeons eat spiders that nest near the monument



Why?



Spiders eat the bugs that live on the monument Why? Client n



15



ame/ Presentation Name/ 12pt - 15



s s i m o m C nt oi J , gh t i r opy C ©



JCI, IPQIA, 2018



Latihan: 5 Why – Lakukan kerja tim untuk 5 kelompok yang sudah ada. – Pilih satu error, insiden, atau kegagalan. Hubungkan dengan pekerjaan anda sehari-hari di bidang PPI – Untuk keperluan latihan ini, Anda dapat menggunakan kegagalan fiksi. – Lakukan Five Whys sebagai kelompok, untuk menemukan akar penyebabnya JCI, IPQIA, 2018



Kekurangan dari 5 Why – Meskipun alat, “5 Why” sangat berguna, namun juga memiliki kekurangan. – Akar masalah tergantung pengetahuan tim – Beda tim = beda akar masalah – Peluang sulitnya mengetahui kapan akar masalah yang sesungguhnya telah ditemukan – Peluang dapat terjadi ada beberapa jawaban untuk satu “Why?” ​Dengan memilih satu, kita memilih yang simpel daripada yang kompleks, dan mungkin kita akan kehilangan penyebab penting yang bukan penyebab utama Sangat membantu untuk pertimbangan sebuah alat yang berupaya mengumpulkan semua potensial penyebab sebuah error. JCI, IPQIA, 2018



Alat 2: Ishikawa Diagram – Jika Anda melihat akan mendapatkan dan menilai beberapa akar penyebab, maka pertimbangkan untuk menggunakan Diagram Ishikawa. Seperti "5 Why," alat ini membutuhkan tim untuk melakukan brainstorming. Juga dikenal sebagai "Fishbone Diagram"



JCI, IPQIA, 2018



The Ishikawa Diagram



Penjelasan dasar dari masalah



21



Client name/ Presentation Name/ 12pt - 21



JCI, IPQIA, 2018



© Copyright, Joint Commission



Mulai dengan penjelasan “masalah”



The Ishikawa Diagram



I missed my flight



22



Client name/ Presentation Name/ 12pt - 22



JCI, IPQIA, 2018



© Copyright, Joint Commission



Gambar “tulang” untuk setiap kategori penyebab



– Mempertimbangkan apa yang mungkin menjadi kategori mayor dari penyebab yang mungkin menyebabkan masalah – Cari 3 sampai 6 kategori – Pikirkan “4 M”



23



Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23



JCI, IPQIA, 2018



© Copyright, Joint Commission



“Tulang”



– 4 M bisa membantu anda mengingat untuk memikirkan semua aspek dari suatu masalah. – Materials = Material – Methods = Metode – Manpower = Manusia – Machines = Mesin



– Cara yang berguna untuk mengingatkan anda untuk memikirkan aspek dari masalah yang mungkin terlupakan. JCI, IPQIA, 2018



Diagram Ishikawa gambar “tulang” untuk setiap kategori penyebab Materials



I missed my flight



Methods



Manpower 25



Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25



JCI, IPQIA, 2018



© Copyright, Joint Commission



Machines



Diagram Ishikawa Telusuri setiap kategori Machines



Materials



I missed my flight



Methods



Manpower 26



Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26



JCI, IPQIA, 2018



© Copyright, Joint Commission



Materials Cause 1



Perbandingan model Fish Bone



DIAGRAM TULANG IKAN / FISH BONE



DIAGRAM TULANG IKAN / FISH BONE



Konversi dari 3 Contoh Fish Bone….



1 – Materials – Methods



2 – Materials – Procedure



– Manpower – People



3 – Environment – Procedure – People – Leadership – Communication



– Machines – Equipment – Equipment



Kekurangan Diagram Ishikawa – Kompleksitas alat, sehingga dapat menjadi sulit mengetahui yang mana “kunci” akar masalah. – Butuh waktu lebih banyak



JCI, IPQIA, 2018



Latihan: Diagram : Ishikawa/Fish Bone – Lakukan kerja tim untuk 5 kelompok yang sudah ada. – Pilih satu satu error, insiden, atau kegagalan. Hubungkan dengan pekerjaan anda sehari-hari di bidang PPI – Untuk keperluan latihan ini, Anda dapat menggunakan kegagalan fiksi. – Lakukan Analisis Akar Masalah menggunakan Diagram Ishikawa atau Diagram Fish Bone sebagai kelompok, untuk menemukan beberapa akar penyebabnya JCI, IPQIA, 2018



Apa yang dapat dilakukan dengan adanya akar masalah? – Suatu RCA yang sukses menghasilkan suatu akar masalah – Yang menjelaskan kenapa kita kehilangan ekspektasi capaian. – Langkah selanjutnya adalah memperbaiki penyebab. 39 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39 – PIlih Solusi yang dipilih tergantung tipe apa akar masalah yang telah teridentifikasi. JCI, IPQIA, 2018



Tugas Kelompok Contoh RCA untuk kasus sehari-hari (non sentinel) No



Langkah



Hasil



1



Deskripsi insiden / error / kerugian



Dilaporkan adanya HAIs Infeksi …………. pada pasien yang ………………….., dengan tanda klinis……….., pasien mengeluh …………, Dari gejala dan tanda menunjang diagnosis ditegakkan sebagai HAIs.



2



Waktu



Sabtu, 20 Desember 2019, Jam ……



3



Diagram Alur Proses



----buat diagram flow kejadian muali dari awal sampai selesa.i



4



Tentukan di tahap mana yang berkontribusi pada kejadian



Copi flow chart dan tandai (warna atau kotak atau lainnya) yang berkontribusi pada kejadian



5



5 Why/Diagram Fish Bone



Lakukan metode 5 Why untuk kasus yang diduga simple penyebabnya, namun bila kompleks dan multiple penyebab maka pilih Diagram Fishbone



6



Solusi



Susun solusi berdasarkan hasil analisis akar masalah dari 5 why atau Diagram Fisbone.



Grazie Danke Bedankt



Merci



Syukron



Trimokaseh Matur nuwun Nuhun pisan



Gracias



Siesie



Hvala



Kiitos Tack Obrigado



Ευχαριστω



Thank You



ありがとう ごうざいます



Köszönöm Teşekkür ederim



СПАСІБO



Kamsa Hamnida