RESUME Otitis Eksterna Tn. A [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN OTITIS EKSTERNA PADA KLIEN Tn. A DI POLI THT RSUD PAMBALAH BATUNG I. Identitas klien Nama Umur Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis



: : : : :



Tn. A 47 tahun 04 Maret 2017 04 Maret 2017 Otitis Eksterna



II. Keluhan utama Telinga kiri terasa nyeri dan gatal sejak 3 hari yang lalu Riwayat Penyakit Klien datang ke poli THT RS Pambalah Batung mengatakan cairan yang keluar dari telinga kiri disertai dengan nyeri.Klien merasa telinga kirinya gatal-gatal dan terasa penuh. Pemeriksaan Fisik Telinga Daun telinga : Bentuk dan ukuran normal Liang Telinga : Sempit, penuh dengan serumen pada bagian kiri Sekret : ada cairan putih III. Analisa Data No. Data 1. DS: Klien mengatakan Telinga kiri terasa nyeri dan gatal sejak 3 hari yang lalu DO Liang telinga sempit, penuh : dengan serumen Terdapat sekret dengan cairan putih



Etiologi Proses inflamasi pada telinga



IV. Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi pada telinga.



V. NCP NO. DIAGNOSA



NOC



NIC



Masalah Nyeri



KEPERAWATAN 1.



Nyeri berhubungan dengan proses infalamasi pada telinga.



(NURSING OUTCOME) NOC :  Pain Level,  Pain control,  Comfort level Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



VI. Implementasi Keperawatan DIAGNOSA N KEPERAWAT IMPLEMENTASI O. AN 1. Nyeri 1. Melakukan pengkajian



( NURSING INTERVENTION CLASIFICATION) NIC : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan 4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi 8. Kolaborasi pemberian analgetik



EVALUASI S : Klien mengatakan



berhubungan dengan proses infalamasi pada telinga.



TTV 2. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 4. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi



masih nyeri O : 1. TTV : TD = 135/80 mmHg,R=80x/meni t, T = 37o C, R = 26x/menit 2.P : sakit bila ditekan Q : seperti ditusuk dan terasa gatal R : telinga kiri S : skala nyeri sedang T : hilang timbul 3.Klien masih merasa tidak nyaman Masalah belum teratasi Intervensi dihentikan A : (Klien Pulang) P :



RESUME ASUHAN KEPERAWATAN ........................ PADA KLIEN ...................... DI POLI THT RSUD PAMBALAH BATUNG VII. Identitas klien



Nama Umur Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis



: : : : :



VIII. Keluhan utama Riwayat Penyakit



Pemeriksaan Fisik Telinga Daun telinga : Liang Telinga



:



Sekret



:



IX. Analisa Data No. 1. DS:



Data



Etiologi



Masalah



DO :



X. Diagnosa Keperawatan



XI. NCP NO. 1.



DIAGNOSA KEPERAWATAN Nyeri berhubungan dengan proses



NOC (NURSING OUTCOME) NOC :  Pain Level,  Pain control,  Comfort level



NIC ( NURSING INTERVENTION CLASIFICATION) NIC : 9. Lakukan pengkajian nyeri secara



infalamasi pada telinga.



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur



10.



11.



12.



13. 14.



15.



16.



XII. Implementasi Keperawatan DIAGNOSA N KEPERAWAT IMPLEMENTASI O. AN 1. Nyeri 5. Melakukan pengkajian berhubungan TTV dengan proses 6. Lakukan pengkajian nyeri secara infalamasi komprehensif pada telinga.



komprehensif termasuk lokasi,karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:……...



EVALUASI S : Klien mengatakan masih nyeri O : 4. TTV : TD = 150/80 mmHg,R=80x/meni t, T = 37o C, R =



7. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 8. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi



26x/menit



5.P : sakit bila ditekan Q : seperti ditusuk dan terasa gatal R : telinga kiri S : skala nyeri sedang T : hilang timbul 6.Klien masih merasa tidak nyaman Masalah belum teratasi Intervensi dihentikan A : (Klien Pulang) P :