Askep Bab 4 Ibs [PDF]

Citation preview

BAB 4 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KELOLAAN



I PENGKAJIAN A. IDENTITAS PASIEN



Nama



: Tn. B



Umur



: 45 Tahun



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Suku/Bangsa



: Banjar / Indonesia



Agama



: Islam



Pekerjaan



: Swasta



Pendidikan



: Pelajar



Status Perkawinan



: Menikah



Alamat



: jl. kalimantan



Tgl MRS



: 13-01-2020



Diagnosa Medis



: Batu Uretra



a. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN



1. Keluhan Utama /Alasan di Operasi : Klien mengatakan bahwa dirinya kesulitan untuk BAK disertai nyeri perut dibagian bawah, dan BAK yang juga disertai keluarnya darah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 13 januari 2020, masuk RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dengan keluhan nyeri bagian bawah perut dengan BAK yang hanya keluar sedikit-sedikit serta BAK yang bercampur darah. Setibanya di IGD dilakukan pemeriksaan secara lengkap dan dilakukan pemasangan infus RL 16 tpm. Atas instruksi dari dokter. Kemudian klien alih rawat ke ruang Dahlia. 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi) Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi sebelumnya



4.



Riwayat Penyakit Keluarga Klien mengatakan didalam riwayat penyakit keluargannya tidak memiliki penyakit menular maupun penyakit keturunan lainnya. GENOGRAM KELUARGA :



Ket :



= meninggal = laki-laki = perempuan .......= tinggal serumah -



= tinggal serumah = klien



B. PEMERIKASAAN FISIK 1. Keadaan Umum : Klien terlihat gelisah, terpasang infus Nacl 16 tpm persiapan pre operasi sudah dilakukan, klien terbaring di atas brankar di ruang pre medikasi. 2. Tanda-tanda Vital : a. Suhu/T



: 36,6 0C √ Axilla  Rektal  Oral



b. Nadi/HR



: 98 x/mt



c. Pernapasan/RR



: 24 x/tm



d. Tekanan Darah/BP



: 100/60 mm Hg



3. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATURIUM, PENUNJANG LAINNYA) Tanggal 11 Desember 2020 No 1 2 3 4 5 6 7



Hasil lab WBC RBC HGB PLT Natrium Kalium Calcium



Hasil 9,87 x 10^3/ul 10,3 x 10^6/ul 9,5 g/dl 492 x 10^3/ul 126 3,6 1,16



Nilai normal 400-10.00 3,50-5,50 11.0-16.0 150-100 135-148 mmol 3,5-5,3 mmol 0,98-1,2 mmol



4. PENATALAKSANAAN MEDIS Terapi pre operasi 1. Infus Nacl 16 tpm 2. Inj. Katerolac 2x30gr (IV) 3. Viciline 2x1,5gr (IV)



premedikasi



Post operasi



PRIORITAS MASALAH 1. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi. 2. Resiko pendarahan berhubungan dengan tindakan pembedahan 3. Nyeri akut berhubungan denganpembedahan efek anastesi.



ANALISIS DATA DATA SUBYEKTIF DAN DATA OBYEKTIF Pre Operatif : DS : Klien mengatakan merasa cemas sebelum melakukan tindakan operasi. DO: - TTV : TD:100/60mmhg N : 95x/menit S : 36,6 0C RR : 21x/menit. - Klien tampak gelisah - Klien tampak sering bertanyatanya. - Klien tampak selalu mengungkapkan rasa takutnya.



Intra Operatif :



KEMUNGKINAN PENYEBAB Distress karena ketakutan atas tindakan operasi



Adanya perasaan takut tidak terima dalam suatu lingkungan tertentu



Klien cemas dengan keadaannya



Luka tindakan operasi Perdarahan pada bagian kaki kiri



infus Nacl 0,9%. -



Klien terpasang oksigen



Ansietas



Adanya sesuatu yang mengancam diri



DS : DO : - Klien terpasang



MASALAH



Peningkatan tekanan vena



Resiko perdarahan



-



Klien terpasang monitor



-



Dilakukan



Terjadinya pengeluaran darah



tindakan pembedahan -



Resiko perdarahan



TTV : TD: 100/80mmhg N: 99x/menit



-



S: 36,6 0C RR : 19x/menit Darah yang dikeluarkan 150 cc.



Pembedahan Pascaoperatif Efek anestesi Terputusnya kontinuitas jaringan kulit Nyeri akut Post Operatif DS : Klien mengatakan merasa nyeri pada bagian kaki sebelah kiri yang telah dilakukan tindakan operasi. P = Nyeri Q = Seperti ditusuk-tusuk R = Bagian kaki sebelah



Nyeri akut



kiri S = 5 ( nyeri sedang) T = 5-10 menit DO : - klien tampak meringis -



Klien hanya berbaring terlentang



-



Skala nyeri 5 (nyeri sedang)



-



TTV TD : 120/70mmhg N : 97x/menit



-



S : 36,6 0C Klien tampak gelisah



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.B Ruang Rawat : RR IBS Diagnosa Keperawatan Pre Operatif : 1. Ansietas



Tujuan (Kriteria hasil) Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x20 menit diharapkan kecemasan klien berkurang dengan kriteria hasil: 1. Klien tampak tenang 2. Klien tidak tampak gelisah lagi 3. Klien siap untuk menghadapi operasi



Intervensi



Rasional



1.Observasi TTV pada klien dan tingkat kecemasan klien



1. Untuk mengetahui keadaan umum klien



2. Motivasi klien untuk tidak terlalu cemas



2. Untuk mengatasi masalah yang ada pada klien saat pre operasi



3.Jelaskan pada klien bahwa kecemasan adalah masalah yang banyak dialami orang lain dalam situasi sebelum operasi. 4. Anjurkan klien ditemani keluarganya.



3. Untuk meyakinkan klien agar kecemasan klien berkurang. 4. Untuk mengurangi rasa cemas klien.



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. B Ruang Rawat : RR IBS Diagnosa Keperawatan Intra Operatif : 2. Resiko perdarahan



Tujuan (Kriteria hasil) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam diharapkan resiko pendarahan dapat teratasi dengan kriteia hasil: 1.Tidak terjadi pendarahan yang cukup banyak pada saat tindakan 2. TTV dalam batas normal -



TTV TD : 110/80mmhg N : 97x/menit S : 36,5 0C RR : 20 x/mnt



Intervensi 1. Kaji TTV klien 2. Kaji jumlah darah yang keluar saat operasi 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam penanganan resiko pendarahan



Rasional 1. Untuk memastikan keadaan umum klien 2. Untuk mengetahui seberapa banyak darah yang dikeluarkan 3. Untuk memberikan tindakan yang tepat untuk mencegah resiko pendarahan.



RENCANA KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn.B Ruang Rawat : RR IBS Diagnosa Keperawatan Post Operatif : 3.Perubahan pola eliminasi



Tujuan (Kriteria hasil) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x2 jam setelah operasi dalam beberapa hari BAK dapat lancer dengan kriteria hasil: 1.klien dapat mengontrol kencingnya 2. klien dapat BAK secara normal



Intervensi 1. pantau pengeluaran urine pada kantong urine bag dengan melihat warna urin, volume urin, dan frekuensi urin. 2. ukur intake ouput cairan 3. anjurkan klien untuk berkemih tiap 4/6 jam apabila memungkinkan 4. ajarkan klien tanda dan gejala infeksi saluran kemih. 5. kolaborasikan dengan dokter pemberian analgesic



Rasional 1. untuk memperlancar proses perkemihan 2. untuk mengetahui keseimbangan cairan 3. untuk melatih otot-otot kandung kemih 4. agar klien memahami tentang penyakitnya 5. untuk mengurangi rasa nyeri pasca operasi.



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Pre Operatif Hari/Tanggal Jam Selasa, 21 Januari 2020 08.00 wib



Implementasi 1.Observasi TTV pada klien dan tingkat kecemasan klien. 2. Motivasi klien untuk tidak terlalu cemas 3. Jelaskan pada klien bahwa kecemasan adalah masalah yang banyak dialami orang lain dalam situasi sebelum operasi.



Evaluasi (SOAP)



Tanda tangan dan Nama Perawat



S: Klien masih merasa bingung dan merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi sebelum menjalani operasi. O: - Klien tampak lemas -



4. Anjurkan klien untuk ditemani keluarganya. -



Klien tampak pucat TTV : TD: 130/80mmhg N : 80x/menit RR : 22x/menit S : 36,6 0C Tingkat kecemasan klien ringan



A: Masalah teratasi P : Hentikan intervensi



Febrina W



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Intra Operatif Hari/Tanggal Jam Selasa, 21 Januari 2020 10.15 wib



Implementasi 1. Kaji TTV klien 2. Kaji jumlah darah yang keluar saat operasi 3. Kolaborasi dengan tim medis dalam penanganan resiko pendarahan



Evaluasi (SOAP)



Tanda tangan dan Nama Perawat



S:O : -Klien terpasang infus RL 16 tpm bagian tangan kanan. -



Tampak air kencing bercampur darah Klien terpasang kateter Klien masih tampak lemas TTV : TD : 110/80mmhg N: 86x/menit S : 36,6 0C RR : 22x/menit



A: Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



Febrina W



IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Post Operatif Hari/Tanggal Jam



Implementasi 1. Observasi TTV dan skala nyeri klien



Selasa, 21 Januari 2020 11.30 wib



2. atur posisi klien senyaman mungkin dengan berbaring terlentang. 3. ajarkan teknik nafas dalam 4. kolaborasi dengan dokter dalam pemberiaan obat analfilaktik.



Evaluasi (SOAP)



Tanda tangan dan Nama Perawat



S : klien masih merasakan nyeri pada bagian saluran kencing luka post operasi. P = Nyeri, Q = Seperti ditusuk-tusuk ,R = Bagian abdomen S = 5 ( nyeri sedang), T = 5-10 menit O: - Klien tampak meringis - Klien tampak lemas - TTV : TD : 136/80mmhg N: 86x/menit S : 36, 0C RR : 20x/menit - Klien tampak berbaring terlentang A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1. Observasi TTV dan skala nyeri klien 2. Ajarkan teknik nafas dalam 3. Kolaborasi dalam pemberian obat analgesik.



Febrina W