REFERAT Sepsis Baim [PDF]

Citation preview

REFERAT “SEPSIS”



Pembimbing: dr. Lucy Garwati, Sp. An.,



Disusun oleh: Ibrahim Rizal Latuconsina (1102013129)



KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI PERIODE 9 Agustus – 28 AGUSTUS 2021



TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi



Sepsis merupakan gangguan fungsi organ yang mengancam jiwa akibat dari terjadinya disregulasi respon tubuh terhadap infeksi. Sedangkan syok sepsis di definisikan sebagai sepsis yang disertai dengan gangguan sirkulsi seluler dan metabolic yang mengancam jiwa.4 Pada bulan Agustus 1992, telah dicapai konsensus yang dihasilkan American College of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine/SCCM beberapa pengertian tersebut di bawah ini:3,4 1. Infeksi adalah respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme yang secara



normal pada jaringan tersebut seharusnya steril. 2. Bakteremia adalah adanya bakteri hidup dalam darah. 3. Sindroma reaksi inflamasi sistemik (Systemic Inflammatory Response



Syndrome/ SIRS), merupakan reaksi inflamasi massif sebagai akibat dilepasnya berbagai mediator secara sistemik yang dapat berkembang menjadi disfungsi organ atau Multiple Organ Dysfunctions (MODS). 4. Sepsis adalah SIRS yang disebabkan oleh infeksi. 5. Syok sepsis mengacu pada kegagalan sirkulasi akut ditandai dengan hipotensi



arteri persisten yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Hipotensi didefinisikan oleh tekanan sistolik arteri di bawah 90 mmHg, MAP < 60 mmHg, atau pengurangan tekanan darah sistolik lebih dari 40 mmHg dari baseline, meskipun diberikan resusitasi volume yang adekuat, dengan tidak adanya penyebab lain hipotensi.



2



Tabel 1. Kriteria Sindrom Respons Inflamasi Sistemik (SIRS), diadaptasi dari konsensus American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.3,4 Dua atau lebih dari kriteria berikut dibutuhkan: 1. Suhu tubuh >38°C atau 90 kali per menit 3. Laju pernapasan >20 kali per menit atau pCO2 12.000/mm3 atau 10% bentuk imatur Sepsis mewakili SIRS yang diinduksi oleh infeksi



Pada tahun 2001, konferensi kedua tentang definisi sepsis secara internasional memodifikasi model SIRS dan mengembangkan sebuah pandangan luas mengenai sepsis. Konferensi ini mengembangkan konsep sistem penderajatan untuk sepsis berdasarkan empat karakteristik terpisah yang disebut sebagai PIRO. Kriteria P (Predisposisi) I (Infeksi) R (Respons) O (disfungsi Organ)



Klinis



Pemeriksaan Lain



Usia, penyalahgunaan alkohol,



Monitoring



steroid atau terapi imunosupresif



faktor genetik



Spesifik lokasi (eq. pneumonia,



Rontgen,



peritonitis)



bakteriologi



Malaise, suhu, laju napas, laju



Leukosit,



nadi



APTT modifikasi



Tekanan arterial, produksi urin,



PaO2/FiO2,



skor koma Glasgow



bilirubin, trombosit



imunologik, CT



scan,



CRP,



PCT,



kreatinin,



APTT: Activated partial thromboplastin time; CRP: C-reactive protein; CT: Computed tomography; PCT: Procalcitonin



Telah banyak penelitian tentang sepsis, namun masih belum mencapai pemahaman yang menyeluruh dan akurat tentang sepsis. Hal ini melatarbelakangi adanya konsensus internasional ketiga definisi untuk sepsis dan syok sepsis yang 3



dikenal sebagai “Sepsis-3”, yang dipresentasikan pada acara tahunan SCCM Critical Care Congress 45th di Orlando pada 22 Februari 2016.3 Pada tahun 2004, muncul The Surviving Sepsis Campaign yang memperjelas kriteria diagnosa dari sepsis. Sepsis-3 lebih meningkatkan pemahaman tentang patobiologi sepsis meliputi perubahan pada fungsi organ, morfologi, biologi sel, biokimia, imunologi, dan sirkulasi. Sepsis didefinisikan sebagai disfungsi organ yang mengancam jiwa disebabkan oleh disregulassi respon host terhadap infeksi. Syok sepsis adalah bagian dari sepsis terdapat kelainan sirkulasi, seluler atau metabolik yang cukup mendalam dan meningkatkan mortalitas. Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi melalui klinis sepsis dimana didapatkan hipotensi yang persisten membutuhkan vasopressor untuk menjaga MAP ≥65 mm Hg dan memiliki serum laktat tingkat >2 mmol/L (18 mg/dL) meskipun telah diberikan resusitasi volume yang memadai. Pada keadaan ini, kematian di rumah sakit adalah lebih dari 40%.3 Berikut merupakan kriteria diagnosis untuk sepsis berdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2012 : 4 1. Variable umum -



Demam (>38.3C)



-



Hipotermia ( 90x/menit atau lebih dari 2 standar deviasi di atau nilai normal sesuai usia



-



Takipneu



-



Gangguan status mental



-



Edema secara signifikan atau balance cairan positif (>20 ml/kg selama 24 jam)



-



Hiperglikemia (glukosa plasma >140 mg/dl atau 7,7 mmol/l) tanpa disertai dengan diabetes 4



2. Variable inflamasi -



Leukositosis (jumlah sel darah putih >12.000 µL)



-



Leucopenia (jumlah sel darah putih 10% bentuk imatur



-



C-reactive protein plasma lebih dari 2 standar deviasi di atas nilai normal sesuai usia



-



Prokalsitonin plasma lebih dari 2 standar deviasi di atas nilai normal sesuai usia



3. Variable hemodinamik -



Hipotensi arterial (tekanan sistolik 40 mmHg pada dewasa atau kurang dari 2 standar deviasi di bawah normal sesuai usia)



4. Variable disfungsi organ -



Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 60)



-



Ileus (tidak adanya bising usus)



-



Trombositopenia (jumlah trombosit 4mg/dL atau 70 µmol/L)



5. Variable perfusi jaringan -



Hiperlaktatemia (>1mmol/L)



-



Penurunan capillary refill atau mottling



B. Epidemiologi Banyak studi epidemiologi terhadap 6 juta orang menunjukkan bahwa insiden terjadinya sepsis adalah 3 orang per 1000 populasi per tahunnya atau sekitar 750.000 kasus per tahun di Amerika Serikat. Tingkat rawat inap akibat sepsis yang berat 2 kali lipat selama dekade terakhir, dan dengan angka kematian saat ini 30%. Perkiraan baru-



5



baru ini menunjukkan bahwa angka kematian berdasarkan populasi disesuaikan dengan peningkatan umur.8 Banyak pathogen yang dapat menyebabkan sepsis yaitu dengan bermultiplikasi dalam pembuluh darah. Sepsis dapat muncul akibat integritas pertahanan host, baik fisik maupun imunologi, yang kalah terhadap pathogen dan menyebabkan penetrasi secara langsung dari pathogen menuju pembuluh darah dan menimbulkan fase sepsis. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Greg S.Martin,dkk, untuk kategori jenis kelamin dalam populasi Amerika Serikat mengungkapkan bahwa setiap tahun jenis kelamin pria lebih mungkin untuk memiliki sepsis daripada wanita.9 Tingkat kematian untuk seluruh kelompok menurun selama periode 22 tahun dimana rata-rata 27.8% selama subperiod pertama menjadi 17.9% selama subperiod terakhir. Meskipun tingkat kelangsungan hidup membaik, namun meningkatnya insiden sepsis hampir tiga kali lipat dari jumlah kematian di rumah sakit yang berhubungan dengan sepsis, dari 43.579 kematian (21.9 per 100.000 penduduk) pada tahun 1979 menjadi 120.491 kematian (43.9 per 100.000 penduduk) pada tahun 2000. Kematian tetap statis untuk penyebab bakteri gram positif, sedangkan kematian yang terkait dengan bakteri gram negatif menurun dengan rata-rata 2.9% per tahun. Tingkat kematian tidak berbeda secara signifikan berdasarkan jenis kelamin dimana pria 22.0% dan wanita 21.8%. Proporsi pasien dengan sepsis yang mengalami kegagalan organ, dimana sebagai penanda keganasan penyakit, meningkat dari waktu ke waktu, dari 19.1% dalam 11 tahun pertama menjadi 30.2% pada tahun kemudian. Kegagalan organ memiliki efek kumulatif pada kematian dimana sekitar 15% pasien tanpa kegagalan organ meninggal, sedangkan 70% pasien dengan tiga atau lebih organ yang gagal (diklasifikasikan memiliki sepsis berat dan syok sepsis) meninggal. 9 C. Faktor Risiko •



Orang yang sangat muda dan orang tua 6



•



Orang yang mengkonsumsi obat imunosupresif



•



Orang dengan pengobatan kemoterapi atau radiasi



•



Orang dengan limpa yang telah diambil dalam pembedahan



•



Orang yang memakai steroid jangka panjang



•



Orang dengan diabetes yang berlangsung lama, AIDS, atau sirosis



•



Orang yang memiliki luka bakar yang sangat besar atau luka berat



D. Etiologi Mayoritas kasus sepsis disebabkan oleh infeksi bakteri, beberapa disebabkan oleh infeksi jamur, dan sangat sedikit yang disebabkan oleh penyebab lain dari infeksi atau agen yang dapat menyebabkan SIRS. Para agen infeksius, biasanya bakteri, mulai menginfeksi hampir semua lokasi organ atau alat implan (misalnya, kulit, paru-paru, saluran pencernaan, tempat operasi, kateter intravena, dll). Para agen menginfeksi atau racun mereka (atau keduanya) kemudian menyebar secara langsung atau tidak langsung ke dalam aliran darah. Hal ini memungkinkan mereka untuk menyebar ke hampir semua sistem organ lainnya. Kriteria SIRS berakibat ketika tubuh mencoba untuk melawan kerusakan yang dilakukan oleh agen melalui darah ini. Penyebab bakteri umum sepsis adalah basil gram negatif (misalnya, E. coli, P. aeruginosa, E. corrodens, dan Haemophilus influenzae pada neonatus). Bakteri lain juga menyebabkan sepsis adalah S. aureus, Streptococcus spesies, spesies Enterococcus dan Neisseria; Namun, ada sejumlah besar genera bakteri yang telah diketahui menyebabkan sepsis. Spesies Candida adalah beberapa dari jamur yang paling sering menyebabkan sepsis. Secara umum, seseorang dengan sepsis dapat menular, sehingga tindakan pencegahan seperti mencuci tangan, sarung tangan steril, masker, dan cakupan pakaian harus dipertimbangkan tergantung pada sumber infeksi pasien. Infeksi yang berhubungan dengan sepsis meliputi: 7



•



Pneumonia



•



Appendisitis



•



Peritonitis



•



Infeksi kandung kemih, uretra atau ginjal (infeksi saluran kemih)



•



Infeksi kantong empedu (kolesistitis) atau saluran empedu (kolangitis)



•



Infeksi kulit, seperti selulitis



•



Infeksi pasca-bedah



•



Infeksi pada otak dan sistem saraf, seperti meningitis atau ensefalitis



•



Flu (dalam beberapa kasus)



E. Patofisiologi Baik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. Pada bakteri gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida (LPS). Suatu protein di dalam plasma, dikenal dengan LBP (Lipopolysacharide binding protein) yang disintesis oleh hepatosit, diketahui berperan penting dalam metabolisme LPS. LPS masuk ke dalam sirkulasi, sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga LPS akan dimetabolisme. Sebagian LPS akan berikatan dengan LBP sehingga mempercepat ikatan dengan CD14. Kompleks CD14-LPS menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui nuklear factor kappaB (NFkB), tyrosin kinase(TK), protein kinase C (PKC), suatu faktor transkripsi yang menyebabkan diproduksinya RNA sitokin oleh sel. Kompleks LPS-CD14 terlarut juga akan menyebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor-2 (TLR2).10 Pada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa Lipoteichoic acid (LTA) dan peptidoglikan (PG) merupakan induktor sitokin. Bakteri gram positif menyebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul MHC kelas II dari antigen presenting cells dan Vβ8



chains dari reseptor sel T, kemudian akan mengaktivasi sel T dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.10,12



Gambar 4. Skema infeksi – sepsis



9



Gambar 5. Skema gangguan hemodinamik pada pasien sepsis F. Tahap Perkembangan Sepsis •



Infeksi Proses patologi yang disebabkan oleh invasi mikroorganisme patogenik ke jaringan tubuh yang normalnya steril.



•



Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) Respons peradangan sistemik terhadap beragam serangan klinis yang berat. Respons ini berupa dua atau lebih dari kondisi-kondisi berikut: o Suhu tubuh >38°C atau 90 kali/menit o Laju nafas >20 kali/menit atau PaCO2