REVISI Anisa ASKEP BRONKOPNEUMONIA [PDF]

Citation preview

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662 FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK



I.



Nama Mahasiswa



: ANISA USWATUN KHASANAH



NIM



: 18613170



Ruang



: AR-FAHRUDIN



Tgl Pengkajian



: 10 Mei 2021



IDENTITAS KLIEN Nama/Inisial



: An. N



Penanggung Jawab



: Tn. T



Umur



: 1 bulan



Nama Ayah/ibu



: Tn. T



Tanggal Lahir



: 31-03-2021



Pekerjaan Ayah



: Swasta



Jenis Kelamin



: Perempuan



Pekerjaan Ibu



: Ibu rumah tangga



Agama



: Islam



Pendidikan Ayah/ibu



: -



MRS



: 07-05-2021



Pekerjaan Ayah/ibu



: -



No. Register



: 12.59.30



Umur Ayah/ibu



: 30 tahun



Diagnosa Medis



: Bronkopneumonia



Suku/Bangsa



: Jawa



Alamat



: Ponorogo



II.



KELUHAN UTAMA Ibu pasien mengatakan pasien batuk daan sesak nafas.



III.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Ibu pasien mengatakan pasien baru lahir pada tanggal 31 Maret 2021. Kemudian sewaktu masih dirumah ± sebelum masuk rumah sakit pada saat pasien tidur terdapat suara nafas grok-grok (seperti mendengkur), kemudian pada tanggal 7 Mei 2021 jam 10.00 pasien di bawa ke poli anak di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah Ponorogo. Kemudian pasien di bawa ke Ruang AR-Fahrudin pada pukul 13.30. Pada saat pengkajian ibu pasien mengatakan pasien mengalami sesak nafas dan batuk sudah 3 hari. TTV : S : 36,7 ºC N : 100 x/menit RR : 33 x/menit SPO2 : 98% (Terpasang nasal kanul 1 liter/ menit)



IV.



RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Ibu pasien mengatakan tidak memilki riwayat penyakit keluarga yang menular dan menurun



V.



RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Prenatal Ibu pasien mengatakan saat hamil Ibu pasien tidak mengalami gejala seperti mual muntah, Ibu pasien tidak pernah jatuh saat hamil, Ibu pasien mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya.



b. Natal



Ibu pasien mengatakan An. N lahir normal spontan. An. N lahir pada usia kehamilan 36 minggu tepat kehamilan 9 bulan, dengan BBL 3 kg, Panjang Bayi 50 cm. c. Post natal Riwayat imunisasi pasien BCG, HB 0 VI.



RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU a. Penyakit-penyakit waktu kecil : Ibu klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit b. Pernah dirawat di rumah sakit : Ibu pasien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. c. Penggunaan obat-obatan : Ibu pasien mengatakan pernah menggunakan obat dari dokter d. Tindakan (missal operasi atau tindakan lain) Ibu pasien mengatakan An. N belum pernah dilakukan tindakan operasi e. Alergi Ibu pasien mengatakan An. N tidak memiliki alergi obat f. Kecelakan Ibu pasein mengatakan tidak pernah kecelakaan g. Imunisasi BCG, HB 0



VII.



RIWAYAT PSIKOSOSIAL a. Genogram :



Ny. N



Tn. T



An. N



Keterangan : : Laki – Laki



: Perempuan



X



: Meninggal



: Px



------- : Tinggal Serumah



: Menikah



b. Yang mengasuh anak Ibu pasien mengatakan An. N diasuh sendiri oleh ibu dan ayahnya. c. Hubungan dengan anggota keluarga Anak N adalah seorang anak kandung dari Ny. N d. Hubungan dengan teman sebaya e. Pembawaan secara umum f. Lingkungan rumah Ibu pasien mengatakan bapak serta kakung dari pasien sering merokok di dekat pasien.



VIII.



KEBUTUHAN DASAR a. Makanan yang disukai/tidak disukai Pasien hanya minum ASI dan susu formula Pasien menyusu 3-5 xsehari, Pasien minum susu formula 2-3 xsehari b. Pola tidur : Kebiasaan pasien saat tidur menyusu ASI ibunya c. Mandi : Ibu pasien mengatakan An. N mandi 2x sehari d. Aktivitas/bermain : e. Eliminasi : Ibu pasien mengatakan pasien BAK 4-5 x sehari Ibu pasien mengatakan pasien BAB 2 x sehari



IX.



KEADAAN KESEHATAN SAAT INI a. Diagnoosa Medis : Bronkopneumonia b. Tindakan operasi : Ibu pasien mengatakan An. N tidak pernah melakukan tindakan operasi. c. Status Nutrisi Ibu pasien mengatakan An. N baik dalam nutrisi mau minum ASI dan disambung dengan susu formula. d. Status Cairan : - Minum susu ASI 3-5 kali sehari dan minum susu formula 2-3 x sehari - Infus D51/4 Ns 10 tpm (mikro) e. Obat-Obatan : - Taxegram 3x150 mg - Cortidex 3x1/5 amp - Aminophilin 2x8 mg f. Aktifitas : g. Pemeriksaan Penunjang : - Hasil Laboratorium : Pemeriksaan



Hasil



Hasil Rujukan



Satuan



Hemoglobin



12.1



10.3 – 17.9



g/dl



Hematrokit



36.3



31.00 – 59.00



%



Leukosit



7.6



5.5 – 18



X103/ul



Trombosit



403



150 – 553



X103/ul



Eritrosit



3.97



3.2 – 5.6



X106/ul



MCV



85.1



82 - 126



FI



MCH



30.5



25 - 37



Pg



MCHC



35.8



25 - 37



g/dl



RDW-CV



11.7



11.5 - 14.5



%



MPV



8



6.5 - 12



%



PDW



18.6



9 - 17



Lymfosit %



47.8



20 - 70



%



Monosit %



9.4



1 - 11



%



Neutrophil %



36.2



17 - 60



%



- Hasil foto/lain-lain : Foto Thorax AP - Cor : Besar dan bentuk normal - Pulmo : Patchy infiltrat di central parahiler kanan - Sinus Phrenicocostalis kanan kiri tajam - Hemidiafragma kanan kiri tampak baik - Sistem tulang tampak baik Kes : Bronchopneumonia



X.



PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum : Keadaan sakit : K/u lemah, pasien rewel, kesadaran composmentis Tekanan Darah : Respirasi : Suhu : 36,7 ºC



Tinggi Badan : 50 cm 33 x/menit



Berat Badan : 3 kg Nadi



: 100x/menit



b. Review of System (ROS) 1. Kepala Inspeksi : tidak ada lesi, kulit kepala bersih, penyebaran rambut merata, kepala simetris Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan 2. Muka Inspeksi : simetris, kulit putih agak kemerahan 3. Mata Inspeksi : bentuk mata simetris , skelera an ikterik. Palpasi : tidak ada nyeri tekan 4. Telinga Inspeksi : telinga tampak bersih, tidak ada serumen, telinga simetris, tidak ada lesi dan perdarahan 5. Hidung Terpasang O2 Nasal 1 liter/menit Inspeksi : tidak terdapat serumen, tidak ada lesi dan perdarahan, tidak ada pernafasan cuping hidung 6. Mulut dan taring Inspeksi : mulut bersih, lidah bersih, tidak ada nyeri telan, belum ada gigi 7. Leher Inspeksi : leher simetris 8. Payudara dan ketiak Inspeksi : ketiak simetris, payudara simetris 9. Thorak



Inspeksi



Palpasi



: Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 33 x/menit, irama nafas tidak teratur, cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas, Anak N terpasang nasal kanul 1 lpm : Tidak ada nyeri tekan, saat mengembang paru kiri lebih rendah, getaran lemah pada paru. Vocal fremitus tidak teraba di sebelah paru kiri : redup pada paru sinistra : suara nafas ronkhi



Perkusi Auskultasi 10. Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis di ICS V midclavikula sinistra Perkusi : pada normal (pekak) Auskultasi : bunyi jantung terdengar lup BJ 2 dup 11. Abdomen : - Inpeksi : Tidak ada lesi, simetris - Auskultasi : Bising usus tidak normal 34x/menit - Palpasi : perut teraba supel. - Perkusi : hipertympani 12. Sistem integument : a. Kebersihan Kulit bersih b. Kehangatan Teraba hangat c. Warna Warna kulit putih d. Turgor kulit Elastis e. Kelembapan Kulit tidak kering f. Kelainan pada kulit Tidak memiliki kelainan pada kulit 13. Ekstremitas : a. kesimestrisan otot : atas : lengan lemas bawah :tungkai lemas b. pemeriksaan odema : tidak ada odema c. kelainan-kelainan pada ekstermitas dan kulit : tidak ada kelainan pada ekstermitas dan kulit 14. Genetalla dan sekitarnya : Tidak ditemukan adanya gangguan pada area genetalia, tidak ada benjolan 15. Status neurologis : a. Tingkat kesadaran Composmentis, GCS 456 b. Tanda –tanda perangsangan otak Tidak terkaji c. Uji syaraf cranial Tidak terkaji



XI.



PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN a. Adaptasi sosial : Tidak terkaji b. Bahasa : Hanya bisa menangis c. Motor halus : Tidak terkaji d. Motor kasar : Tidak terkaji



Kesimpulan dari pemeriksaan perkembangan : Pada perkembangan anak tersebut anak hanya bisa menangis karena masih usia 1 bulan.



Ponorogo, 20-04-2021 MAHASISWA



( ANISA USWATUN KHASANAH)



ANALISI DATA



Nama



: An. N



Ruang



: Ar-Fahrudin



Umur



:1 bulan



No. Registrasi : 12.59.30



TGL/JA M



KELOMPOK DATA



ETIOLOGI



PROBLEM



10-05-21 15.00



Ds : Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas dan batuk Do : - Anak tampak lemah, rewel -Anak tampak sesak, suara nafas grokgrok -Inspeksi Paru: Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 33 x/menit, irama nafas tidak teratur, cepat dan dangkal, pernafasan cuping hidung tidak ada, penggunaan otot bantu nafas, Anak N terpasang nasal kanul 1 lpm -Palpasi Paru: Tidak ada nyeri tekan, saat mengembang paru kiri lebih rendah, getaran lemah pada paru. Vocal fremitus tidak teraba di sebelah paru kiri -Perkusi Paru: redup pada paru sinistra -Auskultasi Paru: suara nafas ronkhi TTV : Suhu : 36,7 ºC Nadi : 100 x/menit RR : 33 x.menit Spo2 : 98 %



Kuman berlebih di bronkus



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas



Proses peradangan Akumulasi sekret di bronkus



DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN



Nama



: An. N



Ruang



Umur



: 1 bulan



No. Registrasi : 12.59.30



NO



TGL MUNCUL



1.



07-05-2021



DIAGNOSA KEPERAWATAN



: Ar-Fahrudin



TT



Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d akumulasi Anisa sekret di bronkus



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN NO



1



DIAGNOSA KEPERAWATAN SDKI SDKI Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Definisi : Ketidakmampuan membersihan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten. Penyebab : Fisiologis



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL SLKI



INTERVENSI KEPERAWATAN SIKI



SLKI SIKI Setelah di lakukan Intervensi utama intervensi maka di a. Latihan batuk efektif Observasi : harapkan bersihan jalan 1. Identifikasi kemampuan nafas berkurang dengan batuk kriteria hasil : 2. Monitor adanya retensi 1. Batuk efektif sputum meningkat 3. Monitor tanda dan gejala 2. Produksi sputum infeksi saluran nafas menurun 4. Monitor input dan output 3. Mengi menurun cairan (mis. Jumlah dan 4. Wheezing menurun karakteristisk) 5. Mekonium (pada  Spasme jalan napas Terapeutik : neonatus) menurun  Hipersekresi jalan napas 6. Dipsnea menurun 1. Atur posisi semi-fowler  Disfungsi 7. Ortopnea menurun atau fowler neuromuskuler 8. Sulit bicara menurun 2. Pasang perlak dan 9. Sianosis menurun bengkok di pangkuan  Benda asing dalam 10. Gelisah menurun pasien jalan napas 11. Frekuensi 3. Buang sekret pada membaik  Adanya jalan napas tempat sputum 12. Pola nafas buatan Edukasi : membaik  Sekresi yang tertahan 1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif  Hiperplasia dinding 2. Anjurkan tarik napas jalan napas dalam melalui hidung  Proses infeksi selama 4 detik, ditahan selama 2 detik,  Respon alergi kemudian keluarkan  Efek agen farmakologia dari mulut dengan bibir (mis. anastesi) mecucu (dibulatkan) selama 8 detik Situasional 3. Anjurkan mengulangi tarik napas hingga 3 kali  Perokok aktif 4. Anjurkan batuk dengan  Perokok pasif kuat langsung setelah tarik napas alam yang  Terpajan polutan ke 3 Kolaborasi : Tanda dan Gejala Mayor 1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau Subjektif : ekspektoran, jika perlu Tidak tersedia b. Manajemen jalan napas Observasi : Objektif : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,  Batuk tidak efektif usaha napas)  Tidak mampu batuk 2. Monitor bunyi napas  Sputum berlebihan tambahan (mis.  Mengi, wheezing, Gurgling, mengi, dan/atau ronkhi kering wheezing, ronkhi  Mekonium di jalan kering)



napas (pada neonatus) Tanda dan Gejala Minor Subjektif :  Dispnea  Sulit bicara  Ortopnea Objektif :    



Gelisah Sianosis Bunyi nafas menurun Frekuensi napas berubah  Pola napas berubah Kondisi klinis terkait :    



     



Gullian barre syndrome Sklerosis multiple Myasthenia gravis Prosedur diagnostic (mis. Bronskopi, transesophageal echochardiography [TEE]) Depresi system saraf pusat Cedera kepala Stroke Kuadriplegia Sindrom aspirasi mekonium Infeksi saluran pernafasan



3.



Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik : 1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal) 2. Posisikan semi fowler atau fowler 3. Berikan minum hangat 4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu 5. Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik 6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endoktrakeal 7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill 8. Berikan oksigen, jika perlu Edukasi : 1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi 2. Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi : 1.



Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika perlu.



c. Pemantauan respirasi 1. Observasi : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2. Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyneStokes, biot, ataksik) 3. Monitor kemampuan batuk efektif 4. Monitor adanya produksi sputum 5. Monitor adanya sumbatan jalan napas 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7. Auskultasi bunyi napas 8. Monitor saturasi



oksigen 9. Monitor nilai AGD 10. Monitor hasil x-ray toraks Terapeutik : 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 2. Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Intervensi Pendukung a. Fisioterapi dada Observasi : 1. Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada (mis. Hipersekresi sputum, sputum kental, dan tertahan, tirah baring lama) 2. Identifikasi kontraindikasi fisioterapi dada (mis. Eksaserbasi PPOK akut, pneumonia tanpa produksi sputum berlebih, kanker paruparu) 3. Monitor status pernafasan (mis. Kecepatan, irama, suara nafas, dan kedalaman nafas) 4. Periksa segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan 5. Monitor jumlah dan karakter sputum 6. Monitor intoleransi selama dan setelah prosedur Terapeutik : 1. Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang mengalami penumpukan sputum 2. Gunakan bantal untuk membantu pengaturan posisi 3. Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan ditangkupkan



selama 3-5 menit 4. Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata bersamaan ekspirasi melalui mulut 5. Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan 6. Hindari perkusi pada tulang belakang, ginjal, payudara wanita, insisi, dan tulang rusuk yang patah 7. Lakukan penghisapan lender untuk mengeluarkan sekret, jika perlu Edukasi : 1. Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada 2. Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai 3. Ajarkan inspirasi perlahan dan dalam melalui hidung selama proses fisioterapi



CATATAN KEPERAWATAN



Nama



: An. N



Ruang



: Ar-Fahrudin



Umur



: 1 bulan



No. Registrasi : 15.59.30



NO.



TANGGAL/JAM



TINDAKAN KEPERAWATAN DAN TINDAKANNYA



1.



10-05-2021 15.10



1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum 3. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas



2.



10-05-21 16.00



TT Anisa



Anisa 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



CATATAN PERKEMBANGAN Nama Umur TGL/JAM 11-05-2021 14.15



: An. N Ruang



: Ar fahrudin



No. Regristrasi



: 12.59.30



: 1 bulan CATATAN PERKEMBANGAN S : Ibu pasien mengatakan Anak N masih sesak dan batuk O : Keadaan umum lemah,kesadaran composmentis, sesak, batuk A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi



TT Anisa