Referat Fix [PDF]

Citation preview

Referat Penilaian dan Tatalaksana Kegawatan Pada Anak



Oleh: Arfan Gifari



1740312609



Afifah Aqilatul



1840312210



Khusnul Rahman



1840312615



Citra Husna Pratiwi



1840312258



Doa Vami



1840312297



Ramadhoni Mardi



1840312301



Nadia Larastri A



1840312306



Mayang Permata S



1840312415



Preseptor: Dr. dr. Mayetti, Sp.A (K) IBCLC



BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP. DR. M.DJAMIL PADANG 2019



DAFTAR ISI



DAFTAR GAMBAR



DAFTAR TABEL



DAFTAR SINGKATAN



BAB 1 PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang Gawat adalah keadaan yang berkenaan dengan suatu penyakit atau kondisi



lainnya yang mengancam nyawa, sedangkan darurat adalah keadaan yang terjadi tiba-tiba dan tidak diperkirakan sebelumnya, suatu kecelakaan, kebutuhan yang segera atau mendesak.1 Tanda-tanda gawat darurat pada anak yang harus diperhatikan adalah tersumbatnya jalan nafas, gangguan pernapasan berat, sianosis sentral, tanda-tanda syok (ekstremitas dingin dengan waktu pengisian kapiler > 3 detik dan denyut nadi lemah dan cepat), koma (atau tingkat kesadaran berkurang), kejang atau pada anak yang mengalami diare (tanda-tanda dehidrasi). 4,5



Anak dengan tanda gawat-darurat memerlukan tindakan kegawatdaruratan segera untuk menghindari terjadinya kematian. Hal ini dapat dilakukan dengan triase cepat dari semua anak yang tiba di rumah sakit untuk menentukan apakah ada tanda-tanda kegawatdaruratan atau prioritas. Anak-anak yang datang dengan tanda-tanda darurat ini adalah kelompok heterogen dengan beragam kondisi klinis dan proses patofisiologis yang mendasarinya. Namun demikian, tiga presentasi yang paling umum adalah gangguan pernapasan dan hipoksemia, sirkulasi yang sangat parah atau syok dan kejang dengan kesadaran yang berubah.4,6 Kematian anak-anak di rumah sakit sering terjadi dalam 24 jam pertama setelah pasien datang. Penyebab seringnya kematian pada pasien salah satunya adalah keterlambatan penangan awal pasien sehingga terjadi perburukan.1 Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Addis Ababa Ethiopia pada tahun 2018 didapatkan angka kematian pada anak di unit gawat darurat 4,1% (499 pasien) dari 12.240 pasien. Berdasarkan penelitian Jofiro et al di Ethiopia, tiga penyebab kematian terbanyak pada anak di departemen gawat darurat adalah pneumonia, gagal jantung kongestif, dan sepsis.2 Penelitian di departemen gawat darurat rumah sakit Guangzhou China didapatkan 230 pasien meninggal dari 43.925 pasien yang datang ke departemen gawat darurat dan jarak antara ketika pasien datang ke unit gawat darurat dan waktu kematian dengan nilai tengah 1,5 jam. Penyebab yang sering menyebabkan kematian adalah penyakit respirasi,



gangguan neuromuskular, penyakit kardiovaskular dan sepsis.3 Banyak dari kematian pada anak dapat dicegah jika anak-anak yang sakit ketika tiba di fasilitas kesehatan segera diidentifikasi dan segara mendapatkan perawatan yang tepat. Pada setiap kegawatdaruratan medis pada bayi dan anak harus dilakukan penilaian awal secara cepat dengan memakai tiga komponen dari The Pediatric Assessment Triangle (PAT) dilanjutkan dengan langkah resusitasi ABCDE dan memutuskan dilakukan transportasi atau tidak. Pada kasus yang mengancam nyawa, anamnesis dan serta pemeriksaan fisik terinci dilakukan sesudah keadaan stabil, sedangkan penilaian berkesinambungan diperlukan pada setiap kasus untuk memantau respons pengobatan dan memandu intervensi selanjutnya. Penilaian ini dilakukan untuk memutuskan tindakan selanjutnya, seperti meneruskan resusitasi, pemeriksaan dan pemantauan lebih lanjut, atau merujuk pasien karena anak dengan



tanda



gawat-darurat



memerlukan



tindakan



dan



tatalaksana



kegawatdaruratan segera untuk menghindari terjadinya kematian.5,7 Berdasarkan latar belakang tersebut, maka referat ini dibuat untuk lebih memahami dan mendalami mengenai penilaian dan tatalaksana kegawatan pada anak. 1.2



Batasan Masalah Makalah ini membahas mengenai penilaian kegawatdaruratan pada anak



dan tatalaksana. 1.3



Tujuan Penulisan Mengetahui dan memahami penilaian kegawatdaruratan pada anak dan



tatalaksana. 1.4



Metode Penulisan Metode yang digunakan adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk pada



berbagai literatur.



BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Penilaian Kegawatan Anak-anak merupakan kelompok yang bervariasi dalam hal berat badan,



ukuran, bentuk, kemampuan intelektual dan respon emosi. Saat lahir, seorang anak rata-rata berukuran 3.5 kg dengan panjang badan 50 cm dengan kemampuan respirasi dan kardiovaskular yang terbatas dan sistem imun yang yang belum sempurna. Pergerakan dan respon emosi anak terbatas dibandingkan dengan dewasa. Anak dapat menerima respon nyeri walaupun tetap bergantung kepada dewasa dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pada akhir dari masa kanakkanak, rata-rata berat badan adalah 50 kg dan dengan tinggi badan 160 cm, terlihat seperti dewasa, seringkali menunjukkan individu yang mandiri walaupun masih membutuhkan dukungan pada beberapa aspek yang berbeda dengan manusia dewasa. Penilaian pada anak yang sakit atau cedera memerlukan pendekatan yang sistematis, pengetahuan mengenai pertumbuhan dan pengenalan yang normal dan pengetahuan mengenai perbedaan anatomi pada anak dan dewasa. Pendekatan untuk mendapatkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik berbeda tergantung usia anak dan keadaan klinis anak. Mendekati anak yang sakit dapat meningkatkan rasa cemas anak tersebut, berikan jeda sejenak sebelum menghampiri anak tersebut untuk menilai kesan anak menggunakan pendengaran, penglihatan, dan Pediatric Assesment Triangle atau PAT yang meliputi hal-hal yang harus dinilai yaitu penampilan, upaya bernapas, dan sirkulasi. Penilaian dalam PAT menggambarkan kondisi sistem respirasi, sirkulasi, dan persarafan. Abnormalitas dalam minimal satu dari ketiga sistem tersebut menandakan kalau anak tersebut masuk ke dalam kelompok “sick” dan membutuhkan tatalaksana segera. Perlu diingat kalau keadaan anak dapat berubah sewaktu-waktu. Pasien yang awalnya terlihat “not sick” dapat mengalami perburukan dan masuk ke dalam kelompok “sick”, maka dari itu perlu dilakukan penilaian ulang secara berkala. PAT digunakan secara luas oleh tenaga kesehatan dalam tindakan klinis untuk membedakan anak “sick” dan “not sick”.



2.1.1 Segitiga Penilaian Pediatrik (PAT =Pediatric Assessment Triangle) Pediatric Assessment Triangle (PAT) atau segitiga penilaian pediatri adalah suatu teknik yang cepat dan mudah untuk diaplikasikan oleh tenaga medis profesional untuk mengidentifikasi pasien dengan deteriorasi fisiologis, sehingga dapat digunakan sebagai teknik yang ideal dalam triase pertama pasien pediatri di IGD. Segitiga penilaian pediatri dikembangkan oleh American Academy of Pediatrics di akhir 1990-an sebagai teknik dalam penilaian pertama pasien anak di lingkungan prehospital.8 Penelitian di Spanyol mengenai validitas PAT sebagai tahap pertama dalam proses triase pada pasien pediatrik di unit gawat darurat didapatkan bahwa pada pasien dengan PAT yang abnormal teridentifikasi pada pasien dengan risiko rawat inap yang lebih tinggi. Kegunaan segitiga penilaian pediatri selama triase terlihat kuat, tapi harus digarisbawahi bahwa segitiga penilaian pediatri tidak terdapat pengukuran yang objektif (seperti vital sign, usia, dll) sehingga teknik ini sangat bergantung pada kemampuan observer.8 Pediatric Assessment Triangle tampaknya menjadi alat yang valid untuk mengidentifikasi pasien yang paling parah sebagai langkah pertama dalam proses triase. Teknik penilaian ini dilakukan tanpa memegang anak. Dengan melihat dan mendengar, tanpa menggunakan alat, pemeriksa dapat mendapatkan kesan akan kegawatan anak.6,8 Akan tetapi, PAT bukan merupakan alat diagnostik, teknik ini didesain untuk menilai kesan umum anak, menentukan severitas dan kategori patofisiologi, dan menentukan jenis dan urgensi intervensi.9 Pediatric Assessment Triangle



terdiri atas tiga komponen yaitu



penampilan anak, upaya napas, sirkulasi kulit. Masing-masing komponen segitiga penilaian pediatri dinilai secara terpisah. Ketiga komponen dari PAT menggambarkan status fisiologi menyeluruh, atau status general dari oksigenasi, ventilasi, perfusi dan fungsi otak.6,9 Pediatric Assessment Triangle telah disatukan sebagai instrumen yang penting dalam menilai anak sakit, dibedakan dengan kursus bantuan hidup, termasuk



Advance Pediatric Life Support (APLS), Pediatric Education for



Prehospital Professionals (PEPP), Special Children’s Outreach and Prehospital Education, dan Teaching Resource for Instructors in Prehospital Pediatrics.9



Kursus APLS bertujuan untuk manajemen awal anak anak dengan sakit akut dan terluka melalui profesional kesehatan yang terlatih dan terdidik. APLS berguna bagi residen anak dan merupakan bagian dari program melanjutkan pendidikan menjadi dokter anak dan gawat darurat di Amerika Serikat. Saat ini kursus APLS dapat ditemukan lebih dari 15 negara di dunia. Meskipun penggunaan PAT tersebar luas, telah ada penelitian mengenai efektifitas penggunaan PAT. Berdasarkan penelitian didapatkan bahwa lebih dari 80% responden menunjukan bahwa mereka selalu menggunakan PAT pada praktik klinis. Hampir semua responden mempercayai bahwa APLS termasuk kedalam program pelatihan residen anak dan sangat diperlukan.9-11



Penampilan anak Penampilan adalah komponen paling penting dalam menentukan seberapa berat sakit atau injury, kebutuhan akan intervensi, dan respon terhadap terapi. Hal ini menggambarkan adekuatnya ventilasi, oksigenasi, perfusi ke otak, homesotasis tubuh, dan fungsi sistem saraf pusat.9 Namun demikian beberapa keadaan lain dapat pula mempengaruhi penampilan anak seperti hipoglikemi, keracunan, infeksi otak, perdarahan atau edema otak atau juga penyakit kronik pada susunan saraf pusat.1 Penampilan anak dapat dinilai dengan berbagai skala. Metode ‘ticls’ meliputi penilaian tonus (T=tone), interaksi (I=interactiveness), konsolabilitas (C=consolability), cara melihat (L=look/gaze), dan berbicara atau menangis (S=speech/cry).6 Tabel 1. Penilaian dengan Metode ‘Ticls’.6 Karakteristik



Hal yang dinilai



Tone



Apakah anak bergerak aktif atau menolak pemeriksaan dengan kuat? Apakah tonus ototnya baik atau lumpuh?



Interactiveness



Bagaimana



kesadarannya?



Apakah



suara



mempengaruhinya? Apakah dia mau bermain dengan mainan



atau



bersemangat pemeriksa?



alat



pemeriksaan?



berinteraksi



dengan



Apa



anak



tidak



pengasuh



atau



Consolability



Apakah dia dapat ditenangkan oleh pengasuh atau pemeriksa? Atau anak menangis terus atau terlihat agitas sekalipun dilakukan pendekatan yang lembut?



Look/gaze



Apakah anak memfokuskan penglihatan pada muka? Atau pandangan kosong?



Speech/cry



Apakah anak berbicara atau menangis dengan kuat atau lemah atau parau?



Upaya Napas Upaya napas merefleksikan usaha anak mengatasi gangguan oksigenasi dan ventilasi. Karakteristik yang dinilai adalah suara napas yang tidak normal, posisi tubuh yang tidak normal, retraksi, cuping hidung. Tabel 2. Penilaian Upaya Napas6 Karakteristik



Hal yang dinilai



Suara napas yang tidak Mengorok, parau, stridor, merintih, mengi normal Posisi tubuh yang tidak Sniffing, tripoding, menolak berbaring normal Retraksi



Supraklavikula, interkosta, substernal, head bobbing



Cuping hidung



Napas cuping hidung



2.1.1.3 Sirkulasi Kulit Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke organ vital. Hal yang dinilai pucat, mottling, dan sianosis.



Tabel 3. Penilaian sirkulasi kulit6 Karakteristik



Hal yang dinilai



Pucat



Kulit atau mukosa tampak kurang merah karena kurangnya aliran darah ke daerah tersebut



Mottling



Kulit bercak kebiruan akibat vasokonstriksi



Sianosis



Kulit dan mukosa tampak biru



Penilaian ketiga hal ini, tanpa menyentuh anak telah dapat memberikan gambaran kasar tentang kegawatan anak dengan cepat.6



Gambar 2.1. Pediatric Assessment Triangle 10 2.1.2 Penilaian ‘ABCDE’ Teknik ini dilakukan dengan pemeriksaan fisik pada anak. Komponen pemeriksaan: Airway Sekalipun dengan teknik ‘PAT’ telah diketahui adanya obstruksi jalan napas, namun derajat obstruksi perlu lebih terinci, antara lain untuk tindakan resusitasi. Menilai jalan napas (airway) pada anak dengan kesadaran menurun dilakukan dengan teknik ‘look, listen, feel’ yaitu membuka jalan napas dengan posisi sniffing, lalu melihat pengembangan dada sambil mendengar suara napas dan merasakan udara yang keluar dari



hidung/mulut.1Pada anak yang sadar, dapat dinilai dari vokalisasisuara, seperti menangis atau berbicara, yang mengindikasikan kemampuan ventilasi dan patensi jalan napas. Setelah memastikan bahwa ventilasi dapat dilakukan secara spontan, nilai kemungkinan obstruksi jalan napas seperti adanya stridor, mengi, dan ronki.10 Penilaian jalan napas diekspresikan sebagai jalan napas bebas, jalan napas bebas masih dapat dipertahankan, jalan napas harus dipertahankan dengan intubasi, dan obstruksi total jalan napas. Apabila tidak didapatkan adanya patensi jalan napas, lakukan manuver chin lift atau jaw thrust. Evaluasi sesaat setelah maneuver dilakukan. Jika maneuver ini gagal, dapat dibantu dengan penggunaan jalan napas tambahan atau intubasi trakea.12



Breathing Jalan napas yang paten belum menjamin ventilasi yang adekuat. Dibutuhkan pusat pernapasan yang intak dan fungsi paru yang adekuat ditambah dengan pergerakan diafragma dan dinding dada yang terkoordinasi dengan baik.12 Kinerja napas dinilai dengan menghitung frekuensi napas, menilai upaya napas dan penampilan anak. Sesuai tingkat tumbuh-kembang anak, frekuensi normal berbeda-beda dengan perubahan usia, dapat dilihat dari tabel 4.6,12,13 Frekuensi napas juga dipengaruhi oleh berbagai keadaan. Pernapasan yang cepat dapat terjadi pada demam, nyeri, ketakutan/kecemasan, atau emosi yang meningkat. Pernapasan yang lambat dapat terjadi pada anak yang kelelahan akibat distress napas yang tidak segera ditolong. Karena itu dalam menilai upaya napas perlu diperhatikan nilai ekstrim. Frekuensi napas di atas 60 kali/menit untuk semua usia, apalagi disertai retraksi dan kesadaran menurun segera mungkin menandakan gagal napas. World Health Organisation (WHO) menggunakan batas frekuensi 60 kali/menit untuk pneumonia pada bayi dan anak kecil. Takipnu pada saat istirahat mengidikasikan kebutuhan ventilasi lebih disebabkan adanya kelainan jalan napas atau paru, atau keadaan asidosis metabolik.12,13 Frekuensi napas kurang dari 20 kali/menit



untuk anak di bawah 6 tahun dan 15 kali/menit untuk anak kurang dari 15 tahun juga harus mendapat perhatian khusus, yang dapat mengindikasikan adanya kelelahan, depresi serebral, atau keadaan pre-terminal.6,12,13 Tabel 4. Rentang Pernapasan dan Tekanan Darah Normal pada Anak10



Penilaian upaya napas dilakukan dengan melihat, mendengar, juga menggunakan stetoskop dan alat pulse-oxymetry, bila ada interpretasi suara napas abnormal dapat dilihat dalam tabel berikut.6 Tabel 5.Interpretasi Suara Napas Abnormal6 Suara



Penyebab



Contoh diagnosis



Stridor



Obstruksi jalan napas atas Croup, benda asing, abses retrofiring



Mengi



Obstruksi



Merintih (grunting) ekspirasi



pada



jalan



napas Asma,



benda



asing,



bawah



bronkiolitis



Oksigenasi tidak adekuat



Kontusio paru, pneumonia, tenggelam, IRDS



Ronkhi



basah Cairan, lendir atau darah Kontusio paru, pneumonia



pada inspirasi Suara



dalam jalan napas



napas  Obstruksi jalan napas



tidak ada dengan  Gangguan upaya



napas



transmisi



suara



yang meningkat



 Benda asing, asma berat, pneumotoraks, hemotoraks  Efusi pleura, pneumonia, pneumotoraks



Pulse-oxymetry merupakan alat sederhana untuk menilai kinerja napas. Pembacaan di atas saturasi 94% secara kasar dapat menunjukkan kecukupan oksigen. Pembacaan di bawah 90% pada anak dengan oksigen 100% dapat menunjukkan bahwa anak memerlukan ventilator. Interpretasi pulse-oxymetry harus dilakukan bersama dengan penilaian upaya napas, frekuensi napas, dan penampilan anak. Anak dengan gangguan napas kadang-kadang masih dapat mempertahankan kadar oksigen darah dengan work of breathing yang meningkat, yang ditunjukkan dengan adanya pergerakan interkostal, subkostal, sternal, atau suprasternal. Pergerakan ini normal apabila ditemukan pada bayi muda, namun jika ditemukan pada anak di atas usia 6-7 tahun, ini dapat mengindikasikan adanya kelainan pernapasan berat.6,11 Sementara itu, anak dengan kelainan jantung bawaan biru dapat menunjukkan saturasi yang rendah tanpa distress napas. Efikasi dari pernapasan dapat dinilai dengan mendengarkan suara napas dengan auskultasi. Perhatikan suara napas yang berkurang, asimetris, dan apabila tidak adanya suara napas “silent chest”.11, 13



Jenis-jenis pernapasan 1. Pernapasan normal.



Gambar x. Pernapasan normal. Ditemukan pergerakan dinding dada dan abdomen yang simetris.



2. Pernapasan paradoks thorakoabdominal. Pergerakan antara dinding dada dan abdomen terlihat paradoks.



Gambar x. Pernapasan paradoks thorakoabdominal. Defleksi ke atas pada dinding dada diikuti dengan defleksi ke atas pada abdomen.



3. Pernapasan Kussmaul. Tipe pernapasan kussmaul adalah tipe pernapasan yang cepat dan dalam, keadaan ini didapatkan pada keadaan asidosis metabolik, seperti dehidrasi, hipoksia, atau keracunan salisilat.



Gambar x. Pernapasan Kussmaul.



4. Pernapasan Apneustik



Gambar x. Pernapasan Apneustik



5. Pernapasan Cheyne-stokes Pada bayi baru lahir, terutama prematur, kadang terdapat pernapasan tipe Cheyne-stokes, yang ditandai dengan pernapasan yang cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernapasan yang lambat dan dangkal, serta akhirnya periode apneu beberapa saat.



Gambar x. Pernapasan Cheyne-stokes.



6. Pernapasan Ataksik



Gambar x. Pernapasan Ataksik.



7. Pernapasan Biot Tipe pernapasan biot ditandai dengan irama yang sama sekali tidak teratur, dan biasanya merupakan petunjuk terdapatnya penyakit sususan saraf pusat, seperti ensefalitis atau poilomielitis bulbaris.



Gambar x. Pernapasan Biot



8. Pernapasan Apneu Sentral



Gambar x. Pernapasan Apneu Sentral



Circulation Penilaian sirkulasi dilakukan dengan menghitung denyut jantung, perfusi organ dan tekanan darah. Denyut jantung normal sesuai usia. Takikardi dapat merupakan tanda awal hipoksia atau perfusi yang buruk. Namun dapat juga terjadi pada demam, nyeri, ketakutan dan emosi yang meningkat. Bradikardi dapat memberikan indikasi hipoksia atau iskemia.6 Perfusi organ dapat dinilai dengan menilai denyut nadi perifer, capillary refill time, dan tingkat kesadaran. Produksi urin juga merupakan indikator yang baik, namun biasanya kurang diperhatikan pengasuh.6 Produksi urin kurang dari 1 ml/kgBB/jam pada anak dan kurang dari 2 ml/kgBB/jam pada bayi mengindikasikan perfusi renal yang tidak adekuat 4. Perhatikan kualitas nadi, bila nadi brakial kuat, biasanya anak tidak mengalami hipotensi. Bila denyut nadi perifer tidak teraba, cobalah meraba di femoral atau karotis. Tidak adanya denyut nadi sentral merupakan indikasi untuk segera dilakukan tindakan resusitasi. Capillary refill time normaladalah kurang dari 2-3 detik. Namun demikian, capillary refill time dipengaruhi oleh faktor lingkungan, misalnya suhu udara yang dingin.



Gambar 1.Asesment Capillary Refill Tekanan darah normal dapat dilihat pada tabel 4. Tekanan darah dipengaruhi ukuran manset. Lebar manset yang benar adalah duapertiga panjang lengan atas. Pemeriksaan tekanan darah membutuhkan kooperasi anak. Tekanan darah tinggi pada anak yang tidak berkooperasi baik mungkin dapat menyesatkan. Namun tekanan darah rendah menandakan syok. Formula tekanan darah sistolik terendah : Tekanan sistolik minimal = 70 + 2 x umur (dalam tahun) Apabila tekanan darah anak kurang dari median sistolik, periksa tanda lain dari kegagalan sirkulasi. Hipotensi (kurang dari persentil 5) adalah tanda kegagalan sirkulasi yang sudah lambat dan pre-terminal. Ketika tekanan darah sudah menurun, resiko henti jantung dapat terjadi. Hipertensi, pada sisi lain, dapat menjadi penyebab terjadinya komadan peningkatan tekanan intrakranial. Agitasi dan kecendrungan mengantuk pada anak yang



berujung pada penurunan kesadaran merupakan tanda terjadinya kegagalan sirkulasi.12,13 Pada kondisi kegagalan jantung yang menyebabkan tidak adekuatnya pernapasan, akan ditemukan sianosis yang tidak membaik dengan pemberian oksigen, takikardi hebat, peningkatan tekanan vena jugularis, bising jantung berupa gallop atau murmur, pembesaran hepar, dan tidak adanya nadi femoralis.11 Pada anak dengan sirkulasi yang tidak adekuat, berikan oksigen aliran tinggi melalui sungkup dengan kantong reservoa atau tabung endoktrakeal apabila intubasi harus dilakukan untuk mengontrol jalan napas atau napas yang tidak adekuat.12



Disability Hipoksia dan syok dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Setiap masalah pada ABC harus dievaluasi sebelum mencurigai penurunan kesadaran yang disebabkan oleh kelainan neurologis primer. Pasien dengan penurunan kesadaran atau kejang harus diperiksa gula darah sewaktu menggunakan stik.4 Evaluasi neurologik meliputi fungsi korteks dan batang otak. Fungsi korteks dinilai dengan skala AVPU. Anak dengan penurunan skala AVPU pasti disertai kelainan penampilan pada skala PAT. Anak dengan sakit atau cedera sedang dapat mengalami gangguan penampilan pada skala PAT, namun mempunyai skala AVPU pada tingkat A (A = Alert).6 Tabel 6. Skala AVPU6 Kategori



Rangsang



Tipe Respon



Reaksi



Alert



Lingkungan



Sesuai



Interaksi



Verbal



normal



normal



untuk tingkat usia



Perintah sederhana  Sesuai



 Bereaksi terhadap



atau suara



rangsang



nama  Tidak sesuai



 Tidak bingung



spesifik/



Painful



Nyeri



 Sesuai



 Menghindari rangsang



 Tidak sesuai  Patologis



 Mengeluarkan suara



tanpa



tujuan atau dapat melokalisasi nyeri  Posture Unrespon



Tak ada respon yang dapat dilihat terhadap semua rangsang



sive



Skala lain yang banyak digunakan untuk menilai fungsi korteks adalah skala koma glasgow. Penggunaan skala koma untuk pasien gawat dilapangan seringkali dianggap tidak praktis dan kontroversial.6 Tabel 7. Glasgow Coma Scale13



Untuk mengevaluasi fungsi batang otak dilakukan pemeriksaan pola napas sentral, postur tubuh (dekortikasi/deserebrasi/flaccid), pupil dan reaksinya terhadap cahaya dan evaluasi syaraf kranial lain. Refleks pupil dapat menjadi tidak normal akibat hipoksia, obat-obatan, kejang atau herniasi batang otak.6



Gambar 2.Postur (a) dekortikasi dan (b) deserebrasi 11



Exposure Untuk melengkapi perlu juga dinilai hal lain yang dapat langsung terlihat, umumnya dikulit anak, contoh : ruam akibat morbili, hematoma akibat trauma, urtikaria pada reaksi alergi, purpura, petekie, dan memar pada septicemia dan pelecehan anak, atau ruam berbentuk makulopapular dan eritem pada sebagian kasus sepsis. Ketika melakukan pemeriksaan jagalah agar anak (terutama bayi) agar tidak kedinginan.Suhu yang meningkat (demam) dapat disebabkan oleh adanya infeksi, atau akibat kejang atau menggigil yang berkepanjangan.6,11



Tabel 7. Ringkasan asesmen klinis pada bayi dan anak12



Respiratory Penilaian sekunder Penilaian sekunder dilakukan setelah fungsi vital dinilai dan tatalaksana kondisi yang mengancam nyawa. Tabel 8. Gejala dan tanda pada sistem respirasi12



Tatalaksana gawat darurat 6 Apabila terdengar bunyi bergelembung maka jalan napas penuh dengan sekret yang mana membutuhkan pembersihan jalan napas dengan ‘suction’. Selain itu, jika terdengar bunyi stridor kasar dengan batuk menggonggong dan distres pernapasan berat, pasien dicurigai mengalami obstruksi saluran napas bagian atas yang disebabkan oleh ‘croup’ berat, dan harus diberikan nebulisasi adrenalin (dosis adrenaline 400 mcg/kgBB atau 0.4 ml/kgBB dengan perbandingan 1:1000 di dalam oksigen (maksimal 5ml). Jika terdapat stridor, pengeluaran air liur tidak terkendali dan menurut anamnesis dicurigai epiglotitis atau trakeitis. Intubasi dapat menjadi pilihan dan dapat dilakukan oleh ahli anestesi. Jangan membahayakan jalan napas dengan melakukan tindakan-tindakan yang invasif. Berikan cefotaxime atau ceftriaxone intravena setelah jalan napas teratasi. Onset yang terjadi secara tiba-tiba curigai terdapat benda asing. Jika prosedur ‘anak tersedak’ (heimleich manuver) tidak berhasil, mungkin saja pasien membutuhkan laringoskopi. Namun, pada kasus ekstrim atau yang mengancam nyawa, laringoskopi yang dilakukan segera untuk menyingkirkan beda asing yang terlihat dengan forsep Magill mungkin saja dibutuhkan. Stridor yang muncul setelah adanya paparan alergen mengarahkan kepada anafilaksis. Anak-anak dengan keadaan ini sebaiknya menerima adrenaline IM (10 mikrogram/kgBB atau 150 mikrogram (12 tahun)). Anak dengan riwayat asma atau dengan mengi dan distres pernapasan berat, menurunkan arus puncak ekspirasi dan/atau hipoksia sebaiknya menerima terapi oksigen dan inhalasi beta 2 agonis, balita dengan mengi dan distres pernapasan biasanya dapat dicurigai bronkiolitis dan hanya membutuhkan oksigen jika terjadi hipoksia. Pada pernapasan asidosis, ambil sampel darah untuk memeriksa keseimbangan asam-basa dan gula darah. Tatalaksana ketoasidosis diabetik dengan normal salin dan insulin intravena.



Sirkulasi Penilaian sekunder Berikut adalah gejala yang banyak terjadi pada sistem kardiovaskular. Tabel 9. Gejala dan tanda sistem kardiovaskular6



Tatalaksana gawat darurat6 Perlu diberikan bolus cairan lanjutan pada anak dengan syok yang tidak perbaikan setelah diberikan bolus pertama saat resusitasi. Pertimbangkan inotropin, intubasi, dan monitoring tekanan vena sentral dengan bolus ketiga. Pertimbangkan cefotaxime/ceftriaxone intravena pada anak dengan syok tanpa kehilangan cairan, karena kemungkinan sepsis. Jika pasien mengalami aritmia, ikuti protokol aritmia. Jika dicurigai anafilaksis, berikan adrenalin intramuskular (10 mikrogram/ kg atau 150 mikrogram (12 tahun)), sebagai bolus cairan. Berikan prostin jika dicurigai penyakit kongenital misalnya pada neonatus yang tidak responsif atau syok. Konsul bedah dan intervensi bedah mungkin harus dilakukan pada gawat darurat gastrointestinal. Gejala berikut dapat menjadi penanda gawat darurat gastrointestinal. Tabel 10. Gejala dan tanda gawat darurat gastrointestinal6



Neurologis (disabilitas) Tabel 11. Gejala dan tanda gawat darurat neurologis6



Tatalaksana gawat darurat6 Untuk kejang diberikan mengikuti protokol status epileptikus. Bila ada peningkatan tekanan intrakranial (penurunan kesadaran, pupil anisokor, postur abnormal dan atau refleks motorik mata yang abnormal maka anak tersebut harus dilakukan intubasi dengan ventilasi, elevasikan kepala 200, infus intravena cairan hipertonik ( NaCl 3% 3ml/kgBB atau manitol 250-500 mg/kgBB dalam 15 menit dan diulangi jika perlu dengan syarat osmolalitas serum dibawah 325 mOsm/L. Pada anak dengan penurunan kesadaran atau kejang curigai meningitis atau ensefalitis, berikan sefotaksim atau asiklovir. Pada anak somnolen dengan sighing respiration periksa gula darah dan AGD. Atasi ketoasidosis diabetikum dengan normal salin itravenda dan insulin. Pada anak yang tidak sadar dengan pupil pinpoin curigai adanya keracunan opiat dan beri naloxon.



Exposure Tabel 12. Gejala dan tanda eksternal



Tatalaksana gawat darurat Pada anak dengan tanda dan gejala sirkulasi dan neurologis, adanya purpura menandakan adanya sepsis atau meningitis. Pasien harus diberikan sefotaksim atau seftriakson yang didahului oleh kultur darah terlebih dahulu. Pada anak dengan kesulitan pernafasan atau sirkulasi, urtika atau angioedem menandakan anfilaksis. Berikan adrenalin intramuskular (10 mikrogram/kgBB atau 150 mikrogram (12 tahun).12,13



BAB 3 KESIMPULAN



Angka kematian anak dapat diturunkan dengan segera mengidentifikasi anakanak yang sakit ketika tiba di fasilitas kesehatan dan anak-anak tersebut segera diberikan tatalaksana untuk kegawatadaruratannya. Identifikasi pada setiap kegawatdaruratan medis pada bayi dan anak harus dilakukan penilaian awal secara cepat dengan memakai tiga komponen dari The Pediatric Assessment Triangle (PAT) dilanjutkan dengan langkah resusitasi ABCDE dan memutuskan dilakukan transportasi atau tidak. Penilaian awal pada anak untuk melihat tandatanda kegawatdaruratn agar anak dapat segera ditatalaksana dengan cepat dan tepat untuk mengurangi angka kematian. Penilaian penampilan anak seringkali merupakan cerminan kecukupan ventilasi dan oksigenasi otak. Penampilan anak dapat dinilai dengan berbagai skala.



Metode



‘ticles’



meliputi



penilaian



tonus



(T=tone),



interaksi



(I=interactiveness), konsolabilitas (C=consolability), cara melihat (L=look/gaze), dan berbicara atau menangis (S=speech/cry). Penilaian upaya napas merefleksikan usaha anak mengatasi gangguan oksigenasi dan ventilasi. Penilaian Sirkulasi kulit mencerminkan kecukupan curah jantung dan perfusi ke organ vital.



DAFTAR PUSTAKA 1. UKK Pediatri Gawat Darurat – IDAI. Buku Ajar Pediatri Gawat Darurat. Jakarta : 2011 2. Jofiro G, Jemal K, Beza L, Heye TB. Prevalence and associated factors of pediatric emergency mortality at Tikur Anbessa specialized tertiary hospital : a 5 year retrospective case review study. BMC Pediatrics. 2018. 316(18) :4-6. 3. Zhu CP, Wu XH, Ma WC, Ren L. The mortality of patients in a pediatric emergency departement at a tertiary medical center in China : An observational study. World J Emerg Med. 2015. 6(3): 213-215. 4. World Health Organization. Pediatric emergency triage, assesment and treatment. Geneva: 2016 5. Heather L. Crouse. Impact of an Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT)-based triage prin the paediatric emergency department of a Guatemalan public hospital. 2016 6. Komisi Resusitasi Pediatrik UKK PGD – IDAI. Kumpulan Materi Pelatihan Resusitasi Pediatrik Tahap Lanjut. Jakarta: 2014. 7. Antonius H. Pudjiad. Pemeriksaan Anak pada Keadaan Gawat-Darurat. Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2015 8. Fernández A, Ares MI, Garcia S, Martinez-Indart L, Mintegi S, Benito J. The validity of the pediatric assessment triangle as the first step in the triage process in a pediatric emergency department. Pediatric Emergency Care. 2017: 33(4); 234–238 9. Fernandez A, Benito J. Is this child sick? usefulness of the pediatric assessment triangle in emergency settings. J Pediatr (Rio J). 2017 NovDec; Suppl 1:60-7. 10. Horeczko T, Enriquez BL, McGrath NE, Gausche-Hill M, Lewis RJ. The pediatric assessment triangle: accuracy of its application by nurses in the triage of children. J Emerg Nurs. 2013 Mar:39(2):182-9.



11. Fuchs S, Terry M, Adelgais K, Bokholdt M, Brice J, Brown KM, et. al. Definitions and Assessment Approaches for Emergency Medical Services for Children. PEDIATRICS. 2016: 138(6); 1-7. 12. Blackwell, W. Advanced paediatric life support: a practical approach to emergencies, Ed 6. West Sussex, Inggris: 2016. 13. Aehler B. PALS: pediatric advanced life support study guide. Edisi 4. Burlington, Amerika: 2018: 3-25.