Rekonsiliasi Obat [PDF]

Citation preview

PELAYANAN FARMASI KLINIK Penelusuran Riwayat penggunaan dan rekonsiliasi obat Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit ditetapkan antara lain dalam upaya melindungi keselamatan pasien (patient safety) dari penggunaan obat yang tidak rasional. Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit dilakukan oleh apoteker meliputi kegiatan pengelolaan obat dan pelayanan farmasi klinik. Pelayanan farmasi klinik merupakan pelayanan langsung yang diberikan apoteker kepada pasien dalam rangka meningkatkan outcome terapi dan meminimalkan risiko terjadinya efek samping obat, salah satunya adalah kegiatan rekonsiliasi obat. Ruang Lingkup Pelayanan Farmasi Klinik antara lain adalah : Pelayanan farmasi klinik yang dilakukan di rumah sakit meliputi: 1. Pengkajian dan pelayanan Resep; 2. Penelusuran riwayat penggunaan obat; 3. Rekonsiliasi obat; 4. Pelayanan Informasi Obat (PIO); 5. Konseling; 6. Visite; 7. Pemantauan Terapi Obat (PTO); 8. Monitoring Efek Samping Obat (MESO); 9. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO); 10. Dispensing sediaan steril; dan 11. Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD); dan 12. Pelayanan Kefarmasian di rumah (Home Care) 1. Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat Penelusuran riwayat penggunaan Obat merupakan proses untuk mendapatkan informasi mengenai seluruh Obat/Sediaan Farmasi lain yang pernah dan sedang digunakan, riwayat pengobatan dapat diperoleh dari wawancara atau data rekam medik/pencatatan penggunaan Obat pasien. a. Pengertian Kegiatan mendapatkan informasi yang akurat mengenai seluruh obat dan sediaan farmasi lain, baik resep maupun non resep yang pernah atau sedang digunakan pasien. Kegiatan ini dilakukan dengan cara mewawancarai pasien, keluarga/pelaku



rawat (care giver) dan dikonfirmasi dengan sumber data lain, contoh: daftar obat di rekam medis pada admisi sebelumnya, data pengambilan obat dari Instalasi Farmasi, obat yang dibawa pasien b. Tujuan 1. Mendeteksi terjadinya diskrepansi (perbedaan) sehingga dapat mencegah duplikasi obat ataupun dosis yang tidak diberikan (omission) 2. Mendeteksi riwayat alergi obat 3. Mencegah terjadinya interaksi obat dengan obat atau obat dengan makanan/herbal/food supplement 4. Mengidentifikasi ketidakpatuhan pasien terhadap rejimen terapi obat 5. Mengidentifikasi adanya medication error, contoh: penyimpanan obat yang tidak benar, salah minum jenis obat, dosis obat. c. Pelaksana Apoteker d. Persiapan 1. Apoteker memahami SPO Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat 2. Memahami riwayat obat di rekam medis pasien 3. Mempelajari obat pasien yang digunakan saat ini 4. Mempelajari Obat yang dibawa pasien e. Dokumen yang diperlukan 1. Rekam medis 2. Salinan resep yang dibawa pasien (jika ada) 3. Resep pasien 4. Formulir/lembar catatan farmasi klinik (sesuai kebijakan di rumah sakit) 5. Formulir Rekonsiliasi Obat f. Pelaksanaan 1.



Memberi senyum, salam dan sapa kepada pasien/keluarga/care giver



2.



Menanyakan kepada pasien/keluarga/care giver hal-hal sebagai berikut: a. Jika rawat jalan: apakah pasien kunjungan sekarang adalah waktu kontrol setelah rawat inap atau sedang periksa lebih dari satu dokter atau melanjutkan resep obat yang baru diambil sebagian



b. Jika rawat inap: apakah pasien dirujuk dari pelayanan kesehatan lain atau pasien kronis dari rumah yang mengalami home care atau pindahan ruang rawat inap lain atau pasca operasi 3.



Menanyakan kepada pasien/keluarga/care giver: obat yang sedang diminum, obat yang bila perlu digunakan, nama obatnya, kekuatannya, cara menggunakan, frekuensi menggunakan dalam sehari, untuk keluhan apa.



4.



Menanyakan adakah keluhan setelah minum obat dan tindakan apa yang dilakukan



5.



Melakukan identifikasi terapi lain, misalnya suplemen dan pengobatan alternatif yang mungkin digunakan oleh pasien dengan menanyakan kebiasaan minum jamu atau herbal atau food supplement



6.



membandingkan



riwayat



penggunaan



obat



dengan



data



rekam



medik/pencatatan penggunaan obat untuk mengetahui perbedaan informasi penggunaan obat; 7.



melakukan verifikasi riwayat penggunaan obat yang diberikan oleh tenaga kesehatan lain dan memberikan informasi tambahan jika diperlukan;



8.



mendokumentasikan adanya alergi dan Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD);



9.



mengidentifikasi potensi terjadinya interaksi obat;



10. melakukan penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam menggunakan obat dengan menayakan kapan tidak minum obat dan alasannya 11. melakukan penilaian rasionalitas obat yang diresepkan; 12. melakukan penilaian terhadap pemahaman pasien terhadap obat yang digunakan; 13. melakukan penilaian adanya bukti penyalahgunaan obat 14. melakukan penilaian terhadap teknik penggunaan obat dengan meminta pasien memperagakan teknik penggunaanya 15. memeriksa adanya kebutuhan pasien terhadap obat dan alat bantu kepatuhan minum obat (concordance aids); 16. mendokumentasikan obat yang digunakan pasien sendiri tanpa sepengetahuan dokter. g. Dokumentasi



Dokumentasi menggunakan formulir rekonsiliasi obat/lembar catatan farmasi klinik (sesuai kebijakan di rumah sakit). h. Evaluasi Jumlah pasien yang dilakukan penelusuran riwayat penggunaan obat



2. Rekonsiliasi Obat a. Pengertian Proses mendapatkan dan memelihara daftar semua obat (resep dan nonresep) yang sedang pasien gunakan secara akurat dan rinci, termasuk dosis dan frekuensi, sebelum masuk RS dan membandingkannya dengan resep/instruksi pengobatan ketika admisi, transfer dan discharge, mengidentifikasi adanya diskrepansi dan mencatat setiap perubahan, sehingga dihasilkan daftar yang lengkap dan akurat. (The Institute for Healthcare Improvement, 2005) b. Tujuan 1) memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien 2) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasinya instruksi dokter 3) mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter 4) Mencegah kesalahan penggunaan obat (omission, duplikasi, salah obat, salah dosis, interaksi obat) 5) Menjamin penggunaan obat yang aman dan efektif c. Manfaat Pasien terhindar dari kesalahan penggunaan obat d. Pelaksana 1) Apoteker 2) Dokter e. Persiapan 1) SPO Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat 2) SPO rekonsiliasi obat f. Kertas kerja atau formulir 1) Formulir Rekonsiliasi Obat



2) Resep/instruksi pengobatan 3) rekam medis/catatan profil obat pasien g. Pelaksanaan 1) Rekonsiliasi obat saat admisi a) Melakukan penelusuran riwayat penggunaan obat. (Lihat kegiatan “Penelusuran Riwayat Penggunaan Obat”) b) Melakukan konfirmasi akurasi riwayat penggunaan obat dengan cara memverifikasi beberapa sumber data (rekam medis admisi sebelumnya, catatan pengambilan obat di apotek, obat yang dibawa pasien) c) Membandingkan data Obat yang pernah/sedang digunakan pasien sebelum admisi dengan resep pertama dokter saat admisi. Apakah terdapat diskrepansi (perbedaan). Jika ditemukan perbedaan, maka apoteker menghubungi dokter penulis resep d) Melakukan klarifikasi dengan dokter penulis resep apakah: a. Obat dilanjutkan dengan rejimen tetap b. Obat dilanjutkan dengan rejimen berubah c. Obat dihentikan e) Mencatat hasil klarifikasi di Formulir Rekonsiliasi Obat Saat Admisi f) Melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap informasi obat yang diberikan Berikut contoh petunjuk teknis rekonsiliasi: a) Rekonsiliasi obat saat admisi ditulis dalam tabel rekonsiliasi obat di halaman terakhir formulir Rekonsiliasi (Lampiran 11) b) Rekonsiliasi obat diisi oleh dokter/apoteker yang menerima pasien, paling lambat 1x24 jam setelah pasien dinyatakan dirawat inap c) Penggunaan obat sebelum admisi diisi dengan memilih tidak atau ya dengan memberikan tanda “√”. Jika pasien menggunakan obat sebelum admisi maka pengisian dilanjutkan ke kolom rekonsiliasi obat saat admisi. d) Rekonsiliasi obat saat admisi/transfer ruangan meliputi obat resep dan non resep, herbal maupun food supplement yang digunakan sebulan terakhir dan masih dipakai saat masuk rumah sakit. e) Kolom



rekonsiliasi



(1) Kolom Nama Obat



obat



saat



admisi



meliputi:



Kolom nama obat diisi dengan nama dan bentuk sediaan obat yang digunakan oleh pasien sebelum admisi. Obat yang tidak diketahui namanya saat admisi tetap harus ditulis sesuai keterangan pasien/keluarga pasien. Kolom nama obat TIDAK ditujukan untuk obat-obat di luar sediaan obat yang digunakan pasien sebelum admisi. (2) Kolom Dosis Kolom dosis diisi dengan dosis obat yang akan diberikan diikuti dengan satuan berat atau unit yang sesuai dengan daftar singkatan. Misalnya: 500 mg, 250 mg, 10 unit. (3) Kolom Frekuensi Kolom frekuensi diisi dengan berapa kali dan jumlah obat yang diberikan dalam 24 jam (contoh: 2x½, 3x1). (4) Kolom Cara Pemberian Kolom cara pemberian diisi dengan PO (per oral), IV (intravena), IM (Intramuskular) atau Subkutan. (5) Waktu Pemberian Terakhir Waktu pemberian terakhir diis



i dengan tanggal terakhir obat



diberikan. (6) Kolom tindak lanjut diisi dengan memilih salah satu yang sesuai dengan memberikan tanda “√” : I.



Lanjut aturan pakai sama, pilih ini jika aturan pakai saat dirawat sama dengan saat sebelum admisi.



II.



Lanjut aturan pakai berubah, pilih ini jika aturan pakai saat dirawat berbeda dengan saat sebelum admisi.



III.



Stop, pilih ini jika obat dihentikan penggunaan saat dirawat.



(7) Kolom Perubahan Aturan Pakai Kolom perubahan aturan pakai diisi jika aturan pakai obat berubah saat admisi f) Instruksi obat baru meliputi obat substitusi sebelum admisi dan obat baru yang digunakan saat perawatan dituliskan pada formular instruksi pengobatan. g) Lakukan review rekonsiliasi obat saat admisi ketika pasien akan pulang. 2) Rekonsiliasi Obat Saat Transfer



Kegiatan yang dilakukan apoteker pada rekonsiliasi obat saat transfer antar ruang rawat adalah membandingkan terapi obat pada formular instruksi pengobatan di ruang sebelumnya dengan resep/instruksi pengobatan di ruang rawat saat ini dan daftar obat yang pasien gunakan sebelum admisi. Jika terjadi diskrepansi, maka apoteker menghubungi dokter penulis resep di ruang rawat saat ini. Hasil klarifikasi dicatat di Formulir Rekonsiliasi Obat Saat Transfer.



3) Rekonsiliasi Obat Saat Pasien Akan Dipulangkan (Discharge) Kegiatan rekonsiliasi obat saat pasien akan dipulangkan adalah membandingkan daftar obat yang digunakan pasien sebelum admisi dengan obat yang digunakan 24 jam terakhir dan resep obat pulang. Jika terjadi diskrepansi, maka apoteker menghubungi dokter penulis resep obat pulang. Hasil klarifikasi dicatat di Formulir Rekonsiliasi Obat Saat Discharge. h. Evaluasi Persentase rekonsiliasi obat yang dilakukan i. Tahap proses rekonsiliasi Obat yaitu: a. Pengumpulan data Mencatat data dan memverifikasi Obat yang sedang dan akan digunakan pasien, meliputi nama Obat, dosis, frekuensi, rute, Obat mulai diberikan, diganti, dilanjutkan dan dihentikan, riwayat alergi pasien serta efek samping Obat yang pernah terjadi. Khusus untuk data alergi dan efek samping Obat, dicatat tanggal kejadian, Obat yang menyebabkan terjadinya reaksi alergi dan efek samping, efek yang terjadi, dan tingkat keparahan. Data riwayat penggunaan Obat didapatkan dari pasien, keluarga pasien, daftar Obat pasien, Obat yang ada pada pasien, dan rekam medik/medication chart. Data Obat yang dapat digunakan tidak lebih dari 3 (tiga) bulan sebelumnya.Semua Obat yang digunakan oleh pasien baik Resep maupun Obat bebas termasuk herbal harus dilakukan proses rekonsiliasi. b. Komparasi Petugas kesehatan membandingkan data Obat yang pernah, sedang dan akan digunakan.



Discrepancy



atau



ketidakcocokan



adalah



bilamana



ditemukan



ketidakcocokan/perbedaan diantara data-data tersebut. Ketidakcocokan dapat pula terjadi bila ada Obat yang hilang, berbeda, ditambahkan atau diganti tanpa ada penjelasan yang didokumentasikan pada rekam medik pasien. Ketidakcocokan ini dapat bersifat disengaja (intentional) oleh dokter pada saat penulisan Resep maupun tidak disengaja (unintentional) dimana dokter tidak tahu adanya perbedaan pada saat menuliskan Resep. c. Melakukan konfirmasi kepada dokter jika menemukan ketidaksesuaian dokumentasi. Bila ada ketidaksesuaian, maka dokter harus dihubungi kurang dari 24 jam. Hal lain yang harus dilakukan oleh Apoteker adalah: 1.



menentukan bahwa adanya perbedaan tersebut disengaja atau tidak disengaja;



2.



mendokumentasikan alasan penghentian, penundaan, atau pengganti; dan



3.



memberikan tanda tangan, tanggal, dan waktu dilakukannya rekonsilliasi Obat.



d. Komunikasi Melakukan komunikasi dengan pasien dan/atau keluarga pasien atau perawat mengenai perubahan terapi yang terjadi. Apoteker bertanggung jawab terhadap informasi Obat yang diberikan. Data pada proses rekonsiliasi obat dicatat pada formulir rekonsiliasi obat. Kesimpulan rekonsiliasi obat yaitu: pengobatan tidak dilanjutkan, pengobatan dilanjutkan pada saat pasien masuk RS dengan perubahan regimen; dan diskrepansi pengobatan antara profil pasien sebelum rawat inap dan hasil wawancara pasien. Proses rekosiliasi obat merupakan tanggung jawab apoteker rumah sakit agar pengobatan pasien rawat inap dilakukan secara rasional. Namun demikian karena keterbatasan jumlah apoteker, maka rekonsiliasi obat juga dibantu oleh perawat dan dokter



Contoh form/lembar rekonsiliasi



Kasus 1 asma pada anak Deskripsi Seorang anak bernama Aj Thompson, kaukasia, berumur 12 tahun datang ke bagian gawat darurat dengan eksaserbasi akut asma. Setibanya di sana, dia telah berusaha bernapas. Temuan awal termasuk kecepatan pernapasan 35x/menit, denyut jantung dari 96 denyut / menit, pembacaan oxymetry pulse dari 90%, suhu 39,3 ° C, hidung kembang kempis, dan mengi. Ia juga mengalami eksasebasi asma dimana terdapat dahak purulent dan berwarna kuning pada saat batuk.



Sejarah Penyakit Pasien mengalami infeksi saluran pernapasan atas selama dua hari dan telah menderita riwayat asma selama 10 tahun. Pasien memiliki kepatuhan obat yang buruk dan tidak memiliki tindak lanjut rawat jalan selama empat tahun terakhir. Meskipun menderita batuk dan sesak nafas di siang hari dan malam hari, ia hanya menggunakan Ventolin inhaler untuk meredakan gejalanya. Dia juga memiliki riwayat rhinitis alergi dan menggunakan semprot hidung rhinocort aqua®. Riwayat keluarga pasien juga positif (ibu dan saudara perempuannya) untuk rinitis alergi. Aj memiliki Riwayat alergi terhadap obat golongan sulfa dan bulu binatang.



Analisa Laboratorium Gas darah arteri (ABG) menunjukkan hari 1 SMRS :  TB/BB : 150 cm/40 kg  pH: 7,40,  tekanan karbon monoksida (pCO2): 30 mmHg,  tekanan oksigen (pO2): 60 mmHg,  natrium bikarbonat (HCO3-): 20,4 mEq / l.  X-ray dadanya menunjukkan hiperinflasi tanpa bukti adanya infiltrasi paru atau pneumotoraks  Elektrokardiogram (ECG) menunjukkan takikardia sinus.  Probe oxymetry pulse masih membaca di bawah 90%,  pasien mengalami kekurangan udara dan angina pektoris setelah terapi broncodilator.  Karena pasien mengalami angina pectoris memeriksa CKMB (creatine kinase-MB) dan Troponin I, dan keduanya normal  Leukosit : 15.500  /uL  LED : 56 mm/ menit



Perawatan dan Tindak Lanjut Pada hari 1 di IGD ia mendapatkan Oksigen 2 L/menit diberikan segera dengan masker reservoir. Dia diberi beberapa perawatan nebulizer dengan ventolin setiap 20 menit selama satu jam; dia juga diberi agen antikolinergik (ipratoprium bromide inhalasi 3 kali sehari) dan kortikosteroid oral (prednisone 1 mg/kgbb/hari). Selama tinggal di IGD rumah sakit pasien hanya merasa sedikit lebih baik; tingkat pernapasannya menjadi 28x napas / menit, dan detak jantungnya 90 kali / menit. Keesokan paginya Karna mengi masih bisa dideteksi, jadi dokter memutuskan untuk melanjutkan nebulasi ventolin setiap jam. Dia juga menerima oksigen tetapi tidak diberikan bersama nebulasi Ventolin. dan, setelah dua jam, pasien mengalami nyeri dada retrosternal kompresif tanpa perubahan intensitas saat bernapas atau menerapkan tekanan lokal. Ini terjadi sekitar 10 menit setelah menerima dosis terakhir dari nebulisasi ventolin. Pasien menjadi gelisah dan tachypneic dan menjerit kesakitan. Detak jantungnya adalah 110 detak / menit, dan tekanan darahnya 130/90; Meskipun tidak memiliki sianosis sentral yang signifikan, pulse oxymetry menunjukkan saturasi oksigen sebesar 89% ketika pasien menerima oksigen tambahan dengan masker reservoir, dan wheezes ekspirasi terdengar di seluruh dada. Karena demam dan batuk yang purulent saat itu dokter juga memberinya injeksi amoksisilin 500 mg 3 x 1 ampul Analisislah : 1. Mengapa terjadi nyeri dada setelah pemberian nebulasi Ventolin? Apa tindakan yang harus dilakukan? 2. Karena kondisi pasien tidak menunjukkan perbaikan, dokter merekomendasikan pemberian magnesium sulfat dengan infus intravena (IV), setujukah anda sebagai farmasisnya ? berikan alasan……… 3. Isilah form penelusuran Riwayat penggunaan obat dan form rekonsiliasi pada pasien dari rumah ke IGD diatas…. 4. Peragakan pada saat wawancara dengan keluarga pasien/ pasien saat mengisi form/lembar penelusuran Riwayat pengobatan pasien dan rekonsiliasi di RS:’[



Kasus asma



Riwayat penyakit Margaret, seorang ibu separuh baya dengan umur 52 tahun, memiliki TD 165 cm, BB 53 kg. datang ke unit gawat darurat diantar oleh putranya dengan keluhan sesak napas, mengi, hidup mampet dan batuk produktif yang bertambah berat pada malam hari. terutama pada saat udara semakin dingin. Selain itu ia mengeluh memiliki sakit kepala berat akhir akhir ini sehingga ia mengkonsumsi aspirin 3 x sehari untuk mengurangi sakitnya. Ia juga merasakan lemas dan tidak bisa tidur dimalam hari. Riwayat pengobatan Obat yang digunakan Ny.M selama ini adalah asetaminofen 500 mg, bila mengalami sakit kepala dan diresepkan dexamethason 0.5 mg tablet dan Butasal® (masing-masing 3 X sehari) sejak frekuensi sesak nafasnya meningkat. Kombinasi terapi anti asma ini mulai dikonsumsi sejak 4 bulan yang lalu hingga saat ini. Sebelumnya, Ny. M sejak kecil didiagnosa mengidap asma dan saat remaja bila serangan sesak nafas menyerang, Ny.M mengkonsumsi aminofilin tablet dengan dosis dan frekuensi sesuai. Ny M memiliki alegi terhadap telur dan antibiotik gol penicillin.. DATA DASAR Jenis kelamin                   : wanita Agama                             : islam Alamat                             : jalan mawar no 56 yogyakarta Masuk RS                        : 21 juni 2014 Anamnesis Autoanamnesis dengan penderita di bangsal mawar RSUD sleman pada tanggal 21 juni 2014 pukul 13.00 WIB Keluhan Utama : sesak nafas, mengi, batuk Riwayat Penyakit Sekarang : Sering Sakit kepala berat akibat bisnis rumah makannya yang bangkrut semenjak 2 bulan terakhir yang diobati dengan aspirin. Apa bila ia merasakan stress berat maka sesak napasnya sering menyerang namun akan berhenti setelah mengkonsumsi aminophilin. Jika bepergian ia menggunakan ventolin inhaler 2 puff jika mengalami serangan mendadak. Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat dirawat di RS (+) tahun 2008 karena sesak. Penderita dirawat kurang lebih 1 minggu, pulang dengan keadaan membaik. o Riwayat dirawat di RS (+) tahun 2011 karena sesak. Penderita dirawat kurang lebih 1 minggu, pulang dengan keadaan membaik o Riwayat Hipertensi yang ter kontrol teratur dengan kaptopril o Pegel linu yang diobati dengan reumasal o Riwayat Diabetes Melitus disangkal



Riwayat Sosial Ekonomi Penderita hidup bersama suami dan Memiliki 2 orang anak yang sudah mandiri. Ia sedang mengalami kesulitan keuangan akibat usahanya yang sedang mengalami kebangkrutan dan hutang yang menumpuk. Ia juga sering bepergian karena usahanya tersebut hingga sering merasa kelelahan. Ny M masih mengkonsumsi pil KB sebagai alat kontrasepsinya walaupun ia sudah masuk masa pre menapouse. Ia menggunakan obat KB andalan. Hasil pemeriksaan pemeriksaan TB/BB N T RR TD FeV1 SaO2 GDS Kol total Hb Kultur bakteri As urat leukosit



Tanggal 21 jun 150 cm/ 48 kg 90 37˚C 35 x/mnt 155/ 110 mmHg 65 % 90% 150 143 11,5 g/dl + 7,2 17.000



Tanggal 23 jun 150 cm/ 48 kg 85 37˚C 30 x/mnt 150/95 mm Hg 88% 92% 145 145 11,6 g/dl + 7 16.500



Pengobatan yang diperoleh di bangsal obat



O2 2 L/m kanul Infus RL Amino



H



H



H



ar



ar



ar



i



i



i



ke



ke



ke



1



2



3



˅



˅



˅



˅



˅



˅



philin 1 ampul/ 500 ml RL



Salbutamol 3 x 2 mg



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



˅



Dexam ethaso n3x1 tab Captop ril 3 x 12,5 mg Paraset amol 3 x 1 prn Antaci d3x1 tab Cefota xime inj



1



gram 2 x1 Combi vent 3 x 1 2 puff Pertanyaan : 1. Kumpulkan informasi tentang penyakit asma Ny M? 2. Analisis terapi apakah drp yang terjadi ? 3. Sudah sesuaikah terapi yang diperoleh Ny M? 4. Isilah form penelusuran Riwayat penggunaan obat dan form rekonsiliasi pada pasien dari rumah ke bangsal diatas…. 5. Peragakan pada saat wawancara dengan keluarga pasien/ pasien saat mengisi form/lembar penelusuran Riwayat pengobatan pasien dan rekonsiliasi di RS



Kasus 3 COPD/PPOK Deskripsi Bapak Herman, 65 tahun, suku jawa, dilarikan ke rumah sakit akibat



batuk berdahak



kehijauan yang terus menerus, demam dan sesak napas yang tidak mereda setelah diberikan diberikan 2 puff beclometason inhalasi. Riwayat pernapasan: Riwayat rmeokok 80 bungkus per tahun, berhenti tahun lalu. Dia telah mengalami batuk kering, batuk tidak produktif selama enam bulan terakhir. Mengalami asma saat anak-anak akibat terpapar asap bekas pembakaran kayu dan asap memasak saat bekerja di restoran milik keluarga saat masih kecil. Akhir-akhir ini, dia merasakan nyeri dada, sesak napas dan batuk yang meningkat ketika bepergian atau bekerja yang melelahkan. Riwayat keluarga: Ayah mengalami emfisema, meninggal pada usia 69 tahun, ibu meninggal karena kanker payudara pada usia 62 tahun. Kakek meninggal pada usia 57 tahun, nenek meninggal dalam usia 40 tahun karena bunuh diri. Ke empat anaknya telah dewasa, hidup mandiri dan sehat. Sejarah penyakit: COPD, hipertensi (dikontrol oleh diet), DM Alergi: turunan penisilin dan cephalosporin



Riwayat Gangguan pernapasan sebelumnya: Rawat inap selama enam hari bulan desember lalu karena eksaserbasi akut PPOK dengan bakteri pneumonia yang membutuhkan intubasi 24 jam dan ventilasi mekanis . Pengobatan dirumah Obat Saat Ini: Prednisone 10 mg 2 x/hari. Ibuprofen 400mg BID prn (perkiraan dia mengambil dua per hari bila panas/demam), berotec® 3x 1-2 puff/hr, ia juga meminum Suplemen Diabetes Tiens (Shutang + Diacont) 1 x sehari



Psikis: Pada wawancara di pusat Rehabilitasi Paru-paru, ia tampak acak-acakan, bingung, hanya mengenakan baju kaus dan celana piyama serta sandal kamar tidur. Dia ditemani oleh istri dan putri yang tampil rapi, bersih dan berpakaian bagus. Pasien menyatakan, “dokter, anda tidak dapat melakukan apa pun untuk membantu saya. Saya ikut di sini hanya karena mereka istrinya karena sebelumnya Ia tidak pernah keluar rumah sejak keluar dari rumah sakit desember lalu. Tetapi Istri menyatakan, "Dia berjalan sedikit di luar dengan cucu-cucu kami pada hari Minggu lalu dan kehabisan nafas, dia hampir pingsan. Tapi sepertinya pasien lupa akan hal itu. Pasien sangat kebingungan dan disorientasi



Pada tanggal 27 agustus 2014 ia masuk kerumah sakit dan diletakkan pada bangsal cendana pada pukul 14.00 siang hari. Dan telah dilakukan beberapa pemeriksaan terkait keadaanya. Hasil pemeriksaan Pemeriksaan



Tanggal 27 agustus



TB/BB N T RR TD FeV1 SaO2 GDP



(SMRS) 180 cm/ 75 kg 110 39,2˚C 30 x/mnt 150/ 88 mmHg 70 % 75 % 215



Kol total



280 mg/dl



HDL Kultur bakteri Leukosit



30 mg/dl + 18.500



Pengobatan yang diberikan dokter Di rumah sakit mulai awal masuk : obat



H



H



H



H



a



a



a



a



r



r



r



r



i



i



i



i



k



k



e



e



3



4



k k



e



e 2 1 IVFD RL 25 tts/menit O2 2L / min Salbutamol sulfate 2.5 mg 3 x 1 Prednison 10 mg tiap 6 jam



˅ ˅ ˅



˅ ˅ ˅



˅



˅



berotec® 3x 1-2 puff/hr



˅



˅



Injeksi ciprofloksasin IV Diazepam 2 mg x 1 HCT 25 mg x 1 angioten® 50 mg x1 cimetidin 2x1 (amp) ambroksol tablet 1 x 1 Parasetamol 1g 2x 1



˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅



˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅ ˅



Pertanyaan : 1. Sebagai Farmasisnya Sudah tepatkah terapi yang diterima oleh bapak herman selama di rumah sakit? 2. Kumpulkan seluruh data yang harus anda gunakan dalam PTO! 3. Isilah form penelusuran Riwayat penggunaan obat dan form rekonsiliasi pada pasien dari rumah ke bangsal diatas…. 4. Peragakan pada saat wawancara dengan keluarga pasien/ pasien saat mengisi form/lembar penelusuran Riwayat pengobatan pasien dan rekonsiliasi di RS



Kasus keracunan



Keracunan alkohol Deskripsi seorang pasien pria berusia 48 tahun menyatakan bahwa dia telah menggosok kakinya dengan alkohol yang didenaturasi selama 3 hari terakhir karena rasa sakit di kedua kakinya. Ia menggosoknya tanpa aturan dan tanpa mengetahui dosis dan efek samping methanol. pada hari ke-3 Pasien datang ke unit gawat darurat rumah sakit dengan gejala kehilangan penglihatan mendadak. Setelah pemeriksaan neurologis dan pengamatan yang mendetail, tidak ditemukan patologi organik untuk menjelaskan hilangnya penglihatan. Setelah anion gap metabolic acidosis tinggi ditemukan dalam analisis gas darahnya, pemeriksaan yang lebih menyeluruh diambil, dan ditemukan bahwa pasien telah menggosok kakinya dengan alkohol didenaturasi selama 3 hari terakhir. Pasien dianggap mengalami keracunan metanol, dan dia dirawat di unit perawatan intensif toksikologi untuk penyelidikan dan pengobatan lebih lanjut. Dosis muatan awal 10 ml / kg etil alkohol 10% diberikan secara intravena, dan dosis pemeliharaan 1,5 mL / kg / jam dimulai. Selain itu, setelah 15-mg / kg dosis awal fomepizole juga diberikan. Ditemukan asidosis metabolik dalam analisis gas darahnya. Selama pemeriksaan mata, ketajaman visual pada 1 meter adalah pada tingkat penghitungan jari. Ini diterjemahkan ke dalam hilangnya visi sekitar 99%. Pasien, memiliki tingkat metanol darah 38 mg / kg, perawatan dengan hemodialisis dilakukan karena asidosis dan kehilangan penglihatan. Selain pemberian etil alkohol dan fomepizole, NaHCO3, dengan dosis 1 Eq / kg, untuk memperbaiki asidosis dalam analisis gas darah dan perlu ditambahkan pengobatan untuk penangkal methanol ke perawatan selama 1 bulan, berdasarkan saran dari konsultan oftalmologi.



Setelah dinyatakan membaik dan terjadi perbaikan pada penglihatan maka pasien dinyatakan pulang dengan membawa as folat dan vitamin B6.. Pertanyaan : 1. 2. 3. 4.



Pengobatan untuk penangkal methanol apa yang dapat anda sarankan untuk rawat jalan? Bagaimanakah efek folat dan piridoksin dalam intoksikasi keracunan methanol Bagaimana mekanime antidotumnya dalam menawar racun methanol? Isilah form penelusuran Riwayat penggunaan obat dan form rekonsiliasi pada pasien dari dari bangsal rumah sakit untuk menuju pulangdiatas….



5. Peragakan pada saat wawancara dengan keluarga pasien/ pasien saat mengisi form/lembar penelusuran Riwayat pengobatan pasien dan rekonsiliasi di RS



COPD/PPOKS DESKRIPSI seorang pria dengan inisial BR berusia 74 tahun yang datang ke klinik obat keluarga dengan istrinya mengeluh sesak nafas dan demam. Mereka baru saja pindah ke daerah itu dan telah merencanakan untuk datang ke klinik minggu depan untuk mendaftar sebagai pasien baru berlangganan. Karena timbulnya gejala sesak napas, istri BR menelepon dan datang ke klinik. Istrinya membawa catatan Medik dari klinik dokter sebelumnya. Gejala BR saat ini adalah: Tidak dapat berbicara dalam kalimat penuh selama beberapa jam terakhir per menit, Batuk produktif tetapi tidak diketahui warna dahak, Terdengar mengi sejak semalam, sesak dada ringan, Dyspnea. Istrinya mencatat tidak ada perubahan mental dan batuk memburuk di pagi hari, batuk produktif dengan dahak abu-abu, kehabisan nafas jika dia berjalan lebih dari 10 kaki, dan memiliki episode mengi jika dia sakit (misalnya dengan infeksi saluran pernapasan atas). Riwayat Medis / Bedah Gagal jantung setelah infark miokard pada usia 68 tahun PPOK (pada 2 L oksigen rumah) Hipertensi Appendektomi Riwayat Keluarga Ayah meninggal karena infark miokard pada usia 59 tahun (diabetes, hipertensi, perokok), Ibu hidup (fibrilasi atrium, gagal jantung), Saudara kandung yang sehat Riwayat Sosial Menikah selama 30 tahun, 3 anak riwayat merokok (berhenti setelah MI), tidak/Tanpa alkohol dan tidak menggunakan obat terlarang



Riwayat penggunaan Obat / Alergi  Lisinopril 20 mg dua kali sehari  Metoprolol 50 mg dua kali sehari  Spironolactone 25 mg setiap hari  Furosemide 40 mg sehari  Salmeterol / fluticasone 50/500 bubuk kering inhaler (DPI) satu puff inhalasi dua kali sehari  Tiotropium DPI satu tutup terhirup setiap hari  Albuterol / ipratropium metered dose inhaler (MDI) atau larutan untuk nebulasi setiap 6 jam sesuai kebutuhan  Levalbuterol MDI dua tiupan setiap 4 hingga 6 jam sesuai kebutuhan  Oksigen rumah  Alergi : makanan yang mengandung kacang kacangan Riwayat Penyakit Setidaknya tiga eksaserbasi dalam 12 bulan sebelum masuk RS ini, Komorbiditas medis (terutama iskemia jantung, gagal jantung, pneumonia, diabetes mellitus, atau gagal ginjal atau hati), Dukungan sosial yang buruk, PPOK awal yang berat (rasio FEV1 / FVC kurang dari 0,70 dan FEV1 kurang dari 50 persen dari yang diperkirakan), Kurangnya terapi oksigen di rumah Setelah menanyakan istrinya, dokter menemukan bahwa ia telah mengalami 5 eksaserbasi pada tahun lalu, tiga di antaranya diobati dengan antibiotik dan steroid oral (amoxicillin x2, doksisiklin x1 saja), Tidak ada rawat inap dalam 6 bulan terakhir Pemeriksaan Fisik Ekokardiogram dengan EF 25% , Spirometri dengan FEV1 35% diprediksi tidak berubah secara signifikan setelah diberikan bronkodilator inhalasi. Ia tidak dapat menentukan kapan vaksin pneumokok terakhir dan vakinai flu diberikan Tanda Vital: BP 128/74; P 68, RR 32; Ht 5 ft 6 in; £ 122 lbs; T 39,8 °C Oral: Tidak dapat berbicara dalam kalimat lengkap, mengi terdengar, waspada dan berorientasi mengi terdengar, tidak menggunakan otot aksesori, Kuku: ada noda tar, Dada: peningkatan anteroposterior (AP) diameter; mengi difus ke auskultasi, Jantung: teratur, tidak ada murmur. X-ray dada menunjukkan hiperinflasi dan pneumonia lobus kanan bawah. Dokter melanjutkan pengobatan gagal jantungnya sesuai rejimen dosisnya di rumah , Tidak perlu menghentikan beta-blocker kardioselektif Analisa Blood Gas Darah hari 1 PH 7,2 – 7,45 PO2 4,7 (11-15 kPa), PCO2 8 (4,6-6 kPa), HCO3 30,0 (22-26),



SaO2 70 (95-98), FEV1 82 % Glukosa normal Pengobatan yang di dapat di IGD hari 1 oksigen 2-3 L/menit melalui canula Duoneb (R) setiap 20 menit 4 x sehari Prednisone 5 mg 3 x 1 Salbuven 3 x 1 Ceftriaxone inj 2 x 1 ampul Analisislah: 1. Berdasarkan informasi ini dan temuan x-ray dadanya, dapatkah merekomendasikan pengobatan copd nya? Beri pilihan obat yang digunakan dengan alasannya 2. Sesuaikah antibiotic yang diberikan pada pasien jika ia jiga terdeteksi pneumonia? 3. Kumpulkan informasi yang lengkap pada pasien diatas…. 4. Isilah form penelusuran Riwayat penggunaan obat dan form rekonsiliasi pada pasien dari rumah pada saat masuk IGD…. 5. Peragakan pada saat wawancara dengan keluarga pasien/ pasien saat mengisi form/lembar penelusuran Riwayat pengobatan pasien dan rekonsiliasi di RS