6 0 302 KB
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAUH Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655 [email protected] Puskesmas Pauh Rawas
RM. 01 Hal 1-2 ASESMEN GAWAT DARURAT Nama pasien Alamat Pekerjaan Nama pengantar Alamat pengantar Hubungan dengan pasien Anamnesa/Alloanamnesa
: : : : : : :
No RM :
JK : L / P
Tanggal Lahir : Agama : Datang Tgl : …../…../20.…. Pukul: Diperiksa pukul : WIB Kiriman dari : Jaminan : BPJS UMUM No BPJS / KTP : Pengobatan sebelumnya
WIB
Riwayat alergi : Cara datang : brankar / kursi roda / tongkat / ambulance / datang sendiri
TRIASE PRIORITAS 1
PRIORITAS 2
PRIORITAS 3
Respon Tim : 0 – 5 Menit
Respon Time : 5 - 30 Menit
Respon Time : 30 – 60 Menit
Pemeriksaan fisik Kondisi umum : Baik Tampak sehat Sesak Pucat Lemah Lainnya Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg o Nadi x/m, TD : mmHg, RR : x/m, Suhu : C, Kesadaran : Cidera Vertebrata : Ya Tidak Mungkin Glasgow Coma Score Jalan Nafas : Normal Tersumbat Bunyi Nafas Pernafasan : Normal Dalam Dangkal Geraka dada : Simetri Asimetri Bunyi Jantung Pupil Retraksi : Ya Tidak Diameter Sirkulasi (Perdarahan) : Tidak Ya (Vol : ml) Refleks Kualitas Nadi : Kuat Lemah Kulit : Normal Pucat Sianotik Pemeriksaan Lanjutan (Diisi oleh dokter) ANTERIOR POSTERIOR
PRIORITAS 0
Mata (E) Bicara (V) Gerak (M) Total Kanan
Kepala & leher
Toraks
Abdomen, Genitalia & Anus
Kiri
Eksremitas
RM. 01 Hal. 2-2 Diagnosa Medis : Tindakan / Terapi :
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium :
EKG : Penunjang lainnya :
KESIMPULAN AKHIR Penahanan pasien Observasi 1 – 6 jam Dirawat, diruang : …………………………..
Pulang : Izin dokter Terapi Pulang (Jika Pulang) :
Tindak lanjut Kontrol ke Puskesmas : Tanggal …../…../20…..
6 - 12 jam
Permintaan sendiri
Rujuk ke : Alasan Rujuk :
EDUKASI Edukasi awal disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan terapi kepada : Pasien Keluarga Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga, karena ……………………… KONDISI SAAT PULANG Membaik Memburuk Tetap Meninggal, Jam : …... WIB DOA Tanda Vital : TD: …. mmHg, Nadi : … x/m, RR : … x/m, Suhu : … oC
Pauh 1, …../…../20….., Jam : ….. WIB DOKTER JAGA
(………………………….) Nama jelas dan tanda tangan
KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan RawasIlir Kode Pos 31655 [email protected] Puskesmas Pauh
NO RM
:
NAMA
:
RM 02 Hal. 1- 2 L/P
TGL LAHIR :
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN UGD Agama : Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Budha ……….. Status Pasien : Baru Lama Hambatan Pasien : Tidak Ada Ada ( Bahasa Fisik Tuli Bisu Buta ………………) RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama
ASESMEN PRIMER Air Way Breathing
: Normal Masalah : ……………….. : RR : ……… x/m Pola pernafasan : Normal Tidak, Jelaskan …………………………………………. Circulation : TD : ………mmHg Nadi : …… x/m Teratur Tidak Teratur o Suhu : …..…. C Akral : Hangat Dingin Perdarahan/kehilangan cairan : Tidak Ada, Jelaskan ……………………………… Capilary refill : ……………………… Detik Dissability / Neurologi Expouse Death On Arrival Jejas Perdarahan Tanda Kehidupan Kesadaran: ………....................... Denyut Nadi (-) Fraktur Normal GCS : E : …… M : …… V: ……. Reflek Cahaya (-) Hematom Deformitas Mandiri Dibantu EKG Asystole Luka Alert Pain Jam Penentuan Kematian : Verbal Non Verbal ………… WIB Pupil Isokor Anisokor Midriasis Reflek : …………../…………… ASESMEN NYERI (Wong Baker / Face Pain Scala atau Numeric Pain Scale ) Nyeri : Tidak Ya, Sifat : Akut Kronis
1. 2. 3. 4. 5.
Kualitas Nyeri : Nyeri Tumpul Nyeri Tajam Panas/terbakar Menjalar : Tidak Ya, ke …………………………………… Skor Nyeri : ………. Frekuensi nyeri : ¸Jarang Hilang Timbul Terus Menerus Nyeri Mempengaruhi : Tidur Aktifitas Fisik Konsentrasi Emosi Nafsu Makan ASESMEN SEKUNDER
RIWAYAT ALERGI Tidak Ya, Sebutkan ………………………….., Reaksi ………………………………………………………….. SKRINING GIZI BB : …………… Kg PB/TB : …………… Cm IMT: ……………….., IMT= BB/TB (M2) 1. Apakah klientampak kurus? Ya Tidak 2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan1 bulan terakhir? Ya Tidak 3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan? Ya Tidak Diberitahukan ke dokter : Ya, Jam ………..WIB Tidak
RM 02 Hal. 2-2 PENILAIAN RISIKO JATUH (DEWASA) a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) Ya Tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk? Ya Tidak Hasil : Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b ) Risiko rendah ( ditemukan a atau b ) Risiko tinggi ( ditemukan a dan b ) Diberitahukan ke dokter : Ya, Jam ……..…WIB Tidak PENILAIAN RISIKO JATUH (ANAK) a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan ditempat tidur? Ya Tidak b. Apakah pasien menggunakan obat penenang? Ya Tidak Hasil : Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b ) Risiko rendah ( ditemukan a atau b ) Risiko tinggi ( ditemukan a dan b ) Diberitahukan ke dokter : Ya, Jam ……..…WIB Tidak STATUS PSIKOLOGIS Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecendrungan bunuh diri Lain-lain, Sebutkan …………………………………….. STATUS SOSIAL EKONOMI Status Pernikahan : Single Menikah Janda / Duda Pekerjaan : PNS Swasta TNI / POLRI Lain-lain ……………………
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Nyeri Gangguan Pernafasan Potensial Infeksi ………………………….. Cemas Gangguan perfusi jaringan Hipertensi ………………………….. Perubahan nutrisi Gangguan volume cairan Takut pada anak …………………….. Jam IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Lakukan obsevasi TTV Lakukan suction bila perlu Monitor intake out put Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif Monitor pernafasan : irama,pengembangan Berikan oksigen ……… Liter/m dinding dada, penggunaan otot tambahan pernafasan, bunyi nafas Imobilisasi daerah cedera : pasang bidai / Lakukan pemasangan oksimetri spalak / sling Observasi produk sputum, jumlah, warna Lakukan perawatan luka dan kekentalan Ajarkan manajeman pengelolaan nyeri Berikan posisi semi fowler atau posisimiring Lakukan tindakan dengan teknik aseptic yang nyaman ………………………………………………… Lakukan pemasangan OPA ………………………………………………… Jam TINDAKAN KOLABORASI OPA Suction Collar Neck Resusitasi O2 Nasal Kanul Masker Nebulizer Infus ……………………. EKG Kateter Urine Lab Darah ………………….. NGT/OGT Heacting permanen ………… Jahitan Bilas Lambung Heacting situasi ………………Jahitan Jahitan ATS, Skin Test,Hasil :…………………. ¸Debridement Combustio Decubitus Corpus alianum Hidung Mulut Telinga Pauh 1, ………………. 20….. Perawat yang melakukan asesmen
(……………………………) Nama jelas & Tanda tangan
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PAUH Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655 [email protected] Puskesmas Pauh Rawas
RM. 03
FORMULIR TRANSFER PASIEN INTRA PUSKESMAS Nama Pasien : …………………….. No. Registrasi : …………………………… Tanggal Lahir : …………………….. Tanggal / jam pindah : …………………………… Diagnosa Masuk : …………………….. Asal Ruangan : …………………………… Jenis Kelamin : …………………….. Pindah ke Ruangan : …………………………… Tanggal Masuk : …………………….. Diagnosa Sekarang : …………………………… Kategori Pasien Transper : Derajat 0 Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 I. PENGKAJIAN RIWAYAT PASIEN Assesment Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………………….. Pemeriksaan tanda-tanda vital : Tensi : …… mmHg Suhu : …… oC Nadi : …… x/m Kesadaran umum : ………………………………………………………………………………. Alasan transfer : ………………………………………………………………………………. II. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH DILAKUKAN
III.
TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN ● Cateter : ………………………………………………………………………………. ● NGT : ………………………………………………………………………………. ● WSD : ………………………………………………………………………………. ● OPA : ………………………………………………………………………………. ● Lain-lain : ………………………………………………………………………………. IV. PEMBERIAN TERAPI Infus : 1. 2. 3. Obat Injeksi: 1. ……………………………………………. 4. ……………………………………………….. 2. ……………………………………………. 5. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………. 6. ……………………………………………….. Obat Oral : 1. ……………………………………………. 4. ……………………………………………….. 2. ……………………………………………. 5. ……………………………………………….. 3. ……………………………………………. 6. ……………………………………………….. V. LAIN –LAIN ● Gelang Pasien : * O ……………………………………………….. VI. RENCANA TINDAKAN SELANJUTNYA 1. . 2. . 3. . Perawat Transfer Perawat Penerima
(………………….)
(…………………...)