Referat Abses Hepar [PDF]

Citation preview

ABSES HEPAR DEFINISI o Rongga patologis berisi jaringan nekrotik yang timbul dalam jaringan hepar akibat infeksi amuba atau bakteri o Suatu kumpulan pus dalam jumlah terbatas didalam substansi hepar. SINONIM Hepatitis supuratif ; abses hepatik EPIDEMIOLOGI Penyakit ini terutama terdapat di negara tropik dan subtropik dengan sanitasi yang masih buruk seperti India, Pakistan, Indonesia, Afrika dan Mexico. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita, dengan perbandingan 4:1. Penyakit ini sering terjadi pada orang dewasa. ETIOLOGI Penyebab terjadinya abses hepar yang paling sering ditemukan adalah E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterobacter aerogenes dan sejumlah organisme mikroaerofilik dan anaerob. S aureus biasanya merupakan penyebab tersering pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronik, Penyebab yang jarang antara lain adalah Salmonella, Haemophilus dan Yersinia. Kandidosis hepatik, tuberkulosis dan aktinomikosis sering terjadi pada pasien imunokompromais atau dengan keganasan hematologis. Terkadang karsinoma hepatoselular dapat menyerupai abses hepar karena terjadinya nekrosis dari tumor, obstruksi bilier dan superinfeksi bakteri. Juga kita tidak boleh melupakan kemungkinan terjadinya abses amuba. PATOGENESIS Hepar merupakan pooling peredaran darah baik dari peredaran darah sistemik maupun peredaran porta, sehingga dapat terinfeksi oleh berbagai macam organisme terutama yang mengalami peredaran dalam darah. Selain itu letaknya yang berdekatan dengan organ-organ pencernaan lainnya membuat hepar dapat terinfeksi jika ada infeksi pada organ tersebut. Namun



sel makrofag hepar (sel Kupfer) yang terdapat pada sinusoid-sinusoid hepar dapat membersihkan bakteri secara efisien sehingga infeksi jarang terjadi. Secara umum bakteri menyerang hepar melalui : 1. Saluran vena porta ( pylephlebitis) 2. Duktus choleducus (ascending cholangitis) 3. Arteri hepatika oleh karena bakteriemi sekunder 4. Penjalaran langsung (perkontinutatum) dari proses infeksi 5. Implantasi bakteri secara traumatik melalui dinding abdomen 6. Kriptogenik yaitu abses terjadi tanpa faktor predisposisi yang jelas, terutama pada orangtua Hal-hal yang dapat menjadi prediktor dari abses hepar antara lain keganasan, diabetes mellitus, Inflammatory Bowel Disease, sirosis dan transplantasi. Lobus kanan hepar merupakan tempat tersering terjadinya abses hepar dengan perbandingan 2 :1, hal ini mungkin disebabkan oleh karena faktor anatomi. DIAGNOSIS dan KRITERIA DIAGNOSIS Abses Hepar Amuba Gambaran Klinik Cara timbulnya abses amuba biasanya tidak akut, biasanya terjadi dalam waktu lebih dari 3 minggu. Demam ditemukan hampir pada seluruh kasus. Penderita biasanya mengeluhkan rasa sakit di perut atas. Rasa sakit akan bertambah bila tekanan intra abdominal bertambah, seperti saat batuk atau bersin. Penderita merasa lebih enak bila berbaring ke sebelah kiri untuk mengurangi rasa sakit. Selain itu dapat pula terjadi sakit di dada kanan bawah, dan di epigastrium. Anoreksia, mual muntah, perasaan lemah badan dan penurunan lemah badan merupakan keluhan biasa yang didapatkan. Batuk-batuk dan gejala iritasi pada diafragma seperti cegukan (hiccup) bisa ditemukan walaupun tidak ada ruptur abses melalui diafragma. Diare dengan atau tanpa terbukti kolitis amuba, terjadi pada 20% kasus. Kegagalan faal hepar fulminan sekunder terhadap abses merupakan keadaan yang sangat jarang terjadi.



Pemeriksaan Fisik Demam biasanya tidak terlalu tinggi, kurva suhu bisa intermitten atau remitten. Lebih dari 90% didapatkan hepatomegali yang apabila ditekan terasa nyeri. Hepar akan membesar dan membengkak, dan mungkin akan mendesak ke arah perut atau ruang interkostal. Pada perkusi di atas daerah hepar akan tersa nyeri. Konsistensi biasanya kistik, tetapi bisa pula agak keras seperti keganasan. Tanda Ludwig positif dan ini khas pada penyakit abses hepar. Abses yang besar tampak sebagai masa yang membenjol di daerah kanan bawah. Penderita akan tampak kesakitan, bila berjalan membungkuk ke depan kanan sambil memegang perut kanan atas yang sakit. Ikterus jarang terjadi, kalaupun ada biasanya ringan. Bila ikterus hebat biasanya disebabkan abses yang besar atau multipel, atau dekat vena porta hepatika. Pemeriksaan Laboratorium Ditemukan leukositosis, biasanya antara 13.000-16.000, bila disertai infeksi sekunder biasanya >20.000/mm3. Sebagian besar penderita menunjukkan peninggian LED. Kelainan faal hepar jarang ditemukan, bila ada sering tidak mencolok dan akan kembali normal dengan penyembuhan abses. Pemeriksaan serologik sangat membantu dalam menegakkan diagnosa. Pemeriksaan serologi (+) berarti pasien sedang atau pernah terjadi amoebiasis invasif. Di daerah endemik amubiasis, seseorang tanpa sedang menderita amubiasis invasif sering memberikan reaksi serologi (+) akibat antibodi yang terbentuk pada infeksi sebelumnya. Cara pemeriksaan yang cukup sensitif adalah IHA dan yang paling sensitif adalah ELISA. Titer > 1/512 (positif kuat) secara IHA menyokong adanya abses amuba. Sebaiknya abses stadium awal bisa memberikan serologi (-). Pemeriksaan parasit E. Histolytica dilakukan pada isi abses, biopsi abses, tinja atau biopsi kolonoskopi/sigmoidoskopi. Pemeriksaan Radiologi Kelainan foto thorax dapat berupa peninggian diafragma kanan, mungkin ada efusi pleura, ada pula kelainan lain berupa corakan bronkhovaskular paru kanan bawah bertambah. Abses paling sering terjadi di bagian superoanterior hepar sehingga tampak kubah di bagian antromedial diafragma kanan.



Pemeriksaan USG Gambaran yang sangat mencurigakan untuk abses amuba adalah : a. Lesi hipoechoic pada ”gain” normal maupun ditinggikan dan ”gain” tinggi jelas tampak echo halus homogen tersebar merata. b. Lesi berbentuk oval, pada abses hepar tampak lobulasi, tidak berdinding, terletak dekat permukaan hepar. c. Terdapat peninggian echo pada bagian distal abses. Pemeriksaan lain yang digunakan antara lain sidik hepar, dan pemeriksaan tomografi dengan komputer. Kriteria Diagnostik a. Hepatomegali dan nyeri tekan b. Leukositosis tanpa anemia pada penderita abses amuba yang akut atau leukositosis ringan disertai anemia pada abses kronik c. Adanya pus amuba yang mungkin mengandung trofozoit E. Histolytica d. Pemeriksaan serologi posistif e. Gambaran radiologi yang mencurigakan, terutama pada foto thoraks posteroanterior dan lateral kanan f. Adanya filling defect g. Respon yang baik terhadap terapi metronidazole Abses Hepar Piogenik Gambaran Klinik Gambaran klinis abses hepar piogenik menunjukkan manifestasi sistemik yang lebih berat dari pada abses hepar amuba. Demam merupakan keluhan yang paling utama dengan tipe demam remiten, intermitten atau febris kontinu disertai menggigil. Manifestasi klinis pada abses hepar piogenik biasanya demam tinggi, menggigil, berat badan turun, mual, muntah, nyeri abdomen (biasanya right upper quadrant atau epigastrium), pleuritic chest pain, batuk, hepatomegali, distensi abdomen, ikterik, sepsis, hingga asites.



Pemeriksaan Laboratorium Sering didapatkan gambaran leukositosis dan anemia. Sedangkan peninggian alkali fosfatase, kadar albumin serum di bawah 3 gr % dan waktu protrombin memanjang menunjukkan bahwa kegagalan fungsi hepar ini disebabkan abses di dalam hepar. Pemeriksaan radiologi Diafragma kanan meninggi, efusi pleura, atelektasis basiler, empiema atau abses paru. Di bawah diafragma mungkin terlihat air fluid level. Pemeriksaan lainnya antara lain sidik hepar/USG/tomografi komputer. Pemeriksaan canggih ini sangat bermanfaat dalam peningkatan kemampuan menegakkan diagnosis abses hepar. TERAPI Umum -



Tirah baring



-



Diet tinggi kalori tinggi protein



Khusus Abses Amuba



:



DOC 1. Metronidazole 3x750 mg selama 10 hari ATAU tinidazole 3x800 mg selama 3-5 hari ATAU selama 5 hari dengan 2. Diloxanide furoate 3x 500 mg bersama makanaan selama 10 hari ATAU Iodoquinol(Diiodohydroxyquin) 3x350mg selama 21 hari dengan 3. Chloroquine 1x500mg selama 14 hari OBAT ALTERNATIF 1. Dehydroemetine (max:90 mg) or emetine ( max:65mg) 1mg/kgBB secara sc atau iv setiap hari selama 8-10 hari. Dengan 2. Chloroquine 2x5000mg selama 2 hari dan seterusnya 1x500 mg selama 19 hari dengan 3. Diloxanide furoate 3x 500 mg bersama makanaan selama 10 hari ATAU 4. Iodoquinol(Diiodohydroxyquin) 3x350mg selama 21 hari.



Abses Piogenik



:



Antibiotika spektrum luas atau sesuai dengan hasil kultur kuman seperti Sefalosporin generasi ke III, golongan Aminoglikosid, Meronem Abses campuran : Kombinasi metronidazol dan antibiotika Drainase abses



:



Aspirasi jarum Indikasi dilakukannya aspirasi jarum 1. abses besar dengan ancaman ruptur atau diameter lebih dari 7cm atau 10 cm 2. respon medikamentosa kurang 3. infeksi campuran 4. letak abses permukaan kulit 5. tidak ada tanda perforasi 6. abses pada lobus kiri hati 7. abses ganda dengan diameter lebih dari 3 cm Drainage secara operasi Sudah jarang dilakukan kecuali pada kasus tertentu seperti abses dengan ancaman ruptur atau secara teknis sudah tercapai atau gagal aspirasi biasa. Setelah selesai pengobatan abses hati dianjurkan memberikan juga obat-obat amisidal intestinal untuk mengobati intestinal amebiasis yang mungkin penyertanya. Kolon harus betul-betul bebas E.histolytica untuk menghindari kambuhnya kembali amebiasis hati. KOMPLIKASI Komplikasi dari abses hepar karena amuba disebabkan timbulnya infeksi sekunder septikemia dan perforasi dari abses yang dapat bermanifestasi ke rongga dada (intratorakal), rongga perutl (intraperitoneal) dan tampak dari luar tergantung letak abses. Perforasi intrapleural terjadi karena letak abses yang besar di lobus kanan atas dekat diafragma. Biasanya perforasi abses ini terjadi melalui centrum tendiniae dari diafragma kanan yang menyebabkan timbulnya efusi pleura atau empiema. Keluhan yang sering diajukan penderita ialah timbulnya sesak nafas yang mendadak, batuk-batuk dengan nyeri dada kanan bawah disertai panas badan. Pada dada kanan tampak lebih cembung dengan pergerakan



pernafasan yang kurang. Kadang-kadang teraba nyeri di dada kanan bawah. Pada perkusi terdengar dull dan pada auskultasi tidak terdengar suara pernafasan. Perforasi intraperikardial terjadi bila abses hepar di lobus kiri dekat diafragma kiri sehingga timbul efusi pericardial. Penderita sering mengeluhkan sesak nafas mendadak, panas badan dan nyeri di dada kiri serta penderita lebih senang tidur dengan banyak bantal. Umumnya penderita menjadi gelisah karena sesak nafas dan nyeri dada. Seorang penderita dengan komplikasi ini biasanya mempunyai prognosis buruk. Komplikasi lain yang dapat terjadi seperti perforasi intraperitoneal, komplikasi vaskular, parasitemia, serta amubiasis serebri akibat dari E. Histolytica yang masuk ke dalam aliran darah sistemik dan menyangkut di organ lain misalnya otak dan akan memberikan gambaran klinik dari lesi fokal intrakranial. Pada abses hepar piogenik, saat diagnosa ditegakkan biasanya sudah menggambarkan keadaan penyakit yang berat yaitu septikemia/bakteriemia, ruptur abses disertai peritonitis generalisata, kelainan pleuropulmonal, gagal hepar, perdarahan ke dalam rongga abses, fistula hepatobronkial, ruptur ke dalam perikardium atau retroperitoneum.



PROGNOSIS •



Jika abses hepar dibiarkan tanpa pengobatan, prognosis biasanya fatal.



•



Indikator prognosis buruk telah dideskripsikan sejak tahun 1938 dan meliputi perbanyakan abses, keganasan yang mendasarinya (underlying malignancy), beratnya keadaan umum penderita, adanya komplikasi, dan keterlambatan diagnosa.



•



Indikator prognosis buruk pada abses amuba meliputi kadar bilirubin lebih dari 3,5 mg/dL, ensefalopati, hipoalbuminemi (kadar albumin serum