Rekam Medis UGD Baru Revisi 2 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAUH Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655 [email protected] Puskesmas Pauh Rawas



RM. 01 Hal 1-2 ASESMEN GAWAT DARURAT Nama pasien Alamat Pekerjaan Nama pengantar Alamat pengantar Hubungan dengan pasien Anamnesa/Alloanamnesa



: : : : : : :



No RM :



JK : L / P



Tanggal Lahir : Agama : Datang Tgl : …../…../20.…. Pukul: Diperiksa pukul : WIB Kiriman dari : Jaminan :  BPJS  UMUM No BPJS / KTP : Pengobatan sebelumnya



WIB



Riwayat alergi : Cara datang : brankar / kursi roda / tongkat / ambulance / datang sendiri



TRIASE PRIORITAS 1



PRIORITAS 2



PRIORITAS 3



Respon Tim : 0 – 5 Menit



Respon Time : 5 - 30 Menit



Respon Time : 30 – 60 Menit



Pemeriksaan fisik Kondisi umum :  Baik  Tampak sehat  Sesak  Pucat  Lemah  Lainnya Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg o Nadi x/m, TD : mmHg, RR : x/m, Suhu : C, Kesadaran : Cidera Vertebrata :  Ya  Tidak  Mungkin Glasgow Coma Score Jalan Nafas :  Normal  Tersumbat Bunyi Nafas Pernafasan :  Normal  Dalam  Dangkal Geraka dada :  Simetri  Asimetri Bunyi Jantung Pupil Retraksi :  Ya  Tidak Diameter Sirkulasi (Perdarahan) :  Tidak  Ya (Vol : ml) Refleks Kualitas Nadi :  Kuat  Lemah Kulit :  Normal  Pucat  Sianotik Pemeriksaan Lanjutan (Diisi oleh dokter) ANTERIOR POSTERIOR



PRIORITAS 0



Mata (E) Bicara (V) Gerak (M) Total Kanan



Kepala & leher



Toraks



Abdomen, Genitalia & Anus



Kiri



Eksremitas



RM. 01 Hal. 2-2 Diagnosa Medis : Tindakan / Terapi :



PEMERIKSAAN PENUNJANG  Laboratorium :



 EKG :  Penunjang lainnya :



KESIMPULAN AKHIR  Penahanan pasien Observasi  1 – 6 jam Dirawat, diruang : …………………………..  



Pulang :  Izin dokter Terapi Pulang (Jika Pulang) :







Tindak lanjut  Kontrol ke Puskesmas : Tanggal …../…../20…..



 6 - 12 jam



 Permintaan sendiri



 Rujuk ke : Alasan Rujuk :



EDUKASI Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada :  Pasien  Keluarga  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga, karena ……………………… KONDISI SAAT PULANG  Membaik  Memburuk  Tetap  Meninggal, Jam : …... WIB  DOA Tanda Vital : TD: …. mmHg, Nadi : … x/m, RR : … x/m, Suhu : … oC



Pauh 1, …../…../20….., Jam : ….. WIB DOKTER JAGA



(………………………….) Nama jelas dan tanda tangan



KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAUH



Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan RawasIlir Kode Pos 31655 [email protected] Puskesmas Pauh



NO RM



:



NAMA



:



RM 02 Hal. 1- 2 L/P



TGL LAHIR :



ASESMEN AWAL KEPERAWATAN UGD Agama :  Islam  Kristen Katolik  Kristen Protestan  Hindu  Budha  ……….. Status Pasien :  Baru  Lama Hambatan Pasien :  Tidak Ada  Ada ( Bahasa  Fisik  Tuli  Bisu  Buta  ………………) RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama



ASESMEN PRIMER Air Way Breathing



:  Normal  Masalah : ……………….. : RR : ……… x/m Pola pernafasan :  Normal  Tidak, Jelaskan …………………………………………. Circulation : TD : ………mmHg Nadi : …… x/m  Teratur  Tidak Teratur o Suhu : …..…. C Akral :  Hangat  Dingin Perdarahan/kehilangan cairan : Tidak Ada, Jelaskan ……………………………… Capilary refill : ……………………… Detik Dissability / Neurologi Expouse Death On Arrival  Jejas  Perdarahan Tanda Kehidupan Kesadaran: ……….......................  Denyut Nadi (-)  Fraktur  Normal GCS : E : …… M : …… V: …….  Reflek Cahaya (-)  Hematom  Deformitas  Mandiri  Dibantu  EKG Asystole  Luka  Alert  Pain Jam Penentuan Kematian :  Verbal  Non Verbal ………… WIB Pupil  Isokor  Anisokor  Midriasis Reflek : …………../…………… ASESMEN NYERI (Wong Baker / Face Pain Scala atau Numeric Pain Scale ) Nyeri :  Tidak  Ya, Sifat : Akut Kronis



1. 2. 3. 4. 5.



Kualitas Nyeri :  Nyeri Tumpul  Nyeri Tajam  Panas/terbakar Menjalar :  Tidak  Ya, ke …………………………………… Skor Nyeri : ………. Frekuensi nyeri : ¸Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus Nyeri Mempengaruhi :  Tidur  Aktifitas Fisik  Konsentrasi  Emosi  Nafsu Makan ASESMEN SEKUNDER



RIWAYAT ALERGI  Tidak  Ya, Sebutkan ………………………….., Reaksi ………………………………………………………….. SKRINING GIZI BB : …………… Kg PB/TB : …………… Cm IMT: ……………….., IMT= BB/TB (M2) 1. Apakah klientampak kurus?  Ya  Tidak 2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan1 bulan terakhir?  Ya  Tidak 3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan?  Ya  Tidak Diberitahukan ke dokter :  Ya, Jam ………..WIB  Tidak



RM 02 Hal. 2-2 PENILAIAN RISIKO JATUH (DEWASA) a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan)  Ya  Tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?  Ya  Tidak Hasil :  Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )  Risiko rendah ( ditemukan a atau b )  Risiko tinggi ( ditemukan a dan b ) Diberitahukan ke dokter :  Ya, Jam ……..…WIB  Tidak PENILAIAN RISIKO JATUH (ANAK) a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan ditempat tidur?  Ya  Tidak b. Apakah pasien menggunakan obat penenang?  Ya  Tidak Hasil :  Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )  Risiko rendah ( ditemukan a atau b )  Risiko tinggi ( ditemukan a dan b ) Diberitahukan ke dokter :  Ya, Jam ……..…WIB  Tidak STATUS PSIKOLOGIS  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecendrungan bunuh diri  Lain-lain, Sebutkan …………………………………….. STATUS SOSIAL EKONOMI Status Pernikahan :  Single  Menikah  Janda / Duda Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI / POLRI  Lain-lain ……………………



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN  Nyeri  Gangguan Pernafasan  Potensial Infeksi  …………………………..  Cemas  Gangguan perfusi jaringan  Hipertensi  …………………………..  Perubahan nutrisi  Gangguan volume cairan  Takut pada anak  …………………….. Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN  Lakukan obsevasi TTV  Lakukan suction bila perlu  Monitor intake out put  Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif  Monitor pernafasan : irama,pengembangan  Berikan oksigen ……… Liter/m dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi nafas  Imobilisasi daerah cedera : pasang bidai /  Lakukan pemasangan oksimetri spalak / sling  Observasi produk sputum, jumlah, warna  Lakukan perawatan luka dan kekentalan  Ajarkan manajeman pengelolaan nyeri  Berikan posisi semi fowler atau posisimiring  Lakukan tindakan dengan teknik aseptic yang nyaman  …………………………………………………  Lakukan pemasangan OPA  ………………………………………………… Jam TINDAKAN KOLABORASI  OPA  Suction  Collar Neck  Resusitasi  O2  Nasal Kanul  Masker  Nebulizer  Infus …………………….  EKG  Kateter Urine  Lab Darah …………………..  NGT/OGT  Heacting permanen ………… Jahitan  Bilas Lambung  Heacting situasi ………………Jahitan  Jahitan  ATS, Skin Test,Hasil :…………………. ¸Debridement  Combustio  Decubitus  Corpus alianum  Hidung  Mulut  Telinga Pauh 1, ………………. 20….. Perawat yang melakukan asesmen



(……………………………) Nama jelas & Tanda tangan



PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA



DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAUH Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655 [email protected] Puskesmas Pauh Rawas



RM. 03



FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA PUSKESMAS Nama Pasien : …………………….. No. Registrasi : …………………………… Tanggal Lahir : …………………….. Tanggal / jam pindah : …………………………… Diagnosa Masuk : …………………….. Asal Ruangan : …………………………… Jenis Kelamin : …………………….. Pindah ke Ruangan : …………………………… Tanggal Masuk : …………………….. Diagnosa Sekarang : …………………………… Kategori Pasien Transper :  Derajat 0  Derajat 1  Derajat 2  Derajat 3 I. PENGKAJIAN RIWAYAT PASIEN Assesment  Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………..  Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Fisik : ………………………………………………………………………………..  Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi : …… mmHg Suhu : …… oC Nadi : …… x/m  Kesadaran umum : ……………………………………………………………………………….  Alasan transfer : ………………………………………………………………………………. II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN



III.



TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN ● Cateter : ………………………………………………………………………………. ● NGT : ………………………………………………………………………………. ● WSD : ………………………………………………………………………………. ● OPA : ………………………………………………………………………………. ● Lain-lain : ………………………………………………………………………………. IV. PEMBERIAN TERAPI  Infus : 1. 2. 3.  Obat Injeksi: 1. ……………………………………………. 4. ……………………………………………….. 2. ……………………………………………. 5. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………. 6. ………………………………………………..  Obat Oral : 1. ……………………………………………. 4. ……………………………………………….. 2. ……………………………………………. 5. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………. 6. ……………………………………………….. V. LAIN –LAIN ● Gelang Pasien : * O ……………………………………………….. VI. RENCANA TINDAKAN SELANJUTNYA 1. . 2. . 3. . Perawat Transfer Perawat Penerima



(………………….)



(…………………...)