RESUME Ruang OK BJB [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN NY.M DENGAN DIAGNOSA BSC G3P2A0 38 MINGGU DI RUANG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN BANJARBARU



OLEH : NISSA WILDAN NPM.2014901110061



UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2021



RESUME KEPERAWATAN PADA NY. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS CPD G2 P1 A0 TINDAKAN OPERASI SECTIO CAESARIA 1.



Nama Mahasiswa



: Nissa Wildan



NPM



: 2014901110061



Hari/Tanggal/Shift



: Senin / 08 Maret 2021 / Pagi



Rumah Sakit/Ruangan : RSD Idaman Banjarbaru/ IBS/OK 2.



Nama Pasien/Usia



: Ny. M/ 34 tahun



Diagnosa Medis



: BSC Dengan G3 P2 A0 38 Minggu



Rencana Tindakan



: SC ( Sectio Caesaria )



Tanggal Pengkajian



: 08 Maret 2021



3. Riwayat keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan ingin melakukan operasi SC di Rumah Sakit Daerah Idaman Banjarbaru, klien mengatakan takut saat mau di operasi walaupun dulu saat melahirkan anak pertama dan kedua juga melakukan operasi SC . . 4. Data Fokus a. Intra Operasi DS



:



DO



:



- TTV:



TD: 122/80 mmhg N: 85x/menit R: 22x/menit T: 36,6oC - Klien masuk ruang OK pukul 11.30 WITA - Diberikan anastesi epidural Anastesi - Terpasang infus RL 20 tpm di bagian dextra - Tampak keluarnya darah proses pembedahan 500cc



b. Post Operasi DS



:



- Klien mengatakan badannya terasa dingin dan menggigil. DO



:



- Klien tampak kedinginan - Suhu ruangan operasi rendah < 36oC - Akral teraba dingin - Klien masih dalam pengaruh obat anastesi - Tingkat kesadaran klien Composmentis - Posisi supinasi TTV : TD : 110/80 mmHg N



: 86 kali/menit



S



: 36,6°C



SPO2 : 100% - Terpasang infus RL 20 tpm di bagian dextra - Mukosa bibir tampak pucat dan kering - Observasi : Bromage Score Post anastesi score



Bromage Score



time



10’ 5’



Gerakan penuh dari tungkai : 0



14.30



3



0’ 2



Disharge 2



Tak mampu ekstensi tungkai : 1 Tak mampu fleksi lutut : 2 Tak mampu fleksi pergelangan kaki : 3



Riwayat persalinan dahulu No



Umur



Cara berssalin



BB lahir



Tempat



1.



8 tahun



SC



2600gr



RS



2.



4 tahun



SC



3400gr



RS



3.



1 hari



SC



2800gr



RS



5.



Analisa Data No 1



Data



Etiologi



Problem



Perdarahan



Risiko perdarahan



Intra Operasi DS :



(Terputusnya



-



kontiunitas jaringan pembuluh darah



DO : -



Klien masuk ruang



akibat insisi)



OK pukul 11.30 WITA -



Diberikan anastesi epidural Anastesi



-



Terpasang infus RL 20 tpm di bagian ektermitas atas dextra



-



Tampak keluarnya darah proses pembedahan 500cc



-



TTV: TD: 122/80 mmhg N: 85x/menit R: 22x/menit T: 36,6oC



2.



(Buku Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, Domain 11, Kelas 2, hal 424)



Post Operasi



DS



:



- Klien mengatakan badannya terasa dingin dan menggigil. DO -



: Klien tampak kedinginan



-



Suhu ruangan operasi rendah < 36oC



Suhu Ruangan OK + Obat Anastesi



Resiko Hipotermi



-



Akral teraba dingin



-



Klien masih dalam pengaruh obat anastesi



-



Airway : Klien terpasang oksigen 2 lpm



-



Breathing : 20 kali/menit



-



Sirkulasi : TTV : TD : 110/80 mmHg N : 86 kali/menit S : 36,6°C SPO2: 100%



-



Terpasang infus RL 20 tpm di bagian dextra



-



Mukosa bibir tampak



(Buku Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, Domain 11, Kelas 6, hal 463)



pucat dan kering INTERVENSI KEPERAWATAN N O 1.



DIAGNOSA Intra Operasi: Risiko Hipotermi



TUJUAN Setelah



INTERVENSI 1. Observasi



dilakukan



TTV



tindakan



2. Observasi



IMPLEMENTASI 1.Hasil TTV TD : 12080 mmHg



keperawatan



suhu tubuh



R:



b.d



diharapkan



secara berkala



24 kali/menit



Suhu Ruangan



tidak terjadi



OK + Obat



Hipotermi.



3. Fasilitasi



N:



pasien untuk



86 kali/menit



meminimalka



S:



Dengan kriteria



n resiko



350C



hasil:



hipotermi



Spo2 : 100 %



Anastesi



1. TTV dalam batas normal 2. Suhu dalam batas normal



4. Selimuti klien dengan



2.Hasil pemeriksaan



selimut



Temperature 350C



hangat.



(36,5-37,5) ̊C



3.Memberikan selimut kepada pasien



4.Klien merasa sedikit hangat setelah diberikan selimut 2.



Post Operasi: Resiko Jatuh b.d



Setelah



1. Observasi



dilakukan



pengaruh obat



klien mengatakan



tindakan



anastesi



kakinya terasa



2. Identifikasi



kebas dan tidak merasa apa-apa



keperawatan



Suhu Ruangan



diharapkan



lingkungan



Ok + Obat



resiko jatuh



yang dapat



Spinal



tidak terjadi.



menyebabkan



Anastesi



1. Hasil pemeriksaan



Dengan kriteria hasil: 1. Klien tidak mengalami jatuh 2. Klien mampu



klien terjatuh 3. Observasi



lingkungan yang dapat



ektrimitas



menyebabkan



bawah klien



jatuh terjadi



4. Observasi TTV 5. Anjurkan keluarga



keseimba-



untuk



ngan tubuh



membantu



keluarga



apakah terdapat



kekuatan otot



menjaga



3. Klien dan



2. Mengidentifikasi



3. Skala otot ekstrimitas bawah didapatkan skor 2



aktivitas klien



4. TTV



6. Naikan pagar



TD :



memahami



pada tempat



120/80 mmHg



tentang



tidur



R



:



pecegahan



24 kali/menit



jatuh



N



:



80 kali/menit T



:



35OC 5. Keluarga mengerti dan paham tentang pecegahan jatuh



6. Pagar di tempat tidur sudah terpasang



Banjarmasin, 10 Maret 2021



Preseptor Klinik,



Preseptor Akademik,



(Suharyadi, S.Kep.,Ns.,MM)



(Zaqyah Huzaifah, Ns., M.Kep)