Refleksi Kasus Bronkitis [PDF]

Citation preview

REFLEKSI KASUS Bronkitis Disusun untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Bethesda pada Program Pendidikan Dokter tahap Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana



Disusun oleh : Inata Yefta Krisma Pratama 42180246



Pembimbing : dr. Margareta Yuliani, Sp.A



KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT BETHESDA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA 2019



BAB I PEMAPARAN KASUS



I.



IDENTITAS Identitas Pasien



II.



Nama



: An. Arka



No. RM



: 02-07-xx-xx



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Tanggal Lahir



: 02 Agustus 2014



Usia



: 4 tahun 7 bulan



Alamat



: Jl. Pramuka No 28, Umbulharjo, Yogyakarta



Masuk Bangsal



: Minggu, 12 April 2019, pukul 12.10 WIB



ANAMNESIS Alloanamnesis dilakukan ke nenek pasien pada hari Jumat, 12 April 2019 di Bangsal Galilea III RS Bethesda Yogyakarta. 1. Keluhan utama 



Batuk



2. Riwayat Penyakit Sekarang  3 HSMRS (Selasa, 9 April 2019) Pada selasa pagi pasien mengeluhkan batuk berdahak, dahak berwarna putih kental, darah (-), sesak nafas (-). Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sehabis makan. Batuk bertambah parah pada saat beraktivitas. Pasien tidak mengeluhkan demam. Nafsu makan pasien berkurang. Belum diberi obat untuk mengurangi gejala.  2 HSMRS (Rabu, 10 April 2019) Pasien masih mengalami batuk berdahak putih kental, darah (-). Batuk bertambah parah dari hari sebelumnya, sesak nafas (-). Pasien merasakan gejala berkurang saat beristirahat. Pasien masih merasakan mual (+) dan muntah (+) sehabis makan. Pasien mulai demam pada siang hari 38,5o C. Makan berkurang karena nafsu makan semakin menurun.



 1 HSMRS (Kamis, 11 April 2019) Pasien masih merasakan batuk berdahak putih kental, darah (-), masih ada mual (+) dan muntah (+), sempat mengalami sesak nafas (+). Pasien dibawa ke bidan dan diberi obat batuk dan obat demam. Setelah diberi obat, keluhan batuk tidak berkurang, namun demam turun.  Hari Masuk RS (Jumat, 12 April 2019) Pasien merasa batuk berdahak masih sama dengan hari sebelumnya. Pasien merasa lemas karena sulit makan dan muntah 2-3 kali sehari. Pasien sedikit demam dengan suhu 38,4 oC.



3. Riwayat Penyakit Dahulu •



Keluhan serupa



:-



•



Riwayat kejang demam



:-



•



Riwayat alergi



:-



•



Riwayat asma



:-



•



Riwayat Tuberkulosis



:-



4. Riwayat Penggunaan Obat Pasien sudah mengonsumsi Sanmol Bisolvon syrup



5. Riwayat Penyakit Keluarga & sekitar 



RRiwayat penyakit serupa di keluarga



: (-)







Riwayat penyakit serupa di sekolah



: (-)







Riwayat penyakit serupa di rumah



: (-).







Riwayat kejang demam



: (-)







Riwayat Asma



: (+)







Riwayat Alergi



: makanan (-),dingin (+), obat (-),







Riwayat TB



: (-)







Riwayat hipertensi



: (-)







Riwayat DM



: (-)







Riwayat Kolestrol



: (-)







Riwayat Penyakit Ginjal



: (-)







Riwayat Penyakit Jantung



: (-)



Silsilah keluarga Ayah



Silsilah keluarga Ibu



64



71



32



36



30



33



4



29



5bl n



Keterangan : 4



: Pasien



: Meninggal



: Tinggal serumah



: Laki-laki



: Perempuan



: Asma Kesan: Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung, kejang demam, namun ibu memiliki riwayat asma.



6. Riwayat Makan •



0 bulan – 6 bulan



 ASI eksklusif



•



6 bulan – 12 bulan



 ASI, MPASI (makanan lunak) dan susu formula



•



12 bulan – sekarang  Makanan keluarga



Kesan: ASI eksklusif dan pemberian MPASI sesuai usia.



7. Lifestyle 



Aktivitas sehari-hari Pasien merupakan anak yang aktif. Kegiatan sehari-hari bermain di rumah dengan kakek dan neneknya juga teman-teman yang tinggal di sekitar rumahnya. Pasien sudah masuk kelas TK besar.







Pola makan dan minum Sehari-hari pasien makan 3x. Makanan yang dimakan sehari-hari adalah sayur, nasi dan lauk pauk. Pasien arang mengonsumsi buah seperti. Minum air putih sehari-hari cukup. Nenek pasien mengatakan pasien lumayan sering mengkonsumsi makanan kemasan atau makanan ringan seperti chiki dan juga jarang mengonsumi minuman kemasan. BAB pasien baik, tidak sembelit dan juga tidak cair. Begitupun juga BAK tidak mengalami gangguan. Kesan: Aktivitas pasien sesuai dengan usianya, pola makan baik, cukup minum air putih, makan buah dan sayur.



8. Riwayat Persalinan •



Antenatal Care -



Saat hamil usia ibu 28 tahun



-



Kunjungan ANC selama kehamilan dilakukan rutin di dokter spesialis kandungan (>4 kali).



•



Riwayat penyakit saat hamil -



Sakit saat masa kehamilan (-), muntah berlebih (-), bintik-bintik merah (-), kejang (-), hipertensi (-), diabetes (-), demam (-), obesitas (-), riwayat jatuh saat hamil (-), infeksi TORCH (-), vaksin TT (+)



•



Natal Care



No



Tahun



1.



2018



2.



2013



•



Kehamilan Aterm (38 minggu) Aterm (38 minggu)



Persalinan



Penolong



Normal



Dokter



Normal



Dokter



BB



Pendarahan



3500 gram 3300 gram



Normal



Normal



-



Tidak ada ketuban pecah dini dan air ketuban jernih.



-



Bayi langsung menangis, kulit kemerahan, menangis kuat, gerak aktif,



-



Tidak tampak ada kelainan saat lahir.



Post-Natal Care Ibu rutin membawa anak kontrol ke dokter untuk pemantauan pertumbuhan dan perkembangan. Pasien juga mengikuti program imunisasi. Tidak ada riwayat kuning, tidak tampak biru, tidak ada sesak napas, dan peningkatan berat badan sesuai usia. Kesan: Riwayat ANC baik, tidak ada penyulit saat kehamilan maupun persalinan, bayi lahir melalui persalinan SC, cukup bulan, berat lahir cukup, tidak asfiksia.



9. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a. Berat lahir



: 3300 gram



b. Berat sekarang



: 19 kg



c. Panjang Badan lahir : 47 cm d. Tinggi Badan



: 105 cm



Kesan: Titik berada di antara garis 0 sampai dengan -2 SD, menunjukkan bahwa tinggi badan terhadap usia anak adalah Normal atau sesuai dengan anak seusianya.



Kesan : Berat badan menurut usia berada pada titik yang sesuai



Kesan : Berat badan terhadap tinggi badan anak di atas garis 1SD, yang menunjukkan bahwa status gizi anak baik, sesuai dengan anak seusianya.



Kesan : BMI menurut usia anak berada di atas garis 1 SD yang menunjukkan anak normal, sesuai dengan anak seusianya. Usia



Motorik kasar



Motorik halus



Bahasa



Sosial



1–3



Tangan dan kaki



Memegang



Bereaksi terhadap



Menatap wajah ibu



bulan



bergerak aktif



mainan



bunyi lonceng



Bisa tersenyum



Bersuara



spontan



ooo..aaa..



Memandang



Tertawa/berteriak



tangannya



Menoleh ke arah



Meraih mainan



Mengangkat kepala



4–5



Tengkurap-



bulan



terlentang sendiri



6–8



Duduk tanpa



Mengambil



Menirukan kata-



Memasukkan



bulan



berpegangan



dengan tangan



kata/mengoceh



makanan ke mulut



Mengambil



Berbicara satu



Melambaikan dan



Mengamati



suara



Berdiri berpegangan 9-10



Bangkit untuk



bulan



berdiri



kubus



kata



bertepuk tangan



12



Berjalan



Menaruh



Berbicara dua



Menirukan kegiatan



bulan



berpegangan



kubus di



kata



cangkir Berjalan sendiri



14



Berbicara 3 kata



coret



bulan Berjalan naik tangga



20



Mencorat-



Menggunakan sendok garpu



Menyusun



Kombinasi kata



Membuka pakaian



Menyusun



Bicara sebagian



Gosok gigi dengan



menara dari



dimengerti



bantuan



menara dari



bulan



kubus Melempar bola



2 tahun



kubus 3



Berdiri 1 kaki 2



Menggoyangk



Menyebut 1



Mencuci dan



tahun



detik



an ibu jari



warna



mengeringkan tangan, makan sendiri, minum dengan cangkir



4-5



Mampu melompat



Menggamvar



tahun



dan menari



benda dan



Naik sepeda roda



manusia



Bercerita singkat



Memakai pakaian



tiga



Kesan : Riwayat pertumbuhan, perkembangan motorik, sosial dan bahasa pasien sesuai dengan usia.



10. Riwayat Imunisasi Ibu pasien menyatakan bahwa anak sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap. •



Hepatitis B



: 4 kali, umur 0, 2, 3, 4 bulan.



•



BCG



: 1 kali, umur 1 bulan.



•



Polio



: 4 kali, umur 2, 3, 4 bulan.



•



DPT



: 3 kali, umur 2, 4, 6 bulan.



•



Campak



: 1 kali, umur 9 bulan



Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia.



11. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah dan ibu bekerja sebagai karyawan swasta di Jakarta. Rumah pasien berada di daerah yang tidak terlalu padat penduduknya. Rumah ini memiliki ventilasi dan pencahayaan yang cukup. Rumah tidak dekat dengan pabrik dan sumber polusi udara. Sumber air di rumahnya ialah air sumur. Lingkungan rumah dekat dengan jalan raya. Ventilasi di setiap ruangan rumah cukup. Bak mandi selalu dibersihkan dua minggu sekali. Orangtua tidak mengetahui penyebabnya. Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup baik dan lingkungan cukup baik namun pol



III.



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan di Bangsal G3 / 12A (12 April 2019) 1.



Keadaan Umum



: Sedang, pasien tampak lemas



2.



Kesadaran



: Compos Mentis



3.



Vital Sign



4.



 Denyut nadi



: 118 x/menit, denyut teraba kuat



 RR



: 20 x/menit, pemakaian otot bantu nafas (-)



 Suhu



: 38,4oC



Status Gizi  Berat Badan



: 19 kg



 Tinggi Badan



: 105 cm



 BMI



: BB/𝑇𝐵 2 = 19/1,052 = 17,23



 BB ideal



: usia (tahun) x 2 + 8 = 10+8 = 18 kg



 Status Gizi



: Rumus Waterlow



𝐵𝐵 𝑇𝐵



𝐵𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑥 100%



% = 𝐵𝐵 𝑏𝑎𝑘𝑢 𝑢𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 =



Kesan: gizi baik



5.



Status Lokalis  Kepala Kepala



: Normocephali



19𝑘𝑔 𝑥 100% 18𝑘𝑔



=



1900 % 18



= 105%



Mata



: Hematoma (-), Sklera Ikterik (-/-), Conjungtiva Anemis (-/-),



pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata cekung (-)







Hidung



: Nafas cuping hidung (-), discharge hidung (-)



Mulut



: Mulut sianosis (-), mukosa oral basah



Telinga



: Edema (-), discharge telinga (-), kelainan anatomi (-)



Leher Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)







Thorax (Pulmo) Inspeksi



: Gerakan dada simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkosta (-), jejas (-)











Palpasi



: Tidak teraba benjolan



Perkusi



: Sonor kedua lapang paru



Auskultasi



: Suara paru vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+)



Thorax (Cor) Inspeksi



: Iktus cordis tidak terlihat, tanda inflamasi (-), jejas (-)



Palpasi



: Iktus cordis teraba di SIC 5 linea axillaris anterior sinistra



Perkusi



: Batas/kontour jantung dalam batas normal



Auskultasi



: S1 S2 reguler, Bising jantung (-)



Abdomen Inspeksi



: Distensi (-), tanda inflamasi (-), jejas (-)



Auskultasi



: Bising usus (+) 10x/menit



Perkusi



: Timpani seluruh regio abdomen



Palpasi



: Abdomen teraba supel, turgor kulit normal, pembesaran organ intra abdomen (-), turgor kulit normal, nyeri tekan (-), massa (), asites (-)







Ekstremitas Atas: Gerakan aktif, akral teraba hangat, perabaan nadi cukup kuat dan reguler, capillary refill