Blangko Triase Ugd [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS IWOIMENDAA



Jl. Beringin No. 05 Desa. Iwoimendaa, Kec. Iwomendaa 93557 Call Center: 082259544515, e-mail:[email protected]



TRIASE DAN PENGKAJIAN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT



No. Rekam Medis Nama Pasien Tgl. Lahir/Umur Status No. BPJS



: ☐☐☐☐☐☐☐ : : : BPJS / Umum :



L/P



TRIASE Tanggal Kunjungan : Pukul : Alamat : ☐ Datang Sendiri, Diantar Oleh : …………………………………………………………………… ☐ Rujukan dari : ☐ Puskesmas : ☐ Klinik : ☐ RS : ☐ Dikirim oleh Polisi : ………… dengan/Tidak disertai permintaan Visum et repetum Macam Kasus : ☐ Trauma : ☐ KLL ☐ KDRT ☐ Kecelakaan Kerja ☐ Child Abuse (Kekerasan Anak) ☐ Non Trauma SUBYEKTIF (Anamnesis)



OBYEKTIF



K.Umum : ☐ Baik ☐ Sedang ☐ Buruk GCS : ☐ 3-8 ☐ 9-10 ☐ 13-15 Berat Badan : ………………… Kg Tinggi Badan : ………………… Cm



AIRWAY BREATHING



☐Bebas ☐Benda Asing ☐Sputum ☐Darah ☐Stridor ☐Gurgling ☐Tachipneu ☐Bradipneu ☐Hiperventilasi ☐Orthopneu ☐Apneu Bunyi Napas :☐ Wheezing ☐ Ronchi Irama Pernapasan :☐ Teratur ☐ Tidak Teratur Pengembangan Paru :☐ Menurun ☐ Retraksi Dada Penggunaan Otot Bantu Napas :☐ Bahu Diangkat ☐ Pernapasan Dada ☐ Cuping Hidung ☐Pernapasan Perut Kapiler Refil :☐ < 3 Detik ☐ > 3 Detik Ekstremitas :☐Akral Dingin ☐Akral Hangat ☐ Pucat ☐ Sianosis Kategori Pasien ; ☐ Emergent/Darurat ☐ Non Urgent/Tidak Mendesak ☐ Potensi Risiko Infeksi Khusus (Air Bone & Droplet)



CIRCULATION ASESMEN TRIASE



Tekanan Intra



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ☐ Sakit Kepala ☐ Muntah ☐ Pusing



Kranial



☐ Hipotensi



Tekanan Darah : ...…....mmHg Frekuensi Nadi : …….. x/i Frekuensi Napas : …..... x/i Suhu : …......0C



☐ Bingung ☐ Hipertensi



Pupil



☐ Normal



☐ Miosis



☐ Midriasis



☐ Sokor



Neurosensorik/



☐ Spasme Otot



Muskuloskeletal



☐ Kerusakan Jaringan/Luka



☐ Perubahan Bentuk Ekstremitas



☐ Penurunan Tingkat Kesadaran



☐ Fraktur/Dislokasi/Liksasi



☐ Perubahan Sensorik



☐ Anisokor



☐ Perubahan Motorik



Integumen



☐Luka Bakar ☐Luka Robek ☐Lecet ☐Luka Dekubitus ☐LukaGangren



Turgor Kulit



☐ Baik



Edema



☐ Ekstremitas



Mukosa Mulut



☐ Kering



Perdarahan



Jumlah :



Intoksikasi



☐ Makanan



Eliminasi



BAB : Frekuensi : …..x;



Konsisten: …………;



Warna: ……………….



BAK : Frekuensi :……x;



Warna



Lain-lain: …………….



☐ Menurun ☐ Seluruh Tubuh



☐ Ascites



☐ Palpebra



☐ Lembab ☐Gigitan Binatang



☐ Zat Kiimia : …………;



☐Gas



☐Obat



PSIKOSOSIAL SPRITUAL Psiko



:



☐ Tidak Cemas



☐ Cemas



Sosial



: Hubungan dengan Keluarga :



☐Baik



☐ Tidak Baik



Hubungan dengan Petugas :



☐ Baik



☐ Tidak Baik



Spiritual : Kebiasaan Ibadah dirumah : Riwayat Penyakit



Riwayat Penyakit Pribadi



Riwayat Penyakit Keluarga



Riwayat Alergi Obat



Jenis Obat PENILAIAN TINGKAT NYERI



Apakah Terdapat Keluhan Nyeri? ☐Tidak Metode : ☐VAS ☐ NIPS



☐Ya Bila Ya, Bagaimana Skala Nyerinya :



☐BPS ☐Wong-Baker FACES



Skor :



Kategori :



☐ FLAG Apakah nyerinya berpindah dari tempat satu ke tempat lain? ☐Tidak



☐Ya



Berapa lama nyeri ini? ☐ 3 bulan = Kronik Rasa Nyeri :



Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah?



☐Tajam



☐Nyeri Tumpul



☐Seperti Ditusuk



☐Seperti Dipukul



☐Seperti Berdenyut



☐Seperti Ditikam



Durasi nyeri : ☐1-2 Jam ☐3-4 Jam ☐30 mnt



☐Kompres Hangat/Dingin ☐Aktivitas dikurangi/ditambah



DIAGNOSA KEPERAWATAN



RENCANA KEPERAWATAN DAN TUJUAN



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN



☐Aktual/Risiko bersihan jalan napas tidak efektif ☐Aktual/Risiko pola napas tidak efektif ☐Aktual/Risiko Gangguan Pertukaran Gas ☐Aktual/Risiko gangguan sirkulasi ☐Aktual/Risiko gangguan perfusi jaringan cerebral ☐Aktual/Risiko gangguan keseimbangan cairan ☐Aktual/Resiko gangguan integritas kulit ☐Aktual/Risiko cemas/takut ☐Risiko penyebaran toksik ☐Risiko cedera/jatuh ☐Nyeri ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐…………………………………… ☐……………………………………



KOLABORASI ☐Oksigenasi ☐Eksplorasi



☐Nebulizer



☐IVFD



☐Kumbah Lambung



☐EKG



☐Transfusi Darah



☐Menyiapkan LAB



☐NGT



☐DC Shock



☐Obat Parenteral ☐Irigasi Mata



☐Kateter Yang Melakukan Pengkajian Tanggal & Jam



Nama Perawat



PENGKAJIAN DOKTER ☐ANAMNESIS



Tanda Tangan



☐OBAT YANG SEDANG DIMINUM SAAT INI :



PEMERIKSAAN FISIK



STATUS LOKALIS



ORDER LIST dan CATATAN WAKTU HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG & KONSULTASI Waktu/Pukul Kode ICD 9 Jenis Pemeriksaan Keterangan CM Pemeriksaan/Permintaan Hasil Laboratorium



DIAGNOSA KERJA



Kode ICD 10



TATA LAKSANA



Kode ICD 9 CM



RESEP/OBAT-OBATAN



STATUS AKHIR PASIEN Dipulangkan : ☐Tidak Perlu Kontrol ☐Kontrol/Berobat Jalan di: Dirawat di Ruang : …………………………………………………………………………………. Dikirim/Rujuk Ke : …………………………………………………………………………………. Alasan Dikirim/Rujuk : ☐Tempat Penuh ☐Perlu Fasilitas Lebih ☐Permintaan Pasien/Keluarga Pulang Paksa, Alasan : ☐Masalah Biaya ☐Kondisi Pasien ☐Masalah Lokasi Rumah ☐Lain-lain KONDISI PASIEN SAAT PULANG CATATAN KHUSUS/KETERANGAN LAIN Kesadaran ☐CM ☐Apatis ☐Delirium ☐Sopor GCS : …… E : ….., M: …., V : ….. Tanda Vital



TD Nadi Pernapasan Suhu Skor Nyeri



Tanggal & Jam



: ……………… mmHg : ……………... x/i : ……………… x/i : ……………… 0C : ……………… YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN Nama DPJP



Tanda Tangan