Referat Modul 2 Dermatitis Perioral Zahruddin Ahmad [PDF]

Citation preview

REFERAT MODUL 2



DERMATITIS PERIORAL



Oleh: Zahruddin Ahmad



Pembimbing: Septiana Widyantari



Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK Unair/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2019



Presentasi Rabu, 15 Mei 2019 Pukul 12.00 WIB



DAFTAR ISI



Halaman DAFTAR ISI ...............................................................................................................



ii



DAFTAR TABEL .......................................................................................................



iv



DAFTAR GAMBAR…………………………………………………………………..



v



DAFTAR SINGKATAN .............................................................................................



vi



BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................



1



BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................



3



2.1 Definisi ........................................................................................................



3



2.2 Epidemiologi ...............................................................................................



4



2.3 Etiologi ........................................................................................................



4



2.4 Patogenesis ..................................................................................................



5



2.4.1 Kortikosteroid topikal........................................................................



6



2.4.2 Bahan iritan pada kulit ......................................................................



8



2.4.3 Faktor fisik .........................................................................................



8



2.4.4 Faktor hormonal ................................................................................



8



2.4.5 Faktor mikrobiologis .........................................................................



9



2.5 Gambaran Klinis dan Klasifikasi ............................................................... 10 2.5.1 DP Klasik............................................................................................ 10 2.5.2 DP lupoid ............................................................................................ 13 2.5.3 Childhood granulomatous perioral dermatitis (CGPD) ...................... 13 2.6 Diagnosis ..................................................................................................... 15 2.7 Diagnosis Banding ...................................................................................... 17 2.7.1 Rosasea ............................................................................................... 18 2.7.2 Akne vulgaris ..................................................................................... 19 2.7.3 Dermatitis kontak .............................................................................. 20 2.7.4 Dermatitis seboroik ............................................................................ 20 2.7.5 “Lip-licking” dermatitis ..................................................................... 21 2.7.6 Lupus miliaris disseminatus faciei (LMDF) ................................... 22 2.8 Penatalaksanaan ......................................................................................... 23 2.8.1 Terapi topikal ..................................................................................... 24 2.8.2 Terapi sistemik ................................................................................... 27 2.9 Prognosis ....................................................................................................... 29 ii



BAB III KESIMPULAN ............................................................................................. 30 DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 32



iii



DAFTAR TABEL



Tabel 2.1. Klasifikasi etiologi POD ..............................................................................



5



Tabel 2.2. Frekuensi DP berdasarkan lokasi manifestasi klinis ..................................... 11 Tabel 2.3. Diagnosis banding DP .................................................................................. 17 Tabel 2.4. Agen terapeutik DP beserta derajatnya ......................................................... 25



iv



DAFTAR GAMBAR



Gambar 2.1. Demodex folliculorum ............................................................................. 10 Gambar 2.2. Fusobacteria, mengandung granula berwarna gelap, sitoplasma berbentuk fusiformis atau seperti cacing tanah .......................................... 10 Gambar 2.3. Lesi khas pada DP ................................................................................... 12 Gambar 2.4. Lesi khas DP pada area periorbital ........................................................... 12 Gambar 2.5. Pasien dengan DP lupoid ......................................................................... 13 Gambar 2.6. Gambaran klinis CGPD ..................................................................... 14 Gambar 2.7. Perbandingan gambaran histopatologi DP dan Rosasea ............................ 16 Gambar 2.8. Diagnosis banding DP pada anak-anak .................................................... 18 Gambar 2.9. Gambaran klinis rosasea dan rosasea tipe granulomatosa ......................... 19 Gambar 2.10. Gambaran klinis dermatitis seboroik ...................................................... 21 Gambar 2.11. “Lip-licking” dermatitis ...................................................................... 21 Gambar 2.12. Gambaran klinis LMDF ......................................................................... 22 Gambar 2.13. Algoritma pendekatan tatalaksana dan pemeriksaan DP ......................... 24



v



DAFTAR SINGKATAN



AD



: Atopic dermatitis



CGPD



: Childhood granulomatous perioral dermatitis



CS



: corticosteroid



DKA



: Dermatitis kontak alergika



DKI



: Dermatitis kontak iritan



DP



: Dermatitis perioral



FACE



: facial Afro-Caribbean childhood eruption



GPD



: granulomatous perioral dermatitis



HE



: Hematoxylin-eosin



KOH



: Potassium Hydroxide



LMDF



: lupus miliaris disseminatus faciei



OTC



: over-the-counter



PDL



: Pulsed dye laser



RCT



: Randomized controlled trials



ROS



: Reactive oxygen species



SPF



: Sun Protecting Factor



TEWL



: transepidermal water loss



vi



BAB I PENDAHULUAN



Dermatitis perioral (DP) merupakan penyakit inflamasi kronis dengan gambaran klinis yang khas, yaitu berupa papul eritematosa, papulopustular atau papulovesikular multipel, dengan diameter 1 sampai 2 milimeter, yang secara progresif bergabung menjadi kelompok-kelompok, serta sering kali disertai dengan eritema yang merata.1–3 DP merupakan suatu kondisi inflamasi yang khas, pertama kali dinyatakan pada tahun 1957 oleh Frumess dan Lewis dengan istilah “lightsensitive seborrheid”, dan dikenal sebagai suatu penyakit tersendiri pada tahun 1964.3,4 Perubahan kulit secara khas tampak pada regio perioral dengan karakteristik zona kulit normal atau tidak terdampak inflamasi pada tepi bibir. Lesi secara bertahap menyebar ke lipatan nasolabial, pipi, dan periorbital terutama bagian lateral palpebra inferior. Lesi yang melibatkan area perinasal dan periorbital seringkali disebut dengan “periorificial dermatitis”.2,3,5 DP terjadi di seluruh dunia pada individu dengan segala latar belakang ras dan etnik dengan frekuensi pada populasi sekitar 5%.6–8 Penyakit ini terutama lebih sering ditemukan pada wanita usia muda dan pertengahan, antara 15-45 tahun. Jumlah pasien laki-laki, walaupun lebih jarang, tetapi telah mengalami peningkatan, kemungkinan karena semakin lazimnya penggunaan produk kosmetik pada laki-laki. DP juga telah dilaporkan diderita oleh anak-anak dengan usia antara 6 bulan dan 18 tahun, terutama oleh anak laki-laki, dengan puncak kejadian pada periode pra pubertas.2–4,9



1



Etiologi DP sampai saat ini masih belum jelas, tetapi sering kali ditemukan fakta bahwa penggunaan produk-produk topikal, terutama kortikosteroid, mendahului munculnya gejala. Potensi kortikosteroid yang semakin tinggi terkait dengan meningkatnya derajat keparahan penyakit.3,8,10 Kortikosteroid topikal merupakan salah satu golongan obat yang paling sering diresepkan pada praktik klinis dan seringkali mengalami penyalahgunaan karena dijual bebas sebagai obat over-the-counter (OTC).11,12 Kortikosteroid akan tampak membantu jika digunakan pada DP, tetapi gejala akan muncul kembali dalam keadaan lebih buruk jika pengobatan tersebut dihentikan.8 Gejala DP bisa jadi menetap tanpa pengobatan yang adekuat, sehingga mengakibatkan keluhan nyeri, gangguan penampilan wajah secara estetik, gangguan psikologis, dan keterbatasan fungsi sosial serta pekerjaan.4,13,14 Pengetahuan yang mendalam terhadap DP sangat penting dalam penatalaksanaanya. Pemahaman mengenai penampakan klinis dan dasar patofisiologinya bisa mencegah kejadian dan memandu manajemen yang tepat.15 Makalah ini dibuat dengan meninjau dan meringkas beberapa artikel untuk meningkatkan pemahaman mengenai DP secara lebih komprehensif, sehingga diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan pengobatan dan pencegahan kekambuhan pada pasien.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1 Definisi Dermatitis perioral (DP), yang juga dikenal dengan rosacea-like dermatitis, merupakan penyakit inflamasi kronis dengan gambaran klinis yang khas. Gambaran klinis tersebut terdiri dari papul eritematosa multipel, papulopustula atau papulovesikula, dengan ukuran biasanya tidak lebih dari 2 mm, serta seringkali disertai eritema yang terdistribusi pada area periorifisial, terutama pada area perioral.1,2,8,16 DP dinyatakan oleh sebagian ahli sebagai penyakit tersendiri, tetapi oleh sebagian ahli yang lain dinyatakan sebagai variasi dari penyakit rosasea.17 Laporan mengenai DP pertama kali muncul pada tahun 1950-an dengan sebutan yang bervariasi, tetapi dengan definisi kriteria klinis yang masih kurang. Frumess dan Lewis menyatakan istilah “light sensitive seborrheid” pada tahun 1957, yaitu suatu dermatitis berbentuk siklis yang mengenai kulit pada area perioral. Mihan dan Ayres kemudian memperkenalkan istilah “perioral dermatitis” sebagai pilihan penyebutan terhadap penyakit tersebut pada tahun 1964.3,4,8,16 Deskripsi



berikutnya



oleh



Cochran,



Thomson,



Kirton,



dan



Wilkinson



mendefinisikan penyakit ini lebih lanjut, dan baru-baru ini telah diusulkan istilah “periorificial dermatitis”, karena penyakit ini bisa melibatkan area selain perioral, seperti area perinasal dan periorbital.5,16,18



3



2.2 Epidemiologi DP merupakan penyakit multifaktorial yang dilaporkan terjadi di seluruh dunia, pada individu dengan segala latar belakang ras dan etnik, terutama pada populasi kulit putih dengan fototipe kulit I dan II. Frekuensi keseluruhan kasus DP pada populasi sekitar 5% dan menunjukkan proses inflamasi dengan karakteristik gambaran klinis yang bervariasi. Observasi baru-baru ini menunjukkan bahwa sekitar 6% wanita dan 0,3% laki-laki pada pelayanan dermatologi menderita DP. Studi epidemiologis cross-sectional secara sistematis dari populasi terhadap frekuensi DP masih belum pernah dipublikasikan.6–8,19 DP terutama mengenai wanita, sejumlah sekitar 90% kasus, sebagian besar pada usia antara 15-45 tahun, dengan puncak kejadian pada usia dekade ke-2 dan ke-3. Jumlah kasus pada laki-laki lebih jarang, tetapi diduga semakin meningkat karena semakin lazimnya penggunaan produk kosmetik diantara laki-laki. DP juga mungkin terjadi pada anak-anak walaupun jarang. Kasus pada anak ditemukan pada usia antara 6 bulan dan 18 tahun dan bertolak belakang dengan dewasa, pada anakanak mayoritas diderita oleh anak laki-laki, dengan puncak kejadian pada periode pra pubertas.3,8,9,20 Lesi pada anak-anak seringkali melibatkan area yang lebih luas jika dibandingkan dengan pada dewasa, yaitu sampai melibatkan area perinasal dan periorbital.7 Prevalensi yang lebih tinggi diduga ada pada anak-anak keturunan Afrika-Amerika, tetapi penelitian terakhir tidak mendukung dugaan tersebut.16 2.3 Etiologi Etiologi pasti DP masih belum jelas, walaupun banyak faktor telah dinyatakan sebagai penyebab.1,21 DP bisa muncul sendiri atau idiopatik, tetapi



4



mayoritas pasien menunjukkan riwayat penggunaan kortikosteroid topikal pada muka sebelumnya untuk berbagai keluhan, dengan semakin besar potensi terkait dengan derajat keparahan DP. Beberapa laporan kasus juga mempertimbangkan faktor penyebab lain, seperti pengobatan topikal lainnya, produk kosmetik, faktor fisik, dan keterlibatan mikroorganisme. Beberapa peneliti menyatakan bahwa gejala DP merupakan hasil dari reaksi intoleransi kulit muka terhadap iritasi berulang.3,9,10,15 Klasifikasi beberapa etiologi DP bisa dilihat pada Tabel 2.1.8,9 Tabel 2.1. Klasifikasi etiologi DP No. 1.



Klasifikasi Pengobatan



Jenis Kortikosteroid (fluorinated



topikal, dan



kortikosteroid



nonfluorinated),



inhalasi



kortikosteroid



sistemik 2.



Produk



Pasta gigi (fluorinated), pasta gigi dengan kandungan



kosmetik



tartar, krim dan salep perawatan kulit, pelembab, propolis, tabir surya, serbuk pembersih gigi dengan rasa mint



3.



Factor fisik



Sinar ultraviolet, angin, suhu panas, dan suhu dingin



4.



Mikroorganisme Fusobacteria



(Fusiform



spirilla),



Candida



spp.,



Demodex folliculorum 5.



Lain-lain



Hormonal (kontrasepsi oral), permen karet (chewing gum),



tumpatan



gastrointestinal



gigi



amalgam,



(malabsorbsi),



stres



gangguan emosional,



instrumen musik, sarung tangan lateks, lipstik, respon pengobatan dengan permetrin



2.4 Patogenesis Patogenesis DP sampai saat ini masih belum jelas, tetapi telah diusulkan beberapa faktor etiopatologis, dengan yang paling sering didapatkan pada pasien



5



yaitu



paparan kortikosteroid



topikal



sebelumnya.3,5,22



DP



menunjukkan



karakteristik reaksi intoleransi kulit muka terhadap iritasi berulang. Gangguan fungsi sawar kulit diyakini sebagai faktor utama dalam patogenesis, yaitu adanya abnormalitas lapisan stratum korneum yang disertai peningkatan penetrasi agen eksogen akan menyebabkan dermatitis kontak dan reaksi iritasi. Dugaan tersebut semakin diperkuat dengan fakta bahwa mayoritas pasien DP juga ditemukan memiliki riwayat atopik. Kesamaan diantara faktor-faktor tersebut yaitu adanya sifat dasar iritasi pada kulit dan perubahan mikroflora pada unit pilosebasea.3,7,9,21 Penggunaan produk topikal pada muka yang terus-menerus ketika sebelum muncul penyakit akan menginduksi gangguan fungsi epidermis. Hal tersebut akan menyebabkan terjadinya bengkak pada stratum korneum, kemudian



diikuti



terjadinya gangguan fungsi sawar kulit dan peningkatan transepidermal water loss (TEWL), sehingga menyebabkan sensasi rasa ketat dan kering pada kulit. Adanya supresi pada sawar epidermis menunjukkan bahwa penyakit ini berbeda dengan rosasea. Gejala tersebut akan memotivasi pasien untuk semakin menggunakan produk-produk topikal sebagai kompensasinya, sehingga menyebabkan terjadinya suatu siklus yang berulang-ulang. Reaksi inflamasi yang berulang pada akhirnya akan menyebabkan gejala klinis DP.3,7 2.4.1 Kortikosteroid topikal Hubungan antara penggunaan steroid dengan DP masih belum jelas diketahui, tetapi penggunaan kortikosteroid topikal jangka lama pada muka biasanya mendahului terjadinya manifestasi klinis DP. Obat ini juga diduga bisa meningkatkan gangguan pada sawar epidermis. Proses patogenesis yang diduga yaitu pengaruh langsung kortikosteroid topikal terhadap unit pilosebaseus atau



6



perubahan mikroflora folikular. Hal tersebut akan diikuti oleh peningkatan proliferasi dan aktivitas metabolik dari mikroorganisme pada kulit seperti Candida albicans, bakteri Fusiform, dan Demodex folliculorum. Krim kortikosteroid pada awalnya dapat memperbaiki gambaran klinis DP, tetapi berisiko terjadi rebound effect dengan gejala lebih parah jika dihentikan. Beberapa laporan kasus lain telah menunjukkan keterkaitan antara kortikosteroid inhalasi maupun oral terhadap induksi gejala klinis DP pada dewasa dan anak-anak.5,8,22,23 Tingkat absorbsi kortikosteroid topikal tergantung pada potensinya, area aplikasi (muka dan leher memiliki daya absorbsi lebih besar), dan durasi pemakaian. Durasi pemakaian kortikosteroid topikal yang diperlukan untuk menginduksi DP bervariasi pada setiap individu. Beberapa pasien menunjukkan gejala klinis setelah pemakaian potensi ringan dan sedang hanya dalam waktu beberapa minggu, sedangkan pada pasien lainnya gejala muncul setelah pemakaian beberapa tahun. Alasan pemakaian kortikosteroid pada pasien biasanya adalah karena adanya kelainan kulit sebelumnya seperti dermatitis seboroik dan rosasea.3 Beberapa perubahan pada lapisan epidermis dan dermis dilaporkan terkait dengan penggunaan kortikosteroid topikal jangka panjang. Pasien DP pada awalnya sudah memiliki gangguan fungsi sawar epidermis dan penggunaan kortikosteroid topikal akan memperberat gangguan tersebut. TEWL akan meningkat sebagai konsekuensinya, disertai dengan keterlambatan respon dan perbaikan permeabilitas sawar epidermis tersebut. Jumlah lipid epidermis termasuk ceramides juga berkurang, sedangkan perubahan dermis meliputi berkurangnya serat kolagen dan elastin. Kortikosteroid topikal juga diyakini merusak dinding folikel rambut, sehingga terjadi edema sel-sel folikel, yang akan berperan pada terjadinya



7



granulomatous perioral dermatitis (GPD).3,24 2.4.2 Bahan iritan pada kulit Bahan iritan adalah zat yang memiliki efek toksik secara langsung terhadap kulit, yang mana bisa bersifat iritan kuat ataupun lemah. Toksisitas bahan iritan dipengaruhi oleh kekuatan intrinsiknya, durasi dan frekuensi paparan, konsentrasi, serta kerentanan pasien terhadap bahan iritan. Bahan iritan kemungkinan terdapat pada produk-produk kosmetik seperti pembersih dan krim perawatan wajah.7,20 Penggunaan krim pelembab yang berlebihan, terutama yang berbahan dasar petroleum jelly atau parafin, bisa menyebabkan sumbatan dan iritasi pada folikel. Fungsi sawar epidermis akan terganggu, sehingga terjadi edema pada stratum korneum dan peningkatan TEWL. Hal tersebut akan menyebabkan rasa ketat dan kering pada kulit. Bahan iritan kulit lainnya seperti kosmetik untuk make up, krim dengan Sun Protecting Factor (SPF) yang tinggi, ataupun pasta gigi (fluorinated) bisa menyebabkan kelainan serupa pada kulit dan manifestasi DP.3 2.4.3 Faktor fisik Cahaya matahari dan paparan radiasi sinar ultraviolet bisa menjadi faktor pendukung terjadinya DP. Beberapa pasien mendapati perubahan kulit menjadi lebih buruk selama musim dingin dan jika terkena paparan angin dalam waktu lama. Cuaca panas juga merupakan faktor yang berperan sebagai pencetus terjadinya DP.1,3,15,25 2.4.4 Faktor hormonal Pengaruh perubahan hormonal dan penggunaan kontrasepsi oral walaupun belum jelas, juga dipertimbangkan sebagai faktor etiologi berdasarkan bukti ilmiah



8



baru-baru ini. Fakta mayoritas penderita DP adalah wanita dan beberapa mendapati perburukan kondisi kulit selama periode pramenstruasi mendukung dugaan tersebut. Beberapa ahli menunjukkan bahwa DP kemungkinan juga bisa diinduksi oleh kehamilan.3,7,9,26 2.4.5 Faktor mikrobiologis Banyak peneliti mempertimbangkan infeksi sebagai penyebab terjadinya DP. Faktor mikrobiologis seperti bakteri Fusiform spirilla, Candida spp., Demodex folliculorum, dan jenis jamur yang lain telah berhasil dikultur dari lesi kulit, walaupun keterkaitannya masih belum bisa dibuktikan secara jelas. Peningkatan proliferasi dan aktivitas metabolik Candida albicans atau bakteri Fusiform, serta kepadatan Demodex folliculorum pada pasien dengan DP dinyatakan sebagai kejadian ikutan terkait pengobatan dengan kortiosteroid topikal.3,4,8,24



A



B



Gambar 2.1. Demodex folliculorum A. Pada pemeriksaan KOH; B. Pada pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan Hematoxylin-eosin (HE).27 Demodex folliculorum (Gambar 2.1) telah dikaitkan pada berbagai kasus dermatosis, termasuk memiliki peran sebagai faktor penyebab DP walaupun masih diperdebatkan.25,27 Penelitian oleh Jansen dan kawan-kawan tidak dapat



9



menemukan tungau Demodex pada biopsi kulit pasien DP.4 Peneliti lain menyatakan bahwa infeksi sekunder oleh bakteri atau infestasi tungau Demodex kemungkinan terjadi pada DP yang kronis dengan gejala klinis berupa lesi papulopustular yang lebih berat.3,7 Fusobacteria (Gambar 2.2) merupakan bakteri gram-negatif anaerob yang berada pada rongga mulut dan faring manusia sebagai flora normal. DP cenderung berkembang pada kondisi kolonisasi Fusobacteria yang tinggi. Hal tersebut mendukung dugaan bahwa terdapat hubungan antara Fusobacteria dengan patogenesis DP. Penelitian oleh Maeda dan kawan-kawan menemukan bahwa 4 diantara 9 pasien DP dengan Fusobacteria positif, ketika diperiksa ulang setelah perbaikan klinis, didapatkan hasil Fusobacteria negatif.1,26



Gambar 2.2. Fusobacteria, mengandung granula berwarna gelap, sitoplasma berbentuk fusiformis atau seperti cacing tanah. 1



10



2.5 Gambaran Klinis dan Klasifikasi 2.5.1 DP klasik Gejala klinis yang khas dari DP berupa papul multipel berukuran kecil, berwarna merah sampai merah kecoklatan, dengan diameter 1 sampai 2 milimeter, serta seringkali disertai eritema yang merata. Lesi terletak pada dasar eritematosa yang berbatas jelas, terutama pada area perioral, dengan karakteristik zona bebas lesi pada perilabial, di sepanjang tepi bibir. Lesi seringkali berkelompok-kelompok, bisa juga saling menyatu dan mengenai area yang lebih luas sampai pada area lipatan nasolabial, pipi, dan palpebra inferior dengan persebaran yang simetris. Area muka yang lebih luas seperti glabela, palpebra superior, dan regio frontalis lebih jarang terkena. Perluasan lesi tergantung pada derajat keparahan gejala. Distribusi lesi yang mengenai lokasi selain perioral memiliki frekuensi sekitar 20%. DP terkadang juga bisa mengenai area periorbita saja, yang disebut dengan tipe periokular. Tabel 2.2 menunjukkan gambaran frekuensi berbagai area kulit muka yang mungkin terlibat.2,3,7 Tabel 2.2. Frekuensi DP berdasarkan lokasi manifestasi klinis7 No.



Lokasi DP



Frekuensi



1



Perioral



39%



2



Perioral dan perinasal



14%



3



Perioral dan periokular



6%



4



Perioral, perinasal, dan periokular



10%



5



Perinasal



13%



6



Periokular



1%



7



Perinasal dan periokular



6%



11



Eritema pada kulit yang tersebar merata menunjukkan gejala klinis berupa skuama dan xerosis. Hal tersebut menimbulkan keluhan rasa ketat, rasa terbakar, sedikit nyeri, serta terkadang rasa gatal pada lesi. Perjalanan klinis bisa bervariasi dari subakut hingga kronis. Kasus yang kronis kemungkinan bisa disertai dengan adanya infeksi sekunder oleh bakteri dan infestasi tungau Demodex.3,7,20 Gambar 2.3 menunjukkan gambaran khas lesi DP klasik pada area perioral dan perinasal, sedangkan Gambar 2.4 pada periokular.15,24



A



B



Gambar 2.3. Lesi khas pada DP A. Lesi berupa eritema, skuama, dan papula yang tersebar pada area perioral, disertai zona bebas lesi pada perilabial; B. Perluasan lesi pada perinasal dan pipi.15



Gambar 2.4. Lesi khas DP pada area periorbital.24



12



2.5.2 DP lupoid DP lupoid atau disebut juga lupus-like perioral dermatitis merupakan varian klinis spesial dari DP. Perbedaan utama dengan DP klasik adalah adanya kelompokkelompok lesi berupa papula dan papuloskuamosa berwarna merah sampai kecoklatan yang cukup besar dan padat, serta eksudatif pada area perioral seperti tampak pada Gambar 2.5. Lesi juga bisa mengenai area periorbital. Lesi kulit menunjukkan penampakan perubahan warna kekuningan atau infiltrat lupoid pada pemeriksaan diaskopi. Lesi DP yang berjalan kronis bisa berkembang menjadi bentuk lupoid ini yang pada penyembuhannya cenderung mudah mengalami pembentukan skar atau jaringan parut yang permanen pada wajah.3,7,9,28



A



B



Gambar 2.5. Pasien dengan DP lupoid. A. Gejala klinis sebelum pengobatan; B. Keberhasilan pengobatan setelah 6 bulan terapi dengan isotretinoin.28 2.5.3 Childhood granulomatous perioral dermatitis (CGPD) Childhood granulomatous perioral dermatitis (CGPD) merupakan penyakit inflamasi benign yang juga merupakan varian dari DP klasik yang terutama sering terjadi pada anak-anak pada usia pra pubertas. Kelainan ini pertama kali ditemukan oleh Gianotti dan kawan-kawan pada tahun 1970. CGPD pada mulanya dianggap sebagai kelainan yang eksklusif pada anak-anak etnis Afro-Caribbean, sehingga



13



pertama kali dinamakan dengan, “facial Afro-Caribbean childhood eruption” (FACE). Istilah CGPD, yang pertama kali digunakan oleh Urbatsch dan kawankawan pada tahun 1989, merupakan istilah yang saat ini paling bisa diterima karena istilah ini mencakup karakteristik dari penyakit dan menekankan bahwa manifestasinya pada anak-anak tanpa memperhatikan rasnya.3,14,29



Gambar 2.6. Gambaran klinis CGPD. A. Erupsi berupa kelompok papul eritematosa dengan dasar makula eritematosa pada area peioral, nasal, dan periorbital; B. Lesi pada area vulva; C. Lesi setelah pengobatan dengan azitromisin selama 5 hari.14 CGPD terjadi pada anak-anak usia 6 bulan sampai 18 tahun, terutama pada masa pra pubertas dan lebih sering terjadi pada anak laki-laki. Kortikosteroid



14



topikal, terutama jenis fluorinated corticosteroids dianggap sebagai penyebab utama ataupun juga sebagai faktor yang memperburuk klinisnya. Penyakit ini secara klinis ditandai dengan adanya mikro papul monomorfik multipel berwarna kuning kecoklatan dan kemerahan, biasanya asimtomatis, yang mengenai area sentro-fasial, yaitu pada area perioral, perinasal, dan periorbital. Keterlibatan area ekstra fasial jarang terjadi, walaupun beberapa laporan kasus menunjukkan keterlibatan area genital, trunkus superior, serta ekstremitas superior. Perjalanan penyakit cukup ringan dan lesi kulit menyembuh dengan tanpa meninggalkan jaringan parut ataupun gangguan kelainan pigmentasi. Lesi kulit bisa mengalami regresi spontan setelah beberapa bulan, sehingga mayoritas kasus tidak memerlukan pengobatan. Gambar 2.6 menunjukkan gambaran klinis CGPD yang mengenai area sentro-fasial dan genital.3,14,23,29 2.6 Diagnosis Anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik merupakan modalitas utama dalam menegakkan diagnosis DP. Diagnosis ditentukan secara klinis berdasarkan observasi adanya erupsi papulopustular pada area sekitar orifisium pada wajah (perioral, perinasal, periorbital), tanpa adanya komedo dan keterlibatan area perbatasan bibir (vermilion border), serta tanpa adanya keterlibatan sistemik. Pemeriksaan tambahan yang bisa dilakukan antara lain: pengecatan KOH, kerokan kulit untuk Demodex spp., kultur bakteri dari lesi pustular, tes tempel kulit untuk alergen yang dicurigai, dan biopsi kulit. Semua pemeriksaan tambahan tersebut adalah opsional dan tergantung kebijakan dari masing-masing dokter yang memeriksa.5,10,14,22



15



A



B



Gambar 2.7. Perbandingan gambaran histopatologi DP dan Rosasea. A. Infiltrasi radang granulomatosa dari sel-sel limfosit, histiosit, dan sel raksasa di sekitar folikel rambut dan pembuluh darah dermal yang didapatkan dari pasien DP; B. Infiltrasi radang dari sel-sel limfosit dan neutrofil di sekitar folikel rambut dan pembuluh darah dermal yang didapatkan dari pasien rosasea pada area perioral yang diinduksi kortikosteroid. 26 Dermatolog pada umumnya mendiagnosis DP berdasarkan gambaran klinis ruam yang khas, riwayat penggunaan krim kortikosteroid topikal jangka panjang, dan kekambuhan lesi apabila krim tersebut dihentikan.15 Pemeriksaan laboratorium sebenarnya kurang berguna karena tidak spesifik. Pencarian Demodex spp. juga cukup sulit dan jarang sekali positif. Biopsi juga jarang dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis yang lain dan hasilnya biasanya mirip dengan rosasea terutama rosasea tipe granulomatosa, menunjukkan adanya infiltrat limfohistiositik perifolikular dan perivaskular, sel-sel epiteloid, dan kadang-kadang sel raksasa (giant cells). Lesi papular baru, bisa menunjukkan gambaran akantosis ringan, edema pada epidermis, dan parakeratosis. Biopsi pada pasien CGPD menunjukkan gambaran granuloma perifolikuler tanpa nekrosis pengejuan (noncaseating), berupa bentukan tuberkuloid tanpa nekrosis sentral.9,14,22,25 Gambar 2.7 menunjukkan perbandingan gambaran histopatologi antara DP dan rosasea. 26 16



2.7 Diagnosis Banding DP seharusnya tidak digunakan sebagai diagnosis untuk segala macam ruam di sekitar mulut. DP sesungguhnya merupakan suatu perpaduan antara suatu proses mirip akne dan proses eksematosa berskuama. Diagnosis banding DP adalah berbagai penyakit dermatosis pada wajah, diantaranya yang paling mendekati yaitu: rosasea, akne vulgaris, dermatitis kontak alergika maupun iritan, dermatitis seboroik, “lip-licking” dermatitis, dan lupus miliaris disseminatus faciei (LMDF).3,5,15,16 Tabel 2.3 menunjukkan klasifikasi diagnosis banding DP beserta ciri gambaran klinis pembedanya. 16 Gambar 2.8 menunjukkan gambaran diagnosis banding DP pada anak-anak. 25 Tabel 2.3. Diagnosis banding DP 16



17



Gambar 2.8. Diagnosis banding DP pada anak-anak. A. Rosasea pada anak: kemerahan pada area pipi, dagu, dan frontalis; B. Dermatitis seboroik pada anak: krusta dan skuama berminyak, berwarna kekuningan dengan dasar makula eritematosa pada area wajah; C. Dermatitis atopik: xerosis dan tanda garukan pada dahi; D. Dermatitis atopik: makula eritematosa kering dan berskuama pada pipi dan periokular; E. Akne infantil: multipel nodul, pits, komedo terbuka, dan skar pada pipi; F. Dermatitis kontak pada muka: makula eritematosa, papul multipel, dan skuama halus pada hampir seluruh area muka. 25 2.7.1 Rosasea Distribusi dan perkembangan lesi rosasea tampak jelas berbeda dengan DP. Rosasea biasanya terjadi pada pasien usia lebih tua. Gambaran klinis khas berupa eritema fasialis, telangiektasia, dan papula serta pustula kemerahan pada area pipi, dagu, dan sentro-fasial (nasolabial). Hidung dan pipi merupakan area yang paling sering terkena. Komplikasi terkait rosasea seperti kerato-konjungtivitis, rhynophyma ataupun phyma lainnya, tidak didapatkan pada DP. 5,7 Rosasea tipe granulomatosa memiliki kemiripan gambaran histopatologis dengan CGPD, tetapi secara klinis berbeda, yaitu rosasea tipe



18



ini cenderung berkembang menjadi kronis, mengenai wanita paruh baya, terdapat telangiektasia, serta tidak muncul gejala berupa pustula dan papula pada daerah lateral wajah, leher, dan submandibula. 14 Gambaran klinis rosasea dan rosasea tipe granulomatosa ditunjukkan pada Gambar 2.9. 9,20



B



A



Gambar 2.9. Gambaran klinis rosasea dan rosasea tipe granulomatosa. A. Rosasea menunjukkan eritema sentro-fasial, papula dan pustula akneiformis multipel, telangiektasia, dan gambaran rhynophyma dini; B. Rosasea tipe granulomatosa: papul multipel pada area perioral, periokular, dan perinasal. 9,20 2.7.2 Akne vulgaris Akne vulgaris merupakan penyakit inflamasi pada unit pilosebasea, dicirikan dengan adanya gambaran komedo (sumbatan keratin dan sebum pada unit pilosebasea), serta papula multipel dan pustula yang mengalami keradangan. Penyakit ini biasa ditemukan pada usia akhir masa remaja dan dewasa muda, sedangkan jika ditemukan pada anak-anak usia 1-7 tahun, harus dipertimbangkan evaluasi endokrinologis. Keberadaan komedo, baik yang terbuka maupun tertutup, merupakan ciri khas akne vulgaris yang tidak didapatkan pada gejala klinis DP.20,22



19



2.7.3 Dermatitis kontak Anamnesis mendalam mengenai riwayat akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis dermatitis kontak, baik alergika maupun iritan. Dermatitis kontak alergika (DKA) pada area perioral bisa disebabkan oleh zat perasa, pengawet, surfaktan, dan bahan-bahan lain dari pasta gigi, permen karet, cairan pencuci mulut, serta produk-produk kosmetik. Gejala klinis DKA sering kali berupa eritema, skuama, dan ruam papulovesikular, serta tidak didapatkan gejala berupa papula dan pustula akneiformis seperti pada DP. Pasien DKA biasanya juga mengeluhkan gatal, lesi papulovesikular berair dan berkrusta. Dermatitis kontak iritan (DKI) bisa disebabkan oleh sabun, deterjen, dan berbagai macam bahan kimia yang keras. Gejala klinis DKI berupa makula eritematosa disertai skuama dan papula halus, tetapi bukan berupa papula dan pustula folikular akneiformis sebagaimana DP. Pasien DKI seringkali mengeluhkan rasa seperti terbakar dan nyeri.15,22 2.7.4 Dermatitis seboroik Dermatitis seboroik merupakan penyakit yang dipicu oleh pertumbuhan berlebihan dari jamur Pityrosporum dan lebih sering mengenai lali-laki. Orang kebanyakan menyebut kondisi ini sebagai ketombe atau “dandruff”. Lesi berupa eritema dan skuama tipis dengan distribusi tidak terbatas pada area sentro-fasial, biasanya pada area kepala, alis, glabela, lipatan nasolabial, dan kanalis auditorius eksternus. Penyakit ini juga cenderung tidak mengenai area perioral dan bukan berupa papula. Gambaran klinis tersebut cukup bisa membedakan dengan gambaran klinis DP.7,15,22 Gambar 2.10 menunjukkan gambaran klinis dermatitis seboroik.20



20



Gambar 2.10. Gambaran klinis dermatitis seboroik: berupa skuama dan eritema pada area alis, glabela, malar, lipatan nasolabial, dan bibir atas.



20



2.7.5 “Lip-licking” dermatitis “Lip-licking” dermatitis atau disebut juga dengan irritant contact cheilitis terutama terjadi pada bayi dan anak-anak dengan latar belakang atopik atau merupakan manifestasi dari dermatitis atopik itu sendiri. Kelainan ini bisa terjadi karena kebiasaan menjilat bibir (“lip-licking”). Gambaran klinis kelainan ini cukup kontras dengan DP yang menyisakan area normal pada tepi batas bibir. Gejala eritema dan skuama pada kelainan ini justru melibatkan area tepi batas bibir secara langsung sebagaimana tampak pada Gambar 2.11. 3,7,20,30



A



B



Gambar 2.11. “Lip-licking” dermatitis. A. Kebiasaan menjilat bibir; B. Plak hiperpigmentasi dengan skuama pada daerah perioral dan bibir. 30 21



2.7.6 Lupus miliaris disseminatus faciei (LMDF) Diagnosis banding penting lainnya terutama terhadap CGPD adalah lupus miliaris disseminatus faciei (LMDF). Kelainan ini merupakan jenis penyakit dermatosis inflamasi yang jarang dengan penyebab yang masih belum diketahui. LMDF terutama mengenai pasien usia dewasa muda dengan gambaran klinis (Gambar 2.12) berupa



papula eritematosa multipel yang



terdistribusi secara simetris pada wajah, biasanya melibatkan area kelopak mata dan sentro-fasial seperti hidung dan bibir atas, serta gambaran histopatologis berupa caseum granuloma. Kelainan ini bisa mengalami perbaikan



spontan,



tetapi



terdapat



potensi



terjadinya



skar



pada



penyembuhannya.14,22,31



Gambar 2.12. Gambaran klinis LMDF. A. Papula kecil multipel, merah kecoklatan, tersebar pada dahi, kelopak mata, hidung, pipi, area perioral, dan dagu; B. Perbaikan signifikan setelah pengobatan dengan minosiklin dan prednisolon selama 16 minggu. 31



22



2.8 Penatalaksanaan Algoritma tatalaksana DP (Gambar 2.13) telah tersedia dan bisa memberikan petunjuk yang berguna secara umum, tetapi tidak ada pendekatan pengobatan universal yang bisa diterapkan terhadap semua pasien. Pilihan pengobatan DP tergantung derajat keparahan penyakit dan kepatuhan dari pasien. Penyakit ini seringkali responsif terhadap terapi tertentu, walaupun pengetahuan mengenai penyebab yang tepat masih belum jelas. Kasus ringan bisa sukses diterapi dengan agen topikal, sedangkan kasus sedang sampai berat memerlukan terapi sistemik. Tabel 2.4 menunjukkan beberapa obat untuk DP, baik topikal maupun oral, beserta derajatnya (level of evidence). Langkah pertama dalam terapi yang harus dilakukan adalah menghentikan semua produk topikal, termasuk produk perawatan kulit dan pengobatan topikal, terutama kortikosteroid topikal dan kosmetik yang mengandung lipid konsentrasi tinggi, yang disebut dengan “zero therapy”. Pendekatan ini biasanya dilaksanakan selama beberapa minggu pertama pengobatan dan mungkin sudah cukup bisa mengobati gajala klinis yang ringan dari DP tanpa tambahan obat lainnya. 3,5,9,20 Perhatian khusus diberikan kepada pasien dengan DP yang diinduksi oleh kortikosteroid, dimana biasanya muncul “rebound phenomenon” setelah penghentian kortikosteroid, yang akan menyebabkan gejala berupa edema, eritema, dan erupsi papulopustular disertai rasa gatal dan terbakar. Fase ini akan menyebabkan ketidakpatuhan pasien, sehingga diperlukan dukungan psikologis dan edukasi yang baik kepada pasien. Pendekatan dalam hal tersebut ada 2 macam, yaitu penghentian kortikosteroid secara bertahap



23



(tappering off) dengan mengurangi potensi, frekuensi aplikasi, atau keduanya, dan



secara



mendadak



(cold-turkey



approach)



dengan



menghentikan



kortikosteroid secara langsung. Penghentian bertahap bisa mengurangi gejala “rebound phenomenon”, tetapi resolusi penyakit menjadi lebih lama, sering lebih dari 1 tahun baru tercapai. Penghentian langsung menyebabkan gejala “rebound phenomenon” yang berat, tetapi resolusi bisa terjadi lebih cepat (13 bulan). 3,9,24



Gambar 2.13. Algoritma pendekatan tatalaksana dan pemeriksaan DP. AD: Atopic



dermatitis,



CS:



corticosteroid,



KOH:



potassium



hydroxide. 5



2.8.1 Terapi topikal Terapi topikal sebagai “gold standard” pada kasus DP sampai saat ini masih belum ada.7 Beberapa agen topikal telah sukses digunakan dalam pengobatan kasus DP, tetapi tidak ada satu obat topikal yang lebih unggul daripada yang lainnya. Obat topikal diperlukan ketika pendekatan "zero therapy” telah dilaksanakan selama beberapa minggu, tetapi belum muncul efek yang diharapkan



24



serta biasanya obat topikal saja telah cukup pada kasus DP sedang. Beberapa pasien mengeluhkan iritasi dengan pengobatan topikal, terutama pada pasien DP yang diinduksi oleh kortikosteroid, sehingga pada pasien ini periode “zero therapy” sebaiknya diperpanjang.3 Tabel 2.4. Agen terapeutik DP beserta derajatnya 9 Agen Topikal



Level of evidence



Metronidazol



A



Eritromisin



Agen sistemik



Level of evidence



Agen lain



Level of evidence



Tetrasiklin



A



A



A



Eritromisin



D



Zero therapy PDL



Pimecrolimus



A



Doksisiklin



D



Sulfacetamide atau sulfur



B



Minosiklin



D



Azelaic acid



B



D



Clindamisin



C



Cefcapene pivoxil hydrochloride hydrate Isotretinoin



Tacrolimus



D



Adapalene



D



C



D



Metronidazol merupakan obat topikal yang paling sering digunakan pada kasus DP dibandingkan dengan obat topikal lainnya. Mekanisme kerja terhadap DP yaitu kemampuan untuk menekan aktivitas bakteri flora pada kulit, melawan aktivitas Demodex spp., serta anti-inflamasi. Pengobatan dengan metronidazol baik krim ataupun gel bisa menghilangkan gejala ruam, dimana pengobatan dengan agen lain seperti calcineurin inhibitor, hidrokortison, sulfacetamide, atau anti-jamur tidak efektif. Obat ini juga terbukti efektif ketika pasien dalam kondisi kontraindikasi terhadap tetrasiklin atau menolak terapi sistemik. Konsentrasi obat



25



ini bervariasi antara 0,75–2% dan bisa diberikan 2 kali sehari selama 8-16 minggu. Konsentrasi yang lebih tinggi tidak terkait dengan berkurangnya durasi pengobatan. Efektivitas dilaporkan baik dengan kombinasi maupun tanpa kombinasi dengan pengobatan sistemik. Obat ini juga merupakan lini pertama pada kasus DP pada anak-anak, diberikan selama 1-2 bulan, dengan kombinasi eritromisin oral jika belum ada perbaikan.3,5 Obat topikal lain yang dilaporkan memiliki level of evidence A adalah eritromisin topikal, tetapi kurang efektif jika dibandingkan eritromisin oral. Eritromisin topikal 1% dilaporkan memiliki efektivitas setelah penggunaan selama 7 minggu, dimana untuk tetrasiklin oral bisa efektif dalam waktu kurang dari 6 minggu. Obat ini sering digunakan sebagai lini pertama karena tidak memiliki efek samping gantrointestinal seperti eritromisin oral.5,9 Obat terakhir yang memiliki level of evidence A adalah pimecrolimus yang merupakan golongan calcineurin inhibitor topikal. Penelitian pada 40 pasien dengan usia antara 21-69 tahun menunjukkan bahwa krim pimecrolimus 1% yang diaplikasikan 2 kali sehari selama 4 minggu, mampu menurunkan keparahan setelah 2 minggu pemakaian. Obat ini harus digunakan dengan hati-hati karena terdapat beberapa laporan bahwa penggunaannya bisa menginduksi dermatitis seperti rosasea. Hal tersebut kemungkinan disebabkan karena salep yang bersifat oklusif dan proliferasi Demodex yang diakibatkan oleh imunosupresi lokal dan kemampuan vasoaktif dari pimecrolimus.3,9 Obat golongan calcineurin inhibitor topikal lainnya adalah tacrolimus yang memiliki cara kerja sama seperti pimecrolimus sebagai anti radang dengan cara memblokir sitokin-sitokin pro inflamasi.5



26



Krim Azelaic acid merupakan modalitas terapi topikal lain yang telah mununjukkan hasil yang baik pada penelitian baik pada dewasa dan anak-anak. Waktu yang diperlukan untuk pengobatan pada pasien dewasa sekitar 2-4 minggu, sedangkan pada pasien anak-anak sekitar 4-8 minggu. Cara kerja obat ini sampai saat ini masih belum diketahui, tetapi diduga memiliki efek anti bakteri, anti inflamasi, serta sebagai imunomodulator yang akan menghilangkan lesi inflamasi dan eritematosa.5,10 2.8.2 Terapi sistemik Kasus DP jarang memerlukan pengobatan sistemik. Pengobatan sistemik baru diperlukan pada kasus-kasus yang berat dan kasus ringan sampai sedang yang tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan topikal. Tetrasiklin, makrolid, atau retinoid telah digunakan untuk pengobatan kasus DP yang refrakter, walaupun tidak satupun dari agen tersebut secara eksplisit diindikasikan untuk kelainan tersebut.3,7 Tetrasiklin oral merupakan pilihan utama pengobatan sistemik pada pasien DP, kecuali pasien anak-anak dengan usia dibawah 8 tahun, wanita hamil, dan pada kasus terdapat hipersensitivitas terhadap tetrasiklin. Peran obat ini terhadap DP yaitu sebagai anti-inflamasi, termasuk menghambat produksi nitrit oksida, menurunkan ekspresi matriks metaloproteinase, menghambat aktivitas serin protease, serta menurunkan aktivitas reactive oxygen species (ROS). Tetrasiklin generasi pertama telah digantikan oleh doksisiklin dan minosiklin. Doksisiklin saat ini lebih dipilih sebagai agen sistemik karena minosiklin bisa menginduksi hepatitis autoimun dan systemic lupus erythematosus syndrome.3,5,7



27



Doksisiklin biasanya diberikan dengan dosis awal 100 sampai 200 mg per hari, kemudian diturunkan setengahnya setelah 3-4 minggu dan diteruskan sampai regresi lengkap dari gejala klinis. Bukti bahwa DP disebabkan oleh bakteri sampai saat ini masih belum jelas, sehingga doksisiklin bisa juga diberikan dengan dosis subantimikrobial sebesar 40 mg per hari. Efek terapeutik dosis 40 mg terhadap lesi inflamasi sebanding dengan dosis 100 mg dengan keuntungan bisa menghindari resistensi antibiotik dan efek samping gastrointestinal. Lama terapi yang diperlukan biasanya 8-10 minggu dan biasanya kekambuhan jarang terjadi setelah penghentian pengobatan. Kombinasi antara tetrasiklin oral dengan calcineurin inhibitor atau antibiotik topikal (eritromisin, metronidazol) dalam suatu laporan kasus dinyatakan lebih efektif daripada monoterapi.3,5,7 Obat sistemik lain yang bisa diberikan ketika terdapat kontraindikasi pemberian tetrasiklin adalah golongan makrolid. Pilihan utama diantara obat golongan makrolid adalah eritromisin, yang menunjukkan efektivitas terutama dalam pengobatan CGPD. Penelitian randomized controlled trials (RCT) mengenai efikasi eritromisin oral sampai saat ini masih belum ada, tetapi beberapa publikasi telah melaporkan kesuksesan penggunaan eritromisin. Eritromisin 500 mg per hari dinyatakan efektif oleh beberapa laporan kasus. Waktu yang diperlukan untuk kesembuhan sangat bervariasi dari 1 sampai 12 bulan.3,5,7 Obat golongan makrolid lain yang bisa digunakan adalah azitromisin yang bisa diberikan dengan frekuensi lebih jarang dan durasi pengobatan dengan jangka pendek.14 Pasien yang tidak berespon baik terhadap modalitas terapi yang dijelaskan di atas, bisa diberikan isotretinoin oral dengan dosis permulaan 0,2 mg/kg/hari, kemudian diturunkan menjadi 0,1 mg/kg/hari atau sampai 0,05 mg/kg/hari. Durasi



28



terapi sebaiknya direncanakan untuk jangka panjang, yaitu lebih dari 6 bulan. 7,9 Hasil yang baik dengan pengobatan ini telah dilaporkan pada kasus DP lupoid dan kasus CGPD.3 Pemberian obat ini juga harus memperhatikan kemungkinan efek samping jangka panjang, sehingga harus dilakukan evaluasi terutama pada wanita yang aktif secara seksual terkait kehamilan dan potensi efek samping terhadap janinnya.5 2.9 Prognosis DP biasanya merupakan kelainan yang self-limited (bisa sembuh sendiri), yang berkembang selama beberapa minggu dan sembuh setelah beberapa bulan serta jarang sampai tahunan. Kondisi ini dapat menjadi semakin menipis dan berkurang, tetapi seringkali memiliki kecenderungan untuk berkembang (bentuk granulomatosa). Penanganan yang tepat terhadap penyakit ini menghasilkan kesembuhan yang jarang mengalami kekambuhan.16



29



BAB III KESIMPULAN



DP merupakan penyakit inflamasi kronis dengan gambaran klinis yang berupa papul multipel berukuran kecil, berwarna merah sampai merah kecoklatan, dengan diameter 1 sampai 2 milimeter, serta seringkali disertai eritema yang merata. Lesi terutama pada area perioral, dengan karakteristik zona bebas lesi pada perilabial, di sepanjang tepi bibir. Lesi juga bisa mengenai area yang lebih luas sampai pada area lipatan nasolabial, pipi, dan palpebra inferior dengan persebaran yang simetris, sehingga disebut juga dengan “periorificial dermatitis”. DP bisa diderita oleh anak-anak maupun dewasa dan terutama lebih sering ditemukan pada wanita usia muda dan pertengahan. Etiologi DP sampai saat ini masih belum jelas, dengan banyak faktor telah dinyatakan sebagai penyebab, tetapi mayoritas disebabkan oleh riwayat penggunaan kortikosteroid topikal jangka lama pada muka. Gejala DP bisa menetap tanpa pengobatan yang adekuat, sehingga mengakibatkan keluhan nyeri, gangguan penampilan wajah secara estetik, gangguan psikologis, dan keterbatasan fungsi sosial serta pekerjaan dari pasien. Pilihan pengobatan DP tergantung derajat keparahan penyakit dan kepatuhan dari pasien. Penyakit ini seringkali responsif terhadap terapi tertentu, walaupun pengetahuan mengenai penyebab yang tepat masih belum jelas. Kasus ringan bisa sukses tanpa terapi atau diterapi dengan agen topikal, sedangkan kasus sedang sampai



berat



memerlukan terapi sistemik.



Metronidazol merupakan obat topikal yang paling sering digunakan dan terbukti efektif dalam kondisi kontraindikasi terhadap tetrasiklin atau menolak terapi



30



sistemik, sedangkan untuk terapi sistemik doksisiklin saat ini merupakan pilihan utama dibandingkan agen sistemik lainnya. Penanganan yang tepat terhadap penyakit ini dapat menghasilkan kesembuhan yang jarang mengalami kekambuhan.



31



DAFTAR PUSTAKA



1.



2. 3. 4.



5.



6.



7. 8. 9.



10.



11.



12. 13.



14.



15. 16.



17.



Ishiguro N, Maeda A, Suzuki K, Yamana Y, Fukuya Y, Kawashima M. Three cases of perioral dermatitis related to fusobacteria treated with βlactam antibiotics. J Dermatolog Treat. 2012;25(6):507-509. Weber K. Critical Appraisal of Reports on the Treatment of Perioral Dermatitis. Dermatology. 2005;210:300-307. Basta-juzbašić A. Perioral dermatitis: still a therapeutic challenge. Acta Clin Croat. 2015;54(2):179-185. Jansen T, Melnik BC, Schadendorf D. Steroid-induced Periorificial Dermatitis in Children - Clinical Features and Response to Azelaic Acid. Pediatric Dermatology. 2010;27(2):137-142. Tempark T, Shwayder TA. Perioral Dermatitis : A Review of the Condition with Special Attention to Treatment Options. Am J Clin Dermatol. 2014;15:101-113. Grashkin VA; Gromov MS. Diagnostic criteria, epidemiology and substantiation of clinicopathogenetic types of perioral dermatitis. Voen Med Zh. 2010;331(10):32-45. Wollenberg A, Bieber T, Dirschka T, et al. Perioral dermatitis. JDDG. 2011;5(9):422-427. Lipozencic J, Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin Dermatol. 2014;32:125130. Lee GL, Zirwas MJ. Granulomatous Rosacea and Periorificial Dermatitis Controversies and Review of Management and Treatment. Clin Dermatol. 2015;33(3):447-455. Goel NS, Burkhart CN, Morrell DS. Pediatric Periorificial Dermatitis : Clinical Course and Treatment Outcomes in 222 Patients. Pediatric Dermatology. 2015;32(3):1-4. Manzoor S, Shahab S, Rather SR, Aleem S, Rafiq M. Topical Steroid Abuse : Clinicoepidemiological Profile. International Journal of Contemporary Medical Research. 2017;4(7):1454-1456. Satheesh G, Puthean S, David EJ. The Unattended Crisis of Topical Steroid Misuse: A Review. SM J Pharmac Ther. 2018;4(1):1-4. Picanc D, Lauletta JA, Garcia E, et al. A novel regimen for perioral dermatitis by photodynamic therapy? Photodiagnosis Photodyn Ther. 2015;12(3):325-75. Carolina A, Milagre X, Paula A, Almeida M De, Dutra H. Granulomatous perioral dermatitis with extra-facial involvement in childhood: good therapeutic response with oral azithromycin. Rev Paul Pediatr. 2018;36(4):511-514. Tilton EE, Bavola C, Helms SE. Rash around the mouth. J Am Dent Assoc. 2015;146(5):337-340. Lawley LP, Parker SRS. Perioral dermatitis. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, editors. Fitzpatrick's Dermatology in general medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012. p. 1721-27 Weedon D. The granulomatous reaction pattern. In: Weedon D, editors.



32



18.



19.



20. 21.



22. 23.



24.



25.



26.



27. 28. 29. 30. 31.



Weedon's Skin Pathology. 3rd ed. Brisbane: Churchil Livingstone Elsevire. 2010. p. 170-94. Powell FC. Rosacea: Periorificial dermatitis. In: Griffifths CEM, Barker J, Bleiker T, Chalmer R, editors. Rook’s Textbook of dermatology. 9th ed. London: Wiley blackwell; 2016. p. 91.17-8. Bolognia LJ, Schaffer JV, Duncan KO, Ko CJ. Rosacea and periorificial dermatitis. In: Bolognia LJ, Schaffer JV, Duncan KO, Ko CJ, editors. Dermatology essentials. New York: Saunders Elsevire 2014. p. 261-67. Lim GFS, Cusack CAR, Kist JM. Perioral Lesions and Dermatoses. Dent Clin NA. 2014;58(2):401-35. Martin MR, Rodriguez MS, Rodriguez AC, Sarto MS, et al. Case Letters: Treatment of perioral dermatitis with topical pimecrolimus. J am acad dermatol. 2007;56(3):529-530. Kellen R, Silverberg NB. Pediatric Periorificial Dermatitis. Cutis. 2017;100(6):385-388 Clementson B, Smidt AC. Periorificial Dermatitis Due to Systemic Corticosteroids in Children : Report of Two Cases. Pediatric Dermatology. 2012;29(3):2011-2012. Rosso JQD. Management of Papulopustular Rosacea and Perioral Dermatitis with Emphasis on Iatrogenic Causation or Exacerbation of Inflammatory Facial Dermatoses Use of Doxycycline-modified Release 40mg Capsule Once Daily in Combination with Properly Selected Skin Care as an Effective Therapeutic Approach. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4(8):20–30. Chiriac A, Diaconeasa A, Podoleanu C, Stolnicu S. Childhood Perioral Dermatitis - Challenging Treatment. Journal of Interdisciplinary Medicine. 2018;3(38):50-53. Maeda A, Ishiguro N, Kawashima M. The pathogenetic role of rod-shaped bacteria containing intracellular granules in the vellus hairs of a patient with perioral dermatitis: A comparison with perioral corticosteroid-induced rosacea. Australas J Dermatol. 2016;57(3):225-8. Hsu C, Hsu MM, Lee JY. Demodicosis: A clinicopathological study. J Am Dermatology. 2008;60(3):453-462. Baratli J, Megahed M. Lupoide periorale Dermatitis. Hautarzt. 2013;64:888890. Ibarguren AM, Pedrero RM, Rodriguez MF. Case for diagnosis: periorificial lesions in a young girl. Actas Dermo-Sifiliogr. 2016;170(9):1-2. Mini PN, Anoop TM. Clinical correspondence: Lip–lick dermatitis. NZ Med J. 2017;130(1451):68-69. Toda-brito H, Manuel J, Aranha P, Tavares ES. Case Report Lupus miliaris disseminatus faciei. An Bras Dermatol. 2017;92(6):851-3.



33