RCA Sentinel [PDF]

Citation preview

LEMBAR KERJA INVESTIGASI KOMPREHENSIF/ ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANALYSIS/ RCA)



Langkah 1: Tim Investigasi Ketua : dr. Tika, Sp.PK (Ketua KMKP) Anggota : 1. Komite Medik 2. Komite Keperawatann 3. Ketua IPSRS 4. Anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Langkah 2: Rumusan masalah: Pasien meninggal setelah jatuh di kamar mandi



Langkah 3: Pengumpulan data & informasi Menurut pengakuan dari perawat pelaksana, pasien masuk ke ruangan kemuning pada tanggal 5 Mei 2019 pukul 12.30 didampingi dengan seorang kerabat. Pasein masuk dalam keadaan sesak dan memakai oksigen 3 lpm/nc, pasien didiagnosa pneunomia, chf nyha fc III-IV. Pada pukul 01.30 perawat mengontrol keadaan pasein dan pasien mengatakan sesak sudah berkurang. Pada pukul 02.30 perawat mengontrol dan keadaan pasien dalam keadaan tidur. Pada pukul 05.30, keluarga paseien disebelah menemukan pasien di kamar mandi, kemudian melaporkan ke perawat, perawat menemukan pasien dalam keadaan terlentang langsung memeriksa kesadaran, dan dengan bantuan security memindahkan pasien ke tempat tidur lalu melapor dokter jaga. Dokter jaga tiba di ruang kemuning pada pukul 06.05 dan menyatakan pasien meninggal pada pukul 06.10. Menurut pengakuan dari perawat pelaksana, kerabat korban tidak menginformasikan saat meninggalkan pasien.



Langkah 4: Pemetaan Kejadian











Pasien Tn. G (No. RM 783389) dengan diagnose Pneumonia, CHF NYHA FC III-IV, Hyper Kalemia. Pasien didampingi oleh seorang kerabatnya.



Pada pukul 05.30 keluarga pasien yang seruangan dengan Tn. G menemukan pasien di kamar mandi dan melapor pada perawat. Perawat mengecek kesadaran, kemudian dengan bantuaan security memindahkan pasien ke tempat tidur lalu melapor ke dokter jaga.



Pada tanggal 5 Mei 2019 jam 12.30, pasien masuk ke ruang Kemuning, sebelumnya di IGD pasien sudah mendpat terapi injeksi lasik 2 ampul dan nebulizer ventolin: NaCl 0.9%. Tiba di ruangan pasien tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 90 x/m, respirasi rate 26 x/m, temperature 36˚, SPO² 99% - 100%.



Pada pukul 01.30, perawat memeriksa keadaan pasien. Pasien mengatakn sesak sudah berkurang. Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 90 x/m, respirasi rate 24 x/m, temperature 36˚, SPO² 99% - 100%. Pada pukul 02.30, perawat memeriksa keadaan pasien, pasien dalam keadaan tidur.



Pada pukul 06.05, dokter jaga tiba di ruang kemuning dan pasien dinyatakan pada pukul 06.10. Pada pasien tidak ditemukan luka, lebam, ataupun pendarahan pada bagian tubuhnya.



Menurut pengakuan pelaksana, kerabat



dari



perawat



korban tidak menginformasikan saat meninggalkan pasien.



Langkah 5: Identifikasi Masalah



Langkah 6: Analisis Informasi:



Langkah 7: Rekomendasi & Rencana Tindakan