Resume Asuhan Keperawatan Rheumatoid Arthritis [PDF]

Citation preview

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KASUS RHEUMATOID ARTHRITIS A. Identitas Pasien Nama



: Ny Nurhamah



No. RM



: 05.82.00



Umur



: 52



Tgl. MRS



: 19/10/2021



Dx Medis



: RA



Jenis Kelamin : Perempuan Alamat



: Jl.M.Yamin GG. Sekadim,Kota baru, Pontianak



B. Data Fokus •



S : (Data Subjektif Pasien) -



Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanan sampai siku, dan pada tangan kiri nyeri dipergelangan, lalu pada kaki kiri terasa nyeri sekitar kurang lebih 2 minggu yang lalu. Skala nyeri yang dirasakan 7 seperti ditusuk-tusuk dan lama nyeri menetap



-



Badan terasa lemah



-



Pasien dan keluarga mengatakan selama sakit biasanya dibantu dalam melakukan perawatan diri



-



Selain itu pasien juga mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi



• O : (Data Objektif Pasien) -



Lengan dan kaki pasien terlihat sedikit bengkak



-



Hasil pemeriksaan TD: 161/80 Nadi: 92x/menit S: 37,4 RR: 20 SPO2: 98% Leukosit; 14,46 Eritrosit: 4,85 GDS: 176 mg/dL GD 2 jam PP: 273 mg/dL



-



Terapi obat IVFD RL 20 tpm



Injeksi ketorolac 30 mg Injeksi dexamethoson 5 mg Pantoprazole 40 mg •



A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisioogis 2. Defisit perawatan diri gangguan muskuloskeletal



•



P : (Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Mengatasi Diagnosa Pada Poin A) 1. Manajemen nyeri Observasi 1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2) Identifikasi skala nyeri 3) Identifikasi respons nyeri non verbal 4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 5) Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik 1) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 2) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 1) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat 2) Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu 2. Dukungan perawatan diri Observasi 1) Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia 2) Monitor tingkat kemandirian 3) Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan Terapeutik



1) Sediakan lingkungan yang terapeutik 2) Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri 3) Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri Edukasi 1) Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan



• NO



Implementasi Dan Evaluasi Yang Dilaukan Pada Hari Itu Diagnosa



Hari/Tanggal



Pukul



Implementasi



Evaluasi



Selasa, 19 Oktober 2021 1



Nyeri Akut



19/10/2021



19.30



1. Melakuan pengkajian keadaan



S:



umum pasien



-



2. Mengkaji lokasi, durasi,



dan bengkak pada bagian



frekuensi, intensitas nyeri, skala



ekstremitas atas dan bawah



nyeri



(lengan kiri siku hingga



3. Melihat respons non verbal



tangan, pergelangan tangan



terhadap nyeri



kanan, dan kaki kanan)



4. Menanyakan faktor yang



20.00



-



Skala nyeri 7, seperti



memperberat dan memperingan



ditusuk-tusuk, dan lama



nyeri



nyeri menetap



5. Pasien diberikan terapi



-



dexamethasone 1 amp 21.00



Pasien mengatakakan nyeri



6. Melihat efek samping dari pemberian obat



Pasien mengatakan nyeri ketika digerakan



O: -



Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis



-



Pasien koperatif



-



Hasil pemeriksaan TD: 161/80



Nadi: 92x/menit S: 37,4 RR: 20 SPO2: 98% A: -



Nyeri belum teratasi



-



Kaji keadaan



-



Memberikan terapi



P:



farmakologi -



Mengajarkan tenik non farmakologi umtu meredakan



2



Defisit perawatan



19/10/2021



19.00



diri



1. Menanyakan tingkat kemandiri dalam perawatan diri (Mandi,



20.00



S: -



BAB/BAK, dan Berpakaian)



biasanya



memerlukan bantuan didalam perawatan diri



dan



mengatakan



2. Menanyakan apakah 21.00



Pasien



keluarga



selama dibantu



sakit dalam



melakukan perawatan diri -



Pasien mengatakan masih dibantu dalam berjalan



-



Pasien dibantu dalam mandi karena kaki masih terasa nyeri ketika digerakan



O: -



Tangan dan kaki pasien terlihat bengkak



-



Hasil pemeriksaan TD: 161/80 Nadi: 92x/menit S: 37,4 RR: 20 SPO2: 98%



A: -



Perawatan diri belum teratasi



-



Menganjurkan keluarga



P:



untuk selalu membantu pasien didalam melakukan perawatan diri secara teratur Rabu, 20 Oktober 2021



3



Nyeri akut



20/10/2021



07.00



1. Melakuan pengkajian keadaan



S:



umum pasien 09.00



-



2. Mengajarkan teknik non



yang dirasakan sudah mulai



farmakologis kepada pasien jika 12.00



berkurang



merasa nyeri seperti relaks



-



3. Pasien diberi terapi analgetik 14.00



Pasien mengatakan nyeri



Pasien merasa kebas pada bagian tangan



-



Injeksi ketorolac 30 mg



O:



-



Injeksi dexamethoson 5 mg



-



Pasien masih terlihat lemah



-



Pantoprazole 40 mg



-



Pemeriksaan



4. Melihat efek samping dari



GDS: 176 mg/dL



pemberian obat



GD 2 jam PP: 273 mg/dL A: -



Nyeri mulai teratasi tetapi masih terasa sedikit



P: -



Lanjutkan intervensi



-



Kaji kembali keluhan pasien serta TTV



-



Memberian terapi farmakologi



4



Defisit perawatan



20/10/2021



07.00



diri



1. Anjurkan keluarga dalam



S:



melakukan perawatan diri



Pasien mengatakan masih



sampai mandiri suruh keluarga



dibantu keluarga ketika pergi



membantu jika tidak mampu



ke toilet



melakukan perawatan diri 14.00



-



O:



2. Mengajurkan melakukan perawatan diri seperti mandi



-



Pasien masih terlihat lemah



-



Pasien kopertif



-



Perawatan diri sudah mulai



secara teratur sesuai kemampuan A:



teratasi P: -



Lakukan intervensi hingga pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri



-



Kaji keluhan, serta TTV pasien



Mengetahui



Pontianak, 21 Oktober 2021



Pembimbing



Tanda Tangan Mahasiswa



(Halida Septiana, S. Kep., Ners)



(Cici Cantika)