Resume Evaluasi Nebulizer [PDF]

Citation preview

RESUME EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN NEBULIZER PADA An. A DENGAN PNEUMONIA DI BANGSAL ANGGREK RSUD SURAKARTA



Disusun oleh : Nama



: Katon Kautsaro Kopul



NIM



: 202012036



Tempat



: RSUD Surakarta



PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA 2022



RESUME EVALUASI NEBULIZER A. Pengkajian Hari/tanggal : Kamis,09,juni Jam



: 09.00 WIB



Bangsal



: Anggrek



1. Identitas Pasien Nama pasien



: An. I



Tempat, tanggal lahir



: Banjarsari, 14 Juli 2020



Umur



: 2 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Bromantakan 10, Rt03/06, Punggawan, Banjarsari



Agama



: Islam



Pendidikan



:-



Pekerjaan



:-



Status pernikahan



:-



Tanggsl masuk RS



: 07 Juni 2022



Diagnosa medis



: Pneumonia



2. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Tn.H



Alamat



: Bromantakan 10, Rt03/06, Punggawan, Banjarsari



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Swasta



No. HP



: 085xxxxxxxxx



Hub. dengan pasien



: Ayah



3. Alasan masuk Keluarga pasien mengatakan anaknya sesak napas, batuk, dahak susah keluar. 4. Keluhan Utama Sesak napas, batuk, dahak susah keluar



5. Pemeriksaaan Head to toe 1) Kepala Kepala



:



rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi di kulit kepala, penyebaran rambut merata



Mata



: konjungtiva anemis, bersih



Hidung



: bersih, tidak ada kotoran, bisa membau, tidak terpasang NRM



Mulut



: tidak ada stomatitis, ada gigi, mukosa bibir kering, tidak ada bau mulut, bisa merasa, berbicara agak terengah-engah



Telinga



: bersih tidak ada serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran



2) Dada - Paru-Paru Inspeksi



: bentuk simetris, tidak ada lesi,



Palpasi



:



Perkusi



: suara sonor diarea paru



Auskultas



: terdengar suara nafas gurgling,



Tidak terdapat retruksi



i - Jantung Inspeksi



: dada simetris, tidak ada lesi,



Palpasi



: ictus cordis teraba pada ICS 4-5 midklavikula sinistra



Perkusi



: pekak normal, tidak ada pembesran jantung



Auskltasi : Bj 1 dan Bj 2 lupdup, tidak terdengar suara tambahan, Frekuensi denyut jantung 100x/menit 3) Abdomen Inspeksi



: bentuk simetris, tidak terdapat lesi



Auskultas



: peristaltic usus 12x/menit



i Palpasi



: Ada nyeri tekan di kuadran 2



Perkusi



: terdengar suara timpani



4) Ekstremitas Atas



: pasien terpasang infus RL 20 Tpm ditangan kanan, tidak ada luka, kuku tangan bersih, kulit sawo matang.



Bawah : kaki tampak simetris, kulit sawo matang, tidak ada luka.



5



5



5



5



Keterangan : 0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi 1: Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau di lihat 2: Geakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan. 3: Gerakan yang normal melawan gravitasi. 4: Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal. 5: Kekuatan otot normal, gerakan penh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan penuh.



B. Analisa Data No 1



Data DS : -



Keluarga Pasien mengatakan



Etiologi



Problem



sekresi yang



Bersihan jalan



tertahan



napas tidak efektif



anaknya sesak nafas -



Keluarga Pasien mengatakan batuk dahak susah keluar



DO: -



Pasien terpasang TTV TD : N : 120x/mnt S: 36,3 o C SpO2 : 98% RR : 30x/mnt



-



Pasien tampak gelisah



-



Pasien



tampak



kesulitan



bernapas -



KU : sedang



C. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan D. Rencana keperawatan No



Hari/



Diagnosa



Tujuan



Intervensi



Rasional



TTD



Tanggal 1



Kamis,



Bersihan



Setelah



Manajemen Jalan



1. Untuk mengetahui



Katon



9-6-2022



jalan napas dilakukan



Napas



09.00



tidak efektif tindakan



1. Kaji TTV



b.d sekresi keperawatan



2. Monitor



tanda tanda vital pasien bunyi 2. Untuk mengetahui



yang



selama 1x 30



napas tambahan



jenis napas



tertahan



menit



(gurgling)



tambahan



diharapkan masalah



3. Berikan dapat



3. Untuk memberikan



nebulizer



kenyamanan pada



teratasi dengan 4. Berikan kriteria hasil : -



-



pasien



minuman hangat



Sesek



4. untuk



5. Kolaborasi



memempermudah



berkurang



dengan dokter



pengeluaran dahak



Suara



dalam pemberian 5. untuk mengurangi



gurgling



obat



sesak napas dan



berkurang



mengencerkan



pasien



dahak melalui



nampak



farmakologi



rileks



dan



nyaman



E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No



Hari/Tgl/Jam



Diagnosa



1



Kamis, 09-



Bersihan



06-2022



jalan



09.00



tidak efektif



mengatakan sesak



b.d



nafas



napas



Intervensi Mengkaji TTV



Respon S: -



sekresi



yang tertahan



TTD



-



katon Keluarga



Keluarga



pasien



pasien



mengatakan batuk dahak susah keluar



O: -



TTV TD : N : 120x/mnt S: 36,3 o C SpO2 : 98% RR : 30x/mnt



-



KU : sedang



-



Pasien



tampak



gelisah -



Pasien



tampak



kesulitan bernapas 09.15



(1)



Monitor bunyi napas



S:



tambahan (gurgling)



-



katon Kleuarga



pasien



mengatakan sesek -



Keluarga



pasien



mengatakan batuk dahak susah keluar O: -



Pasien suara



terdapat tambahan



gurgling -



Pasien



tampak



kesulitan bernapas 09.30



(1)



Kolaborasi dengan dokter S : dalam



pemberian



obat



-



bronkodilator -



Keluarga



pasien



mengatakan



Nebulizer ventolin 1 Unit



katon mau



untuk dinebu



Dose



Vial O :



(UDV)/6 jam



-



pasien



nampak



kooperatif -



pasien



nampak



nyaman -



ventolin



1



Unit



Dose



Vial



(UDV)/6



jam



diberikan



sesuai



dengan prosedur



F. Evaluasi No



Hari/Tgl/



Diagnosa



Evaluasi



TTD



Jam 1



Kamis,



09- Bersihan jalan napas



S:



katon



06-2022



tidak efektif b.d



-



Keluarga pasien mengatakan sesek



09.00



sekresi yang tertahan



-



Keluarga pasien mengatakan batuk dahak susah keluar



O: -



TTV TD : - mmHg N : 100x/mnt S: 36,3 o C SpO2 : 100% RR : 28x/mnt



-



KU : baik



-



Pasien tampak lebih tenang



-



Pasien tampak nyaman



-



Pasien



terdapat



gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi



suara



tambahan



-



Kaji TTV



-



Monitor



bunyi



napas



tambahan



(gurgling) -



Berikan minuman hangat



-



Kolaborasi



dengan



dokter



pemberian obat ventolin



dalam