Resume Ruangan OK 3 [PDF]

Citation preview

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya



FORMAT RESUME KASUS HARIAN Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik Tanggal I.



II.



DATA UMUM PASIEN Nama (Inisial) Jenis Kelamin Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku/Bangsa Diagnosa Medis



: : : :



Sapta 2018.C.10.a.0984 Ruang OK/IBS 07 Januari 2022



: Tn. A : Laki-laki : 19 Tahun : Jl. Bukit Gloria : Swasta : SMA : Kristen Protestan : Dayak/Indonesia : Tonsilitis Kronis Hiperteropi



RESUME KASUS No Proses Keperawatan . 1.



Pengkajian Fokus



Hasil Pre Operatif DS : Klien mengatakan merasa takut/cemas dengan keadaannya DO : -



Klien tampak cemas Klien tampak gelisah Klien tampak tegang Persiapan operasi klien puasa 12 jam sebelum operasi - Suhu/T : 36 0C - Nadi/HR : 88 x/mt - RR : 20 x/tm - TD : 110/70 mmHg - Skala cemas 2 Intra Operatif DS : DO : -



Posisi klien saat dioperasi adalah supinasi Anastesi Jam 07.30 WIB Jenis Pembiusan General Anestesi Injeksi Propofol 160 mg/IV Injeksi Atracurium 30 mg/IV Injeksi Dexametason 4 mg/IV Injeksi Fentanyl 30 mg/IV Injeksi Ondasteron 4 mg/IV Injeksi Sulfas Atropin 0,25mg Tindakan operasi tensilektomi Hb 15,2 g/dl Klien tampak dilakukan pembedahan



di



tenggorokan - Persiapan darah 3 kantong - Pendarahan 200 cc - Pembedahan dilakukan selama 1 jam - Tingkat kesadaran GCS : E1 V1 M1 (Coma) - Klien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm ditangan kiri - TTV, TD : 120/80 mmHg, N : 88 x/menit, RR: 20x/menit, S : 36 0C Post Operatif DS : Klien mengatakan nyeri pada tenggorokan dan terasa panas. Nyeri saat ada gerakan, Nyeri seperti ditusuk-tusuk, pada pada tenggorokan, durasi ± 1-3 menit DO : -



2.



Diagnosa



Klien tampak meringis menahan nyeri Skala nyeri 6 Klien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm ditangan kiri - Klien tampak gelisah - Tampak luka post operasi pada tenggorokan - TD: 110/80 mmHg - S : 36 0C - N : 88 x/menit - RR: 20 x/menit Pre Operatif Ansietas berhubungan dengan krisis situasional Intra Operatif Resiko perdarahan berhubungan dengan tindakan operasi Post Operatif Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (post operasi)



3.



Intervensi



Pre Operatif 1. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 3. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang 5. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami 6. Latih teknik relaksasi Intra Operatif 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan 2. Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah 3. Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu



Post Operatif



4.



Implementasi



1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. 4. Berikan teknik nonfarmakologis 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 6. Kaloborasi dengan dokter pemberian analgetik Pre Operatif 1. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal) 2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan 3. Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan 4. Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang 5. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami 6. Melatih teknik relaksasi Intra Operatif 1. Memonitor tanda dan gejala perdarahan 2. Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah 3. Berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan injeksi Asam Tranesamat 500 mg/IV Post Operatif



5.



Evaluasi



1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 3. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri. 4. Memberikan teknik nonfarmakologis 5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri 6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian injeksi katerolac 30 mg (IV)/8 jam Pre Operatif S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya O: - Skala cemas 2 - Klien tidak tampak cemas lagi - Klien tidak tampak gelisah lagi - Klien tidak tampak tegang lagi - Pasien sudah puasa 12 jam sebelum operasi - TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/m, S: 360C, RR: 22 x/m A : Masalah Ansietas teratasi. P : Hentikan intervensi



Intra Operatif S:O: - Posisi klien saat dioperasi adalah supinasi - Tindakan operasi tensilektomi - Klien tampak dilakukan pembedahan di bagian tenggorokan - Pembedahan dilakukan selama 1 jam - Jumlah perdarahan 200 ml - Disiapkan 3 kantong darah - Tingkat kesadaran GCS : E1 V1 M1 (Coma) - Klien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm ditangan kanan - Tekanan darah membaik TD : 120/80 mmHg - Denyut nadi membaik - Suhu tubuh membaik A : Masalah Risiko Perdarahan teratasi P : Hentikan intervensi Post Operatif S : Klien mengatakan nyerinya berkurang O: - Klien masih meringis - Klien tampak masih gelisah - Tampak luka post operasi pada bagian tenggorokan - Skala nyeri 5 - Airway Jalan nafas paten tidak obstruksi jalan nafas - Breathing Gerakan dinding dada simetris, irama nafas teratur, pola nafas teratur, suara nafas vesikuler, Saturasi O2 99 %, RR : 22x/menit. - Circulation TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/menit, nadi teraba, irama regular, sianosis (-), CRT < 2 detik, klien tampak terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm ditangan kanan - Dissability GCS : E2 V3 M2 (Somnolen) - Exposure - Suhu : 36°C Aldrete Score : 7 A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian.



P : Lanjutkan intervensi No. 1, 2, 3, 4, dan 5 Palangka Raya, 7 Januari 2022 Pembimbing,



Mahasiswa,



................................................



...................................................