Rca Puskesmas Puguk [PDF]

Citation preview

Lampiran FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)



1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis. 1. Ada anak kecil yang jatuh di selokan depan ruang tindakan



2. Tim RCA. Ketua Tim RCA



dr. Albert Eflidel Fitra



Anggota



1. Yesmini 2. Oki saputra 3. Dina Maryana 4. Azma oktavianti 5. Yulitha Maycellina



Petugas pencatat (notulis)



Yulitha Maycellina



3. Tanggal pelaksanaan RCA. Tanggal mulai



Tanggal selesai



13 Agustus 2019 Jam 13.30 wib



13 Agustus 2019



4. Pengumpulan data dan informasi. a. Observasi langsung: 1. Anak seorang pasien terjatuh di selokan depan ruang tindakan, Jenis insiden Kejadian Tidak Cedera (KTC)



b. Dokumen: Formulir Laporan Insiden Internal Di UPT Puskesmas Puguk



c. Wawancara:



1. Lestika oktapiyanti (Petugas Pendaftaran)



d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawahini) :



Waktu 12 Agustus 2019 Kejadian



Anak jatuh di selokan depan ruang tindakan



c. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu : Staff pelaku Lestika oktapiyanti (Petugas Pendaftaran)



Waktu 12 Agustus 2019



d. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien : Masalah 1. Anak terjatuh di selokan depan ruang tindakan



Penjelasan Selokan yang berada persis di depan ruang tindakan tidak memiliki grill saluran (tutup selokan besi) sehingga membuat anak jatuh tetapi tidak sampai menyebabkan cedera



5. Analisis sebab masalah. a. Tehnik mengapa Anak terjatuh



Selokan depan ruang tindakan yang tidak memiliki grill (penutup besi selokan) membuat anak jatuh tetapi tidak sampai menyebabkan cedera



b. Analisis Penyimpangan : PROSEDUR YG



PROSEDUR YG DILAKUKAN



APAKAH TERDAPAT BUKTI



SEHARUSNYA (SOP)



SAAT INSIDEN



PENYIMPANGAN TERHADAP SOP



 



 



 



 Ada perbaikan pembuatan Grill saluran (Penutup besi selokan)



Petugas Pendaftaran melihat dan menanyakan kondisi anak karena tidak terdapat luka, anak dan orang tuanya langsung pulang dan petugas pendaftaran melapor ke team RCA melaporkan kejadian, di wawancara mengenai kejadian yang dilihat kemudian dicatat di dalam formulir laporan insiden internal di UPT Puskesmas Puguk



KONDISI SALURAN DI DEPAN RUANG TINDAKAN SEBELUM DAN SESUDAH DI PERBAIKI



SEBELUM



SESUDAH



b. Analisis pertahanan (barrier): Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah ada terkait masalah ini



Apakah Pertahanan (barrier) tersebut ada/dilakukan



Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa dampaknya



c. Analisis dengan diagram tulang ikan:



MAN



MATERIAL ALAT KURANG



Jumlah CS kurang TiDaK PUNYA RAMBU



CS belum paham SOP



Kelalayan CS Pasien jatuh



Sop sulit di pahamin



METHOD



Kerja tidak sesuai sop



d. Faktor-faktor yang berkontribusi:



1).MAN



1.Jml CS kurang 2. Kelalayan CS 3 .CS belumpaham SOP



2). METHOD



4. Kerja td sesuai sop 5. Sop sulitdipahamin



3). MATERIAL



6. ALAT KURANG 7. TDK PUNYA RAMBU



4). Faktor LAIN2



-



6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut. Akar masalah Selokan tidak



USG



Tindakan



Tingkat pelaksana



Penanggung jawab



Memasang Grill penutup



Ka. Pusk



Ka. Pusk



Waktu



Sumberdaya yang dibutuhkan



Bukti Penyelesaian Grill besi penutup



Paraf



memiliki Grill



besi



dipasang



7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.



Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.