5 0 1 MB
FORMAT PENGKAJIAN KOLCABA RM. 2016
FORMAT PENGKAJIAN Tgl : ___/___/_______ Jam :
Nama Tgl.Lahir Jenis Kelamin No RM
: : :L/P :
Sumber data : ( ) Pasien, ( ) Keluarga, ( ) Lainnya_______________ Ruangan :
PEMERIKSAAN FISIK 1.
Keluhan Utama
2.
Kondisi Umum
3.
Kesadaran
Composmentis: 15-14 Apatis : 13-12 Delirium :11-10 Somnolen :9-7 Stupor :6-4 Coma :3
Lemah
Eye
Sedang
Baik
Infants Membuka spontan membuka dengan stimulus verbal membuka dengan stimulus nyeri No response Berceloteh Mudah menangis Menangis terhadap respon nyeri
Score* 4 3
Menrintih terhadap respon nyeri
2
Tidak ada respon Bergerak secara spontan dan ada tujuan
1 6
Menghindari sentuhan Menghindari terhadap respon nyeri
5 4
Respon nyeri dengan (Flexi abnormal)
3
Respon nyeri dengan (ekstensi abnormal)
2
2 1 5 4 3
Verbal
Motorik
Tidak berespon
4.
Kulit Warna Kulit Sianosis Kemerahan Tanda lahir Turgor kulit Edema Luka
Pink Tidak Tidak Tidak Elastis Tidak
Pucat Kuning Mottled Ya, Lokasi……………………… Ya, Lokasi……………………… Ya, Lokasi……………………… Tidak elastic Ada, Lokasi………………………
1
Beri tanda (arsir) pada lokasi luka Karakteristik luka:………………………......... ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 5.
Kepala Bentuk Kepala Frontanel anterior Fontanel Posterior Kelainan
Normal Datar Datar Molding
Microcephal Macrocephal Cekung Cembung Cekung Cembung Caput Succedaneum Cephal Hematom
Bentuk wajah
Normal Down Sindrom Moon Face Sindrom Pierrobin Paresis Nervus Fasialis
Leher Bentuk Kelenjar Tyroid Kelenjar Limfe Kaku kuduk
Pendek Tidak membesar Tidak membesar Tidak
Telinga Bentuk Letak Pina
Simetris Melewati Epicantus mata
Hidung Bentuk Mukus Nafas cuping hidung Septum deviasi:
Simetris Tidak Tidak Tidak
Mata Bentuk Konjungtiva Sklera Kelainan Jarak intrakantus
Simetris Asimetris Anemis Merah muda Ikterik An Ikterik Strabismus Glaukoma Katarak ...............cm
Mulut Bentuk Mukosa Bibir Warna Bibir Palatum Lidah Kelainan
Pajang Membesar Membesar Ya Asimetris Sejajar epicantus mata
Asimetris Ya Ya Ya
Simetris Asimetris Merah muda sianosis Lembab Kering Tidak Ada Celah Ada Celah Normal Abnormal Labioskiziz Palatoskizis Sariawan
6.
Dada dan Paru-paru “Inspeksi” Bentuk Lesi/trauma jalan lahir Pengembangan dada Retraksi Intracosta Down Score
Simetris Tidak Simetris Tidak Nilai Frek. Nafas Retraksi Air Entry Merintih
Asimetris Ya Asimetris Ya 0 < 60 x/mnt Tidak ada Tidak ada Tidak ada
1 60-80 x/mnt Ringan
2 >80 x/mnt Berat
Hilang dg O2 Terdengar dg stetoskop
Menetap dg O2 Terdenga r tanpa alat bantu
Score
Total Score :
“Palpasi” Ada benjolan/massa Nyeri Tekan “Perkusi” Suara Ketukan “Auskultasi” Usaha Bernafas Suara Nafas 7.
8.
Tidak Tidak
Ya Ya
Resonan
Hiperresonan
Spontan Vesikuler
Dengan Alat bantu Ronchi Wheezing
Lainnya…………
Jantung “Inspeksi” Bentuk Lesi/trauma jalan lahir/Jejas
Simetris Tidak
Waktu Pengisian kapiler
.....................................................................
“Palpasi” Ada benjolan/massa Nyeri Tekan
Tidak Tidak
“Perkusi” Suara Ketukan
Dullnes
Abnormal
“Auskultasi” Suara Nafas Frekuensi jantung
Lup-dup Reguler
Gallops Lainnya………… Ireguler
Abdomen “Inspeksi” Bentuk Lesi/trauma jalan lahir Frekuensi Pernafasan Distensi Abdomen Turgor Kulit Umbilikus “Palpasi” Ada benjolan/massa Nyeri Tekan
Asimetris Ya
Ya Ya
Simetris Asimetris Tidak Ya ......................... x/menit Tidak Ya Kembali ≥ 2 detik kembali < 2 detik Basah Kering Bau Tidak Tidak
Ya Ya
9.
“Perkusi” Suara Ketukan
Timpanii
“Auskultasi” Bising Usus
Tidak
Genitalia
Hipertimpanii Ya
Perempuan laki-laki Kelainan……………………………
10. Anus
Ada
Tidak
11. Ekstremitas dan Muskuloskeletal
Pergerakan: Bebas Kelainan:…………………………….
12. Refleks (untuk bayi)
Moro Babinski Rooting Sucking Menggenggam Placing Menelan Tonic neck
13. Tonus/Aktivitas
Aktivitas: Menangis:
Aktif Letargi Keras Melengking
Terbatas
Tenang Kejang Lemah Sulit menangis
KENYAMANAN FISIK Pernafasan Kesulitan Bernafas
Tidak
Alat Bantu Nafas
Nasal canul NRM
Intake Nutrisi
ASI, Frek. Pemberian .....x/menit Susu Formula, Frek. Pemberian .....x/menit
Kesulitan Menyusui
Tidak Ya Tidak Ya, Jika Ya, Warna/Volume______________/________________ml
Keluhan Muntah
Ya Sungkup/masker biasa Head Box
Eliminasi BAK Meconium (Pada Neonatus)
Normal Tidak Normal Kuning jernih Keruh Kemerahan Frek BAK ______________________/hari < 24 jam ≥ 24 jam Warna Meconium ....................................
BAB
Frek. ______________________/hari Warna ____________________ Konsistensi ______________________
Kelainan
Atresia Ani Diare
Istirahat Tidur
Pagi ______________________ Jam
Konstipasi
Sore ______________________ Jam Malam ___________________ Jam
Rooting
Skrining Resiko Jatuh
Tidak Ya Jika Ya, Klip resiko jatuh (pasangkan di pasien) dan segitiga (ditempat tidur pasien) warna kuning terpasang
Skrining Resko trauma kulit
Parameter
Kriteria
Usia Gestasi
1. 2. 3. 4.
Status Mental
1. Tidak bersepon terhadap stimulus nyeri 2. Hanya berespon terhadap nyeri 3. Lethargi/apatis 4. Sadar dan aktif / CM
4
1. Tidak mampu bergerak 2. Bergerak sedikit dengan bantuan 3. Bergerak sedikit tampa bantuan 4. Bergerak aktif
4 3
1. Dalam Radiant Warmer dengan plastik transparan 2. Dalam Radiant Warmer tanpa plastik transparan 3. Dalam a double walled isolette/inkubator dengan 2 jendela 4. Dalam box terbuka
4
1. Nutrisi hanya dapat diberikan melalui intravena 2. Mendapatkan nutrisi melalui OGT (ASI/Susu formula) dan cairan intravena 3. Mendapatkan cairan melalui OGT 4. Bayi dapat menyusu langsung atau menggunakan botol setiap kali minum
4
1. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti 2. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti minimal setiap shift 3. Kulit bayi selalu lembab, linen sering diganti minimal setiap shift 4. Kulit biasanya kering, membutuhkan pergantian linen hanya sekali sehari
4
Mobilisasi
Aktifitas
Nutrisi
Kelembaban
< 28 Mg 28 Mg - 38 Mg
Skor 4 3 2 1
3 2 1
2 1
3 2 1
3
2 1
3 2 1
Skrining Nyeri Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Pemeriksaan Nyeri Ekspresi Wajah 0 – Otot Rileks 1 – Meringis Menangis 0 – Tidak menangis 1 – Merengek (merintih kecil, intermiten) 2 – Menangis kuat Pola Nafas 0 – Relaks (nafas tenang seperti pola biasa) 1 – Perubahan pola nafa
Skor
Lengan 0 – Relaks/restrain 1 – Fleksi/ekstensi Kaki 0 – Relaks/restrain 1 – Fleksi/ekstensi Kondisi terhadap rangsangan 0 – Tidur/bangun (tenang) 1 – Rewel (waspada, gelisah, dan merontaronta) Total skor FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan
Kategori
Skor
Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu bergetar
0
Ekstremitas
Posisi normal/rileks Tidak tenang, gelisah, tegang Menendang/ menarik diri
0 1 2
Gerakan
0 Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 1 Menggeliat-geliat, bolakbalik, berpindah, tegang 2 Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 0 Tidak menangis 1 Merintih, merengek, kadang mengeluh 2 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 0 Senang, rileks 1 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat dialihkan 2 Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi Total Skor
Wajah
atau belum bisa bicara)
Menangis
Kemampuan ditenangkan
1 2
Hasil Skoring
PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale
Tidak ada nyeri
Nyeri akut
Nyeri Kronis
Karakteristik nyeri : Provokasi : Quality/ Kualitas:…………….. Scale/ Skala : ......................
Regio/ Lokasi :................ Time/ Durasi :................
Nyeri hilang/ berkurang bila : Minum obat, ..................... Mendengarkan musik Menarik nafas dalam
Istirahat Berubah posisi/ tidur Lain-lain, sebutkan .......
KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL Keluhan Utama : Support sistem dalam keluarga
: ……………………………………….
Kegiatan keagamaan
: ……………………………………….
Kecemasan
: Tidak
Ya
KENYAMANAN SOSIAL KULTURAL Keluhan Utama Anak Kandung : Tidak Ya Tinggal bersama : Orangtua Kakek/Nenek Lain-lain, jelaskan : __________________________________________ Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari : Bahasa Indonesia, Bahasa daerah, jelaskan : __________________ Hambatan dalam bahasa : Tidak Pekerjaan Orang Tua
Ya, jelaskan : _______________________________________
: Pegawai Swasta Wiraswasta
PNS Petani
TNI/POLRI Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Perusahaan
Lain-lain, jelaskan :___________________________ Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut Hubungan dengan keluarga : Baik, Tidak baik KENYAMANAN LINGKUNGAN Keluhan Utama
Suasana ruang perawatan : Tenang Bising Pencahayaan : Cukup Kurang Suhu ruangan : ………ºC Kebisingan : …………….DB Kondisi Keamanan 1. Tempat tidur/box bayi/inkubator Terkunci : ⎕Ya ⎕ Tidak Kelembapan : ⎕ Basah ⎕ Plang pengaman : ⎕ Ada ⎕ Tidak 2. Gelang resiko jatuh : Tidak terpasa 3. Gelang identitas : Tidak terpasa Resiko Infeksi 1. Jarak antar Bed 2. Penempatan dalam 1 bed
: :
1 pasien
Comfort Behaviour Cheklist Kategori Vokalisasi Bangun Merintih Mengaduh Bersuara Menangis/ berteriak Motor Sign Tenang Agitasi Gerakan cepat Gelisah Otot rileks Terjaga Penampilan Tampak cemas Tampak baik Memegang tangan Mampu beristirahat Mampu untuk makan Calm, tentram Bergerak dengan sengaja Mencoba untuk bergerak Wajah Tampak stress
NA (1)
Tidak (2)
Agak (3)
Sedang (4)
Kuat (5)
Total Skor
Meringis Ekspresi rileks Tampak kaget Tersenyum Total Skor Kategori : 1-25 : Tidak Nyaman 26-50 : Kurang Nyaman 51-75 ]: Nyaman 76-100 : Sangat Nyaman
STRUKTUR TOKSONOMI COMFORT Relief
Ease
Transcendence
Physical
Psychospiritua
Environmental
Sociocultural
MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah) 1._____________________________________________________________________________________________________________________ 2._____________________________________________________________________________________________________________________ 3._____________________________________________________________________________________________________________________ 4._____________________________________________________________________________________________________________________ 5._____________________________________________________________________________________________________________________ (NCP Terlampir)
Nama dan Tanda-tangan Perawat Pengkaji
(_____________________________________)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal
Catatan
Tanda Tangan