Revisi Sop Perawatan Luka - Wound Care (Include Ganggren) KMB 2 [PDF]

Citation preview

PERAWATAN LUKA WOUND CARE ( Keperawatan Medikal Bedah ) No. Dokumen OT.02.02/1/



No. Revisi 01



/2018



Halaman 1/4 Ditetapkan Oleh : Direktur Poltekkes Kemenkes Pontianak



STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL



Tanggal Terbit : 10 April 2019



1. 2. PENGERTIAN



TUJUAN



3.



1. 2. 3. 4. 5.



6. PRINSIP DASAR PERAWATAN LUKA



1) 2) 3) 4) 5) 6)



7)



Didik Haryadi, S.Gz, M.Si NIP. 197112311992031010 Perawatan luka adalah tindakan membersihkan luka dan membuang kontaminasi yang mungkin menjadi sumber infeksi. Melakukan tindakan perawatan terhadap luka, mengganti balutan dan membersihkan luka. Ganggren sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplai darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses inflamasi yang memanjang, perlukaan, proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic . Mencegah infeksi Membantu penyembuhan luka Meningkatkan harga diri klien Membantu hemostasis dan mempercepat proses penyembuhan. Mencegah komplikasi akibat luka gangren dengan menerapkan teknik aseptik pada tiap perawatan luka dan educator bagi pasien,dan memberi asuhan keperawatan secara holistic. Mencegah gangguan rasa nyaman bagi yang bersangkutan maupun bagi pasien lain terutama bila luka nekrose dan berbau. Evaluasi keadaan luka dengan cermat vaskularisasi luka. Pengendalian keadaan metabolik sebaik-baiknya Debridement luka yang adekuat dan radikal, sampai bagian yang hidup Biakan kuman baik aerob maupun anaerob. Antibiotik yang adekuat Perawatan luka yang baik, balutan yang memadai sesuai dengan tingkat keadaan luka dan mengurangi edema dengan kombinasi prinsip bersih dan steril :  Satu kassa untuk setiap satu usapan  Prinsip pembersihan luka steril : dari area yang kurang terkontaminasi ke area terkontaminasi / dari area luka menuju ke luar  Gunakan tangan non dominan untuk mengambil alat steril, tangan dominan untuk ke luka pasien. Tindakan bedah rehabilitatif untuk memperbaiki kemungkinan dan kecepatan penyembuhan (debridement).



PERSIAPAN ALAT



PERSIAPAN PERAWAT



8) Rehabilitasi 1. Set instrument bersih a. Bak spuit b. Gunting perban (1) c. Pinset anatomis (1) d. Kom kecil (1) e. Kassa (2) 2. Set instrument steril : a. Bak instrument sedang b. Pinset anatomis (2) c. Pinset serugis (1) d. Gunting Jaringan (1) e. Duk bolong (1) / Menyesuaikan kondisi luka f. Kassa steril (menyesuikan kondisi luka) g. Kom kecil (2) untuk : - Nacl 0,9% - Kasa Nacl 3. Handscoon bersih sesuai ukuran (1) 4. Handscoon steril sesuai ukuran (2) 5. Bengkok (2) 6. Nacl 0,9% 7. Alat ganti balut finishing ( Harus disesuaikan dengn kasus / kondisi luka ), contoh :  Hidrogel , cth : Prontosan Gel/Cutimed Jell, dll  Film dressing, cth : Cutisell / supratulle , dll  Hydrocolloid, cth : Prontosan Lliquid, dll  Calcium alginate  foam/absorbant dressing, cth : Cutimed Siltec, dll  dressing antimicrobial, cth : Cutimed Sorbact, dll  hydrophobic antimicrobial  Salep  Growth Factor (cth oxiferin) sesuai rekomendasi. 8. Perekat non alergenik 9. Underpad atau Perlak + alas (1) 10. APD : Masker dan Apron (1) 11. Vasofix/vemplon (bila diperlukan-Tergantung kasus luka) + Spuit 10 cc 12. Tempat sampah infeksius SIKAP 1. Teliti dan menjaga rasa aman serta nyaman klien



2. Memperhatikan prinsip steril 3. Komunikasi terapeutik sebelum, selama dan sesudah melakukan tindakan keperawatan HAL YANG PERLU DIKAJIKAJI 4. Kaji ukuran & lokasi luka



5. Kaji kondisi luka dan adanya tanda-tanda infeksi 6. Kaji skala nyeri klien dan denyut nadi klien 7. Kaji tingkat pengetahuan klien terhadap tujuan perawatan luka gangren 8. Kaji kesiapan klien dalam bekerja sama saat perawatan luka gangren 9. Review status medis klien terhadap perawatan luka gangrene 10. Pengecekan alat-alat yang akan digunakan



PROSEDUR KERJA (KALIMAT KERJA) 1. Komunikasi terapetik (salam dan kontrak),



pengecekan identitas pasien dan menjelaskan



prosedur tindakan 2. Mengecek alat yang sudah disiapkan. 3. Pertahankan privasi klien dan atur posisi klien. 4. Handhygine. 5. Gunakan handscoon bersih dan gunakan APD sesuai kebutuhan 6. Memasang pengalas dan siapkan set intrumen bersih dan bengkok di dekat luka 7. Lepaskan balutan (bila ada) dan lepaskan perekat (gunakan kassa lembab untuk melepaskannya bila sulit dibuka). 8. Buka lapisan kassa dengan menggunakan pinset bersih (lakukan dengan hati hati karena dapat menarik jaringan yang sudah bergranulasi). Bila lengket, maka siram dengan larutan Nacl 0,9% 9. Inspeksi luka, perhatikan mana yang sudah bergranulasi dan bagian yang masih bernanah serta kaji adanya Tumor-rubor-color-dolor-functio lease. 10. Buka handscoon bersih dan siapkan dan rapihkan instrument steril 



Kom 1 : Isi dengan nacl 0,9%







Kom 2 : untuk kasa yang sudah dibasahkn dg nacl







Dan siapkan peralatan lain seperti kassa, balutan modern , cutisell,spuit, vemplon dan lain lain dengan tetap mempertahankan prinsip steril).



11. Pasang Handscoon steril. Bagi kassa menjadi 2 yaitu Kassa lembab (peras kassa di 3 kom dengan pinset) dan Kassa kering. 12. Lakukan Cuci luka ke 1 dengan dengan kassa lembab Nacl 0,9 atau siram 13. Lakukan Irigasi dan Palpasi Luka : Pada Kondisi Luka dengan Pus / nanah Untuk mengeluarkan pus. Klien diminta menggerakkan bagian tubuh yang luka. Bila klien tidak bisa, maka perawat dapat menekan sambil mendorong mulai dari anterior ke superior mengarah ke tempat keluarnya pus. Apabila ada asisten, maka asisten dapat membantu dengan menekan sambil mendorong pus keluar. Jika volume pus yang masif , lakukan irigasi dengan 1) Nacl menggunakan Spuit 10cc dan Vasofix/vemplon sampai bersih. Jika volume pus sedang, lakukan bilas dengan kassa lembab (nacl 0,9%) sampai bersih. 14. Lakukan Nekrotomi ( Hanya pada kondisi luka dengan nekrosis). 



Lakukan nekrotomi dengan gunting jaringan untuk membuang nekrotik yang menghambat keluarnya pus. Angkat/gunting jaringan yang sudah nekrotik sampai batas jaringan yang sehat sehingga darah sedikit merembes dari tepi luka







Bilas dengan Kassa Lembab atau irigasi dengan Nacl 0,9% (tergantung kondisi luka).



15. Buang handscoon kotor dan ganti Handscoon steril ke -2. 16. Keringkan luka dengan kassa secara lembut (ditutup), jangan digosok.



YA



TIDAK



17. Lakukan pemilihan penggunaaan dressing berdasarkan kondisi luka. Luka dengan eksudat /



Luka dengan eksudat tidak



berongga



berongga / paska nekrotomi



1) Isi rongga luka/dasar luka



1. Oleskan dasar luka dengan



dengan



Hydroactive



gel



campurkan sorbact sampai



Hydroactive gel.



Granulasi dan tanpa eksudat 1. Tutup luka dengan dgn tulle



2. Tutup luka dengan dgn tulle



1/2 kedalaman rongga luka



Luka dengan



(Supratul/cuticell)



atau



(Supratul/cuticell) atau oxiferin



2) Tutup luka dengan absorbent



oxiferin (tergantung instruksi)



(tergantung



dressing ke dalam rongga



dan timpa dengan pembalut



instruksi) dan



luka (fill dead space) & di



luka foam untuk menghisap



timpa dengan



atas luka untuk mengabsorbsi



eksudat



pembalut luka



exudate yg berlebihan dan



moist environment.



sisakan 1 cm absorbent dari



3. Berikan



tepi rongga luka. 3) Tutup



dgn



tulle



( Supratul/cuticell) dan timpa



dan



memberikan



penekanan



foam untuk ringan



secara merata pada pembalut



eksudat dan



selama 30 detik agar melekat



memberikan



rata dipermukaan kulit.



moist



dengan pembalut luka foam untuk menghisap eksudat dan memberikan



moist



environment. 4) Berikan



penekanan



menghisap



environment. 2. Berikan penekanan ringan secara merata



ringan



pada pembalut



secara merata pada pembalut



selama 30 detik



selama 30 detik agar melekat



agar melekat rata



rata dipermukaan kulit.



dipermukaan kulit.



18. Lakukan penutupan luka Lapisan 1 disebut primary dressing dengan modern dressing dan Lapisan ke 2 disebut dengan secondery dressing dengan kassa kering. 19. Fiksasi luka dengan plester/Hyphafix dan balut dengan elastis perban (bila memungkinkan). 20. Buka sarung tangan anda, rapihkan posisi klien. 21. lakukan handhygine dan rapihkan alat. 22. Informasikan kepada klien bahwa tindakan sudah selesai dilakukan Perhatian : Ganti pembalut jika telah jenuh oleh eksudat dan tergantung warna dasar luka dan jumlah eksudat. DOKUMENTASI DAN EVALUASI



23. Catat tanggal dan waktu perawatan luka . 24. Catat kondisi balutan luka, ukuran, lokasi, kondisi luka dan adanya tanda-tanda infeksi, kondisi kulit di sekitar luka, skala nyeri klien jika pasien merasakan nyeri, cairan apa yang digunakan untuk membersihkan luka, tehnik dressing, penutupan luka



yang digunakan, serta paraf



perawat. 25. Catat factor-faktor penyembuhan luka pada klien seperti: Usia, Obesitas, Diabetes, Gangguan sirkulasi, Status nutrisi buruk, Obat-obatan imunosupresiv, Stres,Steroid 1. Perry & Potter. 2006. Clinical Nursing Skills & Techniques, 6th edition, St Louis, Missouri : Mosby Inc 2. Berman, Audrey, et all. 2008. Kozier & Erb’s Fundamentals of Nursing Concepts, Process, dan Practice – 8th ed. New Jersey : Pearson Education.



UNIT TERKAIT



3. Kartika, Ronald W. 2015. Perawatan Luka Kronis dengan modern dressing, Bedah Jantung Paru dan Pembuluh Darah Wound Care/Diabetic Center, RS Gading Pluit, Jakarta CDK230/ vol. 42 no. 7, th. 2015. Keterangan : Ya ( nilai 1), Tidak (nilai 0)



PENILAIAN bobot nilai



PENGUJI Pontianak,………………….



------------------------------ X 100% Total bobot nilai = (…………………………..) Nilai Batas Lulus ( NBL ) = 75