Resume Ibs [PDF]

Citation preview

RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN AN. L DENGAN APPENNDICITIS DIRUANAG INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RS KRISTEN EMANUEL KLAMPOK Untuk memenuhi tugas perioperatif



Disusun Oleh : Erna Nur Hasanah NIM.P133742021625 Tingkat 3A



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARAN 2019



RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF PASIEN An. L DENGAN APPENDICITIS



Nama Mahasiswa



:



Erna Nur Hasanah



Nim



:



P1337420216025



Tanggal Pengkajian



:



26 Februari 2019



A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama Pasien : Tanggal Lahir : Agama : Pendidikan : Alamat : No CM : Diagnosa Medis : 2. Identitas Penanggung Jawab Nama : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Hubungan Dengan Pasien : Asal Pasien : Pre Operasi 1. Keluhan Utama 2. Riwayat Penyakit 3. Riwayat Operasi 4. Riwayat Alergi 5. Jenis Operasi 6. TTV



An. L 06 Januari 2004 Islam SMA Banjarnegara 733374 appendicitis Ny. C 42 tahun Islam SD Ibu rumah tangga ibu kandung Poli Bedah



: nyeri pada bagian perut kanna bawah :: belum pernah operasi :: apendektomi : TD : 120/75 mmHg Nadi: 95 x/menit Suhu: 36ᵒ c RR : 16 x/menit 7. TB/BB : 157 cm/ 48 kg 8. Golongan Darah :O 9. Status Emosional : Kooperatif 10. Tingkat Kecemasan : cemas 11. Skala Cemas : 0, tidak cemas



12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scole): 5 (nyeri sedang) 13. Survey Sekunder:



Kepala Dada Abdomen



Ya V V



Normal Tidak



Jelaskan



V



Bagian perut kanan bawah terasa sakit



Genetalia Integumen Ekstermitas



V V V



14. Hasil Data Penunjang : Pemeriksaan HEMATOLOGI Paket Daerah Rutin Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eeritrosit Trombosit MCH MCHC MCV DIFF COUNT Eosinofil Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit Masa



Hasil



Satuan



Nilai- Rujukan



L 12.5 10.0 L 30 L 4.3 342 29 35 83



mg/dL 10 3/uL 10 6 u/L 10 3 u/L Pg g/Dl Fl



12.8-16.8 4.5-12 40-52 4.4-5.9 156-408 26-34 32-36 80-100



H4 0 65 L 23 8 4.30



menit



1-2 0-1 50-70 25-40 2-8 3-5



pembekuan/CT Masa



4.00



menit



2-5



pembekuan/BT KIMIA KLINIK Natrium Kalium Klorida Gula Darah



135.1 4.0 H 112.0 L 83.0



mmol/L mmol/L mmol/L mg/dL



135.0-147.0 3.5-5.0 98.0-105.0 100-150



Sewaktu



Ureum Creatinin IMUNULOGI



24.3 0.67



mg/dL mg/dL



10-50 0.6-1.1



B. Analisa Data Symptoms DS : Pasien mengatakan nyeri pada



Etiologi Agen cidera



bagian perut kanan bawah P : Penyakit, Q : seperti ditusuk-tusuk,



biologis



Problem Nyeri akut



R : genetalialnya, S : 5, T : hilang timbul. DO : Pasien tampak sesekali merintih. TD: 120/75 mmHg, HR: 95x/menit, Suhu: 36 c, RR: 16x/menit.



C. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis D. Rencana Keperawatan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit, diharapkan rasa nyeri pasien dapat berkurang dengan indikator sebagai berikut: Tingkat nyeri (2102) Indikator Nyeri yang dilaporkan Ekspresi nyeri wajah Mengernyit Keterangan: 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada



Skala Awal Tujuan 2 4 2 4 3 4



NIC Manajemen (1400)  Gunakan



nyeri strategi



komunikasi Akhir -



terapeutik  Lakukan pengkajian meliputi



lokasi,



karakteristik, durasi,



frekuensi,



kualitas,



intensitas



dan faktor pencetus  Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.



E. Implementasi Keperawatan Tanggal/jam 26 Januari 2019 11.45 11.55







Implementasi Membina hubungan saling



Respon  Pasien







percaya Mengkaji nyeri meliputi



kooperatif  P : Penyakit,



lokasi, karakteristik, durasi,



Q : seperti



frekuensi, kualitas,



ditusuk-tusuk,



intensitas dan faktor



R:



pencetus



genetalialnya, S : 5, T :



12.00 12.10



Ttd



hilang timbul.  Pasien







Mengajarkan teknik







relaksasi nafas dalam Menganjurkan pasien untuk



kooperatif  Pasien termotivasi



berdoa menurut



untuk berdoa



keyakinannya F. Evaluasi Keperawatan Tanggal/jam 26 Januari 2019 12.25



Evaluasi S : Pasien mengatakan nyerinya belum menurun. O:  



Wajah terkadang merintih terdapat benjolan dalam kandung kemih



A : masalah teratasi sebagian Indikator Nyeri yang dilaporkan Ekspresi nyeri wajah Mengernyit Keterangan: 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang



Awal 2 2 3



Skala Tujuan 4 4 4



Akhir 3 3 4



Ttd



4 : ringan 5 : tidak ada P : Tingkatan Intervensi 



Menganjurkan untuk sering relaksasi nafas







dalam Menganjurkan pasien untuk rileks



A. Intra Operasi 1. Anastesi Dimulai Jam : 14.15 2. Pembedahan Dimulai Jam: 14.25 3. Jenis Anastesi : Regional 4. Posisi Operasi : Supinasi 5. Catatan Anastesi :6. Pemasangan Alat :7. TTV : TD : 124/80 mmHg Nadi: 86x/menit Suhu: 35.8 c RR : 18 x/menit 8. Survey Sekunder



Kepala Dada Abdomen



Ya V V



Normal Tidak V



Jelaskan



Sakit pada perut kanan bagian bawah



Genetalia Integumen Ekstermitas



V V V



9.



Total Cairan Masuk Infus : 450 cc Transfusi : 10. Total Cairan Keluar Urin :Pendarahan: 250 cc 11. Balance Cairan : intake= output-IWL 450 cc= 250cc + ( 15xBB ) / 24 jam



450 cc= 250cc + (15x48 ) / 24 jam 450 cc= 250 cc + 30 cc 450 cc= 15 cc B. Analisa Data Symptoms



Etiologi Program



DS : -



Problem Risiko infeksi



pembedahan



DO : pasien dilakukan prosedur invasive Beresiko masuknya pathogen dari luar Terdapat luka insisi ±10 cm pada linea



(tindakan operasi)



mediana TD : 124/80 mmHg, Nadi: 86x/menit Suhu: 35.8ᵒC, RR : 18 x/menit



C. Diagnosa Keperawatan Resiko infeksi berhubungan dengan program pembedahan (tindakan operasi) D. Rencana Keperawatan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 50 menit, resiko infeksi diharapkan tidak terjadi dengan indikator sebagai berikut: Keparahan infeksi (0703) Indikator



infeksi (6550)  Monitor adanya tanda dan gejala



Cairan merembes dari



Skala Awal Tujuan Akhir 2 4 -



balutan Integritas jaringan



2



Keterangan: 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang



NIC Perlindungan



4



-







infeksi sistemik. Monitor TTV



4 : ringan 5: tidak ada E. Implementasi Keperawatan Tanggal/jam 26 Januari 2019 14.20 14.30



 



Implementasi Memonitor TTV Menghitung instrument



Respon



Ttd



yang terpakai ( sution 1, under pad, nurse cup, kasa 12, NaCl 0.9%, bisturi, pinset appendiks 1, spatle 1, cutter 1, canul dan suction 1, povidone iodine 10% 2, kom, betadine 1, kocher 5, linen besar 2, nierbekan 1, linen kecil 2, duk klem 6, scaple no 4, klem lurus gunting jaringsn 2, gunting benang 1, benang sik  



0,PGA Menutup luka dengan kasa Mengobservasi tindakan operasi



F. Evaluasi Keperawatan Tanggal/jam 26 Januari 2019 14.45



Evaluasi S:O : 124/80 mmHg, Nadi: 86x/menit Suhu: 35.8ᵒC, RR : 18 x/menit A : Masalah teratasi sebagian Indikator



Skala Awal Tujuan Akhir



Ttd



Cairan merembes pada balutan Integritas jaringan Keterangan: 1 : berat 2 : cukup berat 3 : sedang 4 : ringan



2



4



4



2



4



3



5 : tidak ada P : Hentikan intervensi



A. Post Operasi 1. 2. 3. 4.



5. 6.



Pasien Pindah Ke Recovery Room Jam 14.20 Keluhan Saat Di RR: Keadaan Umum : Apatis TTV : TD : 120/78 mmHg Nadi: 67x/menit Suhu: 36ᵒC RR : 19x/menit Kesadaran : Apatis GCS : E3 V5 M5 Survey Sekunder



Kepala Dada Abdomen



Normal Ya Tidak V V V



Genetalia Integumen Ekstermitas



V V V



Jelaskan



Merasa sakit diperut kanan bagian bawah



7.



Skala Nyeri menurut Visual Analog Score : 0



B. Analisa Data



Symptoms DS : pasien mengatakan pusing dan



Problem Prosedur infasif



Etiologi Resiko infeksi



ngantuk setelah operasi DO : Pasien terlihat tidur di bed TD : 110/78 mmHg, Nadi: 64x/menit Suhu: 36ᵒC, RR : 19 x/menit C. Diagnosa Keperawatan Risiko jatuh berhubungan dengan pengaruh anestesi D. Rencana Keperawatan NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit, resiko infeksi diharapkan tidak terjadi dengan indikator sebagai berikut: Indikator Jatuh dari tempat tidur Jatuh saat dipindahkan



Skala Awal Tujuan Akhir 3 4 3 4 -



Keterangan: 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak



NIC  



Monitor TTV Anjurkan intake cairan



yang







cukup. Pertahankan







posisi pasien. Observasi kulit , warna.



E. Implementasi Keperawatan Tanggal/jam 26 Januari







Implementasi Monitor TTV



2019 15.05 15.15 15.20



Respon TD : 120/78 mmHg, Nadi: 64x/menit,







Monitor , intake output.



Suhu: 36ᵒC, RR : 19 x/menit







Serah terima pasien



Ttd



F. Evaluasi Keperawatan Tanggal/jam 26 Januari 2019 15.20



Evaluasi S:O : TD : 120/78 mmHg, Nadi: 64x/menit, Suhu: 36ᵒC, RR : 19x/menit A : Masalah teratasi Indikator Jatuh dari tempat tidur Jatuh saat dipindahkan Keterangan: 1. Berat 2. Cukup berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak P : Hentikan intervensi



Skala Awal Tujuan Akhir 5 5 5 5 5 5



Ttd