Referat Teknik Operasi Katarak Aaa Revised [PDF]

Citation preview

REFERAT



TEKNIK OPERASI KATARAK TERBARU



Disusun Oleh:



ANNISA APRILIA ATHIRA 1102014029



Pembimbing: Dr. Dicky Hilarius Kambey, Sp.M



Kepaniteraan Klinik Ilmu Mata Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Periode 24 Juni – 27 July 2019



KATA PENGANTAR



Assalamu’alaikum Wr.Wb. Alhamdulillah, Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, serta shalawat dan salam kepada Nabi Muhammad SAW, dan para sahabat serta pengikutnya hingga akhir zaman. Karena atas rahmat dan ridha-Nya, penulis dapat menyelesaikan Referat yang berjudul “Teknik Operasi Katarak Terbaru”. Penulisan referat ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas dalam menempuh kepanitraan klinik di bagian departemen ilmu mata di RSUD Kabupaten Bekasi. Penulis menyadari bahwa terselesaikannya penulisan laporan kasus ini tidak terlepas dari bantuan dan dorongan banyak pihak. Maka dari itu, perkenankanlah penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu, terutama kepada dr. Dicky Hilarius Kambey, Sp.M yang telah memberikan arahan serta bimbingan ditengah kesibukan dan padatnya aktivitas beliau. Penulis menyadari penulisan presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna mengingat keterbatasan ilmu yang penulis miliki. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi perbaikan penulisan presentasi kasus ini. Akhir kata penulis berharap penulisan presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya. Wassalamu’alaikum Wr.Wb. Bekasi, 4 July 2019



Penulis



BAB I PENDAHULUAN Katarak adalah suatu jenis penyakit pada mata karena lensa mata menjadi keruh sehingga menghalangi cahaya yang masuk. Penglihatan penderita katarak menjadi terganggu dan bahkan bisa menjadi buta bila semakin parah dan tidak ditangani secara baik. Pada umumnya katarak disebabkan oleh faktor utama yaitu proses degeneratif atau bertambahnya usia. Selain usia yang sudah senja penyakit katarak pun bisa disesabkan oleh beberapa faktor diantaranya adalah katarak traumatic yang disebabkan oleh riwayat trauma atau cidera pada mata, kemudian katarak sekunder yang disebabkan oleh penyakit atau gangguan metabolisme dan lain-lain. Selanjutnya katarak yang disebabkan oleh paparan sinar radiasi dan sinar UV yang langsung pada mata dalam waktu yang lama, katarak yang disebabkan oleh penggunaan obat-obatan jangka panjang seperti kortikosteroid. Serta katarak congenital yang dipengaruhi oleh faktor genetik. Operasi katarak dengan teknik yang lama, menggunakan cara manual, yaitu ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction), dengan insisi atau luka yang besar dan memerlukan jahitan pada proses penutupan luka operasi.Perkembangan teknologi operasi katarak pada saat ini sudah sangat maju, menggunakan mesin operasi katarak yang di sebut Fakoemulsifikasi. Operasi dengan alat ini menggunakan insisi atau luka yang kecil, sehingga proses penyembuhan lebih cepat dengan hasil yang lebih baik, dan tidak memerlukan jahitan. Operasi katarak modern dengan mesin Phacoemulsifikasi jauh memberikan hasil operasi yang lebih baik di bandingkan dengan metode operasai katarak sebelumnya. Operasi Katarak dengan metode Phacoemulsifikasi menggunakan energi ultrasound untuk menghancurkan masa lensa yang keruh, kemudian menjadi bagian kecil, sehingga mudah di aspirasi kedalam mesin. Hal ini yang perlu diluruskan karena masyarakat awam, menganggap metode operasi katarak Fakoemulsifikasi adalah metode operasi dengan laser, padahal teknologinya menggunakan energy ultrasound. Dengan berkembangnya teknologi yang jauh lebih maju kini operasi katarak tak perlu lagi dengan pisau atau sayatan, melainkan dengan teknologi operasi katarak laser yaitu Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery (FLACS) yang digunakan untuk pembedahan katarak laser. Operasi katarak laser adalah pengangkatan lensa mata yang telah mengembangkan kekeruhan yang disebut sebagai katarak dengan bantuan sinar laser dalam insisi katarak yang dikendalikan dengan sistem komputer, sehingga proses penyembuhan jauh lebih cepat dengan hasil yang tepat dan jauh lebih baik tanpa jahitan. Tidak semua rumah sakit atau klinik mata di Indonesia yang memiliki teknologi operasi katarak Femtosecound Cataract Surgery, karena harga teknologi yang masih mahal. Operasi katarak moderen baik menggunakan teknologi Fakoemulsifikasi dan Femtosecound Cataract Surgery, memberikan hasil operasi yang optimal, tidak hanya dalam hal pemberantasan kebutaan katarak, tapi juga peningkatan kualitas hidup.



BAB II PEMBAHASAN



2.1 Anatomi Lensa Lensa adalah bagian dari bola mata yang berbentuk bikonveks, avaskular, transparan, terletak di belakang iris dan di depan vitreus, ditopang oleh Zonula Zinii yang melekat ke korpus siliaris (Gambar 1). Lensa terdiri dari kapsul, epitel, korteks, dan nukleus (Gambar 2). Kapsul lensa yang bersifat elastik berfungsi untuk mengubah bentuk lensa pada proses akomodasi1-3



2.2 Klasifikasi Katarak KLASIFIKASI BERDASARKAN USIA Katarak kongenital Sepertiga kasus katarak kongenital adalah diturunkan, sepertiga berkaitan dengan penyakit sistemik, dan sisanya idiopatik. Separuh katarak kongenital disertai anomali mata lainnya, seperti PHPV (Primary Hyperplastic Posterior Vitreous), aniridia, koloboma, mikroftalmos, dan buftalmos (pada glaukoma infantil). Katarak senilis Seiring berjalannya usia, lensa mengalami kekeruhan, penebalan, serta penurunan daya akomodasi, kondisi ini dinamakan katarak senilis. Katarak senilis merupakan 90% dari semua jenis katarak. Terdapat tiga jenis katarak senilis berdasarkan lokasi kekeruhannya, yaitu : 1. Katarak nuklearis



Katarak nuklearis ditandai dengan kekeruhan sentral dan perubahan warna lensa menjadi kuning atau cokelat secara progresif perlahan-lahan yang mengakibatkan turunnya tajam penglihatan. Derajat kekeruhan lensa dapat dinilai menggunakan slitlamp. Katarak jenis ini biasanya terjadi bilateral, namun dapat juga asimetris. Perubahan warna mengakibatkan penderita sulit untuk membedakan corak warna. Katarak nuklearis secara khas lebih mengganggu gangguan penglihatan jauh daripada penglihatan dekat. Nukleus lensa mengalami pengerasan progresif yang menyebabkan naiknya indeks refraksi, dinamai miopisasi. Miopisasi menyebabkan penderita presbiopia dapat membaca dekat tanpa harus mengenakan kacamata, kondisi ini disebut sebagai second sight. 2.



Katarak kortikal



Katarak kortikal berhubungan dengan proses oksidasi dan presipitasi protein pada sel-sel serat lensa. Katarak jenis ini biasanya bilateral, asimetris, dan menimbulkan gejala silau jika melihat ke arah sumber cahaya. Tahap penurunan penglihatan bervariasi dari lambat hingga cepat. Pemeriksaan slitlamp berfungsi untuk melihat ada tidaknya vakuola degenerasi hidropik yang merupakan degenerasi epitel posterior, dan menyebabkan lensa mengalami elongasi ke anterior dengan gambaran seperti embun. 3. Katarak subkapsuler Katarak ini dapat terjadi di subkapsuler anterior dan posterior. Pemeriksaannya menggunakan slitlamp dan dapat ditemukan kekeruhan seperti plak di korteks subkapsuler posterior. Gejalanya adalah silau, penglihatan buruk pada tempat terang, dan penglihatan dekat lebih terganggu daripada penglihatan jauh. MATURITAS KATARAK Iminens/insipiens Pada stadium ini, lensa bengkak karena termasuki air, kekeruhan lensa masih ringan, visus biasanya > 6/60. Pada pemeriksaan dapat ditemukan iris normal, bilik mata depan normal, sudut bilik mata normal, serta shadow test negatif. Imatur Pada tahap berikutnya, opasitas lensa bertambah dan visus mulai menurun menjadi 5/60 sampai 1/60. Cairan lensa bertambah akibatnya iris terdorong dan bilik mata depan menjadi dangkal, sudut bilik mata sempit, dan sering terjadi glaukoma. Pada pemeriksaan didapatkan shadow test positif. Matur Jika katarak dibiarkan, lensa akan menjadi keruh seluruhnya dan visus menurun drastis menjadi 1/300 atau hanya dapat melihat lambaian tangan dalam jarak 1 meter. Pada pemeriksaan didapatkan shadow test negatif. Hipermatur



Pada tahap akhir, korteks mencair sehingga nukleus jatuh dan lensa jadi turun dari kapsulnya (Morgagni). Lensa terlihat keruh seluruhnya, visus sudah sangat menurun hingga bisa mencapai 0, dan dapat terjadi komplikasi berupa uveitis dan glaukoma. Pada pemeriksaan didapatkan iris tremulans, bilik mata depan dalam, sudut bilik mata terbuka, serta shadow test positif palsu.1,2,3,4 2.3 Perjalanan Teknik Operasi Katarak Pembedahan katarak pertama kali dilakukan oleh Susruta, yang melakukan prosedur di 600 SM. Katarak di tangani menggunakan Teknik yang dikenal sebagai couching, di mana lensa buram didorong ke dalam rongga vitreous untuk mengeluarkannya dari sumbu visual. Couching masih dilakukan di beberapa bagian Afrika dan Timur Tengah. Pada 1753, Samuel Sharp melakukan ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE) pertama melalui sayatan limbal. Dia menggunakan tekanan dari ibu jarinya untuk mengekstrak lensa. Pada tahun 1961, ahli bedah Polandia Tadeusz Krwawicz mengembangkan cryoprobe yang dapat digunakan untuk memahami dan mengekstrak katarak selama operasi ICCE. Namun, koreksi visual aphakic masih diperlukan. Ketika edisi pertama Jurnal Kesehatan Mata Masyarakat diterbitkan, ICCE masih merupakan metode ekstraksi katarak yang paling banyak dilakukan di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. Namun, di negara-negara berpenghasilan tinggi, ICCE telah digantikan oleh operasi ekstrakapsular dengan implan IOL Ekstraksi katarak ekstrasapsular modern (ECCE) memperoleh penerimaan di negaranegara berpenghasilan tinggi setelah pengenalan mikroskop operasi selama tahun 1970-an dan 1980-an memungkinkan untuk melakukan bedah mikro. Mikroskop menawarkan visibilitas intraokular yang lebih baik dan kemampuan untuk menempatkan beberapa jahitan kornea dengan aman. ECCE memiliki keuntungan meninggalkan kapsul posterior utuh; ini mengurangi risiko komplikasi yang berpotensi menyilaukan dan memungkinkan untuk menanamkan lensa di ruang posterior. Fakoemulsifikasi diperkenalkan pada tahun 1967 oleh Dr Charles Kelman. Sejak itu, ada peningkatan yang signifikan dalam fluidics, pengiriman energi, efisiensi dan keamanan prosedur ini. Keuntungan termasuk ukuran sayatan kecil, pemulihan lebih cepat dan pengurangan risiko komplikasi. Operasi katarak sayatan manual kecil (MSICS) adalah bentuk sayatan kecil ECCE dengan luka yang bisa menutup sendiri yang terutama digunakan di rangkaian dengan sumber daya rendah. MSICS memiliki beberapa keunggulan dibandingkan phacoemulsifikasi, termasuk waktu operasi yang lebih pendek, lebih sedikit kebutuhan akan teknologi dan biaya yang lebih rendah. Ini juga sangat efektif dalam menangani katarak tingkat lanjut dan keras. Seperti teknik ECCE modern, MSICS juga memungkinkan lensa ditanamkan. Pengantar baru-baru ini adalah operasi katarak berbantuan laser femtosecond, di mana laser digunakan untuk membedah jaringan pada tingkat mikroskopis. Hasil awal dari uji coba FEMCAT baru-baru ini menunjukkan sedikit atau tidak ada peningkatan dalam keamanan dan akurasi dibandingkan dengan phacoemulsifikasi standar, dan prosedur membawa serta tantangan klinis dan keuangan baru. Saat ini, walaupun fakoemulsifikasi dianggap sebagai standar emas untuk menghilangkan katarak di negara-negara berpenghasilan tinggi, MSICS



sangat populer dan dipraktikkan secara luas di banyak negara di dunia karena penerapannya yang universal, efisiensi dan biaya rendah.5,6,7 2.4 Ekstraksi katarak intrakapsular (ICCE) Pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa besama kapsul. Dapat dilakukan pada zonula Zinn telah rapuh atau bergenerasi dan mudah diputus. Pada katarak ekstraksi intrascapular tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. Akan tetapi pada tehnik ini tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai segmen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedaha ini yaitu astigmat, glaucoma, uveitis, endoftalmitis dan perdarahan, sekarang jarang dilakukan Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular. Penyulit yang dapat terjadi pada pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan.1,2,3,4



Gambar 1Teknik Operasi ICCE



2.5 Extracapsular Cataract Extraction (ECCE)



Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan korteks lensa dapat keluar melalui robekan tesebut. Termasuk dalam golongan ini ekstraksi linear, aspirasi dan ligasi. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glaucoma, mata dengan predisposisi untuk tejadinya prolaps badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macula edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder1,2,3,4 Indikasi 1. Risiko pasien berlebih dengan fakoemulsifikasi, mis. Zonula lemah, ruang anterior dangkal, brunescent lensa, distrofi endotel kornea 2. Konversi ke ekstraksi katarak ekstrasapsular ekstraksi besar (ECCE) dapat diindikasikan jika terdapat fragmen nuklir yang cukup besar setelah ruptur penangkapan posterior +/kehilangan vitreous 3. Kurangnya instrumen, pelatihan, atau infrastruktur untuk phacoemulsifikasi, dll. (Mis., Negara berkembang)



Kontraindikasi – relatif (kerugian signifikan dibandingkan dengan fakoemulsifikasi) 1. Kombinasi trabeculectomy atau adanya bleb sebelumnya 2. Peningkatan potensi perdarahan suprachoroidal atau dari kerjasama pasien yang buruk 3. Gangguan penipisan skleral 4. Pasien dengan risiko lebih tinggi untuk trauma tumpul di masa depan



2.6 Small Incision Cataract Surgery (SICS) SICS adalah salah satu teknik operasi katarak yang pada umumnya digunakan di Negara berkembang. Teknik ini biasanya menghasilkan hasil visus yang bagus dan sangat berguna untuk operasi katarak dengan volume yang tinggi. Teknik ini dilakukan dengan cara insisi 6 mm pada sclera (jarak 2 mm dari limbus), kemudian dibuat sclera tunnel sampai di bilik mata depan. Dilakukan CCC, hidrodiseksi, hidrideliniasi dan disini nucleus dikeluarkan dengan manual, korteks dikeluarkan dengan aspirasi dan irigasi kemudian dipasang IOL in the bag.1,2



2.7 Phacoemulsification Phacoemulsifikasi adalah teknik yang paling mutakhir. Hanya diperlukan irisan yang sangat kecil saja. Dengan menggunakan getaran ultrasonic yang dapat menghancurkan nukleus lensa. Sebelum itu dengan pisau yang tajam, kapsul anterior lensa dikoyak. Lalu jarum ultrasonik ditusukkan ke dalam lensa, sekaligus menghancurkan dan menghisap massa lensa keluar. Cara ini dapat dilakukan sedemikian halus dan teliti sehingga kapsul posterior lensa dapat dibiarkan tanpa cacat. Dengan teknik ini maka luka sayatan dapat dibuat sekecil mungkin sehingga penyulit maupun iritasi pasca bedah sangat kecil. Irisan tersebut dapat pulih dengan sendirinya tanpa memerlukan jahitan sehingga memungkinkan pasien dapat melakukan aktivitas normal dengan segera. Teknik ini kurang efektif pada katarak yang padat. Teknik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis.1



2.8 Laser Femtosecond Seiring dengan berkembangnya paradigma rehabilitasi penglihatan menjadi optimalisasi penglihatan, teknologi operasi katarak juga mengalami evolusi. Dari yang sebelumnya menggunakan pisau bedah, kini berevolusi menjadi operasi katarak berbasis laser melalui Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery (FLACS). FLACS merupakan terobosan operasi katarak tercanggih menggunakan laser femtosecond* dengan tingkat akurasi yang tinggi, yang menjalankan keseluruhan proses operasi katarak menggunakan sinar laser, tanpa pisau bedah.7 Dalam waktu yang relatif singkat, teknologi laser femtosecond telah menjadi relevan dalam operasi katarak sebagai kesempatan untuk meningkatkan kualitas prosedur bedah dan hasil dari operasi katarak. Proses laser adalah proses pemindaian tiga dimensi yang menghasilkan, dalam ultrashort pulse, energi yang cukup untuk melakukan insisi kornea, capsulorhexis, dan melunakkan dan menghancurkan inti, sehingga memungkinkan dan memfasilitasi penghapusan katarak. Selain itu, laser femtosecond berpotensi meningkatkan



hasil operasi dengan mengoreksi astigmatisme kornea pra operasi dengan relaksasi sayatan kornea. Prosedur bedah yang dilakukan dengan cara ini memungkinkan optimalisasi waktu operasi, meminimalkan kerja dokter bedah, dan dapat menjamin operasi yang cepat dan sukses.8 Banyak manfaat potensial yang ditawarkan oleh pengenalan laser femtosecond ke bidang operasi katarak. FSL mampu melakukan tiga langkah penting dalam operasi katarak seperti sayatan kornea, capsulotomy, dan fragmentasi lensa (Gbr. 5). Saat ini ada beberapa platform laser yang digunakan untuk Femto Laser Assisted Cataract Surgery (FLACS). Semua laser masuk dalam kontak dengan permukaan mata dengan apa yang disebut, fase docking, setelah itu, struktur mata divisualisasikan. Setelah gambar yang diambil dikonfirmasi, semua platform diprogram untuk mendeteksi margin struktur okuler sebelum aksi laser, untuk pemotongan yang benar-benar aman. Setelah laser sirkulotomi sirkuler, fragmentasi nukleus dapat dilakukan melalui pola pemotongan berbeda yang dipilih oleh ahli bedah sesuai dengan kekerasan katarak. Prosedur daripada diselesaikan secara manual oleh ahli bedah. LenSx, LensAR dan LDV Z8 memungkinkan untuk menjalankan seluruh operasi di tempat tidur operasi yang sama, hanya memindahkan platform laser dengan resolusi mikrometrik.9 Kontrol yang tepat dari insisi kornea (ukuran, panjang, kedalaman, dan konfigurasi), capsulorhexis (centration, size and regularity), dan pelunakan atau fragmentasi nukleus adalah beberapa keuntungan potensial yang dirasakan awal untuk operasi katarak laser femtosecond. Potensi untuk mengendalikan semua langkah pembedahan ini mencakup prinsip-prinsip pembedahan katarak modern, yang bertujuan untuk melakukan pembedahan dengan dampak bias minimal pada kornea, trauma intraokular yang lebih sedikit, dan pemekatan lensa "premium" intraocular lens (IOL) yang akurat. Untuk semua alasan ini, teknologi yang dapat mengontrol kinerja sayatan dan capsulorhexis dan meminimalkan penggunaan mesin phacoemulsifikasi di dalam mata dapat menghasilkan hasil bedah yang lebih baik.8 Laser Femtosecond mewakili teknologi inovatif dan batas baru dalam operasi katarak. Banyak manfaat potensial yang ditawarkan oleh pengenalan laser femtosecond ke bidang operasi katarak. FSL mampu melakukan tiga langkah penting dalam operasi katarak seperti sayatan kornea, capsulotomy, dan fragmentasi lensa. Saat ini ada beberapa platform laser yang digunakan untuk Femto Laser Assisted Cataract Surgery (FLACS). Semua laser masuk dalam kontak dengan permukaan mata dengan apa yang disebut, fase docking, setelah itu, struktur mata divisualisasikan. Setelah gambar yang ditangkap dikonfirmasi, semua platform diprogram untuk mendeteksi margin struktur mata sebelum tindakan laser, untuk pemotongan yang benar-benar aman. Setelah laser sirkulotomi sirkuler, fragmentasi nukleus dapat dilakukan melalui pola pemotongan berbeda yang dipilih oleh ahli bedah sesuai dengan kekerasan katarak. Prosedur daripada diselesaikan secara manual oleh ahli bedah. LenSx, LensAR dan LDV Z8 memungkinkan untuk menjalankan seluruh operasi di tempat tidur operasi yang sama, hanya memindahkan platform laser dengan resolusi mikrometri.10 Indikasi terpenting dari operasi katarak femtolaser8



• • • • • •



Kapsulotomi anterior Laser fragmentasi lensa kristal (lensa lebih keras) Pencairan laser dari lensa kristal (lensa lunak) Pesawat tunggal atau multiplane (uniplanar, biplanar, triplanar, dll) potongan kornea dengan 2-3 sayatan Sayatan kornea arkuata untuk mengontrol kornea preoperative Astigmatisme



Indikasi klinis: • • • • • • •



Katarak Pertukaran lensa bias (RLE) Katarak traumatik (pecahnya kapsul anterior) Zonular dehiscence (trauma, sindrom Marfan) Glaukoma sudut tertutup (ruang anterior sempit) Sindrom pseudoekspoliasi Katarak pediatrik (untuk anterior dan posterior capsulotomy)



Kontraindikasi (relatif)8 • Pupil kecil, tidak melebar Satu-satunya kontraindikasi relatif adalah pupil yang tidak melebar yang berdiameter kurang dari 5.0 mm (secara optimal harus lebih besar dari 6.0 mm). Capsulotomy dimungkinkan pada kasus area pupillary pusat berdiameter 5,0 mm, tetapi karena tepi iris berada dalam 1,0 mm, kemungkinan mengenai edge pupilary tinggi; pupil mungkin lebih sempit saat memulai phacoemulsifikasi dari yang diharapkan. Kapsulotomi yang lebih kecil juga dapat dilakukan, tetapi kemungkinan phimosis kapsuler meningkat jika diameter capsulotomy kurang dari 4,0 mm. Untuk pupil yang tidak melebar, cincin Malyugin menawarkan solusi yang baik.17 Cincin harus ditempatkan di ruang anterior, viskoelastik dilepas, dan luka dijahit sementara dengan nilon 10/0. Setelah melakukan capsulorhexis dan fragmentasi, operasi mirip dengan kasus dilatasi normal Urutan prosedur femtolaser • Pemilihan pasien • Menyetujui • Posisi kepala pasien • Dilakukan anestesi • Capsulorhexis • Pencairan atau fragmentasi lensa • Koreksi astigmatisme (sayatan arkuata pada kedalaman 80%) • Luka kornea 2.6.1 Jenis Platform Laser Femtosecond



Saat ini terdapat lima platform untuk operasi katarak laser femtosecond: LenSX (Alcon LenSX, Inc., Aliso Viejo, CA), LensAR (LENSAR, Inc., Winter Park, FL), Sistem Laser Presisi Catalys (OptiMedica, Abbott Medical Optik, Santa Ana, CA), VICTUS (Bausch & Lomb, St. Louis, MO), dan, yang terbaru, aplikasi Model FEMTO LDV Z untuk operasi katarak (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Swiss). Mereka secara teknologi serupa,



tetapi pada dasarnya berbeda dalam pengambilan gambar, fleksibilitas, docking, pola fragmentasi lensa, dan kecepatan aksi.10



2.6.2 Platform LenSX LenSX menggunakan tomografi koherensi optik tiga dimensi (OCT) untuk pencitraan berbagai bagian segmen anterior. Docking adalah langkah pertama operasi dan menentukan keamanan dan keakuratan seluruh prosedur. Sistem docking dari LenSX terdiri dari rakitan lensa applanating yang melengkung dan sekali pakai dan cincin hisap dengan kontak langsung ke kornea. SoftFit Patient Interface yang baru dirilis ini menurunkan tekanan intraokular selama docking dan memungkinkan ahli bedah untuk meningkatkan kinerja bedah. Docking optimal dicapai ketika ada pertunjukan sklera simetris dan tingkat tekanan (30 hingga 35 mm Hg) lebih rendah dari itu untuk platform operasi kornea. Sayatan LenSX sangat fleksibel. Pola yang biasa adalah sayatan primer (1,8 atau 2,2 mm), yang dapat triplanar untuk hasil yang lebih baik, dan sayatan sekunder (1 mm) . Ukuran capsulorhexis dapat dipilih sesuai dengan diameter optik IOL. Batasan untuk ukuran rhexis adalah batas iris. Dengan demikian, pasien dengan midriasis lebih kecil dari 6 mm bukan kandidat yang baik untuk prosedur ini. Ada tiga pola yang berbeda untuk fragmentasi nukleus (Gambar 2). Untuk katarak yang lebih lembut, pola pelunakan laser menciptakan beberapa silinder fotodisupsi ("seperti koin") di inti nukleus, yang memungkinkan pelepasan dengan mudah. Untuk katarak yang paling sulit, segmentasi atau pola hibrida dapat digunakan.10



Yang pertama menciptakan empat atau lebih potongan horisontal dalam nukleus (seperti memotong), sedangkan yang kedua adalah kombinasi dari pola pelunakan dan pola segmentasi. Urutan prosedur dimulai dengan docking setelah posisi pasien dan kemudian penentuan tingkat kapsuler untuk capsulorhexis "delta," pola dan diameter fragmentasi, kedalaman tindakan laser untuk fragmentasi lensa "dipandu dengan kapsul," dan akhirnya parameter sayatan. Kemudian capsulorhexis dilakukan, diikuti oleh fragmentasi lensa dan sayatan kornea. Operasi selesai di luar sistem dengan penyelesaian pelepasan lensa dan implantasi IOL. Versi terbaru dari perangkat lunak LenSX memberikan batas lebar sayatan maksimum hingga 4 mm dan kemampuan untuk memprogram satu atau dua sayatan sekunder (untuk operasi katarak microincision). Ini juga memungkinkan pemrograman dua sayatan arkuata dengan sudut busur independen. Persetujuan Food and Drug Administration (FDA) AS yang baru memungkinkan teknologi Alcon digunakan untuk pembuatan flap kornea dalam prosedur refraktif.12 2.6.3 Platform LensAR LensAR, Inc. didirikan pada tahun 2004 untuk mengembangkan sistem laser femtosecond untuk operasi katarak. Perusahaan memperoleh persetujuan FDA untuk capsulotomy anterior pada Mei 2010 dan untuk fragmentasi lensa pada Maret 2011. Sistem laser femtosecond ini ditingkatkan dan disetujui pada 2013 untuk berbagai sayatan kornea. Sistem LensAR menggabungkan sistem laser iluminasi terstruktur confocal tiga dimensi yang dikombinasikan dengan sistem biometrik laser yang mampu memindai berbagai struktur segmen anterior dengan kecepatan yang bervariasi. Pengambilan gambar dicapai dengan menggabungkan prinsip ruang Scheimpflug (Gambar 3). Sistem docking termasuk kepala kopling dapat digunakan kembali, lengan antarmuka pasien, cincin hisap sekali pakai, dan jendela antarmuka. Mengisi sistem ini dengan media cair (larutan garam seimbang) menghindari membuat tanda kornea dengan distorsi dan artefak gambar yang dihasilkan. Pola



fragmentasi nuklir terdiri dari bagian radial atau potongan silinder konsentris melalui bagian radial. 10



2.6.4 Platform Catalyst Pada tahun 2011, perusahaan mata global OptiMedica Corp mengumumkan persetujuan pasar FDA untuk Sistem Laser Presisi Catalys, yang menggabungkan laser femtosecond dan pencitraan OCT terintegrasi (Gambar 4). Sistem docking disebut Liquid Optik dan tidak menghasilkan amaurosis atau petechiae besar. Sistem Optik Cair mencakup dua bagian: satu ditetapkan pada pasien dengan cara hisap dan pasangan kedua kerucut pertama ke konsol dan ke sistem optik Catalys. Cincin hisap, yang diisi dengan larutan salin seimbang, membutuhkan ruang hampa tidak lebih dari 15 mm Hg Mengenai fragmentasi lensa, sistem laser Catalys femtosecond menyediakan berbagai macam pola segmentasi dan pelunakan (Gambar 5). Hal ini juga memungkinkan kontrol jarak grid (mungkin dari 100 hingga 2.000 μm) dalam fragmentasi lensa untuk melunakkan katarak yang lebih sulit dan mengurangi tingkat energi ultrasonik yang diperlukan untuk fakoemulsifikasi lensa.10



2.6.5 Platform VICTUS Platform VICTUS adalah generasi terbaru dari Femtosecond Technolas Perfect Vision / Bausch & Lomb. Fitur diferensial utamanya dibandingkan platform lain adalah kapasitasnya untuk melakukan prosedur kornea refraktif dan operasi katarak menggunakan satu peralatan, menjadikannya sistem laser femtosecond serbaguna. Fleksibilitas ini dicapai dengan menggabungkan Optical-Acoustic Modulator. Sistem pengambilan gambar adalah OCT spektral-domain yang menangkap gambar real-time dan mengidentifikasi struktur segmen anterior. Sistem VICTUS menggunakan dua komponen untuk laser docking, cincin suction silikon tekanan rendah dan kerucut antarmuka melengkung, yang juga digunakan untuk operasi kornea refraksi. Adaptasi cone antarmuka melengkung dikendalikan oleh sensor



cerdas, yang mengubah tingkat tekanan yang diberikan pada mata tergantung pada perawatan (laser kornea atau lensa). Mengenai fragmentasi lensa, platform VICTUS memungkinkan ahli bedah untuk secara manual menemukan area fotodisupsi dalam nukleus dan jaraknya ke kapsul posterior. Laser femtosecond memberikan kemungkinan untuk memilih berbagai pola fragmentasi inti lensa dengan kombinasi yang berbeda (Gambar 6).10 2.6.6 Platform Femto LDV Z Baru-baru ini, Ziemer Ophthalmology mengumumkan bahwa LDV Z6 akan segera tersedia untuk operasi katarak plus prosedur bedah kornea refraktif. Sistem ini menggunakan antarmuka cair dan panduan OCT. Perusahaan juga mengumumkan bahwa LD8 Z8 yang lebih tinggi akan tersedia sebagai laser femtosecond katarak seluler pertama.10 2.6.7. Manfaat Femtosecond Laser Manfaat Femtosecond Laser Lebih dari 55% dari semua prosedur LASIK pada tahun 2009 dilakukan dengan femtosecond laser. Jumlah itu 30% dilakukan pada tahun 2006. Femtosecond laser menawarkan beberapa keunggulan dibandingkan dengan microkeratomes konvensional dan mendapatkan popularitas di seluruh dunia.11 Keunggulan utama dari femtosecond laser adalah12 a. Tingkat realibilitas dan keamanan yang lebih baik sehingga mengurangi resiko komplikasi dalam operasi, terutama pada katarak yang lebih kompleks. b. Sistem laser memungkinkan posisi dan sentrasi lensa intraokular yang sangat akurat, mengurangi aberasi optik dan kelainan refraksi. c. Operasi dapat diprediksi lebih baik dengan menggunakan laser untuk melakukan beberapa langkah manual dalam operasi. d. Interface kecil yang melengkung pada laser mencegah penekanan pada kornea dan sensor tekanan mendeteksi tekanan yang berlebihan pada mata untuk mencegah “black out” saat prosedur aplikasi laser.



e. Fungsi pengimejan OCT "real time" dari platform laser melacak perkembangan prosedur dan memberikan “real time feedback” gambar mata kepada dokter. Selama proses operasi memberikan tingkat keamanan tambahan untuk pasien. f. Frakmentasi lensa dengan laser mengurangi tenaga ultrasonik yang dibutuhkan selama proses fakoemulsifikasi, mengurangi resiko komplikasi kapsul dan cedera kornea. g. Keuntungan lainnya termasuk sensitivitas kontras yang lebih baik, penurunan kejadian ingrowth epitel, berkurangnya insidensi peningkatan TIO, insiden mata kering lebih rendah, dan komplikasi perdarahan lebih jarang



2.6.8 Prosedur Operasi Selama operasi katarak femtolaser, ahli bedah dapat memodifikasi semua parameter perawatan, yaitu, dapat mengubah diameter capsulotomy antara 4,5 dan 6,0 mm (lensa yang mengakomodasi biasanya membutuhkan diameter capsulotomy yang lebih besar dibandingkan dengan lensa monofocal atau multifokal yang tidak mengakomodasi). Untuk fragmentasi lensa saat ini, yang disebut pola hybrid direkomendasikan: inti 3.0 mm pusat dicairkan dan bagian periferal difragmentasi menjadi 4-8 potongan (pola silang dan pola kue atau pizza). Pola ini memungkinkan ahli bedah untuk menghapus bagian lensa pusat dengan mudah dan memberikan akses ke bagian periferal, mengurangi energi dan waktu phaco ultrasonik. Teknik ini memungkinkan ketajaman visual yang lebih baik pada hari berikutnya pasca operasi, mengurangi edema kornea, dan mengurangi edema makula sistoid (CME). Di antara pasien kami, pengurangan ketebalan retina dibandingkan dengan kasus phacoemulsifikasi manual dicatat, dengan energi phaco yang lebih sedikit karena pretreatment femtolaser. Manfaat tambahan mungkin kurang manipulasi dalam mata berkat nukleus pra-terfragmentasi. Sejauh ini, fragmentasi lensa telah dilakukan pada semua jenis katarak, dari lensa lunak hingga sangat keras. Saat ini, direkomendasikan untuk katarak hingga kelas +4.0. Pada katarak brescent dan white tumescent, penyerapan laser tidak



sempurna. Dalam kasus yang terakhir, capsulotomy dan sayatan kornea memberikan manfaat paling penting dari teknologi ini. Pengembangan lebih lanjut diperlukan untuk membuat fragmentasi lensa lebih efektif dalam kasus tersebut.10,11,12,13 FSL digunakan dalam operasi katarak untuk melakukan kapsulotomi anterior, framentasi lensa, insisi korena dan irisan limbal.  Kapsulotomi anterior Melakukan lengkung kapsulotomi yang terus menurus merupakan hal yang krusial dalam operasi katarak. Pembuatan manual kapsulotomi adalah salah satu aspek yang menantang dalam operasi katarak untuk dikuasai. Femtosecond laser memberikan keunggulan tersendiri pada langkah ini, karena bisa membuat kapsulotomi yang lebih akurat dalam ukuran dan pembuatanya. FSL juga memproduksi lensa intra okuler yang tumpang tindih oleh kapsul anterior yang akan menyebabkan posisi lensa intra okuler ke arah yang lebih baik. Kapsulotomi yang optimal akan membuat penggunaan lensa intra okuler yang lebih luas dengan hasil visual paska operasi yang lebih baik.  Fragmentasi lensa Penggunaan energi ultrasound yang berlebihan selama proses phakoemulsifikasi dapat menyebabkan kerusakan endothelium kornea dan cedera termal pada kornea di tempat penyisipan insisi. Terlebih dahulu, sistem femtosecond laser akan merawat lensa menggunakan pola fragmentasi untuk segmen nukleus dan melembutkan katarak keras, yang bisa mengurangi jumlah energi ultrasonik dari phakoemulsifikasi. Hal ini menurunkan jumlah instrumen intraokular yang digunakan dan gerakan intraokular. Sistem FSL telah terbukti mengurangi pemanfaatan energi ultrasonik untuk semua grade Katarak. Namun, diperlukan lebih banyak penelitian untuk memastikan apakah fragmentasi lensa laser secara signifikan akan memperbaiki profil dan hasil keselamatan pperasi katarak.  Insisi kornea Bagi sebagian besar dokter spesialis mata, metode yang disukai untuk mengakses ruang anterior adalah pelepasan sendiri (self-sealing clear) insisi kornea, dengan penyembuhan yang dan bagus hasil visual yang bagus. Masalah yang dihadapi adalah saat di membram descmemt, dapat ditemukan adanya celah di korna dan berisiko



endofthalmitis. Pembuatan insisi kornea merupakan aspek lain dari operasi katarak yang berpotensi mendapat manfaat dari sistem FSL.Sebuah studi mata telah menunjukkan kondisi yang lebih stabil jika menggunakan sistem FSL. Selain itu, tekanan mekanis pada mata selama prosedur operasi FSL, dapat menyebabkan penyembuhan lebih cepat dan lebih sedikit irisan. Namun dibutuhkan lebih banyak data dalam.  Insisi limbal Insisi ini bisa memperbaiki astigimatisme dengan signifikan. Dengan teknis dari sayatan manual dan hasil yang tidak konsisten, hanya kecil. persentase pasien yang berpotensi terobati. FSL dapat menghasilkan insisi limbal kornea yang sengat akurat. Hal ini mungkin nantinya akan membantu dalam pengobatan astigmatisme yang sudah ada sebelumnya.



2.6.7 Komplikasi yang Berhubungan dengan Prosedur Laser Femtosecond Komplikasi kapsul LenSX dievaluasi pada 1.500 kasus. Tingkat komplikasi kapsuler selama kurva pembelajaran (200 kasus pertama) adalah 7,5% dan kemudian menurun menjadi 0,62% (berturut-turut 1.300 kasus). Kualitas kapsulotomi meningkat dengan mengurangi tanda anterior dari 10,5% menjadi 1,62%. Beberapa penulis menyelidiki keselamatan LenSX untuk retina. Dalam sebuah penelitian eksperimental pada kelinci, telah ditunjukkan bahwa hamburan cahaya pada gelembung mikro dan fragmen jaringan



menurunkan daya yang ditransmisikan, menghasilkan margin yang signifikan untuk keamanan retina.4 Memang, dalam studi perbandingan mengevaluasi ketebalan makula setelah laser femtosecond dan fakoemulsifikasi standar, Pengukuran OCT menunjukkan bahwa edema makula awal pasca operasi secara signifikan lebih sedikit pada fakoemulsifikasi laser femtosecond.5 Juga, efek LenSX pada ketebalan kornea dan sel endotel telah dilaporkan aman dan bahkan dengan hasil yang lebih baik daripada fakoemulsifikasi konvensional pada hari pertama pasca operasi. 6 Platform Catalys dan VICTUS juga terbukti aman secara intraoperatif (bahkan dengan komplikasi terbatas pada praktik awal) dan pasca operasi mengenai ketebalan kornea dan kehilangan sel endotel.11 Insisi Analisis OCT segmen anterior dari faktor kuadrat dari sayatan kornea (proporsi panjang dengan lebar sayatan) mengungkapkan bahwa faktor kuadrat dari 0,72 atau lebih memiliki kemungkinan lebih besar untuk dikaitkan dengan gape luka internal pada 2 jam setelah operasi, yang meningkatkan risiko kebocoran dan dengan demikian endophthalmitis pasca operasi.10 Salah satu keuntungan paling penting dari operasi katarak laser femtosecond adalah bahwa sayatan dapat disesuaikan; dengan demikian panjang terowongan dan lebar sayatan dapat dipilih sesuai dengan sila ini dengan tingkat integritas yang tinggi.11 Baru-baru ini, dilaporkan bahwa sayatan laser femtosecond menggunakan LenSX stabil dan bebas penyimpangan, dengan hasil yang menguntungkan dari konfigurasi triplanar.12 Kapsulotomi Dalam sebuah studi prospektif membandingkan capsulotomy LenSx versus capsulorhexis curvilinear manual kontinu (CCC), ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kualitas optik yang menguntungkan kelompok laser femtosecond. Kelompok LenSx memiliki nilai kemiringan vertikal intraokular yang secara signifikan lebih rendah (-0,05 ± 0,36 vs 0,27 ± 0,57) dan koma (-0,003 ± 0,11 vs 0,1 ± 0,15), dan rasio Strehl lebih tinggi dan nilai fungsi pemindahan modulasi.13 Kemiringan horizontal dan vertikal dan desentralisasi IOL secara signifikan lebih besar pada kelompok CCC manual dalam penelitian lain dengan evaluasi Pentacam, yang menunjukkan korelasi yang signifikan dengan perubahan dalam refraksi manifes (R = 0,33) .14 Para peneliti yang sama mendeteksi bahwa tumpang tindih yang tidak lengkap adalah 28% pada CCC manual dan hanya 11% pada kelompok laser femtosecond.15 Juga, capsulotomy yang tepat efisien untuk katarak traumatis16 dan kontrol ukuran terbukti menambah nilai tinggi dalam konsentrasi IOL premium.17 Segmen anterior OCT menunjukkan seberapa akurat capsulotomy dan bahwa nilai-nilai yang diukur pasca operasi berkorelasi dengan baik dengan parameter perawatan yang direncanakan.18 Sebuah studi eksperimental dan klinis komparatif mengungkapkan bahwa sirkularitas adalah 0,94 ± 0,04 untuk t he Catalys group dan 0.80 ± 0.15.19 untuk grup manual. Selain itu, perbedaan kekuatan kapsuler pada kelompok Catalys secara statistik signifikan (P