Referat Stroke) [PDF]

Citation preview

REFERAT Tatalaksana Nutrisi pada Pasien Stroke



Disusun oleh: Fransisca Novianti



(406191005) Yandi Senjaya Setiono



(406202005)



Jennifer Nanda Dewi



(406191065) Dini Permatasari



(406202007)



Jessica Englo



(406191066) Meilissa Christine



(406202010)



Jason Christophel Lakaoni



(406192045) Filipo David



(406202012)



Annisa Ananda



(406202001) Sismei Dini Yufi



(406202018)



Felita Wiyasih



(406202003) Jesintia Meita Rikin



(406202019)



Claudia



(406202004) Eny Magfironi



(406202020)



Dokter Pembimbing: Dr. dr. Meilani Kumala, M.S., Sp. GK(K) dr. Idawati Karjadidjaja, M.S., Sp. GK (K) dr. Alexander Halim Santoso, M. Gizi. dr. Dorna Yanti Lola, M. Gizi., Sp. GK dr. Olivia Charissa, M. Gizi., Sp. GK dr. Frisca, M. Gizi. PJJ KEPANITERAAN KLINIK ILMU GIZI PERIODE 12 JULI – 24 JULI 2020 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA



PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA ILMIAH Kami, yang bertanda tangan di bawah ini: Fransisca Novianti



(406191005) Yandi Senjaya Setiono



(406202005)



Jennifer Nanda Dewi



(406191065) Dini Permatasari



(406202007)



Jessica Englo



(406191066) Meilissa Christine



(406202010)



Jason Christophel Lakaoni



(406192045) Filipo David



(406202012)



Annisa Ananda



(406202001) Sismei Dini Yufi



(406202018)



Felita Wiyasih



(406202003) Jesintia Meita Rikin



(406202019)



Claudia



(406202004) Eny Magfironi



(406202020)



dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa karya ilmiah yang kami serahkan kepada Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara, berjudul: “Tatalaksana Nutrisi pada Pasien Stroke” merupakan hasil karya kami, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah saya nyatakan dengan benar dan tidak melanggar ketentuan plagiarisme dan otoplagiarisme. Kami memahami dan akan menerima segala konsekuensi yang berlaku di lingkungan Universitas Tarumanagara apabila terbukti melakukan pelanggaran plagiarisme atau otoplagiarisme. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.



Jakarta, 17 Juli 2021



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



ii



LEMBAR PENGESAHAN



Referat : Tatalaksana Nutrisi pada Pasien Stroke Disusun oleh : Fransisca Novianti



(406191005) Yandi Senjaya Setiono



(406202005)



Jennifer Nanda Dewi



(406191065) Dini Permatasari



(406202007)



Jessica Englo



(406191066) Meilissa Christine



(406202010)



Jason Christophel Lakaoni



(406192045) Filipo David



(406202012)



Annisa Ananda



(406202001) Sismei Dini Yufi



(406202018)



Felita Wiyasih



(406202003) Jesintia Meita Rikin



(406202019)



Claudia



(406202004) Eny Magfironi



(406202020)



Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara



Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara



Jakarta, 17 Juli 2021



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



iii



KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan bimbingan-Nya, penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul “Tatalaksana Nutrisi pada Pasien Stroke”. Adapun tujuan penulisan referat ini untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh kegiatan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ) Kepaniteraan Klinik Bagian Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara pada periode 12 Juli – 24 Juli 2021. Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. Dr. dr. Meilani Kumala, M.S., Sp. GK (K) 2. Dr. dr. Idawati Karjadidjaja, M.S., Sp. GK 3. dr. Alexander Halim Santoso, M. Gizi 4. dr. Dorna Yanti Lola, M. Gizi., Sp. GK 5. dr. Frisca, M. Gizi 6. dr. Olivia Charissa, M. Gizi .,Sp. GK yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama siklus Kepaniteraan Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. Penulis menyadari bahwa referat ini masih terdapat banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, penulis memohon maaf jika ada penulisan yang kurang berkenan. Penulis juga mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari segala pihak sebagai masukan agar menjadi lebih baik di waktu mendatang. Akhir kata, semoga referat ini dapat berguna dan bermanfaat bagi para pembacanya. Atas perhatian dan dukungannya penulis mengucapkan terima kasih.



Jakarta, 17 Juli 2021



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



iv



DAFTAR ISI PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA ILMIAH …….……………...…ii LEMBAR PENGESAHAN ……………………………………………………iii KATA PENGANTAR……..……………………………………………………iv DAFTAR ISI ……………………………………………………………………v DAFTAR GAMBAR……………………………………………………………vi DAFTAR TABEL



…………………………………………………………...vii



BAB I PENDAHULUAN



……………………………………………………8



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Stroke



……………………………………………10



……………………………………………………10



2.2 Klasifikasi Stroke …………………………………………………... 10 2.3 Epidemiologi Stroke 2.4 Etiologi Stroke



……………………………………………11



…………………………………………………... 12



2.5 Faktor Risiko Stroke



…………………………………………... 13



2.6 Patofisiologi Stroke



……………………………………………15



2.7 Manifestasi Klinis Stroke ….………………………………………...18 2.8 Diagnosis Stroke



……………………………………………19



2.9 Tatalaksana Stroke



……………………………………………20



2.10 Tatalaksana Nutrisi pada Stroke



……………………………22



BAB III KESIMPULAN



……………………………………………………47



DAFTAR PUSTAKA



……………………………………………………48



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



v



DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Penyebab-Penyebab Stroke ( A.Hemoragik, B. Iskemik )………….13 Gambar 2.2. Area lesi akibat oklusi pembuluh darah …………………………….16



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



vi



DAFTAR TABEL



Tabel 2.1. Klasifikasi Stroke



………………………………………........10



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



vii



BAB I PENDAHULUAN Stroke didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal mendadak yang berlangsung lebih dari 24 jam. Stroke terbagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan hemoragik.



1-3



Stroke iskemik terbagi menjadi stroke trombotik, embolik dan



hipoperfusi; sedangkan stroke hemoragik terbagi menjadi perdarahan intraserebral (ICH) dan perdarahan subaraknoid (SAH) non-traumatik. Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi arteri serebral. Stroke hemoragik terjadi akibat pendarahan ke otak akibat pecahnya pembuluh darah. 4 Stroke merupakan penyebab kematian kedua dan penyebab utama kecacatan pada semua usia di seluruh dunia. The National Stroke Association menyatakan bahwa risiko stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan angka harapan hidup. Angka kematian setiap tahun akibat stroke adalah lebih dari 200.000. Kasus stroke secara nasional di Amerika Serikat diperkirakan adalah 750.000 kasus per tahun, dengan 200.000 kasus diantaranya merupakan stroke berulang. Berdasarkan data dari Yayasan Stroke Indonesia (YASTROKI) tahun 2012, Indonesia menduduki urutan pertama dengan penderita stroke terbanyak di Asia. Stroke dapat terjadi padausia berapa saja tetapi sebagian besar ditemukan pada golongan umur diatas 55 tahun. Data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2013 melaporkan prevalensi penyakit stoke meningkat seiring dengan bertambahnya usia, yaitu 0,2-2,6% pada usia 15- 24 tahun; 0,6-3,6% pada usia 25-34 tahun; 2,5-6,4% pada usia 35-44 tahun ; 10,4-16,7% pada usia 45-54 tahun; 24,0-33,0% pada usia 55-64 tahun; 33,2-46,1% pada usia 65-74 tahun; dan 43,1-67,0% pada usia ≥75 tahun. Stroke meningkatkan morbiditas secara signifikan pada fase akut dan subakut, serta menurunkan berbagai aspek kualitas hidup secara signifikan pada fase pasca-serangan. 4,5 Dukungan nutrisi merupakan komponen kunci dari perawatan kritis pasien stroke, yang biasanya mengalami gangguan kesadaran, disfagia, gastroparesis, perdarahan gastrointestinal, disfungsi barrier usus, dan komorbiditas lain yang dapat menyebabkan aspirasi, translokasi bakteri, sepsis, dan malabsorpsi. Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



6,7



8



Adanya disfagia merupakan faktor risiko utama malnutrisi pada pasien stroke. Pada tahap akut stroke, disfagia terjadi pada 30-50% pasien dan menyebabkan peningkatan 12 kali lipat dalam mengembangkan pneumonia aspirasi dan malnutrisi berikutnya.8 Terapi nutrisi memiliki efek menguntungkan pada mekanisme plastisitas neuronal, yang penting untuk pemulihan pasca iskemia otak. Terapi nutrisi juga dapat meningkatkan efikasi rehabilitasi stroke melalui pengaruh positifnya pada fungsi fisik dan mental. 6,7 Oleh karena itu, upaya harus diarahkan untuk menjaga kesehatan pasien secara keseluruhan. Referat ini bertujuan untuk membahas penyakit stroke dan terapi nutrisi medis yang dapat diberikan secara komprehensif kepada pasien stroke.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



9



BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Stroke Stroke didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal mendadak yang berlangsung lebih dari 24 jam. Kondisi juga disebut cerebrovascular accident (CVA) atau apoplexy. Stroke akut mengacu pada periode 24 jam pertama sejak serangan. Defisit neurologis fokal yang berlangsung kurang dari 24 jam dikenal sebagai transient ischemic attack (TIA). 1,2



2.2. Klasifikasi Stroke Stroke terbagi menjadi dua jenis yaitu stroke iskemik dan hemoragik. Stroke iskemik terbagi menjadi stroke trombotik, embolik dan hipoperfusi; sedangkan stroke hemoragik terbagi menjadi perdarahan intraserebral (ICH) dan perdarahan subaraknoid (SAH) non-traumatik.



Tabel 2.1. Klasifikasi Stroke



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



10



Sumber : Cydulka RK, Cline DM, Ma OJ. Tintinalli’s Emergency Medicine Manual 8th edition. McGraw-Hill. 2018.



2.3. Epidemiologi Stroke Stroke merupakan penyebab kematian kedua dan penyebab utama kecacatan pada semua usia di seluruh dunia. Stroke adalah penyebab kematian ketiga pada orang dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2010. Angka kematian setiap tahun akibat stroke adalah lebih dari 200.000. Kasus stroke secara nasional di Amerika Serikat diperkirakan adalah 750.000 kasus per tahun, dengan 200.000 kasus diantaranya merupakan stroke berulang. 4,5 The National Stroke Association menyatakan bahwa risiko stroke meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan angka harapan hidup. Stroke lebih berisiko mengenai perempuan, dimana perempuan berusia di atas 30 tahun yang merokok dan mengonsumsi kontrasepsi oral dosis yang tinggi memiliki risiko stroke 22 kali lebih tinggi daripada laki-laki. Stroke dapat terjadi padausia berapa saja tetapi sebagian besar ditemukan pada golongan umur diatas 55 tahun. Insiden stroke pada usia 80-90 tahun adalah 300 per 10.000 penduduk, dimana mengalami peningkatan Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



11



100 kali lipat dibandingkan dengan insiden stroke pada usia 30-40 tahun sebesar 3 per 100.000 penduduk. 4,5 Data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) pada tahun 2013 melaporkan prevalensi penyakit stoke meningkat seiring dengan bertambahnya usia, yaitu 0,2-2,6% pada usia 15- 24 tahun; 0,6-3,6% oada usia 25-34 tahun; 2,5-6,4% pada usia 35-44 tahun ; 10,4-16,7% pada usia 45-54 tahun;



24,0-33,0% pada usia 55-64 tahun; 33,2-46,1% pada



usia 65-74



tahun; dan 43,1-67,0% pada usia ≥75 tahun. Stroke



menyebabkan sekitar 7% dari kematian pada pria dan 10% kematian pada wanita. Berdasarkan data yang berhasil dikumpulkan pada tahun 2012 oleh Yayasan Stroke Indonesia (YASTROKI), masalah stroke semakin penting dan mendesak karena jumlah penderita stroke di Indonesia semakin meningkat dan menduduki urutan pertama di Asia. 4,5



2.4. Etiologi Stroke Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi arteri serebral [trombotik atau aterosklerotik (50%), oklusi embolik dan mikroarterial (25%), "stroke lacunar" (25%)]. Stroke hemoragik terjadi akibat pendarahan ke otak akibat pecahnya pembuluh darah. Penyebab utama dari stroke hemoragik adalah hipertensi. SAH non-traumatik terjadi akibat rupturnya aneurisma arteri serebral, malformasi arteriovenosa (AVM), vaskulitis, diseksi arteri serebral, trombosis sinus dural, dan pituitari apoplexy. 1,2,4



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



12



Gambar 2.1. Penyebab-Penyebab Stroke ( A.Hemoragik, B. Iskemik )



Sumber : Aehlert B. ACLS Study Guide. Elsevier. 2017.



2.5. Faktor Risiko Stroke Faktor risiko stroke dibagi menjadi faktor yang modifable dan nonmodifable. Faktor yang non-modifable termasuk : -



Usia : isiko stroke meningkat seiring bertambahnya usia dan berlipat ganda di atas usia 55 tahun baik pada pria maupun wanita.



-



Jenis kelamin : wanita memiliki risiko stroke yang lebih besar daripada pria



-



Ras : populasi Hispanik dan kulit hitam berisiko lebih tinggi terkena stroke daripada populasi kulit putih, terutama stroke hemoragik.



-



TIA : hampir 60% stroke terjadi pada pasien dengan riwayat TIA. TIA adalah serangan yang muncul sebelum full-blown stroke, memberikan kesempatan pasien untuk mengubah gaya hidup dan memulai pengobatan untuk mengurangi kemungkinan stroke.



-



Genetik : adanya riwayat stroke dalam keluarga tingkat pertama meningkatkan risiko. Mutasi gen tunggal yang langka dapat berkontribusi pada patofisiologi di mana stroke merupakan



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



13



manifestasi klinis primer, seperti pada arteriopati serebral dominan autosomal. Stroke juga dapat menjadi salah satu dari banyak efek sampingdari berbagai sindrom yang disebabkan oleh mutasi genetik, seperti anemia sel sabit. Beberapa varian genetik umum dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke, seperti polimorfisme genetik di 9p21. 1,4,9,10 Faktor risiko yang modifable termasuk : -



Hipertensi : salah satu faktor risiko utama stroke; tekanan darah lebih atau sama dengan 160/90 mmHg dan riwayat hipertensi dianggap sebagai faktor predisposisi stroke. Sebanyak 54% pasien yang terkena stroke memiliki karakteristik ini. Penurunan TD 5-6 mm Hg menurunkan risikorelatif stroke sebesar 42%.



-



Diabetes : menggandakan risiko stroke iskemik dan meningkatkan risiko mortalitas sebesar 20%. Prognosis untuk individu diabetik setelah stroke lebih buruk karena risiko disabilitas yang lebih tinggi dan pemulihan yang lebih lambat.



-



Fibrilasi atrium : meningkatkan risiko hingga 2-5 kali lipat tergantung pada usia individu, dan berkontribusi sebesar 15% dari semua kasus stroke. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AF, penurunan aliran darah di atrium kiri menyebabkan trombolisis dan emboli di otak.



-



Penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan : Konsumsi alkohol rendah hingga sedang (≤2minuman standar setiap hari untuk pria dan ≤1 untuk wanita) mengurangi risiko stroke iskemik, sedangkan asupan tinggi meningkatkan risiko. Penggunaan rutin zat seperti kokain, heroin, phencyclidine (PCP), lysergic acid diethylamide (LSD), ganja / mariyuana atau amfetamin terkait dengan peningkatan risiko semua subtipe stroke. Penggunaan obat-obatan terlarang adalah faktor predisposisi umum untuk stroke di antara individu yang berusia di bawah 35 tahun.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



14



-



Merokok : secara langsung terkait dengan peningkatan risiko stroke. Perokok aktif memiliki risiko terkena stroke 2 kali lipat lebih tinggi. Sebanyak 15% kematian terkait stroke berkaitan dengan merokok. Penelitian menunjukkan bahwa seseorang yang berhenti merokok mengurangi risiko relatif stroke, sementara perokok pasif dalam waktu lama meningkatkan risiko stroke sebesar 30%



-



Dislipidemia : kolesterol total dikaitkan dengan risiko stroke, sedangkan high-density lipoprotein (HDL) menurunkan kejadian stroke. Kadar HDL yang rendah ( 2,30 mmol / L) dan hipertensi dikaitkan dengan peningkatan 2 kali lipat dari risiko mortalitas terkait stroke.



-



Kurangnya aktivitas fisik dan pengaturan pola makan : dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Kurang olahraga meningkatkan kemungkinan serangan stroke dan masalah kesehatan lainnya seperti hipertensi, obesitas dan diabetes, dimana semua kondisi ini berhubungan dengan peningkatan kejadian stroke. Pola makan yang buruk memengaruhi risiko stroke, berkontribusi pada hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, dan diabetes. Komponen makanan tertentu terkenal dapat meningkatkan risiko, seperti asupan garam yang berlebihan. Sebaliknya, diet tinggi buah dan sayuran (terutama, diet Mediterania) telah terbukti menurunkan risiko stroke. 1,4,7,8



2.6. Patofisiologi Stroke Aliran darah ke otak dikelola suatu struktur pembuluh darah yang dinamakan circulus Willisi, tersusun terutama oleh 2 arteri karotis interna di anterior dan 2 arteri vertebralis di posterior. Stroke terjadi akibat gangguan perfusi pembuluh darah ke otak. Stroke iskemik disebabkan oleh kekurangan suplai darah dan oksigen ke otak, sedqangkan stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan atau kebocoran pembuluh darah dan suplai oksigen ke otak. 2 Pada stroke iskemik, penyumbatan arteri serebral biasanya Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



15



menghasilkan area inti yang rusak permanen dalam beberapa menit atau jam. Area jaringan mati sering kali dikelilingi oleh area jaringan hipoperfusi yang disebut penumbra iskemik atau zona transisi. Penumbra disuplai dengan darah oleh arteri kolateral yang terhubung dengan cabang dari pembuluh yang tersumbat. Sel-sel otak di penumbra dapat terselamatkan tergantung pada seberapa cepat aliran darah pulih. Pada sebagian besar kasus, penumbra iskemik dapat diobati dalam 3 - 12 jam. Ini dikenal sebagai therapeutic window untuk trombolisis. Karena perubahan pada pembuluh darah dan parenkim yang disebabkan oleh iskemia, aliran mungkin tidak dapat dipulihkan bahkan setelah penyebab obstruksi telah dihilangkan (no reflow phenomenon). Edema terjadi di semua jaringan nekrotik. Di area nekrosis yang luas, edema masif menekan jaringan yang berdekatan, yang meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat menyebabkan herniasi otak, yang menyebabkan kematian dalam beberapa hari pada 80% kasus. Tingkat kecacatan fungsional bergantung pada luas dan lokalisasi iskemia serta komplikasi yang dialami pasien. 1,9,10



Gambar 2.2. Area lesi akibat oklusi pembuluh darah



Sumber : Aehlert B. ACLS Study Guide. Elsevier. 2017.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



16



Stroke trombotik adalah penyebab tersering dari stroke iskemik. Patofisiologinya serupa seperto penyakit jantung iskemik. Trombus (yaitu bekuan darah) berkembang di arteri yang mengalirkan darah ke otak. Ketika gumpalan darah cukup besar dan menghalangi aliran darah, area yang sebelumnya disuplai oleh arteri tersebut menjadi iskemik. Iskemia tidak dapat ditoleransi dengan baik oleh otak karena otak tidak dapat menyimpan glukosa yang dibutuhkan untuk berfungsi. Tanda dan gejala pasien bergantung pada lokasi arteri yangterkena dan area iskemia otak.



6,7



Pada stroke embolik, materi (dapat berupa fragmen tumor atau



plak; udara; lemak; air ketuban; benda asing; atau bekuan darah ) dari area di luar otak (misalnya, jantung, aorta, arteri utama lainnya) terlepas dan mengalir melalui aliran darah ke otak. Emboli cenderung menyumbat di percabangan arteri, karena aliran darah paling turbulen di area ini. Fibrilasi atrium adalah sumber emboli jantung pada 50% stroke kardioemboli. Stroke embolik juga dapat terjadi pada pasien infark miokard, katup prostetik, dan penyakit jantung rematik. Sebagian besar emboli berasal dari plak aterosklerotik, dan dapat menghalangi sebagian atau sementara arteri serebral yang menyebabkan TIA. Seperti halnya stroketrombotik, tanda dan gejala pasien bergantung pada lokasi arteri yangterkena dan area iskemia otak. 6,7 Stroke lakunar, juga disebut infark lakunar, adalah infark kecil yang disebabkan oleh penyumbatan cabang arteri serebral besar. Stroke lakunar biasanya dikaitkan dengan hipertensi kronis, diabetes, dan hiperlipidemia, dan paling sering terjadi di ganglia basal, talamus, serebelum, substansia alba kapsul internal, dan pons. 9,10 Pada stroke hemoragik, stres pada jaringan otak dan cedera internal menyebabkan pembuluh darah pecah. Kondisi ini menghasilkan efek toksik dalam sistem vaskular, dan mengakibatkan infark. Pada ICH, pembuluh darah pecah dan menyebabkan akumulasi darah yang tidak normal di dalam otak. Penyebab utama ICH adalah hipertensi, gangguan pembuluh darah, penggunaan antikoagulan dan agen trombolitik yang berlebihan. Pada SAH, darah menumpuk di ruang subarachnoid otak Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



17



karena trauma kepala atau aneurisma serebral. Cedera primer akibat stroke hemoragik disebabkan oleh kompresi oleh hematoma dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK). Cedera sekunder disebabkan oleh peradangan, gangguan blood-brain-barrier (BBB), edema, produksi radikal bebas yang berlebihan seperti reactive oxygen spcies (ROS), eksitotoksisitas yang diinduksi glutamat, dan lisis bekuan barah. 11,12



2.7. Manifestasi Klinis Sindrom stroke muncul secara klinis sebagai defisit neurologis dengan onset yang mendadak. Gejala tergantung pada bagian otak yang terkena sesuai dengan anatomi arteri yang terlibat. Meskipun beberapa gambaran klinis khas untuk masing-masing tipe stroke, tidak ada yang cukup diskriminatif untuk memungkinkan diagnosis klinis tipe stroke. Oleh karena itu, pencitraan otak dan neurovaskular pada fase akut diperlukan untuk semua kasus stroke. Gejala umum dari stroke di hemisfer kiri termasuk afasia, hemiparesis kanan dan hemianopia kanan; sedangkan stroke di hemisfer kanan termasuk kelemahan sisi kiri, hemiparesis kiri dan hemianopia kiri. 2,10,11 Karena mayoritas stroke terjadi supratentorial (90%), masyarakat dapat diedukasi mengenal akronim BEFAST , yang terdiri dari : -



Balance, tiba-tiba kehilangan keseimbangan atau koordinasi



-



Eye, penglihatan kabur atau tidak jelas, penglihatan ganda



-



Face, kelemahan atau asimetri wajah



-



Arm / leg weakness, Kelemahan lengan dan / atau tungkai



-



Speech, kesulitan bicara / bicara tidak jelas



-



Time, waktu untuk mengaktifkan sistem stroke dan jam stroke 13



Stroke infratentorial (10%) memiliki banyak gejala tambahan, termasuk diplopia, palsi bulbar, disfagia, dismetria unilateral dan inkoordinasi, serta penurunan tingkat kesadaran. Stroke biasanya tidak menimbulkan rasasakit. 2,9



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



18



Manifestasi klinis stroke hemoragik biasanya akut dan progresif, terjadi selama 30- 90 menit. Pada ICH, gejala akan tergantung pada lokasi dan luasnya perdarahan. Koma



dapat



terjadi



pada



keterlibatan reticular activating system pada batang otak. Kejang, afasia, dan hemianopia terlihat



pada perdarahan lobar. Defisit



sensorimotor kontralateral adalah gambaran dari perdarahan ganglia basalisdan talamus. Hilangnya semua modalitas sensorik adalah ciri utama perdarahan di thalamus. Disfungsi saraf kranial dengan kelemahan kontralateral menunjukkan hematoma batang otak. Biasanya, hematoma pontine menyebabkan koma dan quadriparesis. Perdarahan serebelar menimbulkan gejala peningkatan TIK seperti lesu, muntah, bradikardia. Pada SAH, manifestasi klinis yang paling khas adalah sakit kepala yang sangat berat (thunderclap headache), muntah, sinkop, fotofobia, kaku kuduk, kejang, dan penurunan tingkat kesadaran. Tanda-tanda rangsang meningeal seperti Kernig dan Brudzinski bisa ditemukan. Kadang-kadang, gejala prodromal,seperti kelumpuhan anggota tubuh, kesulitan berbicara, gangguan penglihatan atau sakit kepala tiba-tiba yang tidak dapat dijelaskan, muncul sebelum terjadi perdarahan dari pecahnya aneurisma yang menyebabkan tekanan pada jaringan sekitarnya atau sebagai akibat dari kebocoran darah ke ruang subarachnoid ("warning leaks"). 11,12



2.8. Diagnosis Stroke Anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis, bersama dengan pencitraan otak, memberikan informasi yang diperlukan tentang etiologi stroke dan potensi kontraindikasi pengobatan agen trombolitik. Protokol intervensi untuk stroke hemoragikberbeda dengan stroke iskemik, dan komplikasi yang fatal dapat terjadi akibat kesalahan diagnosis. 9-12 Standar pencitraan otak saat ini adalah noncontrast computed tomography (CT) kepala karena cepat dan tersedia secara luasSelama beberapa jam pertama setelah stroke iskemik, CT mungkin hanya menunjukkan perubahan halus atau bahkan tidak menunjukkan kelainan Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



19



sama sekali. CT kepala dapat menentukan diagnosis stroke mayor pada sekitar dua pertiga kasus di mana perubahan iskemik terlihat jelas, tetapi perubahan iskemik volume kecil (stroke minor) dapat terlihat normal tetapi tidak menyingkirkan iskemia. CT kepala dapat menentukan diagnosis stroke hemoragik (perdarahan intraserebral atau subaraknoid) dengan akurasi lebih dari 95%. 1,9,14 Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki resolusi spasial yang lebih baik untuk mendeteksi iskemia otak pada TIA atau stroke iskemik minor dan merupakan modalitas pilihan untuk membuat diagnosis pencitraan inklusif dari stroke ringan dengan defisit ringan. KerugianMRI yaitu tidak tersedia di semua fasilitas kesehatan dan waktu yang dibutuhkan untuk memproses gambar lebih lama. MR atau CT angiografi (CTA) menggambarkan pembuluh darah otak dan dapat menambahkan informasi lebih lanjut seperti aneurisma, penyempitan segmental atau penyumbatan total pembuluh darah. Dalam kasusstroke hemoragik, CTA dapat mengidentifikasi aneurisma intrakranial sebagai penyebab SAH atau menunjukkan sumber perdarahan pada ICH yang ditandai dengan “spot sign”. USG Doppler karotis dan vertebra di leher menambah informasi lebih lanjutmengenai sumber emboli. 1,9,14



Tabel 2.2. Pemeriksaan Laboratorium Pada Kasus Curiga Stroke



Sumber : Aehlert B. ACLS Study Guide. Elsevier. 2017.



2.9. Tatalaksana Stroke Tujuan utama dari manajemen stroke adalah revaskularisasi dan pencegahan cedera saraf sekunder. Tujuan terapi pada stroke iskemik akut adalah untuk mempertahankan jaringan di area dimana perfusi menurun



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



20



tetapi cukup untuk menghindari infark. Terapi rekanalisasi pada stroke iskemik trombolisis intravena (IV) dengan tissue type plasminogen activator



rekombinan



dan



terapi



endovasuklar.



AHA



/



ASA



merekomendasikan alteplase intravena 0,9 mg/kgBB (maksimum 90mg) intravena dalam waktu 3 jam. Kriteria eksklusi untuk trombolitik harus dipastikan tidak ada sebelum pemberian alteplase, termasuk perdarahan internal aktif, operasi intrakranial baru-baru ini atau trauma kepala yang serius, kondisi intrakranial yang dapat meningkatkan risiko perdarahan, diatesis perdarahan, hipertensi berat yang tidak terkontrol, perdarahan intrakranial saat ini, perdarahan subarachnoid, dan riwayat stroke baru-baru ini. Untuk pasien yang datang antara 3 dan 4,5 jam sejak timbulnya gejala, manfaat dan risiko pengobatan harus dipertimbangkan. Untuk pasien yang didiagnosis dengan TIA, pengobatan dengan aspirin 75 - 325 mg PO setiap hari, clopidogrel 75 mg PO setiap hari, atau kombinasi aspirin ditambah dipyridamole extended-release 25 mg PO dan 200 mg PO dua kali sehari,. Untuk pasien dengan stroke iskemik akut, aspirin 325 mg PO direkomendasikan dalam waktu 24 - 48 jam. Tekanan darah sebaiknya dipertahankan kurang dari 180/105 mm Hg untuk 24 jam pertama setelah alteplase IV. Trombektomi endovaskular dalam 6 jam pertama jauh lebih baik daripada tatalaksana farmakologis. 10,13,16 Rekomendasi dari American Stroke Association (ASA) untuk stroke hemoragik adalah mempertahankan tekanan darah sistolik antara 150 - 220 mmHg. Untuk pasien dengan SBP> 220 mmHg, diperlukan penurunan tekanan darah yang agresif dengan infus intravena kontinu. Tekanan darah harus dikurangi secara bertahap menjadi 150 / 90mmHg, menggunakan beta-blocker (labetalol, esmolol), ACE inhibitor (enalapril), calcium channel blocker (nicardipine) atau hydralazine. Penatalaksanaan awal peningkatan TIK adalah meninggikan kepala dari tempat tidur sampai 30 derajat dan penggunaan agen osmotik (manitol, garam hipertonik). Terapi hemostatik diberikan untuk mengurangi perkembangan hematoma dan reversal koagulopati pada pasien yang memakai antikoagulan. Vitamin K, prothrombin concentrate complex (PCC), recombinant activated factor VII Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



21



(rFVIIa), fresh frozen plasma (FFP) dapat digunakan. Berbagai jenis perawatan bedah untuk stroke hemoragik adalah kraniotomi, kraniektomi dekompresi, aspirasi stereotaktik, aspirasi endoskopi, dan aspirasi kateter. Perdarahan lobar dengan diameter > 3 cm dalam 1 cm di supratentorial merupakan indikasi bedah. Evakuasi bedah darurat diindikasikan pada perdarahan serebelar dengan hidrosefalus atau kompresi batang otak. 11,17,18 Perawatan suportif dan rehabilitasi juga sangat penting. Disfagia, aspirasi, aritmia jantung, kardiomiopati akibat stres, gagal jantung, cedera ginjal akut, perdarahan gastrointestinal, dan infeksi saluran kemih, dan lainlain merupakan masalah yang umum terjadi bersamaan. Gastrostomi endoskopi perkutan (PEG) mungkin diperlukan untuk mencegah aspirasi. Skrining



untuk



iskemia



miokard



dengan



elektrokardiogram



dan



pemeriksaan enzim jantung dianjurkan pada stroke hemoragik. Kompresi pneumatik intermiten dan stoking elastis mengurangi terjadinya DVT. Rehabilitasi multidisiplin disarankan untuk mengurangi kecacatan fungsional. 17,18



2.10.



Tatalaksana Nutrisi pada Stroke



Peningkatan metabolisme telah dikaitkan dengan efek dari respon fase akut, dimediasi sebagian besar melalui efek sitokin dan hormon kontra-regulasi, setelah cedera atau penyakit. Peningkatan katekolamin plasma perifer, kortisol, glukagon, IL-6, IL-1RA dan protein fase akut ditemukan pasca serangan stroke. Peningkatan berkepanjangan dari senyawa-senyawa ini dapat menyebabkan penipisan otot dan lemak, yang dapat berkontribusi pada perkembangan malnutrisi. 6,7 Dukungan nutrisi merupakan komponen kunci dari perawatan kritis pasien stroke, yang biasanya mengalami gangguan kesadaran, disfagia, gastroparesis, perdarahan gastrointestinal, disfungsi barrier usus, dan komorbiditas lain yang dapat menyebabkan aspirasi, translokasi bakteri, sepsis, dan malabsorpsi makanan. dan obat. 8 Terapi nutrisi memiliki efek menguntungkan pada mekanisme plastisitas neuronal, yang penting untuk pemulihan pasca iskemia otak. Terapi nutrisi juga dapat meningkatkan Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



22



efikasi rehabilitasi stroke melalui pengaruh positifnya pada fungsi fisik dan mental. Karena hilangnya massa otot dan lemak pada pasien stroke, strategi nutrisi harus memberikan suplementasi nutrisi yang spesifik dan memadai untuk mencegah rawat inap yang berkepanjangan, hasil fungsional yang buruk, dan kematian. Oleh karena itu, upaya harus diarahkan untuk menjaga kesehatan pasien secara keseluruhan. 22



2.10.1. Asesmen Status Gizi Penilaian status gizi harus selalu dimulai dengan memperoleh riwayat nutrisi menyeluruh yang mencakup asupan makanan, riwayat berat badan terakhir, dan faktor risiko modifiable dan non-modifable. Ketika pasien tidak dapat dianamnesis karena fungsi kognitif yang terbatas atau terdapat gangguan kesadaran, anamnesis harus dilakukan anggota keluarga atau pengasuh. Perhitungan indeks massa tubuh (IMT) dari pengukuran berat badan dan tinggi badan sederhana pada pasien stroke tidak selalu praktis, terutama pada pasien immobile. Metode pengukuran antropometrik yang lebih kompleks seperti tricep skin-fold thickness (TFT) dan mid-arm muscle circumference (MAMC) dapat dilakukan. Sayangnya, IMT, TFT, dan MAMC memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah serta variablitias antar-pengamat yang tinggi sehingga tidak dapat diandalkan. 23,24 Parameter laboratorium seperti jumlah limfosit total, protein serum, albumin, pre-albumin, dan transferin dapat diperiksa, namun nilainya dapat dipengaruhi oleh adanya inflamasi. Kadar protein dan albumin serum yang rendah merupakan penanda malnutrisi dan berhubungan dengan gangguan fungsional, morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. Namun, perannya sebagai penanda malnutrisi masih kontroversial karena stroke, sebagai penyakit kritis, dapat memicu peradangan, sehingga meningkatkan pengeluaran energi dan katabolisme otot yang mengakibatkan penurunan kadar protein yang bersirkulasi. Oleh karena itu, seringkali tidak jelas apakah kadar protein yang rendah pada pasien dengan stroke disebabkan oleh malnutrisi atau peradangan. Namun, pada pasien dengan stroke akut, konsentrasi albumin serum yang lebih rendah memprediksi mortalitas Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



23



selama rawat inap. Pada pasien yang lebih muda, serum prealbumin juga merupakan prediktor independen dari hasil klinis. Dengan tidak adanya infeksi dan peradangan, kadar albumin serum dapat memberikan perkiraan status gizi.6,7 Selama beberapa tahun terakhir, banyak penelitian berusaha untuk memvalidasi nutrition screening tool (NST) pada pasien stroke. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) yang mencakup penilaian IMT, persentase penurunan berat badan dalam 3-6 bulan sebelumnya, dan efek penyakit pada asupan makanan dapat digunakan pada pasien stroke akut.Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa hasil penilaian MUST merupakan prediktor independen yang signifikan dari kematian, lama rawat inap, dan biaya rawat inap pada 6 bulan pasca stroke. NST lain sudah tersedia untuk digunakan seperti Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002), Mini-Nutritional Assessment (MNA), dan Subjective Global Assessment (SGA). 25,26



2.10.2. Asesmen Disfagia Efek utama pada saluran pencernaan setelah stroke adalah gangguan fungsi oral, faringeal, dan esofageal, yang dimanifestasikan sebagai disfagia. Disfagia dapat hilang secara spontan dalam beberapa hari setelah stroke atau bertahan untuk waktu yang lebih lama



25,26



Adanya disfagia merupakan



faktor risiko utama malnutrisi pada pasien stroke. Pada tahap akut stroke, disfagia terjadi pada 30-50% pasien dan menyebabkan peningkatan 12 kali lipat dalam mengembangkan pneumonia aspirasi dan malnutrisi berikutnya. Pasien tanpa disfagia mungkin masih menderita malnutrisi jika mereka tidak diberi makan dengan baik, terutama protein.



27,28



Selain itu, adanya



gangguan kognitif, visual, bahasa, dan defisit bicara dapat menghambat komunikasi yang efektif tentang preferensi makanan dan rasa kenyang yang menyebabkan malnutrisi. 6,7 Semua pasien stroke harus menjalani pemeriksaan skiring disfagia bedsite sebelum diberikan asupan oral apapun. Akurasi Water-SwallowingTest (WST) ditemukan memiliki sensitivitas di bawah 80% dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



24



mendeteksi



aspirasi



jika



dibandingkan



dengan



Videofluoroscopic



Swallowing Study (VFSS) dan Fiberoptic Endoscopic Evaluation (FEES) Multiple consistency test ditemukan memiliki sensitivitas 100% dan spesifisitas 50% jika dibandingkan dengan FEES. Spesifisitas yang rendah ini dapat menyebabkan pemasangan selang nasogastrik yang tidak diperlukan. Swallowing provocation test (SPT) memiliki sensitivitas 74,1% dan spesifisitas 100% dalam mendeteksi aspirasi jika dibandingkan dengan FEES. 26,27 Semua pasien stroke yang gagal dalam tes skrining disfagia harus dinilai lebih lanjut menggunakan VFSS atau FEES. VFSS atau Modified Barium Swallow (MBS) merupakan standar emas untuk penilaian disfagia. Pemeriksana ini membutuhkan penggunaan agen kontras non-ionik, noniritatif yang memungkinkan visualisasi dinamis fase menelan oral, faringeak, dan esofageal. FEES memungkinkan visualisasi faring menggunakan nasolaringskop dan dapat digunakan bedsite pada pasien yang sangat tidak kooperatif dan cacat, tidak memerlukan paparan radiasi, dan memungkinkan deteksi residu. 26,27



2.10.3. Rute Pemberian Nutrisi Pasien stroke akut yang tidak dapat mengkonsumsi makanan dan/atau cairan yang adekuat secara oral harus dipertimbangkan untuk diberikan nutrisi enteral (EN) dini melalui NGT. Keputusan untuk diberikan EN dini harus dibuat dalam 7 hari, idealnya 3 hari, pertama dari pasien dirawat. Pemberian makanan melalui gastrostomi dipertimbangkan untuk pasien stroke yang tidak dapat mentoleransi NGT, tidak dapat menelan makanan dan cairan dalam jumlah yang cukup secara oral setelah 2-3 minggu, dan berisiko tinggi mengalami malnutrisi jangka. Pasien stroke dengan ventilasi mekanik selama >48 jam dapat dilakukan gastrostomi pada tahap awal (dalam 7 hari). 25,28



Total Parenteral Nutrition (TPN) adalah bentuk intervensi nutrisi agresif yang sering dilakukan untuk pasien dengan saluran pencernaan yang tidak berfungsi. Namun, jarang diindikasikan untuk pasien setelah stroke, Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



25



kecuali jika mereka datang dengan kondisi medis yang sudah ada sebelumnya yang menghalangi pemberian makanan oral atau enteral yang aman. Pemberian makanan enteral dapat dikontraindikasikan pada pasien dengan penyakit radang usus, atau pada pasien disfagia dengan saluran vena sentral yang menolak pemberian makanan enteral. Mengingat penggunaan TPN yang terbatas, belum ada penelitian yang menyelidiki kemanjurannya pasca stroke. 29,30



2.10.4. Karbohidrat EN mempertahankan integritas fungsional usus dan mencegah peningkatan permeabilitas usus, sehingga mengurangi kemungkinan infeksi sistemik dan risiko l sindrom disfungsi organ multipel.



8



Formula EN biasanya 1-1,5



kkal/ml, polimer, kaya protein, dan terkadang dilengkapi dengan unsur elemental. Berdasarkan bahannya, makanan enteral dibagi menjadi dua kelompok yaitu berbasis susu dan non-susu. Susu membantu makanan enteral mencapai kandungan energi minimum 1 kkal/ml, sehingga makanan enteral dengan susu biasanya memiliki energi yang lebih tinggi dan cukup dibandingkan dengan makanan enteral non-susu. Namun, karbohidrat utama dalam susu adalah laktosa. Pasien stroke dengan intoleransi laktosa tidak dapat



mencerna



laktosa



sehingga



meningkatkan



beban



osmotik



gastrointestinal yang akan menyebabkan diare. Selain itu, pasien stroke terkadang menderita gangguan motilitas usus. 31 Hosinian et al, menyatakan bahwa terjadi penurunan gamma-aminobutyric acid (GABA) pada pasien stroke iskemik akut yang diduga karena perubahan metabolisme GABA. GABA adalah neurotransmitter utama yang mengatur berbagai proses dalam tubuh termasuk motilitas usus. 32 Aggarwal dkk. menyatakan bahwa GABA dapat menghambat pelepasan mediator inflamasi usus pada pasien dengan sindrom iritasi usus besar dengan diare (IBS-D). Pada pasien stroke, laktosa dalam makanan enteral akan memperburuk kondisi gangguan pencernaan yang sudah ada.



33



Telah diusulkan bahwa pasien stroke



memerlukan makanan enteral rendah atau bebas laktosa. Evy et al. menggunakan formula non-laktosa dengan tambahan kacang hijau sebagai Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



26



sumber protein, dan menemukan bahwa formula non-laktosa mampu memenuhi kriteria makanan enteral untuk pasien stroke tanpa menimbulkan efek samping, yang berfungsi sebagai alternatif bagi pasien yang intoleran laktosa. 31 Gangguan metabolisme glukosa adalah hasil dari gangguan toleransi glukosa, yang ditandai dengan resistensi insulin dan peningkatan kadar glukosa (hiperglikemia). Hiperglikemia setelah stroke dapat terjadi pada pasien diabetes dan non-diabetes, yang mungkin merupakan hasil dari diabetes yang tidak diketahui sebelumnya atau gangguan metabolisme glukosa, atau sebagai mekanisme reaksi stres. Bahaya hiperglikemia pasca stroke termasuk hasil fungsional yang buruk, peningkatan risiko penyakit kardiovaskular, terjadinya hematoma parenkim di masa depan, dan kematian. Formula rendah karbohidrat dan rendah indeks glikemik (GI) digunakan secara luas untuk mencegah hiperglikemia dan sebagai bagian dari manajemen glukosa darah karena 18-26% pasien stroke juga menderita diabetes. 34,35 Metabolisme glukosa juga penting dalam manajemen preventif stroke. Sebuah penelitian oleh Falgarona et al. menguji hubungan GI dengan inflamasi dan modulasi faktor risiko metabolik. Hasil menemukan bahwa mesikpun tidak ada efek terhadap inflamasi, diet GI rendah dengan jumlah karbohidrat rendah-sedang lebih efektif dibanding diet GI tinggi dan rendah lemak dalam mengontrol glukosa dan mendukung penurunan berat badan, yang keduanya merupakan faktor risiko stroke. 36 Hasil berbeda ditemukan oleh Bradley et al. Mereka menunjukkan bahwa diet hipokalorik, rendah karbohidrat (60% lemak, 20% karbohidrat) dan diet rendah lemak (60% karbohidrat, 20% lemak) sama-sama efektif dalam menghasilkan penurunan berat badan pada orang dewasa yang berat badan berlebih/obesitas dan tidak ada perbedaan terhadap sensitivitas insulin, yang menunjukkan efek yang sebanding pada pencegahan diabetes, terlepas dari komposisi makanan makronutrien. Penelitian ini tidak membatasi karbohidrat dalam jumlah yang cukup untuk menginduksi ketogenesis, dan asupan karbohidrat dipertahankan konstan selama Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



27



penelitian. Selain itu, defisit kalori adalah sama untuk kedua diet, dan ini mungkin menjelaskan alasan mengapa penurunan berat badan yang terjadi sebanding. 37 Bukti epidemiologis yang kuat menunjukkan bahwa konsumsi tinggi whole graind foods (WGFs) dikaitkan dengan penurunan risiko penyakit kronis seperti penyakit arteri koroner, hipertenso, dan DM tipe 2 dengan mengubah profil lipid serum, bertindak sebagai antioksidan dan antitrombotik dan Sebuah meta-analisis dari 12 studi kohort berbasis populasi menyimpulkan bahwa 3 porsi whole grain per hari mungkin bersifat kardioprotektif. Tighe et al. menilai efek suplementasi makanan dengan 3 porsi WGFs/hari, dalam bentuk gandum atau campuran gandum dan oat, terhadap penanda risiko CVD (lipid serum dan konsentrasi marker inflamasi, tekanan darah, dan kekakuan arteri) pada orang dewasa sehat. Hasil menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik dan tekanan nadi secara signifikan berkurang sebesar 6 dan 3 mm Hg setelah intervensi, tetapi tidak ada perubahan kadar penanda sistemik risiko dan konsentrasi kolesterol total hanya menurun minimal. yang sedikit menurun tetapi signifikan pada kelompok yang disempurnakan. Penurunan tekanan darah sistolik yang diamati dapat menurunkan kejadian penyakit arteri koroner dan stroke masing-masing sebesar 15% dan 25%. 38



2.10.5. Protein Penelitian eksperimental dan manusia telah menunjukkan pentingnya suplementasi protein pada iskemia serebral. Iskemia serebral fokal menginduksi penekanan sintesis protein pada neuron serebral yang masih hidup (penumbra) yang, jika tidak dibalik, dapat menyebabkan kematian sel.



39



Pentingnya sintesis protein otak untuk mempertahankan viabilitas



neuron didokumentasikan untuk pertama kalinya oleh sebuah penelitian yang menunjukkan kecenderungan peningkatan regulasi mekanisme penghambatan generasi sel dan kadar protein kerusakan DNA (GADD34) di otak iskemik setelah serangan jantung. GADD34 diperkirakan memainkan peran penting dalam modulasi dan pemulihan sintesis protein. Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



28



Berdasarkan hipotesis bahwa suplementasi protein dapat memperbaiki gangguan dalam sintesis protein di otak sehingga memicu pemulihan fungsi neuron pada pasien stroke, Aquilani et al. memberikan suplementasi asam amino sebagai intervensi pada pasien stroke iskemik subakut, dan melaporkan peningkatan yang lebih besar secara signifikan dalam skor Mini Mental State Examination (MMSE) setelah suplementasi. Dalam studi terkait lainnya, Aquilani et al. juga menunjukkan bahwa suplementasi protein selama 3 minggu meningkatkan pemulihan neurologis yang lebih besar seperti yang diukur oleh NIHSS. 40 Para penulis menyarankan bahwa peningkatan sintesis protein dapat menginduksi pertumbuhan aksonal dan pembentukan koneksi kortikal baru di daerah perilesional otak, dan dengan demikian meningkatkan plastisitas neuronal. Aquilani et al. menemukan bahwa suplementasi asam amino esensial secara signifikan menurunkan rasio neutrofil terhadap limfosit pada pasien dengan stroke iskemik subakut, yang ditemukan berkorelasi terbalik dengan peningkatan status fungsional dan disfagia saat dipulangkan. 30,39 Telah ditunjukkan bahwa biomarker stres oksidatif seperti malondialdehid (MDA) dan glutathione (GSH) meningkat secara dramatis pada pasien dengan stroke iskemik akut. Kadar MDA dan GSH serum ditemukan terkait dengan ukuran infark, skor fungsional, dan hasil klinis. Protein whey memiliki karakteristik antioksidan dan antiinflamasi selain merupakan salah satu sumber branched-chain amino acid (BCAA) seperti leusin.



41



Uji Tabriz Nutritional Stroke menyelidiki efek suplementasi



protein whey pada kadar faktor inflamasi dan antioksidan dan hubungannya dengan prognosis klinis pada pasien dengan stroke iskemik. Dibandingkan pasien yang diberi makanan standar rumah sakit yang mengandung energi 25 kkal/kgBB dan protein 1,5 g/hari per hari, pasien yang diberi 20 g protein whey dari kebutuhan protein hariannya selama 3 minggu secara signifikan menunjukkan penurunan skor NIHSS dan mRS, kadar TNF-a, IL-6 dan hsCRP. Hasil penelitian ini menunjukkan efek anti-inflamasi dan perbaikan klinis protein whey pada pasien stroke iskemik akut, yang dapat meningkatkan prognosis jangka panjang. 42 Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



29



Substrat biokimia lain yang dilepaskan sebagai respons terhadap kondisi iskemik yaitu protein S100β. Protein ini membantu mengatur kadar kalsium intraseluler, dimana kadar kalsium intraseluler yang berlebihan akan menyebabkan apoptosis (kematian sel saraf). Akumulasi kalsium intraseluler yang berlebihan disebabkan oleh penurunan suplai darah yang membawa oksigen dan nutrisi ke otak, sehingga otak mengalami kekurangan energi (ATP) dan tidak dapat berfungsi secara normal dan akibatnya pompa Ca2+ ATPase tidak berfungsi secara normal. Akumulasi kalsium intraseluler akan menghilangkan ion magnesium yang berfungsi untuk menjaga reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA) agar tidak aktif. Aktivasi reseptor NMDA akan menyebabkan stimulasi pada membran postsinaptik, dimana membran ini memiliki permeabilitas kalsium 5 kali lebih tinggi, sehingga ion kalsium intraseluler menjadi berlebihan, yang akan menyebabkan apoptosis sel saraf. Apoptosis akan menyebabkan pelepasan protein S100β dari komponen otak ke sirkulasi sistemik. Sekresi protein S100β meningkat seiring dengan respon sel glial akibat gangguan metabolisme seperti cedera kepala, kerusakan sawar darah otak, dan iskemia. Keadaan ini menyebabkan berkembangnya banyak terapi neuroprotektif, yaitu penambahan fosfolipid yang dapat diberikan secara langsung dalam bentuk suplemen (sitolin) atau fortifikasi pada produk makanan seperti susu. Fosfolipid adalah jenis lemak yang ditemukan di banyak membran sel saraf. Ada beberapa jenis fosfolipid, yang umum adalah fosfatidilkolin dan fosfatidilserin. Fosfatidilkolin meningkatkan biosintesis fosfolipid membran yang terdegradasi oleh peningkatan radikal bebas selama iskemia otak.



Fosfatidilkolin juga menghambat aktivasi



enzim yang memicu apoptosis sel saraf, sehingga menurunkan kadar S100β. Selain fosfolipid didalamnya, susu juga mengandung protein yang dapat memenuhi kebutuhan protein, meningkatkan massa otot dan memperbaiki status gizi.



43



Untuk membuktikan pengaruh protein, phosphatidylcholine dan phosphatidylserine terhadap kadar S100β, Renamastika et al. melakukan uji klinis dengan intervensi susu komersil 3 kali sehari yang mengandung 15 g Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



30



protein dengan 128 mg fosfatidilkolin, 32 mg fosfatidilserin, dan 3 g inulin. Inulin juga memiliki efek neuroprotektif dari produksi asam lemak rantai pendek setelah difermentasi oleh microbiota usus. Intervensi dibandingkan dengan pemberian susu formula konvensional (11,8 g protein) 3 kali sehari. Hasil dari intervensi ini yaitu tidak ada perubahan kadar protein S100β yang bermakna, tetapi peneliti juga mendukung bahwa pemberian diet tinggi protein yang diberikan sejak awal dapat menghambat stres oksidatif seperti menekan ekspresi MDA, dan mengembalikan ekspresi iNOS. 43 Disabilitas



jangka



panjang



dan



ketergantungan



fungsional



merupakan komplikasi utama setelah stroke. Gangguan persarafan otot rangka akibat kerusakan mengakibatkan degenerasi unit motorik, paresis, dan imobilitas yang disertai dengan atrofi disuse otot rangka. Hilangnya massa otot dan fungsi otot, yang didefinisikan sebagai sarcopenia, sering diamati pada pasien stroke. Etiologi sarkopenia terkait stroke bersifat multifactorial,



termasuk



ketidakseimbangan



metabolik,



inaktivitas,



malnutrisi, dan inflamasi yang semuanya dapat berkontribusi terhadap pengurangan massa otot setelah stroke. Pengecilan otot terkait stroke disertai dengan penurunan berat badan, aktivasi neuro-hormonal, dan aktivitas katabolik sistemik yang berlebihan. 44 Rekomendasi terbaru untuk mencegah dan menatalaksana sarkopenia termasuk asupan protein dan vitamin D harian. Mengingat kurangnya sensitivitas terhadap asam amino kadar rendah pada otot orang berusia lebih tua, suplemen asam amino yang diperkaya leusin harus diberikan untuk merangsang sintesis protein otot. Selain dapat meningkatkan sintesis protein dan menurunkan inflamasi, leusin adalah pemicu utama sintesis protein otot postprandial yang bekerja melalui jalur mTOR. 45 Sebuah uji klinis acak terkontrol oleh Yoshimura et al. mengevaluasi pentingnya pemberian suplemen asam amino yang diperkaya leusin (dalam jenis jelly, mengandung 3 gram leusin 40% asam amino esensial). Hasil menunjukkan bahwa setelah 8 minggu intervensi pada pasien pasca stroke dengan sarcopenia, kinerja ADL serta kekuatan dan massa otot meningkat secara signifikan bila dikombinasikan dengan pelatihan resistensi intensitas rendah. Pelatihan resistensi intensitas rendah Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



31



dilakukan sebagai bagian dari terapi rehabilitasi pasca stroke dan untuk memaksimalkan efek dari intervensi gizi. 45 Selain sarkopenia, disfungsi kognitif juga merupakan komplikasi umum dari stroke, dengan prevalensi sebesar 36% setelah serangan akut dan 31% setelah 12 bulan pasca serangan akut. Defisit kognitif sedang hingga berat dapat menjadi hambatan selama rehabilitasi dan untuk mencapai kualitas hidup yang memuaskan. Potensiasi jangka panjang, yang berperan dalam pembelajaran dan memori, bergantung pada sintesis protein de novo. Pemulihan sintesis protein mungkin dapat memungkinkan sel untuk memperbaiki kerusakan iskemik dan memulihkan fungsi. Sebuah uji klinis membandingkan diet standar dan diet ditambah suplementasi protein-kalori (formula dengan kalori 250 kkal + 20 g protein). Setelah 21 hari, kelompok yang diberi suplementasi secara signifikan mengalami peningkatan skor MMSE. Beberapa penelitian telah mendokumentasikan bahwa zat energi dapat meningkatkan memori melalui mekanisme termasuk peptida usus dan nervus vagus. Sehubungan dengan asam amino, zat ini dapat mempengaruhi pemulihan fungsi kognitif melalui mekanisme direk dan indirek pada struktur otak. Peningkatan ketersediaan asam amino otak dapat secara langsung mengaktifkan kembali pembentukan energi neuron, sintesis protein saraf dan pembentukan neurotransmitter, sehingga meningkatkan fungsi kognitif adalah peningkatan pembentukan energi neuron, yang mendukung stabilisasi listrik saraf. Penting untuk dicatat bahwa energi juga penting untuk sintesis protein dan remodeling sirkuit listrik. Mekanisme indirek dari asam amino dalam mendukung pemulihan kognitif yaitu dengan menginduksi peningkatan kadar insulin serebral. Reseptor insulin banyak terdapat di sinapsis astrosit dan neuron, dan didistribusikan secara selektif di bulbus olfaktorius, korteks serebral, hipokampus, hipotalamus, amigdala, dan septum. Selain efeknya pada metabolisme glukosa, insulin memiliki karakteristik neuromodulator tambahan yang berimplikasi pada kognisi. Insulin dapat meningkatkan induksi potensiasi jangka panjang, yang



merupakan



dasar



seluler



pembentukan



memori,



dengan



mempengaruhi ekspresi membran sel reseptor N-metil-D-aspartat. Insulin Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



32



juga mengatur ekspresi neurotransmitter asetilkolin dan norepinefrin, yang keduanya



diketahui



mempengaruhi



kognisi.



Selain



itu,



insulin



meningkatkan metabolisme glukosa serebral kortikal di daerah otak yang penting untuk pembelajaran dan memori. 46



2.10.6. Lemak Pengurangan asupan lemak makanan banyak direkomendasikan oleh berbagai lembaga kesehatan. Secara umum, asupan lemak trans dari minyak nabati terhidrogenasi parsial dikaitkan dengan efek buruk pada kesehatan, 47



Penelitian oleh Howard et al. menetapkan intervensi penurunan asupan



lemak harian mnejadi 20% total kalori dan peningkatan asupan sayur/buah menjadi 5 porsi per hari dan biji-bijian minimal 6 porsi per hari selama 8 tahun, dengan kejadian penyakit jantung koroner, stroke dan CVD sebagai hasil yang diteliti, pada wanita post-menopausal. Peneliti menemukan bahwa setelah 8,1 tahun, intervensi diet yang mengurangi asupan lemak total dan meningkatkan asupan sayuran, buah-buahan, dan biji-bijian tidak secara signifikan mengurangi risiko penyakit jantung koroner, stroke, atau CVD dan hanya mencapai efek yang kurang signifikan pada faktor risiko CVD (penurunan LDL, tekanan darah sistolik, tanpa peningkatan HDL), yang menunjukkan bahwa diet yang lebih terfokus dan intervensi gaya hidup diperlukan. 48 Kualitas lemak dalam makanan lebih penting daripada jumlah total lemak untuk pencegahan penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular. Risiko CVD dapat dikurangi dengan mengurangi asupan asam lemak jenuh (saturated fatty acid, SFA) dan menggantinya dengan kombinasi asam lemak tak jenuh ganda (polyunsaturated fatty acid, PUFA) dan asam lemak tak jenuh tunggal (monounsaturated fatty acid, MUFA). Asupan MUFA dan PUFA dikaitkan dengan risiko CVD dan mortalitas yang lebih rendah, sedangkan asupan SFA dan lemak trans dikaitkan dengan risiko CVD yang lebih tinggi. Kacang kenari (walnut) adalah sumber asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) yang baik, termasuk asam omega-3 asam linolenat (ALA) dan omega -6 asam linoleat, dan mengandung jumlah senyawa polifenol Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



33



yang proporsional lebih besar dibandingkan dengan kacang pohon lainnya. Karena kandungan PUFA yang tinggi khusunya omega-3 PUFA, kacang kenari dapat digunakan sebagai pengganti SFA dengan asam lemak tak jenuh. Sebuah uji coba terkontrol acak oleh Tindall et al mengevaluasi efek pemberian kacang kenari sebagai pengganti SFA dibandingkan dengan minyak sayur. Setelah peserta menerapkan diet Barat selama 2 minggu (12% SFA, 7% PUFA, 12% MUFA), peserta mengonsumsi diet isokalorik masing- selama 6 minggu, yaitu diet kenari (WD; 7% SFA, 16% PUFA, 3% ALA, 9% MUFA) dan diet asam oleat pengganti ALA (7% SFA, 14% PUFA, 0,5% ALA, 12% MUFA). Hasil akhir yang ditemukan adalah perbaikan dari berbagai faktor risiko CVD seperti kolesterol total, LDL-c, dan non-HDL-c setelah penggantian SFA dengan PUFA dari kacang kenari dan MUFA dari minyak sayur, tetapi pada kelompok kacang kenari ditemukan juga penurunan tekanan darah. Hasil ini menunjukkan bahwa PUFA lebih efektif daripada MUFA untuk menurunkan risiko CVD.



49



EPA, DHA dari omega -3 dan asam linoleat dan arakidonat dari omega-6 tidak ditemukan memiliki efek terhadap profil lipid. 50 Minyak zaitun merupakan sumber utama lemak nabati, terutama MUFA. Minyak zaitun murni (extra virgin olive oil) mengandung tambahan beberapa komponen bioaktif dan antioksidan seperti polifenol, pitosterol, dan vitamin E. Bukti menunjukkan bahwa asupan minyak zaitun berbanding terbalik dengan penyakit kardiovaskular. Ferre et al. menilai hubungan antara total asupan minyak zaitun, jenisnya (minyak zaitun extra virgin dan biasa) dengan risiko penyakit kardiovaskular (stroke, infark miokard dan kematian kardiovaskular) dan kematian pada populasi Mediterania risiko tinggi. Hasil yang didapatkan yaitu konsumsi minyak zaitun, khususnya jenis



extra-virgin,



dikaitkan



dengan



penurunan



risiko



penyakit



kardiovaskular dan kematian pada individu dengan risiko kardiovaskular tinggi. Hubungan ini dapat dijelaskan dengan beberapa mekanisme. Efek menguntungkan



dari



minyak



zaitun



terutama



dikaitkan



dengan



kandungannya yang tinggi MUFA, tetapi juga komponen kecil lainnya seperti senyawa fenolik, vitamin E dan molekul turunan lipid lainnya Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



34



(squalene, tokoferol, alkohol triterpenik dan sebagainya), yang terutama didapatkan dalam minyak zaitun extra-virgin. Bukti menunjukkan bahwa minyak zaitun memiliki efek anti-inflamasi dan anti-aterogenik dan mungkin juga memainkan peran penting dalam mengurangi stres oksidatif dan meningkatkan fungsi endotel. Dalam penelitian lain, minyak zaitun extra-virgin terbukti meningkatkan profil lipid, sensitivitas insulin, kontrol glikemik, penurunan tekanan darah dan juga berbanding terbalik dengan kejadian diabetes, yang semuanya dianggap sebagai faktor risiko CVD yang kuat. 51 Emulsi lemak digunakan sebagai salah satu komponen utama dalam nutrisi parenteral bagi pasien yang tidak mendapatkan nutrisi yang cukup melalui diet oral. Pada cedera otak (trauma atau iskemia), kebutuhan energi dan metabolisme otak akan meningkat. Emulsi lemak memiliki energi tinggi yang dapat menunjang kebutuhan ini, tetapi untuk mentransfer asam lemak keadalam mitokondria agar energi dapat dihasilkan, dibutuhkan senyawa yang dinamakan karnitin. Karnitin berperan penting dalam metabolisme mitokondria dan mengurangi kerusakan sel dan apoptosis sel akibat hilangnya oksigen dalam darah. Dalam uji coba yang dilakukan oleh Kazemian et al, 100 pasien dengan CVD diacak menjadi 4 kelompok untuk mendapatkan intervensi L-karnitin, emulsi lemak, L-karnitin plus emulsi lemak dan kontrol. Emulsi lemak 10%, 500 mL, diinfuskan selama 6 hingga 12 jam dan 1 gr L-karnitin (10 mL larutan) diberikan secara oral kepada pasien selain terapi standar. Parameter yang dinilai adalah konsentrasi protein S100β setelah 24 jam, 48 jam, dan 7 hari. Hasil penelitian melaporkan bahwa



semua intervensi pengobatan(kecuali kelompok



kontrol) mengalami penurunan kadar S100β yang signifikan, dengan penurunan yang paling signifikan pada kelompok L-karnitin plus emulsi lemak. Berdasarkan hasil ini, tampaknya L-karnitin dengan emulsi lemak memiliki efek neuroprotektif, ditunjukkan dari penurunan S100β. Karnitin memiliki fungsi penting dalam beberapa proses metabolisme seperti oksidasi asam lemak rantai panjang. L-karinitin terutama berfungsi untuk mengangkut asam lemak rantai panjang yang diaktifkan (asam lemak rantai Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



35



panjang-KoA) ke dalam mitokondria untuk degradasi secara β -oksidasi. Efek neuroprotektif tercapai dari transfer asam lemak kedalam mitokondria. Penurunan kadar S100β disebabkan oleh efek antioksidan dari karinitin. Kedua efek ini bersifat sinergistik dan menguntungkan untuk pasien stroke iskemik akut. 52 Asam tiositik yang disebut asam alfa-lipoat (ALA) adalah senyawa antioksidan dengan delapan karbon yang mengandung sulfur, merupakan kofaktor dalam kompleks multienzim yang bertanggung jawab atas dekarboksilasi oksidatif asam alfaketo. Asam alfa-lipoat membersihkan radikal bebas secara langsung, mengkelasi ion logam, meningkatkan kadar GSH intraseluler, dan mengaktifkan sistem antioksidan endogen. Di luar sifat antioksidannya, beberapa penelitian telah menemukan efek modulasi lipid yang bersifat preventif terhadap hiperkolestrolemia dan efek penekanan nafsu makan. Hiperlipidemia memainkan peran penting dalam aterotrombosis, yang merupakan prekursor stroke. Salah satu cara untuk mengurangi risiko stroke adalah pengobatan dislipidemia. Mohammadi et al menelti efek konsumsi asam alfa-lipoat sebanyak 600 mg per hari selama 12 minggu terhadap profil lipid pada pasien yang mengalami stroke, dan menemukan penurunan kadar trigliserida dan LDL serum serta peningkatan HDL yang signifikan. Respon penurunan kolesterol dari asam alfa-lipoat dikaitkan dengan penurunan kadar PCSK9 plasma dan peningkatan protein reseptor LDL hati. Selain itu, asam alfa-lipoat melindungi hati terhadap akumulasi TG melalui beberapa mekanisme termasuk: penekanan lipogenesis (menurunkan asetil-KoA karboksilase hati dan ekspresi sintase asam lemak); meningkatkan oksidasi lemak di hati (meningkatkan ekspresi carnitine palmitoyltransferase Ia); dan meningkatkan ekspor VLDL (meningkatkan kadar diasilgliserol acyltransferase hepatik dan ekspresi protein transfer trigliserida mikrosomal dan meningkatkan jumlah partikel VLDL plasma). Asam alfa-lipoat juga meningkatkan ambilan dan oksidasi asam lemak di jaringan otot dan protektif terhadap peningkatan kolesterol serum dan akumulasi lemak di hati. 53



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



36



2.10.7. Vitamin Dalam beberapa tahun terakhir, vitamin dan mineral menunjukkan potensi besar dalam terapi medis. Terapi ini, yang dikenal sebagai terapi nutraceutical, dapat menjadi pilihan yang sangat baik untuk pengobatan pasien dengan cedera otak. Kekurangan zat gizi mikro seperti vitamin B, vitamin D, vitamin antioksidan (A, C, dan E), dan seng tampaknya berkontribusi pada perubahan pembuluh darah di otak. Selain itu, hal ini juga meningkatkan risiko stroke dan gangguan kognitif pada orang tua. 54 Sejumlah penelitian telah meneliti hubungan antara konsentrasi vitamin D serum dengan risiko CVD. Vitamin D memiliki peran dalam berbagai aksi biologis melalui kontrol yang dimediasi reseptor vitamin D (VDR) nuklear dari gen target. VDR memediasi aksi bentuk biologis vitamin D (1,25[OH]2 D3). Aktivasi VDR oleh 1,25(OH)2D3 atau analognya menunjukkan efek protektif terhadap aterosklerosis.



55



Hipovitaminosis D dilaporkan menyebabkan ateroma, dan suplementasi vitamin D dapat mencegah risiko penyakit pembuluh darah karena efeknya dalam



menurunkan



uptake



kolesterol



makrofag



dan



mencegah



pembentukan foam cell yang merupakan proses dari aterosklerosis. 6,7 Setelah aktivasi, VDR berikatan secara spesifik dengan vitamin D response element (VDRE) sebagai heterodimer dengan retinoid X receptor (RXR) dan kemudian memodulasi ekspresi gen target. RXR adalah jenis reseptor nuklear yang diaktifkan oleh asam 9-cis-retinoat, suatu bentuk vitamin A (retinol). Bukti terbaru menunjukkan bahwa vitamin A (retinol) juga berhubungan dengan risiko penyakit kardiovaskular dan kematian. Kadar retinol plasma ditemukan berbanding terbalik dengan risiko kematian akibat penyakit kardiovaskular. 54 Sebuah uji coba terkontrol acak dilakukan pada pasien stroke iskemik di Rumah Sakit Adam Malik oleh Kadri et al. Pasien diacak menjadi 4 kelompok perlakuan yang terdiri dari suplementasi vitamin A (50.000 IU per minggu) saja, vitamin D (50.000 IU per minggu) saja, kombinasi vitamin A dan D, dan kelompok plasebo, semuanya diberikan selama 12 minggu. Hasil klinis ditentukan menggunakan NIHSS. Dari total Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



37



120 pasien, pada kelompok kombinasi terjadi peningkatan kadar serum vitamin A dan D yang signifikan, penurunan kadar IL-1β serum signifikan, dan penurunan skor NIHSS yang paling signifikan. 54 Aktivasi vitamin D yang optimal memerlukan vitamin A, sehingga pemberian vitamin A bersama vitamin D sebagai suplementasi dapat memaksimalkan efek antiinflamasi dan neuroprotektif yang diharapkan. Pemberian bersama agonis VDR dan RXR secara sinergis dapat mengurangi aterosklerosis dan berkorelasi dengan proteksi endotel melalui penekanan stres oksidatif dan inflamasi. Vitamin A dan D mengurangi produksi sel T, meningkatkan produksi mediator sel T anti-inflamasi dan meningkatkan regulasi diferensiasi sel T. Vitamin A juga mengurangi produksi IL-6 dan IFN-γ dan membatasi efek toksik dari ROS selama inflamasi. Kombinasi pengobatan dengan agonis VDR dan RXR merupakan strategi yang menjanjikan untuk pencegahan dan pengobatan aterosklerosis. Kadri et al. menyarankan bahwa pemberian kombinasi suplementasi vitamin A dan D dapat secara signifikan meningkatkan hasil klinis stroke iskemik bila dibandingkan dengan pasien tanpa suplementasi.55 Dalam pengaturan stroke akut, kadar vitamin D yang rendah juga dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk pada stroke iskemik. Narashimhan et al membandingkan hasil jangka panjang antara pasien yang menerima suplementasi vitamin D (dosis tunggal 600.000 IU cholecalciferol intramuskular) dan pasien tanpa suplementasi vitamin D dengan Scandinavian Stroke Scale (SSS). Hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang signifikan dalam hasil stroke setelah 3 bulan pada pasien yang diberi suplemen vitamin D. 55 Faktor risiko yang relevan untuk stroke terkait dengan defisiensi vitamin D adalah hipertensi yang disebabkan oleh hiperparatiroidisme sekunder. Mekanisme yang diusulkan yaitu regulasi negatif dari sistem renin angiotensin (menyebabkan hipertensi), efek pada kontrol glikemik (resistensi insulin dan disfungsi sel beta pankreas), efek langsung pada pembuluh darah (stimulasi inflamasi sistemik dan vaskuler) dan regulasi kadar hormon paratiroid (PTH). Penelitian menunjukkan bahwa kadar Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



38



vitamin D yang rendah secara signifikan terkait dengan peningkatan ketebalan media intima dan plak karotis pada stroke embolik. Kekurangan vitamin D menyebabkan disregulasi dalam respon inflamasi dan mengurangi faktor neuroprotektif seperti insulin growth factor-1 (IGF-1). Selain efek protektifnya terhadap hipertensi, diabetes, atersklerosis, antitrombosis dan antiinfilamasi, suplementasi vitamin D juga telah terbukti meningkatkan kekuatan otot dan mengurangi risiko jatuh dan patah tulang pada penderita hemiplegia pasca stroke lansia. 54,55 Narashimhan et al. mengusulkan bahwa skrining defisiensi vitamin D pada pasien stroke sangat penting dan suplementasi vitamin D akan meningkatkan hasil stroke.



55



Momosaki et al. menemukan bahwa



suplementasi vitamin D3 (cholecalciferol) oral tidak meningkatkan hasil rehabilitasi setelah stroke akut. Seratus pasien yang dirawat di bangsal rehabilitasi pemulihan setelah mengalami stroke akut masing-masing diberikan vitamin D3 (2000 IU/hari) atau plasebo. Hasil utama adalah peningkatan skor Indeks Barthel pada minggu ke 8. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan dalam skor Indeks Barthel antara kedua kelompok. Meskipun injeksi kolekalsiferol intramuskular tunggal terbukti meningkatkan konsentrasi serum 25-hidroksivitamin D ke kadar yang jauh lebih tinggi daripada yang mungkin dengan suplementasi oral pada orang tua, risiko jatuh dan patah tulang setelah pemberian kolekalsiferol dosis tinggi tunggal pernah dilaporkan. Oleh karena itu, untuk alasan keamanan, suplementasi oral digunakan dalam penelitian ini. Berbeda dengan uji coba sebelumnya untuk stroke dalam keadaan akut, Momosaki et al. berfokus pada fase pasca-akut. Pemberian intervensi melewati therapeutic window menunjukkan kemungkinan kecil terjadinya plastisitas dan perbaikan, sehingga suplementasi vitamin D dini dapat memberikan kontribusi penting untuk pemulihan. Keterbatasan utama dari penelitian ini adalah bahwa kadar 25-hidroksivitamin D serum tidak diukur, sehingga pasien tanpa defisiensi vitamin D mungkin dimasukkan sehingga hasil mungkin tidak benar. 56



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



39



Sejumlah penelitian prospektif telah menunjukkan hubungan independen



antara



total



homosistein



(tHcy)



dan



stroke.



Hyperhomocysteinemia diketahui mempotensiasi aterogenesis. Vitamin B6 dan B12 adalah kofaktor dalam metabolisme homosistein. Defisiensi B9, vitamin B12, dan vitamin B6 dan aktivitas enzim kunci (seperti methylenetetrahydrofolate reductase [MTHFR]) dapat menghambat metabolisme homosistein, sehingga meningkatkan kadar tHcy. Selain itu, vitamin B12 dan folat memiliki efek antioksidan, antitrombotik, dan proteksi endotel secara langsung, dan memiliki peran utama dalam sintesis atau perbaikan DNA. Qin et al. mengevaluasi interaksi kadar serum vtamin B9 dan vitamin B12 dengan MTHFR terhadap risiko stroke iskemik pertama. Sebanyak 20.702 orang dewasa hipertensi diacak untuk diberikan intervensi enalapril harian 10 mg dan vitamin B9 0,8 mg atau enalapril 10 mg saja. Peserta ditindaklanjuti setiap 3 bulan. Selama rata-rata 4,5 tahun, di antara mereka yang tidak mendapatkan vitamin B9, peserta dengan kadar baseline serum B12 atau B9 di atas median memiliki risiko stroke iskemik pertama yang secara signifikan lebih rendah. Pengobatan vitamin B9 secara signifikan mengurangi risiko stroke iskemik pertama pada peserta dengan folat dan B12 di bawah median. Risiko stroke iskemik pertama secara signifikan lebih tinggi pada pasien hipertensi dengan kadar folat dan B12 yang rendah. Sebuah meta-analisis sebelumnya yang berfokus pada studi genetik dan studi prospektif menyimpulkan bahwa penurunan homosistein 3 mol/L dapat mengurangi risiko stroke hingga 24%. Konsisten dengan penelitian oleh Qin et al., pengurangan tHcy 3,3 mol/L dikaitkan dengan 26% pengurangan risiko stroke. Namun, pengurangan risiko stroke yang lebih signifikan ditemukan pada peserta dengan kadar tHcy yang lebih rendah. Faktanya, selain efeknya pada kadar tHcy, folat memiliki efek antioksidan dan antitrombotik langsung, dan dapat memperbaiki disfungsi endotel. Insufisiensi B12 juga terkait dengan penurunan GSH dan kapasitas antioksidan total serum. Vitamin B12 dan folat juga memainkan peran penting dalam sintesis atau perbaikan DNA. Hasil ini menunjukkan bahwa peningkatan risiko stroke mungkin terkait dengan kadar vitamin yang lebih Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



40



rendah (B9 atau B12 ) dan kadar tHcy yang lebih tinggi. Di antara mereka yang memiliki kadar tHcy yang lebih tinggi tanpa suplementasi tambahan, kadar B9 atau B12 yang relatif lebih tinggi masih belum cukup untuk sepenuhnya mengoreksi kadar tHcy. Sebuah meta-analisis melaporkan bahwa terapi asam folat akan bermanfaat untuk pencegahan stroke, terutama di negara-negara di mana fortifikasi asam folat tidak dilakukan sevata luas. Namun, karena tHcy terutama berkaitan dengan B12, mungkin penting untuk tetap menambahkan vitamin. B12, bahkan di negara-negara dengan fortifikasi asam folat. 57 Terapi antiplatelet juga dapat memodifikasi efek penurunan homosistein pada risiko stroke. Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa setiap manfaat terapi berbasis asam folat untuk menurunkan homosistein serum dalam pencegahan kejadian kardiovaskular mungkin diimbangi dengan penggunaan terapi antiplatelet secara bersamaan. Uji coba vitamins to prevent stroke (VITATOPS) dilakukan untuk menentukan apakah ada interaksi antara terapi antiplatelet dan efek terapi penurun homosistein berbasis asam folat pada kejadian vaskular utama pada pasien stroke atau TIA. Intervensi termasuk satu tablet setiap hari plasebo atau vitamin B (2 mg asam folat, 25 mg vitamin B6, dan 500 g vitamin B12) dan ditindaklanjuti selama rata-rata 3-4 tahun untuk hasil komposit utama stroke, infark miokard, atau kematian akibat penyebab vaskular. Sebanyak 6609 pasien memakai terapi antiplatelet dan 1463 peserta tidak. Diantara peserta yang sudah memakai obat antiplatelet pada awal, vitamin B tidak berpengaruh signifikan pada hasil utama. Sebaliknya, pada peserta yang tidak menggunakan obat antiplatelet pada awal, vitamin B memiliki efek yang signifikan pada hasil utama. Melalui hasil ini, terapi antiplatelet terbukti memodifikasi manfaat potensial dari manfaat vitamin B dalam menurunkan homosistein. Jika divalidasi lebih lanjut, vitamin B mungkin dapat menjadi alternatif untuk pencegahan kejadian iskemik pada individu berisiko tinggi dengan alergi, intoleransi, atau kurangnya indikasi untuk terapi antiplatelet. 58



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



41



Arshi et al. menemukan hasil yang bertentangan setelah melakukan uji coba terkontrol secara acak yang mengevaluasi pengobatan dengan terapi vitamin B dosis tinggi versus rendah untuk pencegahan sekunder kejadian vaskular di antara penderita stroke dengan peningkatan homosistein. Di antara 3.680 peserta, 52% menggunakan obat antiplatelet. Terapi vitamin B dosis tinggi dikaitkan dengan risiko stroke berulang yang lebih tinggi di antara penderita stroke yang menggunakan antiplatelet, tetapi tidak ada efek signifikan pada risiko stroke berulang pada mereka yang tidak menggunakan antiplatelet. Hasil penelitian ini mungkin dipengaruhi oleh lokasi penelitian yaitu Amerika Utara dan Skotlandia dimana fortifikasi folat diberikan secara luas, sehingga kadar homosistein serum dasar rendah dan mengubah manfaat potensial dari suplementasi vitamin B. 59



2.10.8. Mineral Beberapa mineral ditemukan memiliki peran penting dalam regulasi fungsi otak, salah satunya adalah zinc. Selain peran katalitik dan strukturalnya, zinc berfungsi sebagai mediator pensinyalan saraf pusat dalam sistem saraf karena dilepaskan secara sinaptik dalam jumlah besar melalui depolarisasi membran. Baik defisiensi zinc maupun konsentrasi tinggi dapat mempengaruhi fungsi otak. Defisiensi zinc yang berat selama pertumbuhan otak yang cepat menyebabkan perubahan dalam regulasi emosi, kelesuan dan pembelajaran, perhatian dan defisit memori. Pada konsentrasi tinggi zinc bersifat neurotoksik, dimana zinc dapat meningkatkan dan memperpanjang laju eksitasi neuron dan menghambat pelepasan neurotransmitter yang bergantung pada kalsium. Penelitian menunjukkan bahwa iskemia serebral memodifikasi pelepasan zinc sinaptik, dimana iskemia serebral akut menginduksi pelepasan zinc yang berlebihan, yang kemudian dapat menyebabkan cedera saraf. Setelah iskemia global transien, zinc



prasinaptik bertranslokasi dan berakumulai ke neuron hilus



hipokampus dan ke neuron limbik atau kortikal (neurotoksisitas yang dipicu iskemia) yang menyebabkan degenerasi dan kematian neuron sehingga Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



42



mempercepat perkembangan infark serebral. Banyak penelitian juga telah menunjukkan efek proteksi saraf dari pemberian mineral. Aplikasi topikal zinc protoporfirin ditemukan untuk mengurangi edema otak iskemik melalui perannya sebagai komponen antioksidan sitosol, Cu/Zn superoksida dismutase, mengecilkan volume infark setelah iskemia fokal sementara dan iskemia global. Aquilani et al menyelidiki apakah suplementasi zinc dapat berkontribusi pada pemulihan neurologis pasien yang menderita stroke dengan asupan zinc yang rendah. Intervensi zinc sebanyak 10 mg/ hari selama 30 hari ditemukan dapat menurunkan skor NIHSS.



Studi



menunjukkan bahwa bahkan dengan konsumsi energi dan makronutrien yang memadai, asupan zinc mungkin rendah pada pasien stroke karena kurangnya konsumsi daging, unggas dan ikan. Hal ini dapat menyebabkan berkurangnya



ketersediaan



zinc



serebral



dari



waktu



ke



waktu.



Hipoalbuminemia, yang merupakan konsekuensi dari inflamasi dan malnutrisi, berkontribusi dalam mengurangi kandungan zinc otak. Jumlah asupan zinc harian yang lebih tinggi dari RDA mungkin tidak menyebabkan kandungan tubuh yang berlebihan karena simpanan zinc tubuh sudah berkurang. Studi menunjukkan bahwa 12,5 mg zinc per hari diperlukan untuk menjaga keseimbangan positif pada orang dewasa dengan turnover zinc sekitar 6 mg/hari. Karena penyerapan rata-rata sebesaar 40%, RDA untuk orang dewasa berdasarkan studi turnover adalah 15 mg/ hari. 60 Peningkatan availabilitas zinc di otak dapat mengaktifkan kembali sintesis protein, meningkatkan neurotransmisi dan perbaikan kerusakan otak. Zinc dapat mengaktifkan kembali sintesis protein karena merupakan komponen penting dari beberapa enzim termasuk RNA- dan DNApolimerase. Selain itu, zinc dapat memicu perbaikan serebral dengan mengurangi produksi radikal bebas yang berlebihan yang mungkin tersisa dari stres oksidatif selama iskemia serebral melalui perannya sebagai kofaktor penting dari superoksida dismutase. 60 Manfaat bagi pasien dari zinc yang diamati dalam penelitian ini kontras dengan neurotoksisitas zinc yang didokumentasikan dalam penelitian sebelumnya. Hal ini dapat dijelaskan dari perbedaan waktu Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



43



pemberian zinc. Toksisitas zinc terjadi mengikuti iskemia serebral akut (beberapa menit hingga beberapa jam setelah iskemia). Dalam kondisi ini, terjadi translokasi zinc dari terminal prasinaptik ke neuron pascasinaps, memicu infark serebral. Sedangkan dalam penelitian saat ini, zinc diberikan pada pasien subakut ( 2 minggu setelah kejadian ), dimana dalam periode tersebut pemulihan neurologis dapat terjadi.



60



Magnesium juga merupakan salah satu antioksida yang ditemukan memiliki peran neuroprotektif. Fungsi dasar magnesium adalah untuk produksi energi, fosforilasi oksidatif, glikolisis, dan sintesis DNA, RNA, dan GSH. Magnesium juga berperan dalam transpor aktif ion kalsium dan kalium melintasi membran sel, suatu proses yang penting untuk konduksi impuls saraf, kontraksi otot, dan irama jantung normal. Dua mekanisme neuroproteksi yang diberikan magnesium yaitu perannya dalam melindungi neuron dan glia dari kerusakan iskemik, mempengaruhi aliran darah serebral dan kerja saraf. Efek vaskular magnesium



yaitu bersifat



antagonistik terhadap mediator vasokontriksi (misalnya endotel-1) sehingga meningkatkan aliran pembuluh darah serebral dan meningkatkan curah jantung. Efek magnesium pada kerja saraf adalah antiexitotoxic melalui penghambatan iskemik yang diinduksi pelepasan glutamat dan melalui sifat antagonis dari saluran ion reseptor NMDA dan antagonisme kanal kalsium voltage-gated. Pada hewan, banyak penelitian telah menunjukkan penurunan volume infark setelah pemberian magnesium. Enami et al melakukan percobaan pada pasien infark yang disebabkan oleh stroke dengan onset kurang dari 24 jam, dengan magnesium sulfat (4gr stat dan 1gr/jam) sebagai intervensi atau plasebo selama 4 hari. Skor NIHSS setelah 5 hari dicatat dan ditemukan bahwa perbedaan antara kedua kelompok sangat signifikan.



61



Mekanisme perbaikan stroke dapat diasumsikan



berdasarkan efek antiexitoxic dan vaskular. Efek ini ditunjukkan pada penumbra oleh aksi blokade kompetitif reseptor glutamat, penghambatan pelepasan glutamat, buffering kalsium mitokondria, dan pemulihan metabolisme energi seluler. Akibatnya, magnesium mungkin lebih bermanfaat untuk stroke iskemik dengan area penumbra yang lebih besar.61 Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



44



Terkait hasil jangka panjang, Pan et al. melakukan uji coba pada 291 orang Taiwan yang sembuh dari 291 pasien stroke, dengan garam yang diperkaya



kalium-magnesium



(garam



K/Mg)



sebagai



intervensi,



dibandingkan dengan garam biasa (garam Na) dan garam yang diperkaya kalium (garam K). Setelah 6 bulan intervensi, proporsi pasien dengan kinerja neurologis yang baik meningkat lebih besar pada kelompok garam K/Mg daripada kelompok garam K dan kelompok garam Na. Penelitian ini menunjukkan bahwa pembuktian jumlah daily recommended intake (DRI) magnesium dan kalium dalam jangka panjang bersama-sama bermanfaat untuk pemulihan pasien stroke dari defisit neurologis.



62



Hasil yang



bertentangan didapatkan oleh Saver et al, dimana magnesium sulfat tidak meningkatkan hasil kecacatan pada 90 hari.



63



Intravenous Magnesium



Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators juga menemukan bahwa intervensi 16 mmol MgSO4 intravena selama 15 menit dari 12 jam pasca stroke akut kemudian 65 mmol selama 24 jam tidak mengurangi kemungkinan kematian atau kecacatan secara signifikan dalam 90 hari, sesuai dengan hasil Saver et al.



64



Kedua studi yang kontradiktif ini hanya



memberikan terapi magnesium pada fase hiperakut sedangkan Pan et al. intervensi selama 6 bulan, ini bisa menjadi alasan mengapa hasil kedua penelitian berbeda. Selenium merupakan komponen penting dari sejumlah enzim dengan fungsi antioksidan. Banyak penelitian telah mengevaluasi peran potensial



dalam



pencegahan



penyakit



kronis



berdasarkan



sifat



kemopreventifnya. Sejumlah studi observasional telah meneliti hubungan antara status selenium dan risiko penyakit kardiovaskular. Meskipun kadar selenium yang rendah dapat menjadi faktor risiko penyakit kardiovaskular, bukti peran selenium dalam pencegahan penyakit kardiovaskular masih kontroversial dan tidak meyakinkan. Uji klinis yang meneliti efikasi suplementasi selenium dalam pencegahan penyakit kardiovaskular sebagian besar telah mendapatkan hasil negatif. Stranges et al. meneliti efek suplementasi selenium (200 lg setiap hari) selama 7,6 tahun terhadap kejadian penyakit kardiovaskular dan menemukan bahwa selenium tidak Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



45



bermanfaat dalam mengurangi risiko stroke, infark miokard, dan mortalitas akibat semua penyakit kardiovaskular. 65



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



46



BAB III KESIMPULAN Terapi nutrisi pada stroke memiliki efek menguntungkan pada mekanisme plastisitas neuronal pasca serangan akut dan perbaikan prognosis jangka panjang. Penilaian status gizi harus selalu dimulai dengan memperoleh riwayat gizi menyeluruh yang mencakup asupan makanan, riwayat berat badan terakhir, dan faktor risiko modifiable dan non-modifable. Semua pasien stroke harus menjalani pemeriksaan skiring disfagia bedsite sebelum diberikan asupan oral apapun. Rute pemberian nutrisi idealnya ditetapkan dalam 3 hari pasca serangan. Karbohidrat yang diberikan pada pasien stroke hendaknya tidak begitu tinggi dan rendah GI karena hiperglikemia dapat memperburuk kondisi. Protein yang dapat diberikan berupa protein whey dengan asam amino leusin. Lemak yang diberikan pada pasien stroke hendaknya merupakan MUFA dan PUFA (khususnya omega-3) seperti minyak zaitun dan minyak sayur. Mikronutrien berperan penting dalam penatalaksanaan stroke, khususnya vitamin A, D, B kompleks, zinc, dan magnesium. Pasien stroke hendaknya diedukasi mengenai pola makan yang sehat dibarengi dengan rehabilitasi medik untuk mencapai kuaitas hidup yang memuaskan.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



47



DAFTAR PUSTAKA 1. Wittenauer R, Smith L. Ischaemic and hemorrhagic stroke. Priority Medicines for Europe and the World. 2012. 2. Aehlert B. ACLS Study Guide. Elsevier. 2017. 3. Cydulka RK, Cline DM, Ma OJ. Tintinalli’s Emergency Medicine Manual 8th edition. McGraw-Hill. 2018. 4. Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and treatment of stroke : present status and future perspectives. International Journal of Molecular Sciences. 2020;21(7609). 5. Dharmawita. Angka kejadian stroke berdasarkan usia dan jenis kelamin pada stroke hemoragik dan non-hemoragik di instalasi rawat inap neurologi RSUD. Dr. H Abdul Moeloek tahun 2014. Jurnal MEdika Malahayati. 2015;2(4):157- 63. 6. Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke. J Nutr. Metabl. 2011. 7. Sabbouh T, Torbey MT. Malnutrition in stroke patients : risk factors, assessment and management. Neurocrit Care. 2018; 29(3):374-84. 8. Yuan F, Yang F, Zhang W, Jia Y, Qu Y, Wang X, Huo K et al. Optimizing early enteral nutrition ins severe stroke. BMC Neurology. 2019;19:24-32 9. Musuka TD, Wilton SB, Troboulsi M, HillMD. Diagnosis and management of actue ischemic stroke : speed is critical. CMAJ. 2017. 10. Hui C, Tadi P, Patti L. Ischemic Stroke. StatPearls Publishing. 2020. 11. Kumar A, Metha P. Hemorrhagic Stroke. StatPearls Publishing. 2020. 12. Shao Z, Tu S, Shao A. Pathophysysiological mechanisms and potentional therapeutic targets in hemorrhagic stroke. Frontiers in Pharmacology. 2019;10:1079. 13. Herpich F, Rincon F. Management of Acute Ischemic Stroke. Concise



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



48



Definitive Review. 2020l;48(11):1654-64. 14. Lin MP, Liebeskind DS. Imaging of ischemic stroke. Continuum (Minneap Minn). 2016;22(5):1399-423. 15. Hakimi R, Garg A. Imaging of Hemorrhagic Stroke. Continuum (Minneap Minn). 2016 ;22(5):1424-1450. 16. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adoeye OM, Bambakidis NC, Becker K et al. 2018 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. AHA/ASA Guideline. 2018. 17. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva A et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018 04;378(1):11-21. 18. Ko SB, Yoon BW. Blood pressure management for acute ischemic and hemorrhagic stroke: the evidence. Respir Crit Care Med. 2017;38:71825. 19. Mahan LK, Stump SE. Krause’s Food & Nutrition Therapy 14th edition. Elsevier. 2016. 20. National Alliance for Infusion Therapy and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Public Policy Committee and Board of Directors. Disease-related malnutrition and enteral nutrition therapy: a significant problem with a cost-effective solution. Nutrition in Clinical Practice. 2010;25(5):548–554. 21. Alshekhlee A, Ranawat N, Syed TU, Conway D, Ahmad SA, Zaidat OO. National institutes of health stroke scale assists in predicting the need for percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in acute ischemic stroke.



Journal



of



Stroke



and



Cerebrovascular



Diseases.



2010;19(5):347–352. 22. Dziewas R, Warnecke T, Hamacher C, et al. Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke? BMC Neurology. 2008;8, article 28 23. Kumar S, Selim MH, Caplan LR. Medical complications after stroke. The Lancet Neurology. 2010;9(1):105–118. 24. Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R, Xiaoqun Sun, Day AG, McClave Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



49



SA. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a multicenter observational study. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2010;34(6):675–684. 25. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2009;33(2):122–167. 26. Bours GJ, Speyer R, Lemmens J, Limburg M, De Wit R. Bedside screening tests vs. videofluoroscopy or fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing to detect dysphagia in patients with neurological disorders: systematic review. Journal of advanced nursing. 2009;65(3):477–93. 27. Trapl M, Enderle P, Nowotny M, Teuschl Y, Matz K, Dachenhausen A, et al. Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients The Gugging Swallowing Screen. Stroke. 2007;38(11):2948–52. 28. Queensland Government. Stroke FEEDS Version 3.0. 2017. 29. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adoeye OM, Bambakidis NC, Becker K et al. 2019 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke. AHA/ASA Guideline. 2019. 30. Foley N, Teasell R, Richardson M, Finestone H. Nutritional Intervention Following Stroke. Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. 2018. 31. Damayanthi E, Rodlia, Putri TA. Developing enteral feeding formulas for stroke patients using lactose-free milk and mungbean as the non-dairy protein source. J Gizi Pangan. 2021;16(1):147-56. 32. Hosinian M, Qujeq D, Ahangar AA. 2016. The relation between GABA and L-arginine levels with some stroke risk factors in acute ischemic stroke patients. Int J Mol Cell Med 5(2):100–105. 33. Aggarwal S, Ahuja V, Paul J. 2018. Dysregulation of GABAergic signalling contributes of pathogenesis of diarrhea- predominant irritable bowel syndrome. J Neurogastroenterol Motil 24(3):422–430. 34. Nestle. Peptamen Intense. Nestle Health Science. 2019.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



50



35. Muhaswitri C, Andayani DE,Mesiano T. Nutritional therapy in ischemic stroke patients with type-2 diabetes mellitus: a case report. SMedJour. 2020;3(1):33-8. 36. Falgarona MJ, Salvado JS, Jurado NI, Soler AR, Ferre MG, Alonso P et al. Effect of glycemic index of the diet on weight loss, satiety, inflammation and other metabolic risk fators: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 1014;100:27-35. 37. Bradley U, Spence M, Courtney CH. Effects on weight loss, insuline resistance and cardiovascular risk: a randomized controlled trial. Diabetes. 2009;58:274-82. 38. Tighe P, Duthie G, Horgan G, Wahle K, Thies F, BVaughan N, Sumpson WG et al. Effect of increased consumption of whole grain foods on blood pressure and other cardiovascular risk markers in healthy middle-aged persons: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2019;92:733-40. 39. Aqualni R, Scocchi M, Franciscone P, Verri M, Boschi F, Pasini E et al Protein supplementation may enhance the spontaneous recovery of neurological alterations in patients with ischaemic stroke. Clinical Rehabilitation. 208;22:1042-50. 40. Mori T, Yoshioka K. Quick and effective improvement of leucine enriched dietary supplement on malnutrition in acute stroke patients receiving enteral tube feeding. BMC Emergency Medicine. 2020;56(20). 41. Hashemilar M, Khalili M, Rezaimanesh N, Hokmabadi ES, Rasulzade S, Shamshiragaran SM et al. Effect of whey protein supplementation on inflammatory and antioxidant markers, and clinical prognosis in acute ischemic stroke (TNS trial): a randomized, double blind, controlled, clinical trial. Adv Pharm Bull. 2020;10(1):135-40. 42. Aqualni R, Socchi M, Boschi F, Viglio S, Iadarola P, Pastoris O et al. Effect of calorie-protein supplementation on the cognitive recovery of patients with subacute stroke. Nutritional Neuroscience. 2008;11(5):23542. 43. Renamastika SN, Mahati E, Kartasurya MI, Pramukarso DT, Pudjonarko D, Retnaningsih. The effect of additional protein, phosphatidylcholine, Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



51



phospatidylserine, and inulin on S100b levels of acute ischemic stroke patients at Dr. Kariadi Central Hospital, Semarang. Jurnal Gizi Indonesia. 2021;9(2):171-82. 44. Scherbakov N, Ebner N, Sandek A, Meisel A, Haeusler KG, HAehling S et al. Infuence of essential amino acids on muscle mass and muscle strength in patients with cerebral stroke during early rehabilitation : protocal and rationale of a randomized clinical trial (AMINO-Stroke Study). BMC Neurology. 2016;16(10). 45. Yoshimura Y, Bise T, Shimazo S, Tanoue M, Tomioka Y, Araki M et a. Applied nutritional investigation : Effects of a leucine-enriched amino acid supplement on muscle mass, muscle strength and physical function in post-stroke patients with sarcopenia: a randomized controlled trial. Nutrition. 2019;58:1-6. 46. Cholerton B, Baker L, Craft S. Insulin, cognition and dementia. Eur J Pharmacol. 2013;5719(1-3):170-9. 47. PREDIMED Study Investigators. Dietary fat intake and risk of cardiovascular disease and all-cause mortality in a population at high risk of cardiovascular disease. The American Journal of Clinical Nutrition. 2015;102(6):1563-73. 48. Howard BV, Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML, Smoller SW et al. Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Cardiovascular Disease. JAMA. 2006;295(6):655-67. 49. Tindall AM, Petersen KS, Ray A, Richter CK, Etherton P, Proctor DN et al. Replacing saturated fat with walnuts or vegetable oils improves central blood pressure and serum lipids in adults at risk for cardiovascular disease: a randomized controlled-feeding trial. J AM Heart Assoc. 2019. 8:11512. 50. Yuan T, Si S, Li Y, Li W, Chen X, Xue F et al. Roles for circulating polyunsaturated fatty acids in ischemic stroke and modifale factors: a Mendelian Randomization study. Nutrition Journal. 2020;19:70-81.



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



52



51. Ferre MG, Hu FB, Gonzales MA, Fito M, Bullo M, Estruch R et al. Olive oil intake and risk of cardiovascular disease and mortality in the PREDIMED study. BMC Medicine. 2014;12:78-89. 52. Kazemian K, Ala S, Mojtahedzadeh M, Abedini M, Alipour A, Abediankenari S, Rafati M et al. Evaluation of neuroprotective effets of L-carnitine and fat emulsion in the CVA patients : a prospective, randomized double blind, clical trial. IJPR. 2020;19(1):111-9. 53. Mohammadi V, Khorvash F, Feizi A, Askari G. Does alpha0lipoic acid consumption improve lipid profile in patients with stroke? A randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial. Iran Red Cresent Med J. 2017. 54. Kadri A, Sjahrir H, Sembiring RJ, Ichwan M. Combination of vitamin A and D supplementation for ischemic stroke: effects on interleukin-1b and clinical outcome. Med Glas (Zenica). 2020;17(2). 55. Narashiman S, Balasubramanian P. Role of vitamin D in ischemic stroke – a randomized controlled trial. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2017;11(2):6-10. 56. Momosaki R, Abo M, Urashima M. Vitamin D supplementation and poststroke rehabilitation: a randomized, double-blind placebo-controlled trial. Nutrients. 2019;11:1295-1304. 57. Qin X, Spence D, Li J, Zhang Y, Sun N, Li Y et al. Interaction of serum vitamin B12 and folate with MTHFR genotypes on risk of ischemic stroke. Neurology. 2020;94:1126-36. 58. Hankey GJ, Eikelboom JW, Yi Q, Lees KR, Chen C, Xavier D et al. Antiplatelet therapy and the effects of B vitamins in patients with previous stroke or transient ischaemic attack : a post-hoc subanalaysis of VITATOPS, a randomized, placebo-controlled trial. Lacet Neurol. 2012;11:512-20. 59. Arshi B, Ovbiagele B, Markovic D, Saposnik G, Towfighi A. Diffential Effect Of B-Vitamin Therapy By Antiplatelet Use on Risk of Recurrent Vascular Events After Stroke. American Heart Association. 2015;46:8703. Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



53



60. Aquilani R, Baiardi P, Schocchi M, Iadarola P, Sessarego P, Boschi F et al. Normalization of zinc intake enhances neurological retrieval of patients suffering from ischemic stroke. Nutritional Neuroscience. 2009;12(5):219-27. 61. Mousavi SA, Ziaei J, Saadatnia M. Magnesium sulfate in acute stroke : a randomized double-blind clinical trial. Journal of Research in Medical Sciences. 2004;4:158-61. 62. Pan W, Lai Y, Yeh W, Chen J, Lee T, Chang K, Lin H et al. intake of potassium- and magnesium -enriched salt improves functional outcome after stroke: a randomized, multicenter, double-blind controlled trial. Am J Clin Nutr. 2017;106-1267-73. 63. Saver JL, Starkman S, Eckstein M, Stratoon SJ, Pratt FD, Hamilton S et al. Prehospital use of magnesium sulfate as neuroprotection in acute stroke. N Eng J Med. 2015;372(6):528-37. 64. Intravenous



Magnesium Efficacy in



Stroke



(IMAGES) Study



Investigators. Magnesium for acute stroke (intravenous magnesium efficacy in stroke trial): randomized controlled trial. Lancet. 2004;43945. 65. Stranges S, Marshall JR, Trevisan M, Natarajan R, Donaheu RP, Combs GF et al. Effects of selenium supplementation on cardiovascular disease incidence and mortality: secondary analysis in a randomized clinical trial/ AM J Epidmeiol. 2006;163:694-99



Kepaniteraan Klinik Ilmu Gizi Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Periode 12 Juli - 24 Juli 2021



54