Resume Hemoroid OK [PDF]

Citation preview

Resume tindakan Operasi Hemoroidektomy pada Tn. M dengan Diagnosa Medis Hemmoroid Interna di Ruangan OK RSUD Tora Belo Kabupaten sigi A. Pre Operatif Pada tanggal 2022 ,pukul 12.00 WITA pasien datang menggunakan tempat tidur diantar oleh perawat Ebony dengan identitas pasien sebagai berikut : Nama



: Tn. M



Umur 



: 58 tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Ds. Omu



No.RM



: 04 08 11



Tanggal masuk



:



Pukul



: 12.00 WITA



1. Persiapan operasi : Persiapan pasien - Pasien puasa dari jam 23.00 WITA - Informend consent: Telah di setujui oleh pasien dan keluarga pasien. - Serah terima pasien dari perawat kelas Ebony kepada perawat OK. - Mengganti baju pasien dengan baju operasi dan memakaikan penutup kepala. - Mengantar pasien ke ruang pembedahan II - Diagnosa pre operatif : Hemmoroid Interna - Jenis Operasi



: Besar



- Tindakan Operasi



: Hemoroidektomy



2. Persiapan kamar bedah a. Alat operatif steril b. Meja/tempat tidur operasi c. Monitor d. Standart infuse e. Electric Couter 3. Pelaksanaan pembedahan Operator



: dr.Muktifal ,Sp.B



Asisten



: Riya Amd.kep



Intrumen



: Rhida Amd.kep



Perawat on loop  : Ayu Amd.kep Anastesi      



: dr. Moh.Rizal, Sp.An



Jenis anastesi    : Anastesi Spinal dengan jarum spinal 27G Obat anastesi 



: Bupivacaine hiperbarik 0,5%



a. Persiapan instrument  Meja Mayo



: 1 buah



 Klem desinfeksi



: 1 buah



 Gunting jaringan



: 1 buah



 Gunting benang    : 1 buah  Nalvooder



: 1buah



 Klem arteri



: 6 buah



 Klem Pean



: 4 buah



 Klem Elis



: 1 buah



 Klem Kocher       : 2 buah  Pinset anatomis



: 2 buah



 Pinset cirurgis



: 1 buah



 Langen back



: 2 buah



 Langen Hak



: 2 buah



 Nierbekken



: 1 buah



 Cannal Suction



: 1 buah



 Klem Duk



: 6 buah



 Kom        



: 2 buah



 Couter



: 1 buah



 Scalpel no.4



: 1 buah



b. Set Tenun  Jas Operasi



: 3 buah



 Duk sedang



: 5 buah



 Duk bolong besar : 1 buah  Perlak



: 1 buah



c. Medical Suplai  Sarung Tangan Steril no.8 sebanyak 2 buah  Sarung Tangan Steril no.7 sebanyak 3 buah



 Kassa steril 5 ikat  Benang Safil 2.0 sebanyak 2 pcs  Benang Premilen 3.0 sebanyak 1 buah  Betadine



: ± 50 – 70 cc



 Larutan nacl 0,9% : ± 50-70 cc  Alkohol



: ± 50-70 cc



 Cairan RL 4 kolf



: 2000 ml (guyur)



 Plester/hipapix  Sofratule  Spinoken  Spuit 5 cc



: 1 buah



 Bisturi No.22



: 1 buah



 Meja instrumen



: 1 buah



B. Intra Operatif Pukul 12.00 WITA  Pasien diantar ke ruangan operasi II, kemudian dituntun ke meja operasi dengan kesadaran composmentis,terpasang IVFD RL 20 tpm Pukul 12.10 WITA  Perawat anetesi memasang manset tekanan darah pada lengan kanan, satu rasi Sp02 pada jari telunjuk sebelah kiri, memasang bed couter pada kaki sebelah kanan. Mengatur posisi pasien supinasi, kemudian Perawat anestesi mengenakan bantal pengganjal pada depan dada pasien dan dianjurkan untuk memeluk ganjalan bantal  TTV TD: 120/80 mmHg, HR: 88x/mnt. Pukul 12.15 WITA  Pasien dilakukan tindakan anastesi oleh perawat anastesi spinal dengan jarum spinal 27G, mendesinfeksi area lumbal menggunakan betadine setelah itu dibilas dengan alcohol. Kemudian spinoken ditusukkan di lumbal 3,Obat anestesi bupivacaine hiperbarik 0,5 % dimasukkan dengan tujuanya untuk menghilangkan rasa nyeri saat insisi dari lumbal sampai dengan ekstremitas bawah.



Pukul 12.25 WITA  Operator, asisten operator dan perawat instrumen mencuci tangan dengan hydrex scrub dengan teknik steril (scrubing) lalu dibilas dengan alkohol, kemudian operator, asisten, serta perawat innstrumen memakai jas operasi dan handscoon steril  Asisten mendesinfeksi area yang akan diinsisi dengan betadine, kemudian dibilas



dengan



alcohol,



setelah



itu



melakukan



tindakan



drapping



(menyempitkan area operasi) dengan memasang duk pada daerah simpisis sampai ekstremitas bawah, ekstremitas atas kiri dan kanan,serta memasang duk pada sampiran dada, lalu diklem menggunakan klem duk pada setiap sudut duk, setelah itu ditutup menggunakan duk bolong besar. Pukul 12.30 WITA  Asisten melakukan tindakan dep pada daerah insisi, melakukan insisi sampai fasia. Cauter digunakan untuk meminimalkan perdarahan, insisi diperdalam sampai mendapatkan hernia, kemudian insisi dijepit setiap sisi jaringan menggunakan klem arteri, setelah itu memisahkan jaringan yang akan di angkat dengan kassa lalu jaringan difiksasi, jaringan yang telah terfiksasi kemudian diklem bagian pangkal dengan menggunakan kelem. Asisten melakukan dep pada daerah operasi menggunakan kassa, kemudian dibasuh menggunakan kassa yang diberi NaCl. Pukul 12.40 WITA  Melakukan tindakan penjahitan luka insisi yang menggunakan benang safil 2 sebanyak 5 jahitan dan dilanjutkan menjahit kulit menggunakan benang premilen 3.0. setelah dilakukan tindakan penjahitan asisten kemudian melakukan tindakan membersihkan area jahitan dengan kassa yag diberi cairan NaCl,dan dikeringkan dengan kassa kering, setelah itu jahitan diberi supratule dan ditutupi menggunakan kassa kering sebanyak 4 lembar, kemudian di tutup dengan hypafix. Pukul 13.00 WITA  Operasi selesai. Operator menanggalakan duk bolong besar dan duk sedang pada tubuh pasien, Anestesi melepaskan bed couter yang terpasang pada kaki sebelah kanan, melepaskan besi penanggal pada meja operasi bagian dada, melepaskan manset tekanan darah, melepas satu rasi SpO2 pada pasien dan mematikan mesin monitor, serta mematikan pengatur pada tabung



oksigen dan melepaskan canul nasal yang terpasang, kemudian pasien dipindahkan dari meja operasi ke brancar dan di dorong keluar dari kamar operasi II Pukul 13.30 WITA  Pasien dijemput dengan perawat ruangan. C. Post Operatif 1. Pada pukul 13.30 WITA, pasien didorong ke ruang penjemputan post op,kesadaran CM dengan TTV: Tekanan darah



: 100/60mmHg



Suhu              



: 37,5oC



Nadi             



: 90x/mnt



RR                



: 20x/mnt



SpO2



: 90%



 Pasien mengatakan masih sulit menggerakan ekstremitas bawah dan merasakan dingin  Wajah pasien tampak lemas.  Akral hangat 2. Memindahkan pasien dari brancard ke tempat tidur pasien 3. Melepas baju operasi dan mengenakan selimut pada pasien. 4. Serah terima (operan) dari perawat OK kepada perawat bangsal bedah sbb :  Pasien masih puasa sampai jam 20.00 WITA  Pasien diperbolehkan minum sedikit demi sedikit dan diperbolehkan makan apabila telah sesuai instruksi  Pasien tidak boleh duduk selama 24 jam setelah operasi  Boleh miring kanan/kiri. 5. Instruksi Pasca Operasi (Anastesi)  Monitoring keadaan umum dan kesadaran (bila terdapat gangguan kesadaran dan perubahan keadaan umum, LAPOR DOKTER)  Observasi tanda-tanda vital (bila Tanda vital abnormal, LAPOR DOKTER)  Monitoring keluhan nyeri (bila terdapat nyeri hebat post operasi, LAPOR DOKTER)  Berikan cairan infus RL 20 tpm



6. Teraphy NO NAMA OBAT



DOSIS



CARA PEMBERIAN



WAKTU



1



Infus RL



20 tpm



Intravena



2



Ranitidine



50 mg



Injeksi



12 jam



3



Asam Tranexamat



500 ,g



injeksi



12 jam



4



Ketorolac



30 mg



Injeksi



8 jam



5



PCT



500 mg



oral



3 kali 500 mg



D. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul : Pre Operatif : 1. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas gastrointestinal 2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi Intra Operatif : 1. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan. 2. Risiko Infeksi dibuktikan dengan peningkatan paparan pathogen lingkungan Post Operatif 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik



Intervensi Keperawatan No



Dx Keperawatan



Luaran Keperawatan



Intervensi



Rasional



. 1.



Nyeri



akut



b/d



Agen Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x30 pencederaan fisiologis d/d menit , maka tingkat nyeri mengeluh nyeri, tampak menurun, dengan kriteria hasil: 1. Keluhan nyeri meringis. menurun 2. Meringis menurun



Manajemen Nyeri Observasi Observasi 1. Untuk mengetahui bagia 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, mana yang mengalami frekuensi, kualitas, intensitas nyer terhadap suatu tekanan 2. Identifikasi skala nyeri 2. Berguna dalam pen 3. Identifikasi respon nyeri non verbal kefektifan obat dan k 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan penyembuhan memperingan nyeri 3. Untuk mengetahui penila 5. Identifikasi pengetahuan dan kenyakinan nyeri tentang nyeri 4. Untuk mempermudah 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon penyembuhan nyeri nyeri 5. Untuk mengetahui pen 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas pasien tentang nyeri hidup 6. Pengaruh budaya 8. Monitor keberhasilan komplementer yang mempengaruhi perilaku sudah diberikan ekspresi nyeri seseorang. 9. Monitor efek samping penggunaan analgetik 7. Untuk mengetahui respon Terapeutik terhadap kehidupan 10.Berikan teknik nonfarmakologis untuk 8. Untuk mengetahui mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) keberhasilan dalam me 11.Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri nyeri 9. Untuk mengetahui proses 12.Fasilitasi istirahat dan tidur penyembuhan atau pengoba 13.Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam Terapeutik pemelihan starategi meredahkan nyeri 10.Pemberian kompres hang



Implementasi Keperawatan



Edukasi melebarkan pembuluh 14.Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri meredahkan nyeri 15.Jelaskan strategi meredahkan nyeri mengendurkan otot yang teg 16.Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri 11.Lingkungan tenang 17.Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat menurunkan stimulus nyeri 18.Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk 12.Tidur yang cukup sangat mengurangi rasa nyeri (teknik distraksi) dalam menjaga kesehatan tu Kolaborasi dapat menurunkan tingk 19.Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu yang dirasakan 13.Mengurangi intensitas nyeri Edukasi 14.Agar pasien dan keluarg mengetahu penyebab dari n pemicu munculnya nyeri. 15.Agar pasien dapat me teknik/cara dalam mennga nyeri 16.Untuk mengatahui tingkat n 17.Untuk mempercepat me nyeri atau mengh mengobati mem penyembuahan nyeri 18.Dapat mengurangi nyer dirasakan oleh pasien nonfarmakologis yang d yaitu teknik distraksi yan dalam mengontrol diri keti muncul Kolaborasi 19.Bermanfaat dalam meredahk ringan hingga berat



Hari/Tgl



No. Dx Keperawatan



1



Implementasi & Respon Jam 13.30 1. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Respon: Pasien mengatakan nyeri dirasakan semakin parah ketika pasien menggerakkan badannya Jam 13.32 2. Mengidentifikasi pengaruh nyeri tehadap kualitas hidup Respon: Pasien mengatakan nyeri yang ia rasakan dapat mempengaruhi hidupnya Jam 13.35 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (Relaksasi nafas dalam) Respon: Pasien melakukan teknik yang diajarkan dengan baik dengan cara menarik nafas panjang melalui hidung selama 3 detik dan menghembuskan melalui mulut Jam 13.37 4. Memfasilitasi istirahat dan tidur Respon: Memeberikan jadwal istirahat yang tidur malam jam 20.00 wita Jam 13.40 5. Menjelaskan strategi meredahkan nyeri Respon: Pasien mengerti dengan penjelasan yang diberikan Jam 13.42 6. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (relaksasi nafas dalam) Respon: Nyeri yang dirasakan sedikit berkurang



Paraf



Evaluasi Keperawatan Tgl/Jam



No. Dx Keperawatan 1



Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri dengan skala 7, nyeri seperti ditusuk tusuk dengan sesekali muncul selama 5 menit. O: - Pasien namapak menahan kesakitan - Pasien masih terlihat meringis A: Nyeri Akut belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi diruangan ebony 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri 2. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemelihan strategi meredahkan nyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri 4. Kolaborasi pemberian analgetik



Paraf