8 0 442 KB
RM. 02/UGD/BSB.II
REKAM MEDIS UGD NON BEDAH
PUSKESMAS BUSUNGBIU II Nama :
……………………………………………………………….No. RM
Jenis Kelamin
:
L P
Tanggal Lahir
:
……………………………………………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………………………………
Datang Ke UGD tanggal……………… Jam datang…………………Wita Rujukan Ya dari Tidak ANAMNESA 1. Keluhan Utama: 2. Riwayat Penyakit Sekarang: 3. Riwayat Pengobatan:
:
1/1/17
Nomor
:
02/UGD
Revisi ke
:
-
Halaman
:
1/2
Identitas Pengantar Pasien Nama :………………………………………. Alamat :………………………………………. Hubungan dengan pasien :……………. Triage
Jam periksa……………..…Wita dr…………………………………….... Dx Rujukan ………………………..
Tanggal Efektif
Merah Hijau
Kuning Hitam
……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Tidak ada Ada, yaitu Nama Obat Dosis Kapan Diberikan 1 2 3
RIWAYAT PENYAKIT Hipertensi Jantung Kencing Manis Stroke Asma Lainnya………………………… Riwayat Operasi Jenis dan Kegiatan Tidak Ya Riwayat Transfusi Tidak Ya RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA Hipertensi Jantung Kencing Manis Stroke Asma Lainnya…………………………… RIWAYAT SOSIAL Merokok Minum Alkohol TANDA – TANDA VITAL Keadaan Umum Baik Sedang Lemah Jelek GCS E= V= M= Tensi: ……………………..mmHg Nadi :…….....x/mnt Respirasi :…………x/mnt Suhu :………..0C BB : ………………….KG TB :…………………..CM Pemeriksaan Fisik: Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Kepala Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Mata Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - THT Abnormal……………………………………………………………………………. - Leher Normal Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Thorax Normal Abnormal……………………………………………………………………………. a. Jantung Normal Abnormal……………………………………………………………………………. b. Paru Normal Abnormal……………………………………………………………………………. c. Lain-lain Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Abdomen Normal Abnormal……………………………………………………………………………. a. Hepar Normal Abnormal……………………………………………………………………………. b. Lien Abnormal……………………………………………………………………………. c. Lain-lain Normal Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Genitalia Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Ekstremitas Atas Normal Abnormal……………………………………………………………………………. - Ekstemitas Bawah
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis
Kode ICD-X
Hidup / Boleh Pulang : Jam Keluar Kontrol
Ya
Pengobatan / Tindakan
: ………………………Wita, Tanggal…………………… Tanggal : ………………………………………………..
Dirawat di Ruangan : Dirujuk ke Mati:
Death On Arrival
Mati:
Setelah resusitasi
Mati:
Penyebab Kematian : …………………………………………………………………………
: Jam…………Wita
Tanggal: …………………………….
Kondisi Saat Dipulangkan
Instruksi Pulang
Tanda Tangan Perawat / Bidan
Tanda Tangan Dokter
Tidak
RM. 02/UGD/BSB.II Tanggal : 1/1/17 Efektif Nomor : 02/UGD
REKAM MEDIS UGD NON BEDAH
PUSKESMAS BUSUNGBIU II Nama
:
……………………………………………………………….No. RM
Jenis Kelamin
:
L P
Tanggal Lahir
:
……………………………………………………………………………………
Alamat
:
……………………………………………………………………………………
:
-
Halaman
:
1/2
Identitas Pengantar Pasien Nama :………………………………………. Alamat :………………………………………. Hubungan dengan pasien :……………. Triage Merah Kuning Hijau Hitam
Datang Ke UGD tanggal……………… Jam datang…………………Wita Rujukan Ya dari Tidak
Revisi ke
Jam periksa……………..…Wita dr…………………………………….... Dx Rujukan ………………………..
ANAMNESA 1. Keluhan Utama: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Riwayat Penyakit Sekarang: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. INFORMASI PREHOSPITAL Kecelakaan Lalu Lintas
Pejalan Kaki x ………………………………………………… Sepeda Motor x ………………………………………………… Mobil x ………………………………………………… Jatuh ………… meter Luka Kecelakaan Lainnya Tusuk Kerja Kekerasan pd orang tua/anak/wanita Luka Tembak Luka Bakar Mobil Pengemudi Penumpang Memakai Sabuk Ya Tidak
Kecelakaan Lainnya
Mekanisme Kecelakaan
pengaman
Sepeda Motor
Tanggal Kejadian
:
………../………../………….
Pengemudi Memakai Helm Pukul : ……………Wita
B.
Air Way
C. Bebas - Trachea di tengah - Resusitasi
Ya Ya
Tidak Tidak
Breathing - Dada Simetris
Ya
Tidak
- Sesak Nafas
Ya
Tidak
Suara Nafas Kanan
Wheezing
Ronchi
Wheezing
Ronchi
Menstruasi terakhir ……………………
Circulation - Tensi - Nadi - Suhu Axilla - Temperatur Kulit
- Gambaran Kulit
D. Kiri
Hangat
Panas
Normal
Kering
Lembab / Basah
GCS E=
E.
Penumpang Tidak Ya
Tempat Kejadian :…………………………..
RIWAYAT PASIEN Alergi Penyakit Lainnya Hamil Tidak Ya Umur Kehamilan :……… bulan Suntikan ATS terakhir : ………………………… PRIMARY SURVEY A.
Tingkat Kesadaran
V=
M=
CM Somnolen Apatis Coma
Dingin
PRIMARY SURVEY Kepala Maxilla C-Spine / Leher Dada Abdomen Genital – Perineum Extremitas Musculoskletal
: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
STATUS LOKALIS
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis:
Kode ICD-X
Hidup / Boleh Pulang : Jam Keluar Ya
Kontrol
: ………………………Wita, Tanggal…………………… Tanggal : ………………………………………………..
Dirawat di Ruangan : Dirujuk ke Mati:
Death On Arrival
Mati:
Setelah resusitasi
Mati:
Penyebab Kematian : …………………………………………………………………………
: Jam…………Wita
Tanggal: …………………………….
Kondisi Saat Dipulangkan
Instruksi Pulang
Tanda Tangan Perawat
Tanda Tangan Dokter
Tidak