Resume Kasus Poli Bedah [PDF]

Citation preview

RESUME KASUS POLI BEDAH RSUD WANGAYA



Nama Pengkaji



: Ni Wayan Sariningsih



NIM



: 17C10053



1. Identitas pasien Nama Pasien



: Ny. W



Jenis Kelamin



: Perempuan



Umur



: 28 Tahun



Agama



: Hindu



Alamat



: Lingkungan Panti Graha, Pemogan, Denpasar



No RM



: 709974



2. Alasan masuk rumah sakit Pasien mengatakan nyeri pada jari tengah bagian kiri akibat dari tertusuk duri. Setelah 1 minggu, muncul benjolan pada jari tengah, kemudian dilakukan tindakan bedah eksisi. Jumlah jahitan 3 jahitan pada jari tengah.



3. Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Suhu



: 36,5°C



Nadi



: 85 x/ menit



Respirasi



: 20 x/ menit



4. Data fokus Ds : 



Pasien mengatakan nyeri pada jari tengah bagian kirinya, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan saat pasien memegang sesuatu dengan skala nyeri 3 (1-10)







Pasien mengatakan tidak nyaman melakukan aktivitas sehari-hari karena rasa nyerinya



Do : 



Pasien tampak melokalisir rasa nyeri







Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Suhu



: 36,5°C



Nadi



: 85 x/ menit



Respirasi



: 20 x/ menit



5. Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d gejala penyakit d/d pasien tidak nyaman melakukan aktivitas sehari-hari karena nyeri



6. Intervensi 1) Observasi tanda-tanda vital 2) Kaji karakteristik nyeri 3) Edukasi pasien tentang menjaga kebersihan luka 4) Edukasi pasien tentang penggunaan salep antibiotik



7. Implementasi 1) Mengobservasi tanda-tanda vital 



DS : -







DO : Tanda-tanda vital Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Suhu



: 36,5°C



Nadi



: 85 x/ menit



Respirasi



: 20 x/ menit



2) Mengkaji karakteristik nyeri 



DS : Pasien mengatakan nyeri pada jari tengah bagian kirinya, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan saat pasien melakukan aktivitas dengan skala nyeri 3 (1-10)







DO : Pasien tampak melokalisir rasa nyeri Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Suhu



: 36,5°C



Nadi



: 85 x/ menit



Respirasi



: 20 x/ menit



3) Memberikan informasi kepada pasien tentang cara menjaga kebersihan luka 



DS : Pasien mengatakan memahami informasi tentang cara menjaga kebersihan luka







DO : Pasien mampu menjelaskan kembali mengenai informasi yang diberikan



4) Memberikan informasi kepada keluarga mengenai penggunaan antibiotik : Gentamicin salep 



DS : Pasien mengatakan sudah mengerti mengenai informasi dalam penggunaan salep antibiotik







DO : Pasien mampu memahami dan mengulang kembali penjelasan informasi yang sudah dijelaskan oleh perawat



8. Evaluasi S: -



Pasien mengatakan nyeri pada jari tengah bagian kirinya, nyeri dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri yang dirasakan saat pasien melakukan aktivitas dengan skala nyeri 3 (1-10)



-



Pasien mengatakan sudah memahami informasi tentang cara menjaga luka agar tetap bersih



-



Pasien mengatakan sudah memahami informasi tentang penggunaan antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi



O: -



-



Tekanan darah



: 120/80 mmHg



Suhu



: 36,5°C



Nadi



: 85 x/ menit



Respirasi



: 20 x/ menit



Pasien mampu menjelaskan kembali mengenai informasi cara menjaga kebersihan luka



-



Pasien mampu memahami dan mengulang kembali penjelasan informasi tentang penggunaan salep antibiotic



A : Masalah teratasi, tujuan tercapai



P : Pertahankan kondisi luka agar terhindar dari infeksi



LEMBAR PENGESAHAN



Denpasar, 17 Januari 2020



Mengetahui, Pembimbing Ruangan



(



Mahasiswa



)



(Ni Wayan Sariningsih) NIM : 17C10053



Pembimbing Akademik



(



)