Rekam Medis Ugd [PDF]

Citation preview

RM. 02/UGD/BSB.II



REKAM MEDIS UGD NON BEDAH



PUSKESMAS BUSUNGBIU II Nama :



……………………………………………………………….No. RM



Jenis Kelamin



:



L P



Tanggal Lahir



:



……………………………………………………………………………………



Alamat



:



……………………………………………………………………………………



Datang Ke UGD tanggal……………… Jam datang…………………Wita Rujukan Ya dari Tidak ANAMNESA 1. Keluhan Utama: 2. Riwayat Penyakit Sekarang: 3. Riwayat Pengobatan:







:



1/1/17



Nomor



:



02/UGD



Revisi ke



:



-



Halaman



:



1/2



Identitas Pengantar Pasien Nama :………………………………………. Alamat :………………………………………. Hubungan dengan pasien :……………. Triage



Jam periksa……………..…Wita dr…………………………………….... Dx Rujukan ………………………..



Tanggal Efektif



 Merah  Hijau



 Kuning  Hitam



……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………  Tidak ada  Ada, yaitu Nama Obat Dosis Kapan Diberikan 1 2 3



RIWAYAT PENYAKIT  Hipertensi  Jantung  Kencing Manis  Stroke  Asma  Lainnya………………………… Riwayat Operasi Jenis dan Kegiatan  Tidak  Ya Riwayat Transfusi  Tidak  Ya RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA  Hipertensi  Jantung  Kencing Manis  Stroke  Asma  Lainnya…………………………… RIWAYAT SOSIAL  Merokok Minum Alkohol TANDA – TANDA VITAL Keadaan Umum  Baik  Sedang  Lemah  Jelek GCS E= V= M= Tensi: ……………………..mmHg Nadi :…….....x/mnt Respirasi :…………x/mnt Suhu :………..0C BB : ………………….KG TB :…………………..CM Pemeriksaan Fisik:  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Kepala  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Mata  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - THT   Abnormal……………………………………………………………………………. - Leher Normal  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Thorax  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. a. Jantung  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. b. Paru  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. c. Lain-lain  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Abdomen  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. a. Hepar  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. b. Lien   Abnormal……………………………………………………………………………. c. Lain-lain Normal  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Genitalia  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Ekstremitas Atas  Normal  Abnormal……………………………………………………………………………. - Ekstemitas Bawah



Pemeriksaan Penunjang



Diagnosis



Kode ICD-X



 Hidup / Boleh Pulang : Jam Keluar Kontrol



 Ya



Pengobatan / Tindakan



: ………………………Wita, Tanggal…………………… Tanggal : ………………………………………………..



 Dirawat di Ruangan :  Dirujuk ke  Mati:



 Death On Arrival



 Mati:



 Setelah resusitasi



 Mati:



Penyebab Kematian : …………………………………………………………………………



: Jam…………Wita



Tanggal: …………………………….



Kondisi Saat Dipulangkan



Instruksi Pulang



Tanda Tangan Perawat / Bidan



Tanda Tangan Dokter



 Tidak



RM. 02/UGD/BSB.II Tanggal : 1/1/17 Efektif Nomor : 02/UGD



REKAM MEDIS UGD NON BEDAH



PUSKESMAS BUSUNGBIU II Nama



:



……………………………………………………………….No. RM



Jenis Kelamin



:



L P



Tanggal Lahir



:



……………………………………………………………………………………



Alamat



:



……………………………………………………………………………………



:



-



Halaman



:



1/2



Identitas Pengantar Pasien Nama :………………………………………. Alamat :………………………………………. Hubungan dengan pasien :……………. Triage  Merah  Kuning  Hijau  Hitam







Datang Ke UGD tanggal……………… Jam datang…………………Wita Rujukan Ya dari Tidak



Revisi ke



Jam periksa……………..…Wita dr…………………………………….... Dx Rujukan ………………………..



ANAMNESA 1. Keluhan Utama: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2. Riwayat Penyakit Sekarang: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………. INFORMASI PREHOSPITAL  Kecelakaan Lalu Lintas







 Pejalan Kaki x …………………………………………………  Sepeda Motor x …………………………………………………  Mobil x ………………………………………………… Jatuh ………… meter Luka Kecelakaan Lainnya     Tusuk Kerja Kekerasan pd orang tua/anak/wanita Luka Tembak Luka    Bakar  Mobil  Pengemudi  Penumpang Memakai Sabuk   Ya  Tidak



Kecelakaan Lainnya



Mekanisme Kecelakaan



pengaman



 Sepeda Motor



Tanggal Kejadian



:



………../………../………….



 Pengemudi  Memakai Helm Pukul : ……………Wita



B.



Air Way 



C. Bebas - Trachea di tengah - Resusitasi



 



Ya Ya



 



Tidak Tidak



Breathing - Dada Simetris







Ya







Tidak



- Sesak Nafas







Ya







Tidak



Suara Nafas Kanan



Wheezing











Ronchi



Wheezing











Ronchi



 Menstruasi terakhir ……………………



Circulation - Tensi - Nadi - Suhu Axilla - Temperatur Kulit



- Gambaran Kulit



D. Kiri







Hangat







Panas







Normal







Kering







Lembab / Basah







GCS E=



E.



Penumpang  Tidak Ya



Tempat Kejadian :…………………………..



RIWAYAT PASIEN  Alergi  Penyakit Lainnya  Hamil  Tidak  Ya Umur Kehamilan :……… bulan  Suntikan ATS terakhir : ………………………… PRIMARY SURVEY A.



 



Tingkat Kesadaran



V=



M=



 CM  Somnolen  Apatis  Coma



Dingin



PRIMARY SURVEY  Kepala  Maxilla  C-Spine / Leher  Dada  Abdomen  Genital – Perineum  Extremitas  Musculoskletal



: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………………………………………..



STATUS LOKALIS



Hasil Pemeriksaan Penunjang



Diagnosis:



Kode ICD-X



 Hidup / Boleh Pulang : Jam Keluar  Ya



Kontrol



: ………………………Wita, Tanggal…………………… Tanggal : ………………………………………………..



 Dirawat di Ruangan :  Dirujuk ke  Mati:



 Death On Arrival



 Mati:



 Setelah resusitasi



 Mati:



Penyebab Kematian : …………………………………………………………………………



: Jam…………Wita



Tanggal: …………………………….



Kondisi Saat Dipulangkan



Instruksi Pulang



Tanda Tangan Perawat



Tanda Tangan Dokter



 Tidak