Resume Igd BJB [PDF]

Citation preview

IDENTITAS



FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA No. Rekam Medis : 342xxx



Diagnosa Medis : CKS + V. lasentrum



Nama



: Tn. S



Jenis Kelamin



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Petani



TRIAGE



Umur



: 48 Th



Status Perkawinan :Menikah



Pendidikan



: SD



Sumber informasi : istri



Alamat



: Jl.suryatama



P1



P2



:L



P3



P4



GENERAL IMPRESSION Keluhan Utama :Post klld



Mekanisme Cedera : Pasien datang ke IGD diantar oleh mobil landu dengan pasca KLLD,pasien memakai sepeda motor VS sepeda,kejadia sekitar 2 jam yang lalu setelah masuk rumah sakit,terdapat luka robek 5 cm di atas pelipis sebelah kanan,pasien sempat dibawa kerumah,ada muntah darah bercaampur makanan 2x. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...



AIRWAY Jalan Nafas : Paten Obstruksi : tidak ada obstruksi jalan nafas Suara Nafas : tidak ada suara nafas tambahan Keluhan lain : DS: tidak dapat dinilai DO: 1. KU : penurunan kesadaran 2. Kesadaran somnolen 3. GCS: E3 V2 M5 4. terpasang O2 3lpm 5. RR 24x/menit



BREATHING



Diagnosa Keperawatan: Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d obstruksi jalan nafas ditandai dengan Kriteria Hasil : NOC : Setelah dilakukan tindakan diharapkan status pernapasan klien tidak terganggu dengan kriteria hasil : 1. Tidak ada suara nafas tambahan 2. Frekuensi pernapasan normal NIC: Intervensi : 1. Monitor status pernapasan dan oksigenisasi 2. Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust 3. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas 5. Edukasi keluarga klien tentang keadaan klien 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat



Diagnosa Keperawatan:



1. Inefektif pola nafas b/d gangguan neurologis ditandai dengan Gerakan dada: Simetris Irama Nafas : Normal Pola Nafas



:  Teratur



 Tidak Teratur



Retraksi otot dada :  Ada  N/A Sesak Nafas : RR : 24 x/mnt Keluhan Lain: DS: tidak dapat dinilai DO: 1. KU: penurunan kesadaran 2. Kesadaran somnolen 3. GCS: E3V2M5 4. Terpasan O2 3lpm 5. Rr 24 x/menit N : 50 X/m S : 36,2oC TD: 146/78 mmhg 6. Terdapat cairan darah dalam mulut 7. Suara nafas stridor



CIRCULATION Nadi



:  Teraba



Sianosis



:  Ya  Tidak



CRT



:  < 2 detik  > 2 detik



 Tidak teraba



Pendarahan :  Ya  Tidak ada



VEY



Keluhan Lain: ... ...



Kriteria Hasil : NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x shift diharapkan status pernafasan klien tidak teganggu dengan kriteria hasil 1. Tidak ada suara nafas tambahan 2. Frekuensi pernapasan normal NIC: Intervensi : 1. Monitor status pernapasan dan oksigenisasi 2. Buka jalan nafas dengan tekhnik chin lift atau jaw thrust 3. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas 5. Edukasi keluarga klien tentang keadaan klien 6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat



Diagnosa Keperawatan: 1. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral b/d trauma Kriteria Hasil : NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x shift diharapkan status pernafasan klien tidak teganggu dengan kriteria hasil 1. Tekanan intra cranial normal 2. Kesadaran normal 3. Tekanan darah normal



DS: tidak dapat dinilai DO: 1. KU: penurunan 2. Kesadaran somnolen 3. GCS: E3V2M5 4. Terpasan O2 3lpm 5. Rr 24 x/menit N : 50 X/m S : 36,2oC TD: 146/78 mmhg 6. Terdapat Hematom & luka robek di area pelipis sebelah kanan



NIC: Intervensi : 1. Monitor intake dan output 2. Monitor status neurologis 3. Monitor tingkat co2 dan pertahankan dalam prameter yang ditentukan 4. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi jaringan serebral 5. Kolaborasi dalam pemberian obat



DISABILITY



Diagnosa Keperawatan:



1. Inefektif perfusi serebral b/d … … … 2. Intoleransi aktivias b/d … … … 3. … … … Respon



: Alert  Verbal  Pain  Unrespon



Kesadaran



:  CM  Delirium  Somnolen  ... ...



... GCS



:  Eye 2



Pupil



: Isokor



Refleks Cahaya:



 Verbal 3



 Ada



 Motorik 5



 Tidak Ada



Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Berikan posisi head up 30 derajat 2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5 menit 3. … … … 4. … … … 5. … … …



Keluhan Lain : … …



EXPOSURE



SECONDARY SURVEY



Deformitas :  Ya  Tidak Contusio :  Ya  Tidak Abrasi :  Ya  Tidak Penetrasi : Ya  Tidak Laserasi : Ya  Tidak Edema : Ya  Tidak Keluhan Lain: ……



ANAMNESA Riwayat Penyakit Saat Ini : pasien post KLLD Alergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-obatan Medikasi : - Inf H5 20 tpm - Inj ranitidin 2x1 amp - Inj ketorolac 3x1 amp - Inj ondansentron 3x4 amp - Ceftriaxone 2x1 amp Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien belum pernah dirawat dirumah sakit.



Diagnosa Keperawatan: 1. Kerusakan integritas jaringan b/d … Kriteria Hasil : … … … Intervensi : 1. Perawatan luka 2. Heacting 3. Dressing 4. Pengambilan darah vena 5. Pemeriksaan tanda-tanda vital 6. Pasang infus 7. O2 1-3 lpm 8. Jahit luka 5 cm



Diagnosa Keperawatan: 1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis Kriteria Hasil : selama dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x shift diharapkan nyeri berkrang KH : 1. Pasien tampak rileks 2. Mampu mengontrol nyeri Intervensi : 1. Monitir TTV 2. Tingkatkan istirahat 3. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri



Makan Minum Terakhir: Normal seperti biasanya 3x/hari Even/Peristiwa Penyebab: istri pasien mengatakan saat perjalanan berangkat kegunung untuk bekerja pasien berpapsan dengan pesepeda di tanjakan dan tidak bisa mengimbangi kecepatan lalu tabrakan dengan pesepeda sehinggan mengalami luka serius pada bagian pelipis sebelah kanan dan pasien di bawa ke IGD menggunakan mobil landu. Tanda Vital : TD : 146/78 mmhg



N : 50x/m



S: 36,2oC



RR : 24x/m



PEMERIKSAAN FISIK Kepala dan Leher: Inspeksi : terdapat luka robek 5 cm pada bagian pelipis



Diagnosa Keperawatan: 1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis Kriteria Hasil : selama dilakukan tindakan keperawatan selama 1x shift di harapkan nyeri berkurang



sebelah kanan Palpasi : terdapat benjolan dan nyeri tekan pada pelipis sebelah kanan Dada:



SECONDARY SURVEY



Inspeksi : tidak ada lesi Palpasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : resonan Auskultasi ... ... Abdomen: Inspeksi : tidak terdapat lesi pada abdomen Palpasi : tidak ada nyeri tekan,turgor kulit elastis Perkusi : timpani ( redup paa organ ) Auskultasi : bising usus normal ( 10x/menit ) Pelvis: Inspeksi ... ... Palpasi ... ... Ektremitas Atas/Bawah: Inspeksi : reflek bisef dan trisep normal tidak ada kelainan,terpasang infus ditangan kiri NS 20 tpm,jari-jari



KH: 1. Pasien tampak rileks 2. Mampu mengontrol nyeri Intervensi : 1. Monitor TTV 2. Tingkatkan istirahat 3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri



lengkap,terdapat jejas/lukai di kaki sebelah kanan Palpasi : tidak ada nyeri tekan Punggung : Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak terdapat jejas/luka pada bagian punggung Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Neurologis :



Diagnosa Keperawatan: 1. Nyeri akut b/d agen cedera biologis Kriteria Hasil : selama dilakukan tindakan keperawatan selama 1x shift di harapkan nyeri berkurang



PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK  RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Hasil :



KH:



CT-SCAN



1. Pasien tampak rileks 2. Mampu mengontrol nyeri



- EDH di regio fronto-temporalis kanan - multiple ICH berukuran kecil kecil di lobus frontalis kanan - haematosinus ethmoidalis,maxillaris dan sphenoidalis



kanan



kiri serta frontalis kanan - blood dot di cavum nasi kanan - fraktur pada : os nasal, os zygoma kanan ,septum nasi , oparieto-temporalis kanan,os ethmoidalis; dinding anterior,medial,lateral sinus maxellaris kanan;dinding medial sinus maxellaris kiri; dinding anterior dan posterior sinus frontalis kanan ;dinding superior ,inferior dan medial cavum orbita kanan - soft tissue swelling regio fronto-temporo-paritalis kanan.



HASIL LAB



Intervensi : 1. Monitor TTV 2. Tingkatkan istirahat 3. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi rasa nyeri



Detail pemeriksaan = = EMATOLOGI = = HB Leukosit Trombosit Hematokrit Hitung jenis leukosit -basofil -eosinofil -stab/batang -Segmen -Limfosit -monosit NLR SARS-Cov-2 rapid test



Detail pemeriksaan = = IMUNOLOGI = = ANTI SARS-Cov-2



hasil



Nilai rujukan



13,6 g/dl 26.880/mm3 299.000/mm3 40,1 %



13,2-17,3 3.800-10.600 150.000-440.000



40-52



0% 0% 0% 80% 16% 4% 5.13 Dr. Yinyin



0-1 2-4 2-6 50-70 25-40 2-8 Siswanti



wahyuni



wijayanti,AMD.



Ongkowijoyo,



AK



Sp.PK hasil



Nilai rujukan



( hanya digunakan seabagai dokumen internal rumah sakit ) -ig G -ig M Kimia darah 5



NON REAKTIF NON REAKTIF



(GDS,OT,PT,UR,CR)



Dr. Yinyin



Siswanti



wahyuni



wijayanti,AMD



Ongkowijoyo, Sp.PK Detail pemeriksaan = = KIMIA DARAH = = Gula darah sewaktu Ureum Kreatinin SGOT SGPT



Tanggal Pengkajian



Hasil



Nilai rujukan



193 mg/dl 12 mg/dl 1,18 mg/dl 34 U/L 30 U/L



200 L: 19-14 L: 1,2 L:0-50 L:0-50



: 08-06-2021



Jam



: 10:20



Keterangan



:



TANDA TANGAN PENGKAJI:



NAMA : M.AMRUL SETIAWAN, S.Kep