Rekam Medis Ugd (Triase) [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG



DINAS KESEHATAN



UPT. PUSKESMAS KEDUNGJAJANG Jl. Raya Kedungjajang No. 118 Telp. ( 0334 ) 441627 Email : [email protected]



Lumajang 67358



REKAM MEDIS UNIT GAWAT DARURAT (UGD)



NO. RM



Nama Tanggal Lahir/Umur Alamat Pekerjaan NIK Nama KK



: ............................................................



Tanggal



: ...................



Cara datang



:  Rujukan Nakes



: ............................................................



 Rujukan Kader



: ............................................................ : ............................................................ : ............................................................



 Sendiri Status



 BPJS/JKN



: ............................................................ Jam Datang Jam Keluar



:  Umum  Lansia



: ........... : ...........



TRIASE : PARAMETER FISIOLOGIS PENILAIAN EARLY WARNING SCORE Parameter Fisiologis Respirasi Saturasi Oksigen



3



2



≤8 ≤ 91



92–93



Oksigen Tambahan



Tingkat Kesadaran



0



9-11



12-20



94-95



≥ 96



Ya



Suhu Tambahan Darah Sistolik Nadi



1



≤ 85



JALAN NAPAS (A)  Bebas  Stridor  Wheezing  Ronchi  Gurgling  Tidak Bebas  Total  Sebagian



ANAMNESA (SUBJEKTIF) Keluhan Utama :



2



3



21-24



≥ 25



Tidak



≤ 35,0



35,1-36



36,1-38,0



38,1-39,0



≥39,1



86-95



96-99



100-179



180-200



201-219



≥ 220



41-50



51-90



91-110



111-130



≥ 131



Somnelen



Composmentis



≤ 40 Coma



1



Stupor



PERNAPASAN (B) POLA NAFAS  Normal  Apnea  Bradipnea  Takipnea GERAKAN DADA  Simetris  Tidak Simetris RR : ..........x/mnt



SIRKULASI (C) NADI : .........x/mnt



Verbal, nyeri, tidak respon (VPU)



NEUROLOGI (D) KESADARAN :  CM  Apatis  Somnolen  Stupor  Koma



 Kuat  Lemah TD : ....................mmHg KULIT  Jaundice  Pucat  Sianonis  Berkeringat TURGOR  Kurang GCS : E.....V.....M.....  Normal AKRAL  Dingin  Hangat



Riwayat Penyakit Sekarang :



Riawayat Penyakit Dahulu : Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Alergi :



 Tidak



 Ya, Sebutkan ........................



PEMERIKSAAN FISIK (OBJEKTIF) Tanda-tanda Vital :



TD ...........mmHg



N ..........x/mnt



S ..........0C



BB ..........Kg



TB ..........Cm



GDS ..........mg/dl



Keadaan Umum :



Kepala : Leher : Thorax : Abdomen : Ekztremitas : STATUS LOKALIS



PEMERIKSAAN PENUNJANG :



RR ..........x/mnt



DIAGNOSA (ICD – X) :



TERAPI :



KIE :



PASIEN KELUAR UNIT GAWAT DARURAT (UGD)  Rawat Jalan (Kontrol poli)



Nama Pemeriksa



 Rawat Inap  Rujuk ke ........................................................  Menolak dirawat, alasan .............................................  Meninggal, tanggal .............................Jam ...........WIB



(........................................)