RDOWS Bab 1 - 5-1 [PDF]

Citation preview

BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas (KMK) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria. 1.1.1



: : : : Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksim al



FAKTA DAN ANALISA



REGULASI



DOKUMEN



OBSERVASI



WAWANCARA



EP 1.



Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. (R)



10



10



SK Ka Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tatanilai Puskesmas



EP 2



Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan 10 berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf terakhir. (R,D,W)



10



SK Penetapan jenis-jenis pelayanan



1. Rapat penetapan jenis layanan(GAUN) 2. analisa Kebutuhan dan Harapan program / masyarakat sbg dasar penetapan jenis layanan. 3. Analisa kinerja, 4. analisa Resiko 5. Peluang pengembangan



1. Kepala Puskesmas. 2. Ketua tim perencana, 3. Pengelola program pelayanan,



EP 3



Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor serta berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)



10



10



1. Dokumen Renstra. 2. Pertemuan penyusunan Renstra (GAUN)



1. Ketua tim manajemen puskesmas



EP 4



Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan 10 melibatkan lintas program dan lintas sektor, berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).



10



1. Renstra Dinas. 2. Renstra Puskesmas / RSB, 3. SK Pemberlakuan Renstra (jika ada) 1. Dokumen RUK lengkap ( Tahun N dan N+1 ), 2. SK pemberlakuan RUK (jika ada),



1. Rapat Perencanaan /Penyusunan RUK (GAUN), 2. Keterkaitan Renstra dan RUK dengan Penilaian Kinerja



1. Ketua tim manajemen, 2. PJ / Koordinator terkait



EP 5



Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas 10 disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W)



10



1. Dokumen RPK Tahunan



1. Daftar alokasi anggaran, 2. Rapat perencanaan RPK (GAUN), 3. Breakdown anggaran ke Pelayanan, 4. dokumen Pendukung lain



EP 6



Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D, W)



10



10



1. Dokumen RPK Pelayanan , 2. POA bulanan masing masing pelayanan



1. Pertemuan Pra Lokakarya Mini Puskkesmas dan/ Lokakarya Mini Puskesmas (GAUN), 2. Ada rekam bukti penyusunan POA Bulanan



PJ / Koordinator program Pelayanan



EP 7



Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).



10



10



1. Rapat lokakarya mini Puskesmas / rapat pembahasan perubahan perencanaan (GAUN), 2. Dokumen usulan perubahan, 3. Rekam bukti perubahan perencanaan



Ketua manajemen, Bendahara, PJ / Koordinator pelayanan



Jumlah



70



70



Kriteria 1.1.2.



SKOR SKOR Maksim al



100.00%



B



1. Ketua Tim manajemen, PJ/Koordinator terkait



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 1



Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban 10 pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (R)



10



SK penetapan Hak dan Kewajiban



EP 2



Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban 10 pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang disediakan oleh Puskesmas. (D,W)



10



Rekam bukti sosialisasi Hak dan Kewajiban, sosialisasi Jenis-jenis pelayanan dan ada bukti -bukti Media sosialisasi nya.



Koord Promosi, Petugas loket, Pasien dan klg



EP 3



10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas program maupun lintas sektor serta pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal yang disusun. (D, W)



10



1.Rekam bukti evaluasi sosialisasi HK, 2. Rekam bukti TL dari hasil sosialisasi, 3. Bukti evaluasi pemanfaatan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal



1. Petugas terkait, Pasien/klg



EP 4



Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik 10 dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)



10



Jumlah



40



40



Kriteria 1.2.1



SKOR SKOR Maksim al



Ada Tim Pengelola umpan balik dan keluhan masyarakat, (Jangan mengharuskan ada Tim pengelola umpan balik, karena memang tdk diminta ada R, selain itu Tim ini mestinya sdh menjadi satu dg Tim Mutu )



1. Register umpan balik/ keluhan, 2. Sarana dan Media untuk memperoleh umpan balik, 3. Analisa dari umpan balik, 4. Rekam bukti TL dari hasil evaluasi umpan balik, 5 Hasil Survei Kepuasan



100.00%



EP 1



Ada struktur organisasi Puskesmas yang 10 ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan persyaratan jabatan. (R)



10



1. SK SO dari Kadinkes (lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggungjawab, dan kompetensi / persyaratan jabatan serta tahubja ),



EP 2



Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 10 jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)



10



SK Kepala Puskesmas ttg penetapan personil yg menduduki jabatan



EP 3



Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 10 dalam pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan. (R)



10



SK Ka Puskesmas dan SOP tentang pengaturan pendelegasian wewenang



Jumlah



30



30



Kriteria 1.2.2



SKOR SKOR Maksim al



100.00%



Form Pendelegasian wewenang



1. Penataan dan Petugas terkait, pasien/ kelengkapan Media untuk pengunjung menjaring umpan balik, 2. Penyampaian feed back dari hasil evaluasi UB



EP 1



Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas 10 sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai dari huruf a sampai huruf g. (R)



10



1. Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan, 2. Pedoman tata naskah Puskesmas, 3. Pedoman Pengendalian Dokumen



EP 2



Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan UKP, Kefarmasian dan Laboratorium. (R)



10



10



Jumlah



20



20



1. Ada SK / Peraturan yang Ada Daftar Pengendalian dokumen / disusun, Regester Pencatatan Dokumen Regulasi 2. Ada Pedoman / Panduan baik eksternal maupun Internal, 3. Ada SOP Masing2 pelayanan, Ada Kerangka Acuan



Kriteria 1.2.3



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



10 Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)



10



EP 2



Disusun dan dilaksanakan program pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)



10



10



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan program pembinaan jaringan dan jejaring. (D)



10



10



Jumlah



30



30



Kriteria 1.2.4



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, 10 analisis data dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan ketentuan perundangundangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R, D, W).



10



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas secara periodik. (D, W)



10



10



20



20



Jumlah



100.00%



Pemahaman ttg penyusunan dokumen dan pengendalian dokumen



Ada daftar nama Jaringan dan jejaring lengkap dg alamat dan data lainnya



Ada Program kerja Pembinaan Jaringan dan jejaring, lengkap dengan schedule yang jelas



1. Jadwal pembinaan, 2. Form / ceklist pembinaan, 3. Rekam bukti pembinaan, 4. Hasil pembinaan, 5. Analisa hasil pembinaan, 6. bukti Pertemuan / rapat ( GAUN) pembinaan



PJ Jaringan / jejaring, Koordinator Jaringan / Jejaring



1. Rekam bukti evaluasi hasil pembinaan dan RTL nya , 2. Rekam bukti pelaksanaan Tindak Lanjut dari hasil evaluasi pembinaan 100.00%



1. SK Penetapan pengelola Manajemen Data dan Informasi (MDI) , 2. Pedoman/ Panduan MDI, 3. SOP terkait MDI 9 (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan, SOP Pemyimpanan Data, SOP Analisis Data, SOP Pelaporan , dan SOP Distribusi Informasi)



100.00%



1. Ada program kerja, 2. Ada kegiatan pengumpulan, pengolahan, analisa data, penyimpanan dan pelaporan data, 3, Rekam Bukti kegiatan MDI (absensi laporan, bukti laporan, rekap laporan dsb), 4. Notulen pertemuan MDI



Koordinator MDI



1. Ada Rekam bukti kegiatan evaluasi Datin dan RTL nya , 2. Ada intervensi TL hasil evaluasi Datin



Koordinator MDI



Kriteria 1.3.1



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban 10 kerja sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan. (R)



10



SK Kompetensi jabatan, Pedoman analisa jabatan



Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan



EP 2



Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan analisis beban kerja. (R, D, W)



10



10



1. Pedoman penyusunan peta jabatan, 2. ,uraian jabatan dan kebutuhan tenaga



Ada peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis jabatan dan analisis beban kerja



ka subbag TU, koord kepegawaian / msdm… tentang pemahaman uraian tugas dll



EP 3



Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja, (D, W)



10



10



Surat usulan penambahan tenaga maupun peningkatan kompetensi



kasubbag TU, / koordr kepegawaian



Jumlah



30



30



Kriteria 1.3.2



SKOR SKOR Maksim al



100.00%



EP 1



Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. (R)



10



10



Ada SK penetapan uraian 1. Penyusunan uraian tugas pegawai tugas (pokok dan tambahan 2, sosialisasi ) masing masing pegawai uraian tugas, dan pemahaman uraian tugas



EP 2



Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)



10



10



Ada SK tentang Indikator penilaian kinerja pegawai ( sebaiknya berupa SK Payung untuk penilaian kinerja pegawai, mulai dari Tata cara penilaian Kinerja, indikator kinerja, periodisasi, cara analisa data, dan tindak lanjutnya )



EP 3



Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan. (D, W)



10



10



Jumlah



30



30



Kriteria 1.3.3



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



10 Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)



10



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian. (D, W)



10



10



20



20



Jumlah



Setiap pegawai harus memahami uraian tugas masing masing…



Ada dokumen hasil penilaian kinerja pegawai ( SKP , DP3 atau yg lainnya )



Kepala Puskesmas, Kasubbag TU ….. Ttg proses penilaian kinerja pegawai, indikator, dan pemanfaatan TL nya



Ada dokumen kepegawaian yg disusun uji kelengkapan file secara lengkap dan rapi sejumlah Kepegawaian dan pegawai penataannya



koord. Kepegawaian.



Ada kegiatan evaluasi kelengkapan file kepegawaian secara periodik. Ada Rekam bukti permintaan kelengkapan file kepegawaian



koord. Kepegawaian.



100.00%



Ada SK penetapan kelengkapan file kepegawaian



100.00%



Kriteria 1.3.4



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan yang disusun. (D, W)



10



10



Ada KAK, Ada Rekam bukti pelaksanaan orientasi (UANG) sesuai dengan KAK,



Koord Kepegawaian, peserta orientasi … ttg proses pelaksanaan orientasi



EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi (D.W)



10



10



Ada rekam bukti evaluasi pelaksanaan orientasi ( permasalahan yg ditemukan, dan solusinya ) bisa dilakukan Pre dan Post Test.?>??



Koord Kepegawaian, peserta orientasi … ttg proses pelaksanaan orientasi



Jumlah



20



20



Kriteria 1.3.5.



SKOR SKOR Maksim al Ada Pertemuan penyusunan Tim K3, penyusunan program kerja, Penyusunan format K3 , R/R (GAUN)



Ka Pusk, Tim K3, Tim MFK… tentang program kerja, integrasi dan pelaksanaannya, dll….



100.00%



EP 1



Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)



10



10



EP 2



Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)



10



10



1. Ada KAK, 2. Ada program/rencana kerja pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala, 3. Ada pelaksanaan kegiatan pemeriksaan kesehatan sesuai rencana, 4. Ada rekam kegiatan pemeriksaan berkala, 5. Ada R/R



Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas



EP 3



Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan. (D, W)



10



10



Ada program kerja imunisasi karyawan, 2. Ada pelaksanaan imunisasi sesuai rencana, 3. Ada R/R



Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas



EP 4



Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)



10



10



1. Ada regester kasus K3, 2. Ada rekam kegiatan konseling, 3. Ada rekam bukti TL konseling



Koord. K3, … ttg pengelolaan K3 di Puskesmas



Jumlah



40



40



Kriteria 1.4.1



SKOR SKOR Maksim al



1. Ada hasil identifikasi resiko dari 6 unsur MFK, 2. Ada Penetapan prioritas area beresiko.



PJ. MFK ttg resiko MFK



EP 1



EP 2



Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam 10 MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko (R) Dilakukan identifikasi terhadap area-area 10 berisiko yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D,W)



10



10



Ada SK tentang Pengelola/ TIM K3, SK tentang Pengelolaan K3, Pedoman K3, Rencana Kerja K3



100.00%



Ada SK Penunjukan PJ / Tim MFK.



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan 10 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)



10



30



30



Jumlah



1. Ada program kerja MFK, Ada rekam bukti pelaksanaaan kegiatan MFK, Ada hasil kegiatan MFK, Ada evaluasi dan TL pelaksanaan kegiatan MFK tiap tribulan



2. 3. 4



100.00%



SKOR SKOR Maksim al EP 1



Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan petugas alih daya (outsourcing) (D,O,W)



10



10



1. Ada kebijakan/ aturan ttg identifikasi pengunjung puskesmas, 2 Ada rekam bukti identifikasi terhadap pengunjung,



pengamatan terhadap identifikasi : KARTU IDENTITAS, seragam karyawan, outsourching, identifikasi pasien dan pengunjung



Petugas, dan Pengunjung tentang pemahaman terhadap penandaan / identifikasi



EP 2



Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)



10



10



1. Ada Format monitoring, 2. Ada jadwal kegiatan inspeksi fasilitas, 3. Ada rekam bukti inspeksi fasilitas secara berkala, 4. Ada dokumen hasil inspeksi dan TL nya



pengamatan terhadap pemeliharaan fasilitas dan fungsinya



wawancara kepada PJ MFK, Pelaksana / Pengguna fasilitas ttg proses pemeliharaan dan uji fungsi fasilitas



EP 3



Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara 10 berkala. (D, O,W).



10



1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti simulasi terhadap kode Darurat, 3. Ada TL berupa perbaikan prosedur dari hasil simulasi



Pengamatan terhadap Pelaksana Kedaruratan, terkait pengetahuan dan pemahaman kode-2 darurat ketrampilan petugas dalam operasionalisasi fasilitas



EP 4



Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi. (D,O,W)



10



10



1. Ada format pemantauan pekerjaan konstruksi, 2. Ada dokumen ICRA, 3. Ada penetapan area prioritas pekerjaan konstruksi, 4. Ada upaya mereduksi resiko, 5. Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, 6. Ada hasil pemantauan, 7 Ada Tindak lanjut Intervensi mengurangi resiko



Pengamatan terhadap PJ K3, PJ MFK, Pelaksana proses pekerjaan konstruksi bangunan, Sanitarian, ttg ICRA terhadap resiko cidera dan konstruksi infeksi



Jumlah



40



40



Kriteria 1.4.3



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan 10 limbahnya sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria 1.4.1.(R)



10



100.00%



1. Ada SK Penyelenggaraan Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 2. Ada Panduan Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3, 3. Ada SOP Pengelolaan B3



EP 2



Pengolahan limbah B3 sesuai standar (penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)



10



10



1. Ada standart pengelolaan B3 dan limbah B3, 2. Ada Rekam bukti pengelolaan sesuai standart, 3. Ada monitoring secara periodik terhadap pengelolaan B3 dan Limbah B3, 4. Ada Hasil monitoring



Tempat penyimpanan b# dan Limbah B3 sesuai standart dan tata graha



EP 3



Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan. (D, O)



10



10



Ada hasil pemeriksaan kualitas air buangan IPAL



Ada IPAL, Hasil pengelolaan sesuai standart



EP 4



10 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan atau limbah B3. (D,W)



10



1. Ada Petugas yg sudah dilatih menangani tumpahan B3, 2. Ada spilkit, 3. Ada laporan kasus tumpahan / pajanan B3, 4. Ada analisa kasus, 5. Ada Intervensi TL tumpahan / pajanan B3,



Jumlah



40



40



Kriteria 1.4.4



SKOR SKOR Maksim al



PJ MFK, Pelaksana pengelola B3, …ttg standart B3



Petugas penanggungjawan, Pelaksana … ttg penanganan tumpahan / pajanan B3, prosedur dan Tindakan yang diambil untuk mengatasi pajanan



100.00%



EP 1



Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)



10



10



Ada pembentukan Tim Tanggap/ Penanggulangan Bencana



EP 2



Dilaksanakannya program manajemen bencana meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W).



10



10



1. Ada Program Penanggulangan Bencana, 2. Ada Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Rencana, 3. Ada rekam bukti Pelaksanaan kegiatan, 4. Ada Rencana Kontingensi,



Pelaksana Penanggulangan bencana... ttg Manajemen Bencana



EP 3



Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi 10 angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)



10



1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti Pelaksanaan simulasi sesuai dengan KAK, 3. Ada rekam bukti debriefing, Ada Intervensi TL sebagai hasil dari debriefing ( perbaikan prosedur dan tehnis )



Pelaksana Penanggulangan bencana... ttg Proses simulasi



EP 4



Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan 10 menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi tahunan. (D)



10



1. Ada Rencana perbaikan prosedur kesiapsiagaan bencana sesuai dengan hasil debriefing, 2. Ada rekam bukti Tindak lanjut perbaikan sesuai dengan yg direncanakan



Jumlah



40



40



Kriteria 1.4.5



SKOR SKOR Maksim al



100.00%



1. Ada dokumen HVA, 2. Ada Peta Bencana, 3. Ada Rencana kontingensi,



EP 1



Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, W)



10



10



1. Ada Rencana kerja pencegahan dan penanggulangan kebakaran, 2. Ada rekam bukti kegiatan sesuai dengan rencana



Pengamatan terhadap PJ MFK, Pelaksana operasional sarana penanggulangan baik sarpras, …ttg rencana kerja aktif maupun pasif



EP 2



Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan 10 terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)



10



1. Ada format pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, pengujian dan pemeliharaan, 3. Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja, 4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya



Pengamatan terhadap PJ MFK, Pelaksana operasional sarana penanggulangan baik sarpras, …ttg pelaksanaan sistim proteksi aktif maupun pengelolaan sarana pasif, uji fungsi, dan pemeliharaannya.



EP 3



Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap program pengamanan kebakaran. (D, W)



10



10



1. Ada KAK, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan simulasi, 3. Ada rekam bukti debriefing, 4. Ada perbaikan prosedur



EP 4



4. Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas. ®



10



10



Jumlah



40



40



Kriteria 1.4.6



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK. (R)



10



10



EP 2



Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat kesehatan secara periodik (D, 0, W)



10



10



EP 3



Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik (D,O,W)



10



10



30



30



Jumlah



PJ MFK, Pelaksana operasional sarpras, …ttg pelaksanaan simulasi



Ada SK Larangan merokok di 1. Ada Media larangan merokok, Puskesmas 2. Ada rekam bukti sosialisasi larangan merokok, 3. Ada rekam bukti evaluasi larangan merokok 100.00%



Ada SK Pengelola ASPAK, 2. Ada Panduan Program pengelolaan ASPAK



100.00%



1. Ada format pemantauan, Pengamatan terhadap 2. Ada jadwal pemantauan, pengujian kebersihan dan fungsi alkes dan pemeliharaan alkes, 3. Ada rekam bukti kegiatan pemantauan, pengujian, dan pemeliharaan sesuai dengan rencana kerja, 4. Ada Instruksi kerja alat (jika ada), 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa hasil pemantauan dan TL nya



Pelaksana Alkes dan Pelaksana pemberi pelayanan di ruangan… tentang pemeliharaan dan uji fungsi alkes



1. Ada usulan kalibrasi, 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kalibrasi, 3. ada sertifikat kalibrasi



PJ MFK dan Pelaksana alkes



fungsi alat



Kriteria 1.4.7



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



1. Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada kriteria 1.4.1.



10



10



EP 2



Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama 10 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas. (D,O)



10



Jumlah



20



20



Kriteria 1.4.8



SKOR SKOR Maksim al



Ada SK Penunjukan pengelola sistem utilitas



1. Ada program kerja pengelolaan Pengamatan terhadap PJ MFK, dan pelaksana ttg sistem utilitas, kecukupan dan pemenuhan operasionalisasi sistem utilitas 2. Ada rekam bukti pelaksanaan kebutuhan sistem utilisasi kegiatan pemeliharaan sistem utulitas, 3. Ada catatan hasil pemeliharaan, 4. Ada jadwal pemantauan pemeliharaan sistem utilitas, 5. Ada catatan hasil pemantauan, 6. Ada analisa dan intervensi tindak lanjut dari hasil analisa



1. Ada dokumen bukti-bukti pemeliharaan, 2. Ada rekam bukti kecukupan ketersediaan (kwitansi pembelian/isi ulang dsbnya). , .3. Ada hasil Uji Kualitas Air minimal 6 bulan sekali.



Pengamatan terhadap tingkat kecukupan air ,listrik ,dan Gas medik. Pengamatan terhadap sarana prasarananya. .ini yg ditanyakan ttg kecukupan prasarana / sistem utilitas…. Bukan sarananya



100.00%



EP 1



Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas.



10



10



1. Ada Rencana kerja / Program Diklat MFK sinkronkan dengan RUK/RPK



PJ MFK



EP 2



Dilaksanakan program pendidikan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai rencana. (D,W)



10



10



1. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana kerja



PJ MFK



EP 3



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan 10 dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)



10



1. Ada evaluasi pelaksanaan MFK, 2. Ada intervensi TL dari hasil evaluasi sebagai upaya perbaikan, 3. Ada pemantauan peningkatan kinerja sebagai hasil dari Diklat.



PJ MFK



Jumlah



30



30



Kriteria 1.5.1



SKOR SKOR Maksim al



100.00%



EP 1



Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)



10



10



EP 2



Dilakukan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program dan lintas sektor (R, D, W)



10



10



EP 3



10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan Puskesmas lain (D)



10



1. Ada evaluasi hasil kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja, 2. Ada upaya prioritas masalah, 3. Ada kegiatan intervensi tindak lanjut sebagai upaya perbaikan. 4.Ada rekam bukti dan hasil Kaji Banding.



EP 4



10 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan kegiatan masingmasing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D)



10



1. Ada Rekam bukti hasil analisis digunakan sebagai bahan perencanaan kegiatan Bulanan dan Tahunan.



PJ dan Koord…. Ttg hasil analisis yg digunakan sbg bahan perencanaan



EP 5



Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi perencanaan kegiatan bulanan (D, W)



10



10



1. Ada rekam bukti perbaikan kinerja berdasarkan pada hasil analisis, 2. Ada perbaikan / revisi perencanaan berdasarkan pada hasil analisis



PJ dan Koord…. Ttg hasil analisis yg digunakan sbg bahan perencanaan



EP 6



Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota (D)



10



10



1, Ada rekam bukti pengiriman laporan Penilaian kinerja Puskesmas dan Laporan Upaya Perbaikannya. 2. Ada bukti verifikasi dan Umpan Balik hasil PKP dari Dinas Kesehatan



60



60



Jumlah



1. Ada SK dan SOP tentang Penilaian kinerja, 2. Ada SK Penetapan Indikator Kinerja, 3. Ada SK Penunjukan petugas penanggungjawab penilaian kinerja. Bisa dibuat SK Payung menjadi SK Peningkatan Mutu dan Kinerja Puskesmas. 1. Ada SK tentang Pengawasan dan Pengendalian Kinerja, 2. Ada Pedoman pelaksanaan Pengawasan , pengendalian dan penilaian Kinerja, 3. Ada SOP untuk melaksanakan pengawasan, pengendalian dan Penilaian Kinerja ( SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan ) (SOP Monitong dan Evaluasi Pelayanan Kegiatan, SOP Analisis Data PDSA, SOP Penilaian Kinerja, SOP Umpan balik ), 4. Ada SK dan SOP Umpan Balik Kegiatan.



100.00%



1. Ada program kerja, 2, Ada jadwal kegiatan , 3. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja, sesuai dengan rencana, 4. Ada analisa dan umpan balik hasil kegiatan pada LP dan LP (GAUN).



Ka Pusk, PJ dan koord pelayanan….ttg pemahaman thd kegiatan pengawasan pengendalian dan penilaian kinerja



Kriteria 1.5.2



SKOR SKOR Maksim al



EP 1



Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan 10 secara konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas (D,W)



10



1. Ada rekam bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan / tribulanan….. (notulen harus ada rekomendasi perbaikan dan bisa menggambarkan proses perbaikan berkesinambungan ..PDCA/PDSA) lengkapi GAUN



Ka Pusk , PJ , Koord Pelayanan… ttg proses pelaksanaan minlok



EP 2



Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan 10 dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)



10



Dalam Notulen minilokakarya harus menggambarkan permasalahan yg dibahas dan ada rekomendasi perbaikan



Ka Pusk , PJ , Koord Pelayanan… ttg proses pelaksanaan minlok



EP 3



Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)



10



10



Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari rekomendasi minlok, dan dilaporkan dalam minlok berikutnya



Ka Pusk , PJ , Koord Pelayanan… ttg proses pelaksanaan minlok



Jumlah



30



30



Kriteria 1.5.3



SKOR SKOR Maksim al



100.00%



EP 1



Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal 10 dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas. (R)



10



Ada SK Penunjukan Tim Audit Internal dengan Uraian Tugas, Wewenang dan Tanggung Jawabnya.



EP 2



Disusun rencana program audit internal tahunan 10 yang dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana yang telah disusun. (R)



10



1. Ada Pedoman Audit Internal, 2. Ada Audit Plan, 3. Ada KAK dan SOP Audit Internal.



EP 3



Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal 10 kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait. (D)



10



1. ada dokumen laporan hasil audit, dengan tembusan kepada Tim Mutu, auditee, dan unit terkait



EP 4



Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 10 rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana. (D)



10



1. ada rekam bukti pelaksanaan intervensi Tindak Lanjut dari AI, Ada hasilnya..



EP 5



Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, W)



10



10



EP 6



Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)



10



10



Jumlah



60



60



Kriteria 1.6.1



SKOR SKOR Maksim al



Ada KAK dan SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM)



Ada rekam bukti pelaksanaan Audit Internal sesuai dengan rencana kerja dan jadwal yang ada.



Ada Rekam bukti Pelaksanaan PTM sesuai KAK (GAUN), 2. Ada Rekomendasi perbaikan dari hasil PTM 1. Ada Rekam bukti intervensi dari Rekomendasi perbaikan, 2. Ada perubahan-2 yang diperlukan untuk perbaikan



100.00%



Ka Puskesmas, PJ Mutu dan Tim Mutu Internal Puskesmas… tentang proses RTM dan hasilnya



EP 1



Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (R)



10



10



Ada SK Kepala Dinas tentang Struktur Organisasi Puskesmas ( lengkap dengan uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan jabatan, serta Tata hubungan kerjanya) Ada SK TPCB / TPMDK, 2. 1. Ada program kerja pembinaan ke Ada Pedoman Pelaksanaan Puskesmas, 2. TPCB / TPMDK Ada jadwal pembinaan, 3. Ada Format pembinaan, 4. Ada hasil pembinaan



EP 2



Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota 10 menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas secara periodik yang dituangkan dalam program kerja yang jelas dan terukur (R, D)



10



EP 3



Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu termasuk pembinaan oleh tim TPMDK sesuai ketentuan kepada Puskesmas secara periodik dengan menggunakan indikator pembinaan program dan menyampaikan hasil pembinaan kepada Puskesmas. (D,W)



10



10



1. Ada surat pemberitahuan pembinaan ke puskesmas, 2. Ada Rekam bukti pembinaan oleh Dinas Kesehatan ( buku tamu, hasil feed back hasil pembinaan, rekam bukti pertemuan dsb)



EP 4



Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan pendampingan penyusunan Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)



10



10



Ada rekam bukti pendampingan Dinas dalam penyusunan RUK ( ada lembar verifikasi dsb…)



EP 5



Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ 10 Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka membantu menyelesaikan masalah kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas. (D, W)



10



1. Ada usulan Puskesmas ke Dinas sebagai hasil rekomendasi dari minilokakarya, Ada tanggapan dari Dinas Kesehatan berupa Surat dll



EP 6



Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota melakukan verifikasi dan memberikan umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)



10



10



1. Ada dokumen PKP, 2. Ada rekam bukti verifikasi PKP oleh Dinas Kesehatan, Ada RTL dari hasil verifikasi dan umpan balik



EP 7



Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (D, W)



10



10



1. Ada feed back hasil pembinaan oleh Dinas Kesehatan, 2. Ada Rencana menindaklanjuti hasil feedback, 3 Ada rekam bukti intervensi tindak lanjut dari yang ditrencanakan. pembinaan Dinas Kesehatan ke Puskesmas



Jumlah



70



70



Total Skor Total EP CAPAIAN



840 840



100.00%



100.00%



Ketua Tim Manajemen Puskesmas… ttg proses konsultasi perencanaan



Ka Pusk, Ketua tim manajemen puskesmas



BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior



KRITERIA 2.1.1.



: : : :



Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



REGULASI



EP 1



10 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W) 10



10



KRITERIA 2.1.2. EP 1



PJ Program dan Koord Pelayanan, tentang proses kegiatan untk mengidentifikasi KH



Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses(Dokumen Monev capaian kinerja dan GAUN)



Koord Pelayanan, tentang proses olah data dan analisa data, terkait bahan perencanaan



Tersedia RUK PUSKESMAS yang didalamnya ada RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan N dan N+1 ) , mendasar pada hasil analisa IKH masyarakat, hasil analisa kinerja pelayanan (PKP), hasil PIS-PK, SPM dll. Ada rekam bukti proses penyusunan RUK (GAUN)



PJ Program dan Koord Pelayanan, tentang proses penyusunan RUK masing masing Pelayanan



1.Dalam RUK / RPK tertuang kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan ) 2.Ada rekam bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN)



PJ UKM, Koord Pelayanan, ..tentang kegiatan pemberdayaan



10



Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W) 10 40



Ada hasil identifikasi KH Masy, Ada rekam bukti pembahasan secara Lintas Program / Lintas sektor (GAUN), Ada Hasil analisa KH Masyarakat, Ada Kegiatan yg perlu difasilitasi oleh Puskesmas (cocokkan dg yg tertuang di RUK)) 10



EP 4



Jumlah



WAWANCARA



10



EP 2



Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)



OBSERVASI



Ada SK tentang jenis layanan, SOP dan Ada rekam bukti telah dilakukan identifikasi KAK Identifikasi Kebutuhan dan kebutuhan dan harapan masyarakat Harapan Masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber Data, bisa dari PIS-PK, SMD-MMD dll atau sesuai SOP atau KAK) , Ada hasil identifikasi, diolah dan dianalisa. Lengkapi dengan GAUN.



Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))



EP 3



DOKUMEN



10 40



100.00%



SKOR SKOR Maksimal Ada SK dan SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat ( ada di slide PDF)



Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W) 10



10



SIMULASI



REKOMENDASI



REKOMENDASI



EP 2



1. Ada rekam bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3. ( keterlibatan dalam perencanaan, dalam pelaksanaan, dalam monev, dalam intervensi masalah kesehatan masyarakat sendiri …. Contoh : proses SMD / MMD yg benar). Lengkapi dengan GAUN, Laporan Kegiatan Lapangan, foto dll



Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)



10



10



EP 3



1. Ada Kegiatan UKBM, 2. Ada rekam bukti peran swasta / swadaya masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan pemberdayaan/ GAUN, 3. Ada kontribusi pihak swasta / swadaya masyarakat dalam pelaksa pemberdayaan ( CSR)(tertuang dalam RPK PKM ).



Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W) 10



10



EP 4



1.Ada data cakupan kegiatan, diolah dan dianalisi, 2. ada hasil evaluasi dan rumusan RTL (tertulis) / GAUN dll 3.Ada rekam bukti pelaksanaan TL dan evaluasinya



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D) 10 40



Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1



100.00%



SKOR Maksimal Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)



EP 2



Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)



EP 3



Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)



EP 4



10 40



1. Ada RPK Tahunan Puskesmas, 2. Ada RPK Tahunan UKM, memuat kerangka waktu pelaksanaan. 3. Ada RPK Tahunan masing-2 Pelayanan 10



10



10 1. Ada RPK Bulanan UKM, 2. Ada RPK Bulanan Pelayanan, memuat jadwal kegiatan



10



Ada KAK Pelayanan UKM sesuai dengan RPK bulanan. 10



10 1. Ada rekam bukti monev pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, 2. Ada Hasil monev 3. Ada analisa hasil monev dan RTLnya, (PDSA) 3. Ada rekam bukti proses evaluasi (rapat/diskusi, dll) / GAUN



Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D.W) 10 EP 5



Jumlah KRITERIA 2.2.1



Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)



Ada rekam bukti pembahasan RPK bulanan tiap bulan dalam pra / minlok



10 Ada Kebijakan tentang perubahan rencana ??? (mungkin jadi satu dengan SK Perencanaan )



10 50



10 50



SKOR SKOR Maksimal



100.00%



1. Ada rekam bukti pembahasan perubahan rencana dan alasan perubahan (GAUN), 2. Ada rekam bukti Dokumen perubahan



PJ UKM, dan Koord. Pelayanan… tentang proses monitoring dan evaluasi program



EP 1



1.Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan) 2.Ada rekam bukti kesepakatan / proses penyusunan jadwal bersama (GAUN)



Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W) 10



10



EP 2



1. Ada rekam bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)melalui : 1. Pertemuan (GAUN) ; 2. Surat ke Desa/RW/RT dll. ; 3.Leafiet, Medsos dll sesuai SOP Penyampaian Informasi



Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W). 10



10



EP 3



Ada rekam bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN jadwal pelaksanaan kegiatan UKM ( Papan Informasi, GRUP WA, melalui Surat dll)



Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W) 10



10



EP 4



1. Ada hasil Evaluasi Penyampaian Informasi Jadwal Pelaksanaan UKM (kesesuaiannya dengan SOP, KAK maupun umpan balik audien), data bisa berupa Quesioner umpan balik, notulen hasil diskusi, Medsos dll. 2. Ada hasil / rekapan evaluasi beserta RTL dan TL nya sesuai masalah yang muncul.



Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)



10 40



Jumlah KRITERIA 2.2.2 EP 1



10 40



100.00%



SKOR SKOR Maksimal 1.Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan, KAK, dan jadwal kegiatan 2. Ada rekam bukti penyampaian informasi ttg kegiatan UKM kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS terkait (GAUN)



Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W) 10



10



EP 2



1. Tersedia rekam bukti pelaksanaan Kegiatan UKM yang dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll (GAUN, Laporan dll)



Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W) 10



10



EP 3



1. Ada rekam bukti kegiatan umpan balik / keluhan / saran dari masyarakat yang diperoleh dari media yang disediakan puskesmas( kotak saran, hasil survei,Medsos/ WA,FB dll, 2. Ada Rekapan Umpan Balik / Identifikasi Keluhan , 3.Umpan balik diidentifikasi, dianalisa, dan di TL ( Papan Pengumuman, Jawaban di Medsoso, Surat dll)



Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)



10 30



Jumlah KRITERIA 2.3.1 EP 1



10 30



100.00%



SKOR SKOR Maksimal 1. Ada kebijakan / SK yang mengatur tentang Koordinasi dan Komunikasi , 2. Ada Pedoman / Panduan tentang Koordinasi dan Komunikasi, 3. Ada SOP ttg koordinasi dan komunikasi, 4. Ada KAK pelaksanaan Kegiatan



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan. (D,W) 10



10



EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W). Jumlah KRITERIA 2.4.1 EP 1



1. Ada rekam bukti pelaksanaan kegiatan koordinasi maupun komunikasi UKM baik UKM esensial maupun pengembangan, 2. Ada data/catatan/informasi dari hasil koordinasi / komunikasi (Surat, Notulen, bukti Konsultasi/Diskusi, GRUP WA dll)



1..Ada rekam bukti hasil evaluasi (pengisian form Evaluasi ) dan bukti Tindak lanjutnya sesuai permasalahan yang muncul selama komunikasi dan koordinasi. 10 20



10 20



100.00%



SKOR SKOR Maksimal 1. Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana UKM 2. Tersedia bukti pembinaan PJ ke koordinator dan pelaksana sesuai jadwal yg telah dibuat (catatan pembinaan, diskusi, rapat, presensi, ceklist, foto, dll)



Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W) 10



10



EP 2



1. Ada rekam bukti kegiatan monitoring dengan menggunakan media yg tersedia (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll) 2. Ada data hasil monitoring, diidentifikasi dan dianalisa permasalahan / hambatan yang ditemui.



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W) 10



10



EP 3



1. Ada rekam bukti pelaksanaan PDCA / PDSA, terhadap permasalahan yang ditemukan. Ada masalah yg ditemukan (P) Ada analisa penyebab masalah (P) Ada rencana solusi dan solusi terpilih(P) Ada Implementasi pelaksanaan solusi terpilih (D) 2. Ada rekam Bukti Tindak lanjut sesuai permasalahan (ada dokumentasi alat bukti misalnya bimbingan teknis, job training, dukungan sumber daya, logistic, dll) (D)



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)



10 EP 4



Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)



Jumlah KRITERIA 2.5.1 EP 1



10 1. Ada rekam Bukti proses evaluasi ( DAUN/GAUN) dari Intervensi TL yg dilakukan; (S) 2. Ada rekam bukti TL dari hasil evaluasi yg dilaksanakan. (A)



10 40



10 40



SKOR SKOR Maksimal 1. Ada SK tentang pembentukan Tim pembina keluarga , tenaga admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas 2. Ada Pedoman pelaksanaan PIS-PK 3. Ada SOP-2 tentang pelaksanaan PIS-PK sesuai Kebijakan dan Pedoman



Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R) 10



10



EP 2



1. Ada Rencana kunjungan dan intervensi awal 2. Ada rekam Bukti kunjungan keluarga dan intervensi awal (Data kunjungan rumah, Laporan, foto kegiatan, dll) 3. Ada hasil kunjungan dan didokumentasikan



Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W) 10 EP 3



100.00%



Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)



EP 4



Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)



EP 5



Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)



10 1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Kecamatan 2. Data telah diinput kedalam Aplikasi Keluarga sehat atau manual



10



10 1. Ada rekam bukti penyampaian informasi masalah kesehatan berdasarkan pendataan PIS PK (DAUN/GAUN) 2.Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan keluarga



10



10 1.Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan keluarga 2.Bukti proses penyusunan rencana Intervensi Lanjut (DAUN/GAUN)



10



10



EP 6



Ada rekam jejak/proses yang membuktikan PJ UKM mengkoordinir pelaksanaan Intervensi lanjut sesuai rencana di EP sebelumnya. (DAUN/GAUN jika Rapat koordinasi PIS PK oleh PJ UKM, catatan lapangan, foto kegiatan, dll)



Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)



10 60



Jumlah KRITERIA 2.5.2 EP 1



10 60



100.00%



SKOR SKOR Maksimal Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)



1. Hasil analisis awal dan pemetaan wilayah PIS PK 2. Ada rencana intervensi lanjut 3. Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud (DAUN/GAUN) ---dianggap jelas



10



10



EP 2



1.Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di sampaikan 2. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Minilokakarya (DAUN/GAUN) ----jelas tdk perlu contoh 3. Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan Tribulanan dengan LS (DAUN/GAUN) ---jelas



Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas. (D,W)



10



10



EP 3 Dilaksanakan intervensi lanjutan dengan rencana yang disusun (D,W)



Bukti kegiatan mengikuti jenis intervensi lanjut yang dibutuhkan sesuai rencana (misalnya jika pelatihan –DAUN/GAUN, Jika pelayanan –laporan, foto kegiatan dll)



sesuai



10



10



EP 4



1. Bukti koordinasi dengan Pj UKPP : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 2. Bukti koordinasi dengan Pjj Jaringan : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN) 3.Bukti koordinasi dengan Pj Jejaring : rapat, diskusi, turun bersama ke lapangan, dll (DAUN/GAUN)



Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W) 10



10



EP 5



1. Data capaian, cecklist supervisi, monitoring, laporan kegiatan sebagai bahan evaluasi dan RTL 2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (dokumen, laporan evaluasi dll) 3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—DAUN/GAUN --dianggap jelas tidak perlu contoh



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja. (D,W)



10



10



EP 6



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)



Jumlah KRITERIA 2.5.3 EP 1



1. Ada Laporan hasil intervensi lanjut Ada Bukti pemutakhiran data PIS-PK



10 60



10 60



100.00%



SKOR SKOR Maksimal 1. Ada Kebijakan Penyelenggaraan Germas ( termasuk didalamnya penetapan sasaran Germas ), 2. Ada Pedoman Penyelenggaraan Germas, 3. Ada SOP Pelaksanaan Kegiatan, 4. Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Germas



Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R) 10



10



EP 2



1. Ada RUK yang didalamnya terdapat rencana pembinaan Germas Tersedia bukti proses penyusunan perencanaan Germas (DAUN/GAUN)



Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W) 10



1. Ada rekam bukti Pelaksanaan pembinaan Germas sesuai dengan rencana (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN, kunjungan lapangan,penyuluhan dll –Laporan kegiatan, foto, dll) 2. Ada bukti keterlibatan Lintas Program dan atau Lintas Sektor



Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W) 10 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)



10 1. Ada bukti keterlibatan masyarakat dalam pelaksanaan Germas, 2. Ada upaya update data, 3. Ada peningkatan IKS, 4. Terbentuk kegiatan UKBM,



10



10



EP 5



1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervisi serta hasil evaluasi dan tindak lanjut 2. Ada rekam bukti kegiatan evaluasi pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya (DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)



Jumlah KRITERIA 2.6.1



2.



10



EP 3



EP 4



2.



10 50



10 50



SKOR SKOR Maksimal



100.00%



EP 1



1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Promosi Kesehatan (mencakup Indikator Kinerja Promkes) , 2. Ada penetapan indikator kinerja Promkes dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Promosi Kesehatan, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Promosi, 5. Ada KAK Kegiatan Promosi Kesehatan



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).



10 EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



10 1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Promkes sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)



10



10



EP 3



1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan promkes. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) 10



10



EP 4



1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya.



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W) 10 EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



Jumlah KRITERIA 2.6.2 EP 1



10 50



10



10 50



SOP Pencatatan dan pelaporan



Ada bukti pencatatan dan pelaporan



1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Kesehatan Lingkungan (mencakup Indikator Kinerja Keshling) , 2. Ada penetapan indikator kinerja Kesling dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Kesling, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesling, 5. Ada KAK Kegiatan Kesling



1. Ada data capaian Indikator Kinerja Kesling sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data



100.00%



SKOR SKOR Maksimal



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)



10 EP 2



1. Ada data capaian Indikator Kinerja Promkes sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



10 1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Kesling sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)



10



10



EP 3



1.Ada rencana atau jadwal pemantauan sesuai RPK , 2 . Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) capaian indikator , 3 Ada hasil monitoring, 4. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Kesling.



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) 10



10



EP 4



1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya(GAUN), , 2. Ada RTL nya.



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) 10 EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)



Jumlah KRITERIA 2.6.3 EP 1



10 50



10



10 50



Ada bukti pencatatan dan pelaporan



1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Kesehatan Keluarga (mencakup Indikator Kinerja Kesehatan Keluarga) , 2. Ada penetapan/SK indikator kinerja Kesga dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Kesga, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Kesga, 5. Ada KAK Kegiatan Kesga



1. Ada data capaian Indikator Kinerja Kesehatan Keluarga sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan ) 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data



100.00%



SKOR SKOR Maksimal



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)



10 EP 2



SOP Pencatatan dan pelaporan



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



10 1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Kesga sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)



10



10



EP 3



1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Kesga. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) 10



10



EP 4



1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian , ada proses penyusunannya( GAUN) , 2. Ada RTL nya



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK 10 EP 5



Jumlah KRITERIA 2.6.4



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



10 SOP Pencatatan dan pelaporan



10 50



10 50



SKOR SKOR Maksimal



100.00%



Ada bukti pencatatan dan pelaporan



EP 1



1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi (mencakup Indikator Kinerja elayanan Gizi) , 2. Ada penetapan indikator kinerja Gizi dan targetnya, 3. Ada Program kerja Pelayanan Pelayanan Gizi, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan Gizi, 5. Ada KAK Kegiatan Gizi



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)



10 EP 2



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



10 1. Ada rencana kerja Pelayanan Gizi sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Pelayanan Gizi sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)



10



10



EP 3



1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Pelayanan Gizi. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O) 10



10



EP 4



1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian , ada proses penyusunannya (GAUN ), 2. Ada RTL nya.



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) 10 EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



Jumlah KRITERIA 2.6.5 EP 1



10 50



10



10 50



SOP Pencatatan dan pelaporan



Ada bukti pencatatan dan pelaporan



1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Pelayanan P2Pi (mencakup Indikator Kinerja pelayanan P2P) , 2. Ada penetapan indikator kinerja P2Pi dan targetnya, 3. Ada Program kerja PelayananP2P, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan PelayananP2P, 5. Ada KAK Kegiatan P2P



1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan P2P sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data



100.00%



SKOR SKOR Maksimal



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)



10 EP 2



1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan Gizi sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)



10 1. Ada rencana kerja Pelayanan P2P sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Pelayanan P2P sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)



10



10



EP 3



1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Pelayanan P2P. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) 10



10



EP 4



1. Disusun rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian, ada proses penyusunannya (GAUN), 2. Ada RTL nya.



Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O) 10 EP 5



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



Jumlah KRITERIA 2.7.1 EP 1



10 SOP Pencatatan dan pelaporan



10 50



10 50



100.00%



SKOR SKOR Maksimal Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil analisa. (R)



SK penetapan jenis pelayanan UKM Tersedia bukti proses penyusunan, pemilihan Pengembangan.(tertuang dalam RUK ) dan penetapan jenis layanan UKM Pengembangan (DAUN/GAUN, dll) 10



10



EP 2



1. Ada Pedoman tehnis pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan (mencakup Indikator Kinerja Pelayanan P2P) , 2. Ada penetapan indikator kinerja UKM Pengembangan dan targetnya, 3. Ada Program kerja kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan, (sesuai RPK) 4. Ada SOP-2 Kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan , 5. Ada KAK Kegiatan UKM Pengembangan



Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)



10



1. Ada rencana kerja Pelayanan UKM Pengembangan sesuai RPK 2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) 3. Tersedia bukti proses pelaksanaan kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan rencana (DAUN/GAUN)



Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O) 10



10



EP 4



1.Ada rekam bukti proses pemantauan dan penilaian (Ceklist pemantauan, catatan pelaksanaan, dll) 2 Ada hasil monitoring, 3. Ada analisa hasil monitoring kegiatan Pelayanan UKM Pengembangan. 4. Disusun rencana TL dan rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut



Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O) 10



Jumlah



Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)



1. Ada data capaian Indikator Kinerja Pelayanan UKM Pengembangan sesuai target (bulanan, tigabulanan dan tahunan 2. Ada hasil pengolahan dan analisa data



10



EP 3



EP 5



Ada bukti pencatatan dan pelaporan



10 SOP Pencatatan dan pelaporan



10 50



10 50



100.00%



Ada bukti pencatatan dan pelaporan



KRITERIA 2.8.1 EP 1



EP 2



SKOR SKOR Maksimal Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D) Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)



1. Ada Program kerja Monitoring dan 1. Ada KAK Monitoring / Supervisi Pj UKM supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM Puskesmas, 2. Ada KAK. 10



10 1. Ada Jadwal Supervisi 2. Ada format supervisi / ceklis dsb, 3. Ada rekam bukti proses penyampaian informasi KAK dan jadwal supervisi,



10



10



EP 3



1. Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing koordinator dan pelaksana kegiatan 2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan kegiatan secara mandiri masing-masing koordinator dan pelaksana UKM, 3. Ada Rencana yg akan dilakukan dalam supervisi



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W) 10



10



EP 4



1. Ada KAK Supervisi Pj UKM 2. Ada Jadwal Supervisi Kepala Puskesmas 3. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W) 10



10



EP 5



1. Data hasil supervisi Kapus 2. Data hasil supervisi Pj UKM 3. Ada rekam Bukti penyampaian Data hasil supervisi / umpan balik hasil supervisi, 4. Ada rekomendasi perbaikan



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W) 10



10



EP 6



1. Catatan yang perlu ditindak lanjuti dari hasil supervisi Kapus dan PJ UKM yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM ( rekomendasi hasil supervisi) 2. Ada rekam Bukti telah dilakukan tindak lanjut sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)



10 60



Jumlah KRITERIA 2.8.2 EP 1



10 60



SKOR SKOR Maksimal 1.Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM. 2.Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau. 3.Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal / KAK



Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W) 10 EP 2



100.00%



Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)



10 1. Ada data hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan UKM 2. Data diolah dan dianalisa, 3. Tersedia rekam Bukti pembahasan melalui Minilokakarya / pra minlok (GAUN), 4. Ada rekomendasi perbaikan



10



10



Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara mandiri masingmasing koordinator dan pelaksana UKM



EP 3



1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan (sesuai rekomendasi) 2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut



Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W) 10 EP 4



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)



10 1.Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan) 2.Tersedia bukti proses perbaikan jika ada penyesuaian rencana (diskusi, rapat, dll)



10



10



EP 5



1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yang akan di kordinasikan (jika diperlukan) 2. Tersedia bukti koordinasi terhadap penyesuaian rencana dengan koordinator, pelaksana, sasaran, LP dan LS



Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W) 10 50



Jumlah KRITERIA 2.8.3 EP 1



10 50



SKOR SKOR Maksimal 1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM Bisa jadi satu dengan SK Payung ttg Pengawasan Pengendalian dan Penilaian Kinerja (lihat 1.5.1.1-2)



Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R) 10 EP 2



EP 3



Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W) Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)



10 Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas) oleh koordinator dan pelaksana kegiatan (bulanan, tigabulanan dan tahunan)



10



10 1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil kinerja ( pra minlok / minlok), 2. Ada hasil pembahasan ( analisa data capaian dan RTL nya ),



10



10



EP 4



1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia bukti proses penyusunan RTL nya (GAUN)



Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W) 10



10



EP 5



1.Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan sesuai kebijakan masing-masing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja (bisa terpisah, bisa bersama dengan semua kegiatan puskesmas



Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) 10 EP 6



100.00%



Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)



10 Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang dikirim



10



10



EP 7



1. Ada rekam bukti pembahasan hasil feedback dari Dinas Kesehatan ( GAUN), 2.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes 3.Tersedia bukti tindak lanjut



Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D) 10 70



Jumlah KRITERIA 2.8.4 EP 1



10 70



100.00%



SKOR SKOR Maksimal 1. Ada rekam bukti pertemuan pembahasan hasil penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan rencana kerja( GAUN) , 2. Ada hasil pembahasan , analisa dan RTL nya.



Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM , Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W) 10 EP 2



Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).



10 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja 2.Tersedia bukti proses penyusunan rencana tidak lanjut



10



10



EP 3



1. Ada Laporan kinerja sesuai tahun berjalan (siklus pelaporan) 2.Ada bukti pengiriman laporan kinerja dimaksud



Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D) 10 EP 4



EP 5



Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D) Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)



10 Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim



10



10 1.Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim 2. Tersedia bukti tindak lanjut



10 50



10 50



100.00%



960 960 100.00%



BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang (UKPP) : Puskesmas : Kab/ Kota : Tanggal : Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1



Elemen Penilaian Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman, protokol kesehatan dan prosedur yang ditetapkan dengan menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)



SKOR



10



SKOR Maksimal



EP 2



EP 3



10 20



WAWANCARA



SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan dan rujukan) , Panduan pendaftaran, SOP pendaftaran, informed consent



Alur Pelayanan dan Alur Pendaftaran, Jenis pelayanan dan jadwal pelayanan, kerjasama rujukan, identifikasi kebutuhan dan hambatan pasien serta tindak lanjutnya, bukti general consent ( pemahaman informasi hak dan kewajiban)



Kesesuaian proses pendaftaran dan pelayanan dengan alur , Ketersediaan informasi alur pelayanan dan alur pendaftaran, jenis pelayanan dan tarif, jam pelayanan, sarana yang tersedia, kerjasama rujukan dan hak kewajiban pasien



Pemahaman petugas ttg hak dan kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di pendaftaran, proses identifikasi hambatan



SIMULASI simulasi petugas ttg pelayanan yang memperhatikan hak dan kewajiban pasien, identifikasi pasien, mengatasi kendala dan hambatan pasien



10



SKOR SKOR Maksimal Dilakukan penapisan (skrining) dan pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medik (R, D, O, W) Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam medis. (D, W)



10



SK pelayanan klinis tentang Form pengkajian awal perawat dan dokter, Proses pengkajian awal, Skrining wawancara pada petugas: pengkajian, rencana asuhan, bukti sosialisasi screening dan pengkajian visual, nyeri, triase, covid acuan dalam memberikan pemberian asuhan dan pendidikan awal paripurna pelayanan/asuhan pasien/kel, SOP pengkajian awal klinis (screening), yang meliputi kajian medis, kajian penunjang medis, misalnya kajian gizi, dan kajian keperawatan



10



SK pelimpahan wewenang



10



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT



10



Form pemberian penyuluhan/pendidikan kesehatan pasien/keluarga, evaluasi pemahaman serta tindaklanjut



10 40 Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)



Wawancara dokter, perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang asuhan kolaboratif



10



Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. (D,O) Jumlah



Sertifikat tenaga yang diberi pelimpahan wewenang



10



EP 4



KRITERIA 3.3.1 EP 1



OBSERVASI



SK pelayanan klinis tentang Dokumen Informed Concent, persetujuan informed consent ( lihat diatas), dan penolakan SOP informed consent ( dok 1.2.2)



Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan (informed consent) termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan tersebut. (D)



KRITERIA 3.2.1 EP 1



DOKUMEN



10



EP 2



Jumlah



REGULASI



10 40



Pelaksanaan penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga



100.00%



SKOR SKOR Maksimal



10



10



SK pelay klinis tentang triase, sosialisasi triase Panduan Tata laksana Triase, SOP triase, penanganan gawat darurat ( lihat di 1.2.2)



Tenaga kesehatan tentang pelaksanaan triage



Pemahaman petugas Simulasi pelaksanaan triage terhadap prosedur triage



REKOMENDASI



KRITERIA 3.1.1. EP 2



Elemen Penilaian Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)



Jumlah KRITERIA 3.4.1 EP 1



EP 2



Jumlah KRITERIA 3.5.1 EP 1



EP 2 EP 3



EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 3.6.1 EP 1



EP 2



10 20



SKOR Maksimal



10 20



REGULASI



DOKUMEN



OBSERVASI



SK, Pedoman dan SOP Rujukan, persiapan pasien rujukan



Bukti rekam medis pelaksanaan stabilisasi, Pasien dan tenaga kesehatan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, tentang pelaksanaan stabilisasi observasi selama rujukan, buku dan komunikasi sebelum rujukan komunikasi dengan RS rujukan. Resume medis pasien rujukan



SK dan SOP pelayanan anestesi lokal ( lihat dokumen 1.2.2)



Rekam Medik pelaksanaan anestesi lokal dalam form pemantauan anestesi dan laporan operasi . Sertifikat kompetensi pemberi layanan anestesi lokal form pemantauan anestesi dan laporan operasi



WAWANCARA



100.00%



SKOR SKOR Maksimal Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W) Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat dalam rekam medis pasien (D)



Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan didokumentasikan. (D, W)diberi edukasi Pasien dan/ atau keluarga tentang pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D)kolaboratif digunakan untuk Proses merencanakan, memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam medisnya. (D)



Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. (D, O, W)



Jumlah KRITERIA 3.7.1 EP 1



SKOR



10



10



10 20



10 20



100.00%



SKOR SKOR Maksimal Form Screening Gizi, Formulir Asuhan gizi ( Padime) 10



10



10



10



Format distribusi makan Formulir pemberian edukasi gizi



10



10



10



10



10 50



10 50



CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medik CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam rekam medik



Petugas gizi/pasien tentang distribusi dan pemberian makanan



Petugas gizi tentang perencanaan pemberian dan pemantauan terapi



100.00%



SKOR SKOR Maksimal



10



10 20



10



10 20



SKOR SKOR Maksimal Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang lain (D, W)



Tenaga kesehatan tentang Tenaga pelaksana pelaksanaan pemberian anestesi anestesi lokal tentang lokal,ketersediaan obat pemberian anestesi lokal emergency



10



100.00%



Sk pelayanan klinis tentang kriteria Rekam medis pasien/ CPPT, resume medis pemulangan pasien di UGS, pasien pasien pulang/ dirujuk dengan persalinan dan bayi, SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien Resume medis yang berisi tentang: riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan komorbiditas lain, prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan, obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang, kondisi kesehatan pasien, instrusi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien SK pelayanan klinis tentang kriteria Surat Persetujuan rujukan/ informed rujukan, SOP persiapan pasien consent. Sertifikat kompetensi petugas rujukan yang mendampingi rujukan



Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi rujukan, kebutuhan pasien dan kriteria rujukan



10



EP 2



Buku komunikasi petugas dengan fasilitas kesehatan rujukan; Rekam medis/catatan stabilisasi pasien sebelum dirujuk ke FKTRL, ceklist persiapan pasien rujukan.



Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W) 10



Tenaga medis tentang penjelasan Pelaksanaan pemulangan asuhan tindak lanjut pada saat pasien/rujukan pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan



10



Petugas melakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan dan pelaksanaan monitoring /stabilisasi pasien



SIMULASI



REKOMENDASI



KRITERIA 3.1.1. EP 3



Jumlah KRITERIA 3.7.2 EP 1



EP 2



EP 3



Elemen Penilaian Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.



Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Monitoring dalam proses rujukan balik harus di catat dalam form monitoring. (D)



EP 1



Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)



EP 2



Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D, O, W)



Jumlah



EP 2



EP 3



EP 4



10 30



10



SKOR Maksimal



10 30



REGULASI



DOKUMEN



SK dan SOP Kajian ulang kondisi rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang pelaksanaan pengkajian ulang pasien rujuk balik FKTRL dan tindak oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi kondisi pasien program rujuk lanjut pasien program rujuk balik, Surat rujuk balik balik dari RS rekam medis/CPPT tentang tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan



10



10 30



10 30



WAWANCARA



Resume pasien, bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang menerima rujukan. Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan



100.00%



10



10



OBSERVASI



Pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan



Dokter/dokter gigi penanggung jawab melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan



Bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,isi rekam medis dan kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis, dsb



Penataan rekam medis, kelengkapan pengisian rekam medis termasuk riwayat alergi obat



Bukti kelengkapan pengisian rekam medis/CPPT termasuk waktu, nama dan tanda tangan PPA, koreksi pengisian rekam medis sesuai SK dan SOP



Rekam Medik terisi lengkap, nama, waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan



Petugas rekam medik tentang penyelenggaraan, pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis Kelengkapan pengisian rekam medik oleh dokter, dokter Gigi dan atau Tenaga kesehatan



Pelaksanaan monitoring proses rujukan balik dalam CPPT



SKOR SKOR Maksimal



KRITERIA 3.8.1



KRITERIA 3.9.1 EP 1



SKOR



10



SK Pelayanan Rekam Medis; Pedoman pelayanan rekam medis; SOP pelayanan rekam medis ( akses rekam medis, penyimpanan rekam medis , koreksi pengisian rekam medis,dll)



10



10



10



20



20



100.00%



SKOR SKOR Maksimal Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R) Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W) Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)



10



10



10



10



SK Pelayanan Laboratorium ( jenis pelayanan waktu penyerahan hasil pemeriksaan lab, pemeriksaan lab beresiko tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan dst, pemeriksaan diluar jam kerja, K3, pengelolaan reagen), Pedoman pelayanan laboratorium, SOP pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas



10



Form hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai rentang rujukan MSDS tiap reagen, Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia Hasil monev kepatuhan terhadap Observasi penggunaan APD, prosedur pelayanan lab dan TL, bukti penataan dan pelabelan serta monitoring penggunaan APD dan TL penyimpanan reagen, suhu,



Penyelenggaraan lab dari a sd i, termasuk layanan diluar jam kerja



10 Bukti pelaksanaan PMI dan PME .Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan



10



Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan



10



observasi PMI yang dilakukan dan Pelaksanaan pemantapan sertifikat PME mutu internal dan pemantapan mutu eksternal



SIMULASI



REKOMENDASI



KRITERIA 3.1.1. EP 5



Elemen Penilaian Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W)



Jumlah



SKOR



SKOR Maksimal



REGULASI



Form hasil pemeriksaan laboratorium. Evaluasi hasil pemantauan dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium 10 50



10 50



10 EP 2



Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman dan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



EP 3



Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)



EP 6



EP 7



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



WAWANCARA evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium



100.00%



SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Formularium Puskesmas, Bukti kefarmasian (pengelolaan sediaan Penyusunan Formularium Obat dan BHMP, peresepan ob, psikotropika narkotika, ob kadaluarsa, formularium ob, High LPLPO serta bukti pengawasan alert, ob emergensi) pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, bukti penerimaan obat dan kartu stok obat, bukti penanganan obat kadaluarsa Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis



Tersedia daftar formularium obat puskesmas.



EP 5



OBSERVASI



SKOR SKOR Maksimal



KRITERIA 3.10.1 EP 1



EP 4



DOKUMEN



Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, W) Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W) Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (O, D, W) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. (D,W)



10



10



10



10



10



10 70



10



10



Observasi pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai



Mekanisme pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan



CPPT, obat yang diberikan



Pelaksanaan rekonsiliasi obat



Bukti kajian/telaah resep



Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar



Proses kajian resep dan pemberian obat dengan benar



Bukti pelaksaaan PIO



Pelaksanaan edukasi PIO



pelaksaaan PIO



Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya



Tempat penyimpanan obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan penggantian obat emergensi



Pengelolaan obat emergensi



10



10



10



10



10 70



100.00%



370 370 100.00%



Form pemantauan ketersediaan obat dan observasi ketersediaan obat dan vaksin indikator di Puskesmas.Hasil vaksin indikator dan kesesuaian evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan peresepan dengan formularium obat terhadap formularium Hasil evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian resep dengan formularium. Form monitoring kesesuaian obat dengan formularium



Wawancara hasil evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dan vaksin indikator dan kesesuaian peresepan dengan formularium



SIMULASI



REKOMENDASI



BAB IV. Program Perioritas Nasional (PPN) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : :



KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian



SKOR



SKOR Maksimal



FAKTA DAN ANALISA



REGULASI



DOKUMEN Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja, ada penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK)



1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll



1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan lihat di lapangan, sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan



PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran



1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut (bisa di bahas di minlok / pra minlok atau pertemuan khusus lainnya )



Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA



EP 1



Ditetapkannya indikator dan target kinerja 10 stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)



10



1.SK penetapan indikator dan Target Kinerja Pencegahan dan Penurunan Stunting , 2. Ada Pedoman Pecegahan dan Penurunan Stunting, 3. Ada SOP-SOP Terkait



EP 2



Ditetapkan program pencegahan dan penurunan stunting. (R)



10



Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting (tdk perlu berbentuk SK, karena Program kerja itu sendiri sudah termasuk sebagai dokumen regulasi )



EP 3



Kegiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang 10 disusun bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W)



10



1. Ada SK Tim Penurunan Stunting Puskesmas, 2. Ada SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan, 3. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting Terintegrasi di Kecamatan, 4.Ada KAK Kegiatannya, 5.Ada SOP Surveilans gizi dan SOP lainnya (disini tidak diminta R nya)



10



EP 4



Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program 10 pencegahan dan penurunan stunting (D, W).



10



EP 5



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)



10



10



50



50



SKOR



SKOR Maksimal



Jumlah KRITERIA 4.2.1 EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D)



10



10



Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman / panduan laporan



Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting (sama seperti stunting : Program kerja termasuk Regulasi, Pedoman dan SOP sudah masuk di EP 1



Ditetapkan program penurunan AKI dan AKB. (R, D, W) 10 EP 3



Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W)



10



10



10



1. Ada Pedoman / Panduan Pelaksanaan Pelayanan KIA, 2. Ada Standart Kegawatdaruratan Maternal / Neonatal



WAWANCARA



Ada dokumen{encatatan dan Pelaporan secara lengkap dan benar



Ada evaluasi secara priodik, ada hasil SK penetapan indikator Kinerja pelayan IBU Bayi analisa pencapaian kinerja, ada dan Balita, 2. Ada Pedoman Pengelolan penetapan masalah, ada rencana Program Pelayan , 3. Ada SOP-2, pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )



EP 2



OBSERVASI



1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan KIA,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll



Ada proses pembahasan untuk Penetapan Program kerja , dilakukan berdasarkan analisa, pemetaan masalah di wilayah dan identifikasi penyebab masalah yang melibatkan LP dan LS secara Terintegrasi ( lengkapi GAUN), tercantum dalam RUK dan RPK.



1. Ada ASPAK peralatan KIA, dg nilai kecukupan memenuhi standart, 2. Tersedian kecukupan obat dan BHP utk pelayanan KIA sesuai standart



Observasi tingkat kecukupan alkes, obat, dan BHP, penyimpanan, R/R, tata graha gudang penyimpanan, sarana pencatatan di gudang PJ UKM , Koordinator KIA, dsb… Bidan Pelaksana



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 4



EP 5



Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan termasuk kewajiban penggunaan partograph pada saat pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra rujukan pada kasus komplikasi sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R, D, W) Dilakukan pelayanan persalinan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, O, W)



1.Ada SK Tim Pelayanan ANC Terpadu 1. Ada Kohort ibu, anak, 2. Rekam medik, Puskesmas, 2. Ada SOP Pelayanan ANC Terpadu 3. Partograph, 4 terdokumentasi secara Puskesmas . Lihat EP 1,2,3 lengkap dan benar



10



10



10



10



Ada Pedoman, Panduan, SOP dan KAK kegiatan pelayanan KIA



Ada Rekam bukti Pemberian pelayanan sesuai standart (lihat kohort )



PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Sasaran



Observasi Tingkat Kepatuhan pelayanan, / SOP



EP 6 Kegiatan penurunan AKI dan AKN dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana kegiatan yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W)



ada SK dan SOP Media Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas



10



10



1. Ada program kerja Penurunan AKI dan AKB dan rekam bukti penyusunannya dengan melibatkan LP dan LS (Lengkapi GAUN, RUK dan RPK ), 2. Ada rekam bukti Komunikasi dan Koordinasi dalam kegiatan AKI dan AKB, 3. Ada Rekam bukti pelaksanaan kegiatan sesuai rencana/ program kerja.



PJ UKM, koord Pelayanan KIA, Bidan Pelaksana, LP/LS



EP 7 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut



Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan AKN termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas. (D, W) 10 EP 8



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D)



Jumlah



10



10 80



10 80



SKOR



SKOR Maksimal



KRITERIA 4.3.1 EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) EP 2 EP 3



Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)



10 10



10 10



Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman / panduan laporan, ada SOP Pencatatan dan Pelaporan



Ada Program kerja Imunisasi (lihat EP1 )



Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R,D, O, W) 10



10



1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Imunisasi,… proses pemilihan dan penetapan indikator, tata laksana pengukuran indikator dll



Ada dokumen Rencana kerja Ada Dokumen Perencanaan kebutuhan Vaksin dan Logistiknya , Ada Permintaan Vaksin dan Logistik , Ada Kartu stock, Ada Cek Keberadaan stock Laporan vaksin



10



EP 4



Ada dokumen laporan secara lengkap dan benar



1. Ada hasil Kinerja imunisasi, 2. Ada 1. SK penetapan indikator Kinerja imunisasi, 2. evaluasi dan analisa hasil kinerja Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan Imunisasi, imunisasi, 3. Ada prioritas masalah, ada 3. Ada SOP-2, rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya (GAUN, RUK dan RPK)



Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan program imunisai. (D,O,W) 10



Koord. KIA… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA



1. Ada SK Pengelolaan Vaksin, 2.Ada SOP Distribusi Vaksin, 3. Ada SOP Penyimpanan Vaksin, 4. Ada SOP Pemakaian Vaksin, 5. Ada SOP Pelaksanaan Imunisasi, 6.Ada SOP Pemantauan KIPI dll



1. Ada kartu pencatatan suhu kulkas, Ada pencatatan stock vaksin yg memuat ED vaksin dan Logistik , 3. Ada ketersediaan sarana coldchain



ada SK dan SOP Media Komunikasi dan Koordinasi di PUSKESMAS.



1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan lihat di lapangan, sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan



Pelaksana Imunisasi ttg Pengelolaan vaksin



EP 5 Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama lintas program dan lintas sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (R,D, W) 10



10



PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran



EP 6 1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut



Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta tindaklanjut upaya perbaikan program imunisasi. (D, W) 10



10



EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D) Jumlah



10 70



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



KRITERIA 4.4.1 EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D) 10



10



EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan tuberkulosis. (R) EP 3



EP 4



Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas pencatatan pelaporan terlatih (R)



10



10



10



10



Ada Kebijakan penetapan form laporan, Ada Pedoman / panduan laporan, Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Imunisasi, Ada SOP Pelaporan KIPI



Ada dokumen [encatatan dan laporan secara lengkap dan benar



Ada evaluasi secara priodik, ada hasil 1.SK penetapan indikator Kinerja dan target TB, analisa pencapaian kinerja, ada 2. Ada Pedoman Pengelolaan program TB, penetapan masalah, ada rencana 3.Ada KAK dan SOP-SOP terkait Kegiatan pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. Pelayanan TB (GAUN, RUK dan RPK )



lihat di lapangan,



Ada SK Penetapan TIM TB DOTS di Puskesmas, Ada Pedoman Kerja, Ada SOP terkait. Ada Identifikasi Kebutuhan logistik TB sesuai dengan standart kebutuhan Pelayanan TB yang dikelola, Ada rekam bukti usulan / permintaan, drooping obat/alkes TB, Ada Rekam bukti Pengelolaan logistik sesuai SOP



10



EP 5 1. Jadwal kegiatan Pelayanan TB, 2. Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan TB sesuai 1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan TB , rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan kegiatan, 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5. TB , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya kegiatan Pelayanan TB, 6. Ada TL dan pelaporan, (Pengisian aplikasi INM )



Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan, kebijakan, pedoman/panduan dan prosedur yang telah ditetapkan. ( R,D, O, W). 10



10



EP 6 1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan



Program penanggulangan tuberkulosis dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun bersama lintas program dan lintas sektor. (D, W) 10 EP 7



Jumlah



10



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (R,D) 10 70



10 70



SKOR



SKOR Maksimal



KRITERIA 4.5.1



1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll



1.Ada SK Penetapan Program Penanggulangan Tuberkulosis, 2. Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting



Ada SK Pengelolaan Pelayanan TB, Ada Rencana Kebutuhan obat / alat Pelayanan TB (LOGISTIK OAT dan Non OAT), Ada SOP Permintaan OAT, SOP Penerimaan OAT, SOP Pengelolaan OAT , SOP Pendistribusian OAT dan SOP Pemusnahan OAT dan Non OAT



Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan prosedur (R,D, O, W) 10



Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA



1. Ada Kebijakan penetapan form laporan, 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP Pencatatan dan Pelaporan Program TB.



Ada dokumen pencatatan dan pelaporan secara lengkap dan benar



PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran



Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA



EP 1



EP 2



EP 3



10 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas tenaga terkait P2PTM. 10 (R, D, W)



Ada evaluasi secara priodik, ada hasil analisa pencapaian kinerja PTM, ada penetapan masalah, ada rencana pemecahan masalah/ RTL dan TL nya. (GAUN, RUK dan RPK )



1. Kapusk, 2. Pengelola Pelayanan Gizi,… proses pemilihan dan pebetapan indikator dll



1. Ada KAK, 2. Ada Rekam bukti pertemuan koordinasi pelaksanaan penc stunting, intervensi dan TL nya, 3. Ada rekam bukti bahwa pelaksanaan kegiatan lihat di lapangan, sesuai dg rencana, 4. Ada keterlibatan LP dan LS, 5. Ada Pencatanatan Hasil kegiatan, 6. Ada pelaporan



PJ UKM, koord Pelayanan Gizi, Sasaran



Regulasi sama dengan permintaan di EP 1 dan EP 2



1. Ada form pemantauan, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan / analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut



Koord. Gizi… ttg proses pemantauan dan TL nya … PDSA



1. Ada Pedoman Tatalaksana pelayanan PTM, 2.Ada KAK Pelaksanaan Kegiatan Pelayanan PTM , 3. Ada SOP-SOP Terkait tata laksana kasus.



1. Jadwal kegiatan Pelayanan PTM 2. Ada Rekam pelaksanaan Pelayanan PTM sesuai rencana / jadwal , 3. Ada Pencatatan Hasil kegiatan PTM , 4. Ada Analisa Hasil Kegiatan, 5. Monitoring dan Evaluasi serta RTL nya kegiatan Pelayanan PTM, 6. Ada TL dan pelaporan.



1. SK penetapan indikator dan target Kinerja PTM, 2. Ada Pedoman Pengelolaan Pelayanan PTM, 3. Ada SOP--SOP Terkait Pengelolaan Pelayanan PTM



Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya. (R,D,W) 10



1. Ada Program kerja pencegahan dan penurunan stunting. 2. Ada KAK Program Pengendalian Pelayanan PTM



10



Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah disusun bersama Lintas program dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D, O, W) 10



10



EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O, W) 10



10



EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang berkompeten. ( R,D, O, W) 10



10



EP 6 1. Ada form pemantauan Program Pelayanan PTM, 2. Ada jadwal pemantauan, 3. Ada hasil pemantauan, 4. Ada rekam bukti pembahasan /evaluasi dan analisa hasil pemantauan, 5. Ada Rencana Tindak lanjut intervensi hasi evaluasi, 6. Ada rekam bukti pelaksanaan tindak lanjut. 7. ada evaluasi hasil intervensi Tindak lanjut



Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit tidak menular. (D, W)



10



10



EP 7



1. Ada Kebijakan penetapan form laporan PTM , Ada dokumen Pencatatan dan Pelaporan 2. Ada Pedoman / panduan laporan, 3.Ada SOP secara lengkap dan benar Pencatatan dan Pelaporan Program PTM



Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D) Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



10 70



10 70



340 340 1



BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: : : :



KRITERIA 5.1.1.



SKOR



SKOR Maksimal



REGULASI



EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang dilengkapi dengan uraian tugas masing- masing. (R, D, W)



SK PJ Mutu dan Tim mutu, dengan uraian tugas dan fungsi; SK program peningkatan mutu, Pedoman Mutu, Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen risiko dan Program PPI, SOP



10



DOKUMEN



OBSERVASI



Bukti komitmen kepala Puskesmas dan tim Mutu, bukti penyusunan program secara kolaboratif , bukti perencanaan Program peningkatan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan PPI, bukti sosialisasi program, Bukti pelatihan tim Mutu,Data capaian kinerja 2 tahun terakhir, evaluasi program UKM, UKP, admen, PIS-PK,PKP, SPM



WAWANCARA Pemahaman petugas terhadap Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



10 Hasil pemantauan, Pengawasan, pengendalian, penilaian kesesuaian dengan target, RTL,tindak lanjut dan upaya perbaikan berkelanjutan Program. Bukti pertemuan evaluasi yang dapat dilakukan pada pertemuan RTM maupun Lokmin LP



EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W) Jumlah KRITERIA 5.1.2.



10



10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



Tindak lanjut dan perbaikan pelaksanaan Program peningkatan mutu, Keselamatan Pasien, manajemen resiko dan PPI



100.00%



SK Indikator Mutu Puskesmas Bukti pertemuan pemilihan/Penetapan (meliputi Indikator Nasional Mutu, area prioritas perbaikan Puskesmas Indikator Mutu Prioritas, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, Indikator PPI) beserta profil indikatornya



EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien, dan PPI. (R)



Pelaksanaan Program peningkatan mutu, Program Keselamatan Pasien, Program manajemen resiko dan Program PPI



10 10



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah KRITERIA 5.1.3.



Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien. (D,W) Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas. (D,W) Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masingmasing. (D,W)



10



Data capaian indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien serta analisisnya



10



Bukti evaluasi upaya peningkatan mutu, hasil analisis capaian indikator2 mutu



10



Cara pengumpulan data, pengambilan sampel dan analisis capaian2 indikator mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien Hasil analisis capaian indikator mutu



10 Rencana dan Kerangka Acuan Kegiatan peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu. Bukti pelaksanaan kegiatan



10 10 40



40



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



Rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat dalam perencanaan dan perbaikan mutu



SIMULASI



REKOMENDASI



EP 1



EP 2



Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W) Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran. (D, O, W)



Bukti pengumpulan data indikator mutu menggunakan aplikasi INM maupun manual



10 10



Surat tugas tim validasi data.Bukti validasi data indikator mutu IMPP, INM, SKP, Indikator Mutu Pelayanan dan PPI



10 10



EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding seperti yang disebutkan dalam pokok pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W) Jumlah KRITERIA 5.1.4



cara pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu



10 10 30



30



SKOR



SKOR Maksimal



Bukti puskesmas melakukan analisis (contohnya melihat trend dari waktu ke waktu); Dokumen kaji banding data indikator mutu



cara melakukan analisis; Pemahaman kaji banding indikator mutu



Hasil pengukuran /pengumpulan data capaian indikator mutu secara periodik, analisis dan tindak lanjut. Bukti dilakukan PDSA mulai dari perencanaan perbaikan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan hasil capaian indikator mutu. Bukti melakukan perbaikan dan uji coba



PDSA mulai dari perencanaan, perbaikan, uji coba



Bukti PDSA :dilakukan evaluasi hasil uji coba perbaikan. Bukti tindak lanjut perbaikan ( perubahan kebijakan, prosedur, replikasi?)



evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan



Bukti dokumentasi pelaksanaan PDSA. Bukti komunikasi,sosialisasi hasil peningkatan mutu puskesmas. Bukti pelaporan kegiatan PDSA/Peningkatan mutu



Keberhasilan PDSA



Register Risiko. Bukti pertemuan identifikasi dan analisis risiko



Cara melakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP



Identifikasi Daftar Potensi Risiko.Bukti pertemuan identifikasi dan analisis risiko



Cara melakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM dan UKPP



100.00%



EP 1 Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu. (D,W)



Cara melakukan validasi data dan Tanyakan kepada petugas cara hasil validasi input dan validasi data indikator mutu



10



10 EP 2



EP 3



Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W) Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan, dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP. (D,W)



Jumlah KRITERIA 5.2.1 EP 1



EP 2



Jumlah KRITERIA 5.2.2



Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)



10 10



10 10 30



30



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



10 10



10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas (D, W)



Bukti penyusunan Program Manajemen Risiko. Ada analisa kejadian yang sudah terjadi ( RR) . Ada analisa hasil identifikasi proses berisiko tinggi . Hasil analisa terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Bukti pelaksanaan program sesuai rencana



Proses penyusunan Program Manajemen Risiko. Pelaksanaan program sesuai rencana



penatalaksanaan risiko



10



Bukti tatalaksana program yang disusun ( reduksi dan mitigasi risiko). Bukti pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait K3, sarpras dan infeksi



10



Laporan hasil program manajemen risiko, rencana tindak lanjut dan tindaklanjut risiko



hasil program manajemen risiko, rencana tindak lanjut dan tindaklanjut risiko



Bukti FMEA



proses berisiko tinggi yang diprioritaskan



10



10 EP 2



EP 3



EP 4



Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi (D,W) Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi. (D, W) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)



Jumlah KRITERIA 5.3.1 EP 1



Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)



10



10



10 10 40



40



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



SK dan SOP identifikasi pasien 10



Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)



KRITERIA 5.3.2 EP 1



Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi perintah. (D,W)



Pelaksanaan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



Pasien/petugas: apakah d ilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus,misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.



Pelaksanaan identifikasi pasien pada kondisi khusus,misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, gangguan jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau mirip.



Pasien/petugas: apakah d ilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



10



EP 2



Jumlah



Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi dan pemberian diit



10



10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



SK dan SOP komunikasi efektif 10 10



Bukti dilakukan komunikasi Pelaksanaan komunikasi efektif Petugas: proses komunikasi efektif/SBAR dalam pemberian asuhan dalam pemberian asuhan pasien efektif dalam pemberian ( CPPT rekam medis) asuhan pasien



EP 2



Bukti pelaporan kondisi pasien (TBK) . Pelaksanaan komunikasi efektif Petugas:Pelaporan kondisi pelaporan nilai Bukti pelaporan dalam form pelaporan dalam pemberian asuhan pasien pasien dalam komunikasi verbal kritis hasil nilai kritis atau lewat telepon pemeriksaan laboratorium



Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)



10



10 EP 3



Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form yang dibakukan (D,O,W,S)



Jumlah KRITERIA 5.3.3 EP 1



EP 2



Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang disusun.(D,O,W) Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)



Jumlah KRITERIA 5.3.4 EP 1



EP 2



EP 3



Jumlah KRITERIA 5.3.5



Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W) Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar. (D, O, W) Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)



Bukti komunikasi saat serah terima pasien (form serah terima pasien)



Proses komunikasi serah terima pasien



Petugas:Proses komunikasi serah terima pasien



Daftar obat yang perlu diwaspadai ( high alert) dan obat dengan nama atau rupa mirip ( LASA/NORUM)



pelabelan, penataan dan penyimpanan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip



Petugas farmasi dan medis :pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert



10 10 30



30



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



SK daftar obat dan SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert 10



10 Bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert



10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



Petugas farmasi dan medis :pengawasan dan pengendalian,penggunaan obat psikotropika/narkotika dan high alert



100.00%



SK dan SOP Penandaan lokasi pra operasi/tindakan medis



Penandaan sisi operasi/tindakan medis



10



Tenaga medis/ pasien: penandaan sisi operasi/tindakan medis



10 10



Bukti proses verifikasi sebelum verifikasi sebelum tindakan tindakan dilakukan ( Form penandaan lokasi operasi/tindakan medis)



Petugas: pelaksanaan verifikasi sebelum tindakan



bukti dilakukan time-out sebelum operasi



Petugas :Pelaksanaan time-out sebelum operasi/tindakan medis



10 10 10 30



30



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



Proses serah terima pasien



EP 1



EP 2



Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut (O,W,S) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).



Jumlah KRITERIA 5.4.1 EP 1



EP 2



Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. (D,W) Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)



Jumlah KRITERIA 5.4.2 EP 1



Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya (D,O,W)



SK dan SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh



10 10



Bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi resiko pasien jatuh



10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



SK dan SOP pelaporan insiden keselamatan pasien 10



Laporan insiden internal,analisa risiko, investigasi insiden, dan tindak lanjut insiden



Tim keselamatan pasien: prosedur pelaporan jika terjadi insiden



Laporan insiden eksternal/ ke KNKP ( aplikasi laporan IKP Puskesmas). Bukti analisis, investigasi dan tindak lanjut insiden sesuai kerangka waktu



10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



SK tentang standar perilaku yang mendukung budaya keselamatan, perilaku yang tidak boleh. SOP tentang pelaporan jika mengalami perlakuan yang tidak sesuai.



10 10



Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan. (D,W)



KRITERIA 5.5.1.



Tindak lanjut terhadap situasi dan Petugas: tindak lanjut untuk lokasi yang diidentifikasi berisiko mengurangi risiko terhadap terjadi pasien jatuh. situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.



10



10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



EP 1



10



10



Petugas: pelaksanaan standar Petugas kesehatan: perilaku yang mendukung budaya pemahaman tentang standar mutu dan keselamatan pasien perilaku dan penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien Tenaga kesehatan pemberi asuhan: tentang penerapan budaya mutu klinis dan keselamatan pasien



100.00%



SK , Pedoman dan SOP PPI Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. (R, D, O)



Bukti penyusunan Standar Perilaku, Form pelaporan perilaku yang tidak sesuai / tidak mendukung budaya keselamatan pasien. Tindak lanjut laporan perilaku yang tidak sesuai KAK pendidikan dan pelatihan atau Workshop Mutu dan Keselamatan Pasien. Bukti pelaksanaan Diklat atau Workshop mutu dan keselamatan pasien pada semua nakes pemberi asuhan



EP 2



Jumlah



Petugas: penapisan pasien risiko Petugas : upaya penapisan jatuh dan tindak lanjutnya pasien dengan risiko jatuh



KAK Program PPI.Bukti proses penyusunan program dan indikator PPI.Dokumen perencanaan sd penyusunan RUK, RPK Program PPI Puskesmas yang terintegrasi dg perencanaan Pusk, bukti Pelaksanaan kegiatan dalam program PPI di puskesmas



Pelaksanaan program PPI di puskesmas



Petugas : upaya mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi



EP 2 Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)



Jumlah KRITERIA 5.5.2



SK indikator PPI dan profil indikatornya Pengumpulan data capaian indikator PPI. Bukti pelaksanaan program PPI.Analisa, evaluasi dan rencana/tindak lanjut program PPI setiap bulan.Bukti pemantauan/ pelaporan hasil audit PPI setiap bulan oleh tim PPI. Laporan surveillance tiap bulan. Laporan PPI ke Kepala Puskesmas



10



10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (O,W)



Bukti identifikasi ( POA) dan kajian risiko infeksi terkait pelayanan pada pasien, pengunjung dan petugas termasuk penunjang layanan ( Form Kajian Risiko PPI)



10 10



EP 2



Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di dalam pokok pikiran. (D,W)



Jumlah KRITERIA 5.5.3



Bukti penyusunan POA dan strategi ICRA dalam pelaksanaan Program PPI pada renovasi bangunan



10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



Pelaksanaan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan



Pelaksanaan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan Tim PPI : tentang penyusunan dan pelaksanaan strategi untuk meminimalkan risiko infeksi



100.00%



EP 1



Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip pengelolaan sesuai pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e sesuai prosedur yang ditetapkan . (D,O,W)



Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program PPI dengan menggunakan indikator yang ditetapkan



SK tentang Penerapan Kewaspadaan Bukti penerapan dan pemantauan Standar, SOP kebersihan tangan, prinsip-prinsip kewaspadaan standar penggunaan APD, penyuntikan yang di puskesmas aman, penggunaan peralatan perawatan pasien, pengendalian kesehatan lingkungan, penanganan limbah infeksius dan non infeksius, benda tajam dan jarum, darah dan komponen darah, pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen dan laundry, kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan. penempatan pasien, hygiene respirasi/etika batuk, tertusuk jarum



10



Penerapan prinsip kewaspadaan Pemantauan prinsip standar kewaspadaan standar



10 EP 2



Jumlah KRITERIA 5.5.4



Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf a sampai dengan huruf e yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan standar mutu pada pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (D,W)



MOU dengan pihak ketiga dan evaluasinya 10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



Petugas kesling: pengelolaan (kebersihan lingkungan, pengelolaan limbah, pengelolaan linen)



EP 1



EP 2



EP 3



Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pengguna layanan dan keluarga pengguna layanan. (D,W) Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D,O) Perlenkapan peralatan untuk kebersihan tangan tersedia di tempat pelayanan. (D.O)



Jumlah KRITERIA 5.5.5



SOP kebersihan tangan 10



Bukti sosialisasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasien . banner, leaflet tentang kebersihan tangan



Pemahaman tenaga medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan keluarga pasiententang kebersihan tangan



10



10



Hasil monitoring kelengkapan fasilitas Perlengkapan dan peralatan kebersihan tangan untuk kebersihan tangan di tempat pelayanan



10



Instrumen audit kepatuhan kebersihan tangan 5 momen. Bukti hasil audit, evaluasi dan tindak lanjut, aplikasi INM 10 30



10 30



SKOR



SKOR Maksimal



100.00%



EP 1



SOP penatalaksanaan pasien infeksius Alur penatalaksanaan pasien infeksius.Bukti identifikasi penyakit infeksi terutama saat penerimaan pasien di puskesmas



Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)



evaluasi dan tindak lanjut terhadap penilaian kepatuhan kebersihan tangan



pelaksanan identifikasi pasien pelaksanan identifikasi pasien beresiko dan upaya pencegahan beresiko dan upaya pencegahan infeksi,pemakaian APD, penataan infeksi ruang periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien



10



10 EP 2



Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi (D.O.W)



Jumlah KRITERIA 5.5.6 EP 1



EP 2



Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas. (D,W) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan regulasi yang disusun (D.W)



Bukti pemantauan, tindak lanjut pencegahan transmisi infeksi 10 10 20



20



SKOR



SKOR Maksimal



penataan ruang periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi



pemantauan, tindak lanjut upaya pencegahan transmisi infeksi



100.00%



SK kriteria outbreak puskesmas . Alur penatalaksanaan outbreak. Panduan. SOP penanganan outbreak Dokumen bukti identifikasi kejadian infeksi akibat pelayanan di Puskesmas outbreak infeksi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas



10



Petugas : outbreak infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau di wilayah kerja puskesmas



10 Bukti penatalaksanaan kejadian outbreak infeksi. Bukti monitoring dan tindak lanjut dari penanggulangan kejadian outbreak infeksi 10



Jumlah



10 20



Total Skor



470



20



100.00%



Penanggulangan outbreak, evaluasi dan tindak lanjut



Total EP CAPAIAN



470 100.00%



REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.



NO



BAB



TOTAL SKOR



SKOR MAKSIMUM E.P



CAPAIAN



1



BAB I. Kepemimpinan Manajemen Puskesmas



840



840



100.00%



2



BAB II. Upaya Kesehatan Masyarakat



960



960



100.00%



3



BAB III. Upaya Kesehatan Perseorangan Dan Penunjang



370



370



100.00%



4



BAB IV. Program Perioritas Nasional



340



340



100.00%



5



BAB V. Peningkatan Mutu Puskesmas



470



470



100.00%



SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P



2980



2980



CAPAIAN Puskesmas



Puskesmas . Kab./ Kota : Tangga: Survei : 1 2 3 4 5 6 7



100.00%



1.1



perencanaan terpadu puskesmas



2.1



perencanaan pelayanan UKM terpadu



1.1.1



perencanaan terpadu puskesmas



2.1.1



identifikasi KH



2.1.2



Keg pemberdayaan tertuang dalam perenc



2.1.3



RPK



2.2



kemudahan akses pelayanan UKM



1.2



Akses



4.1.1-5 EP 2



ditetapkan program pelaksanaan pelayanan



5.1.1



Program peningkatan mutu



5.1.1.1



ditetapkan program peningkatan mutu



5.1.1.2