Resume Kasus Soca [PDF]

Citation preview

RESUME KASUS



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E. DENGAN ENDOMETRIOSIS DI POLI OBGYN RSD dr. SOEBANDI JEMBER



Oleh: Nada Azhar Prandini, S. Kep. 1901031002



PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2019



PENGKAJIAN



Rumah Sakit



: RSD dr. Soebandi Jember



Ruangan



: Poli Obgyn



Dx. Medis



: Endometriosis



A. Biodata Nama Klien



: Ny. E.



Nama Suami : Tn. A.



Umur



: 29 Tahun



Umur



: 30 Tahun



Suku



: Jawa



Suku



: Jawa



Pendidikan



: S1



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Pekerjaan



: TNI- AD



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Alamat



: Tanggul- Jember



Alamat



: Tanggul- Jember



B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Nyeri perut sebelah kiri bawah 2. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri skala 5, sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, nyeri bertamabah di akhir- akhir ini, semakin nyeri ketika haid, nyeri menjalar ke area punggung 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien pernah menjalani operasi appendisitis + 1,5 bulan yang lalu, pernah menjalani curretage 4 tahun lalu. Tidak ada riwayat DM, hipertensi, dan asma. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada masalah



5. Riwayat Psikososial Hubungan klien dengan orang disekitar baik, klien dapat berkomunikasi dengan perawat, bidan, dan dokter dengan baik, klien dapat menerima saran yang diberikan kepada klien. 6. Pola Konsep Diri Gambaran diri Ideal diri



: Klien takut ada penyakit berbahaya pada dirinya : Klien ingin tetap menjadi istri yang baik bagi suaminya dan mendampingi suaminya dalam melaksanakan tugas negara



Harga diri



: Klien takut masalah kesehatannya saat ini dapat berakibat pada kesuburannya



Peran diri



: Klien segera ingin tahu penyakitnya supaya dapat kembali menjalani aktivitas sehari-hari



Identitas Diri



: Klien mengatakan apapun yang terjadi padanya ia akan tetap berusaha untuk menjadi istri dan ibu yang baik



7. Pola Hubungan Peran Hubungan klien dan suami harmonis, suami klien tampak begitu mendampingi klien selama proses pemeriksaan 8. Pola Reproduksi & Seksual Klien menarce di usia 14 tahun, menikah di usia 23 tahun, memiliki seorang anak laki-laki usia 5 tahhun 9. Pola Penanggulangan Stress Klien mengatakan jika klien memiliki masalah akan langsung bercerita kepada suami dan meminta pendapat suami 10. Riwayat Obstentric Menarce



: 14 tahun



Lamanya



: 7 hari



Siklus



: tidak menentu ( 30-60 hari)



Hari pertama haid terakhir Dismenorhe



:+



Flour albus



:-



: 5 Oktober 2019



Menopouse



:-



11. Riwayat Perkawinan Klien menikah satu kali di usia 23 tahun, lama pernikahan 6 tahun 12. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Klien mengalami kehamilan 2x, kehamilan pertama terjadi 6 tahun yang lalu, teratur ANC, partus di RS Citra Husada, Spontan, bayi laki-laki, UK 9 bulan, BB: 3100 gram. Kehamilan kedua terjadi abortus di UK 3 bulan. 13. Riwayat Kelainan Obstentik Pernah abortus 1x pada UK 3 bulan dan dilakukan curretage. 14. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi Tidak pernah memakai kontrasespsi 15. Riwayat Ginekologi Tidak pernah punya masalah kesehatanreproduksi sebelumnya



C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum KU baik, GCS: 4-5-6 2. Tanda- tanda Vital Suhu



: 35,5°C



Nadi



: 100x/ menit



Tensi



: 100/ 60 mmHg



RR



: 20x/ menit



BB/ TB



: 158 cm/ 62 kg



3. Kepala & Leher Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus, tidak ada oedema, tidak terdapat candidiasis, mukosa bibir lembab 4. Thorax/ Dada Bentuk dad simetris, perkusi jantung redup, perkusi paru sonor, tidak terdapat benjolan, suara napas vesikuler, BJ i dan BJ 2 tunggal. 5. Pemeriksaan Abdomen Berntuk datar, Bising usus 8x/ menit, nyeri tekan di regio kiri bawah, perkusi timpani



6. Genitalia Anus Bersih 7. Pemeriksaan Diagnostik USG Jember, 9 Oktober 2019 Mahasiswa



(Nada Azhar Prandini)



ANALISA DATA NO



DATA



ETIOLOGI



MASALAH



1.



DS: Klien mengatakan nyeri di area perut kiri bawah DO: 1. Skala nyeri: 5 2. Nyeri bertambah ketika haid 3. Nyeri dirasakan sejak 2 bulan yang lalu 4. Nadi 100x/ menit 5. TD: 100/ 60 mmHg 6. Nyeri menjalar ke area punggung



Agens cidera biologis



Nyeri akut



2.



DS: Klien mengatakan cemas dengan apa yang terjadi saat ini DO: 1. Ungkapan rasa cemas 2. Klien nampak ketakutan 3. Ekspesi wajah cemas



Ancaman status terkini



Ansietas



3.



DS: Klien takut jika penyakitnya kini tidak bisa memberikannya keturunan lagi DO: 1. Ekspresi wajah cemas 2. Klien mengungkapkan ketidakberdayaannya



Gangguan peran



Risiko harga diri rendah situasional



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS NO



DIAGNOSAKEPERAWATAN



1.



Nyeri akut ybd agens cidera biologis dd klien mengatakan nyeri di area perut sebelah kiri bawah



2.



Ansietas ybd ancaman status terkini dd klien mengatakan cemas dengan apa yang terjadi saat ini



3.



Risiko harga diri rendah situasional ybd gangguan peran



RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TGL/ JAM 9-10-2019 13.00



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri akut ybd agens cidera biologis dd klien mengeluh nyeri perut di area kiri bawah



TUJUAN DAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL KRITERIA HASIL Tujuan: 1. Lakukan manajemen nyeri 1. Penatalaksanaan yang baik Nyeri akut klien teratasi akut menjamin keberhasilan dalam waktu 1x15 a. Identifikasi letak nyeri a. Mengetahui lokasi menit timbulnya nyeri KH: b. Ajarkan teknik napas b. Membantu melancarkan 1. Ekspresi wajah dalam aliran darah rileks c. Beri posisi yang nyaman c. Posisi yang nyaman 2. Skala nyeri 0-2 mampu menciptakan 3. Intensitas nyeri suasana yang lebih berkurang rileks d. Beri kompres hangat d. Meningkatkan vasodilatasi pembuluh darah dan rileksasi e. Ciptakan suasana yang e. Meningkatkan tingkat nyaman kenyamanan klien 2. Monitoring dan evaluasi 2. Perubahan intensitas nyeri terhadap: diketahui dengan monitoring dan evaluasi a. Ekspresi wajah a. Respon seseorang yang diungkapkan ketika nyeri timbul b. Skala nyeri b. Tolok ukur rentang nyeri seseorang c. Intensitas nyeri c. Sebagai indikator



PARAF



9-10-2019 13.00



Ansietas ybd ancaman status terkini dd klien mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini



derajat nyeri 3. Beri edukasi tentang 3. Pengetahuan yang adekuat perawatan nyeri akut merupakan modal bagi perilaku sehat yang lebih permanen 4. Kolaborasi 4. Kolaborasi meningkatkan profesionalitas a. Analgesik a. Analgesik membantu menghalangi reseptor nyeri Tujuan: 1. Lakukan manajemen 1. Penatalaksanaan yang baik Ansietas klien teratasi ansietas menjamin keberhasilan dalam waktu 1x15 a. Bina hubungan saling a. Peningkatkan rasa menit percaya percaya klien terhadap KH: perawat 1. Raut wajah rileks b. Tenangan pasien b. Membantu klien 2. Ungkapan rasa takut mengurangi rasa berkurang khawatir c. Beri motivasi c. Motivasi adalah cara terbaik untuk memberi ketenangan pada klien d. Puji klien d. Mengurangi kekhawatiran yang timbu e. Beri penjelasan tentang e. Kekhawatiran sering kondisi klien kali muncul akibat kurangnya informasi 2. Monitoring dan evaluasi 2. Perubahan status ansietas



terhadap



9-10-2019 13.00



diketahui dengan monitoring dan evaluasi a. Raut wajah a. Tolok ukur ekspresi yang ditunjukkan klien b. Ungkapan rasa takut b. Ungkapan merupakan wujud pasti dari respon kekahwatiran 3. Beri eduasi tentang proses 3. Pengetahuan yang adekuat penyakit merupakan modal bagi perilaku sehat yang lebih permanen 4. Kolaborasi 4. Kolaborasi meningkatkan profesionalitas a. Psikiater a. Mengetahui kondisi psikologis klien Risiko harga diri Tujuan: 1. Lakukan manajemen risiko 1. Penatalaksanaan yang baik rendah ybd Risiko gangguan harga harga diri rendah situasional menjamin keberhasilan gangguan peran diri rendah situasional a. Bina hubungan saling a. Meningkatkan rasa klien teratasi dalam percaya percaya diri klien pada waktu 1x15 menit orang lain KH: b. Tenangkan klien b. Mengurangi rasa 1. Raut wajah rileks khawatir 2. Klien percaya diri c. Beri motivasi c. Motivasi membagn kepercayaan diri klirn d. Puji klien d. Membangun rasa percaya diri e. Bangun kemampuan e. Membangun rasa yang dimiliki klien percaya diri



2. Monitoring terhadap:



dan



evaluasi 2. Perubahan status harga diri rendah diketahui dengan monitoring dan evaluasi a. Raut wajah a. Tolok ukur ekspresi yang ditunjukkan klien b. Kepercayaan diri b. Meningkatkan rasa percaya diri 3. Beri edukasi tentang proses 3. Pengetahuan merupakan penyakit modal bagi perilaku sehat yang lebih permanen 4. Laksanakan hasil kolaborasi 4. Kolaborasi meningkatkan profesionalitas a. Psikiater a. Membantu mengatasi kondisi psikologis klien



IMPLEMENTASI TGL/JAM



DX



NO



09-10-2019



Dx1



1



13.00



TINDAKAN KEPERAWATAN Mengidentifikasi letak nyeri R: klien mengatakan di abdomen kiri bawah Mengajarkan teknik napas dalam



13.05



Dx1,2



2



Dx1 13.10



Dx1,2



Membina hubungan saling percaya Memberikan posisi yang nyaman



3



Memberi ketenangan pada klien Memberi motivasi dan memuji klien



13.15



Dx1



4



Menciptakan



lingkungan



yang



nyaman Menganjurkan pemberian kompres hangat saat terjadi nyeri 13.20



Dx2



5



Memberi penjelasan tentang kondisi klien



13.30



Dx3



6



Membangun



kemampuan



dimiliki 13.35



Dx 1,2,3



7



Meminitoring dan evaluasi Skala nyeri 5 Intensitas nyeri berkurang Raut wajah rileks Ungkapan rasa takut berkurang Kepercayaan diri meningkat



yang



PARAF



EVALUASI TGL/JAM 9-10-2019 13.35



DIAGNOSA KEPERAWATAN Dx1



Dx2



Dx2



CATATAN PERKEMBANGAN S: klien mengatakan masih nyeri O: Skala nyeri 5 Intensitas nyeri berkurang Wajah rileks A: Nyeri akut teratasi sebagian P: Rencana tindakan 1-3 dihentikan, rencana tindakan 4 dilanjutkan S: klien lega karena kondisinya tidak terlalu membahayakan nyawa O: Wajah rileks Ungkapan rasa takut berkurang A: Ansietas teratasi P: rencana tindakan 1-4 dihentikan S: klien mengatakan setelah mendengan penjelasan dokter menjadi tenang O: Ungkapan rasa takut berkurang Wajah rileks A: Risiko harga diri rendah situasional teratiasi P: Rencana tindakan 1-4 dihentikan



PARAF