RL 1 - 5 [PDF]

Citation preview

Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



DATA DASAR RUMAH SAKIT



Tanggal : 1



Nomor Kode RS



:



2



Tanggal Registrasi



:



3



Nama Rumah Sakit (Huruf Kapital)



:



4



Jenis Rumah Sakit *



5



Kelas Rumah Sakit *



:



RSU - RS Jiwa - RS Bersalin - RS Mata - RS Kanker - RS Tuberkulosa Paru RS Kusta - RS Penyakit Infeksi - RS Ortopedi - RSK Penyakit Dalam - RSK Bedah - RS Jantung - RSK THT - RS Stroke - RS Anak & Bunda - RS Ibu & Anak - RSK Anak - RSK Syaraf - RSK Ginjal - RSK Gigi&Mulut



: Kemenkes, Pemprov, dll TNI/POLRI



6



Nama Direktur RS



:



7



Nama Penyelenggara RS



:



8



Alamat/Lokasi RS



:



9



10



8.1



Kab/Kota



:



8.2



Kode Pos



:



8.3



Telepon



:



8.4



Fax



:



8.5



Email



:



8.6



Nomor Telp Bag. Umum/Humas RS



:



8.7



Website



:



: A, B, C, D atau Belum Ditetapkan : 1, 2, 3, 4 atau Belum Ditetapkan



Luas Rumah Sakit 8.1



Tanah



:



8.2



Bangunan



:



Surat Izin/Penetapan 10.1



Nomor



:



10.2



Tanggal



:



10.3



Oleh



:



10.4



Sifat



:



10.5



Masa Berlaku s/d thn



: Islam - Katholik - Protestan - Hindu - Budha - Organisasi Sosial -



11



Status Penyelenggara Swasta *



: Perusahaan - Perorangan



12



Akreditasi RS *



: Sudah / Belum



13



12.1



Pentahapan *



:



Pelayanan : 5, 12, 16, Akreditasi Internasional



12.2



Status *



:



Penuh / Bersyarat / Gagal



12.3



Tanggal Akreditasi



:



Jumlah Tempat Tidur 13.1



Perinatalogi



:



13.2



Kelas VVIP



:



13.3



Kelas VIP



:



13.4



Kelas I



:



13.5



Kelas II



:



13.6



Kelas III



:



13.7



ICU



:



13.8



PICU



:



13.9



NICU



:



13.10 HCU



:



13.11 ICCU



:



13.12 Ruang Isolasi



:



13.13 Ruang UGD



:



13.14 Ruang Bersalin



:



13.15 Ruang Operasi



:



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



DATA DASAR RUMAH SAKIT 14



Jumlah Tenaga Medis 14.1



Dokter Sp.A



:



14.2



Dokter Sp.OG



:



14.3



Dokter Sp.Pd



:



14.4



Dokter Sp.B



:



14.5



Dokter Sp.Rad



:



14.6



Dokter Sp.RM



:



14.7



Dokter Sp.An



:



14.8



Dokter Sp.JP



:



14.9



Dokter Sp.M



:



14.10



Dokter Sp.THT



:



14.11



Dokter Sp.KJ



:



14.12



Dokter Sp.P



:



14.13



Dokter Sp.PK



:



14.14



Dokter Sp.PD



:



14.15



Dokter Sp.S



:



14.16



Dokter Sub Spesialis



:



14.17



Dokter Spesialis Lain



:



14.18



Dokter Umum



:



14.19



Dokter Gigi



:



14.20



Dokter Gigi Spesialis



:



14.21



Perawat



:



14.22



Bidan



:



14.23



Farmasi



:



14.24



Tenaga Kesehatan Lainnya



:



15 Jumlah Tenaga Non Kesehatan * Pilih salah satu www.buk.depkes.go.id menu RS ONLINE (Data dapat diupdate sewaktu-waktu dalam aplikasi RS Online)



informasi : [email protected] Telp : 021-5201590 Ext. 1303 Telp / Fax : 021-5261813



CP Pengisi Nama



: _______________________________________________



Jabatan



: _______________________________________________



Email



: _______________________________________________



No Telp Tanggal



: _______________________________________________ : _______________________________________________



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



Formulir RL 1.2 INDIKATOR PELAYANAN RUMAH SAKIT



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



RL 1.2 Indikator Pelayanan Rumah Sakit Tahun 1



Tahun I Tahun II Tahun III



BOR 2



LOS 3



BTO 4



TOI 5



NDR 6



GDR 7



Rata-rata Kunjungan/Hari 8



Formulir RL 1.3



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



FASILITAS TEMPAT TIDUR RAWAT INAP



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



RL 1.3 Fasilitas Tempat Tidur Rawat Inap NO



JENIS PELAYANAN



1



2



JUMLAH TT



1



Penyakit Dalam



2



Kesehatan Anak



3



Obstetri



4



Genekologi



5



Bedah



6



Bedah Orthopedi



7



Bedah Saraf



8



Luka Bakar



9



Saraf



10



Jiwa



11



Psikologi



12



Penatalaksana Pnyguna. NAPZA



13



THT



14



Mata



15



Kulit & Kelamin



16



Kardiologi



17



Paru-paru



18



Geriatri



19



Radioterapi



20



Kedokteran Nuklir



21



Kusta



22



Rehabilitasi Medik



23



Isolasi



24



ICU



25



ICCU



26



NICU / PICU



27



Umum



28



Gigi & Mulut



29



Pelayanan Rawat Darurat



77



SUB TOTAL



88



Perinatologi/Bayi



99



TOTAL



3



PERINCIAN TEMPAT TIDUR PER-KELAS VVIP 4



VIP



I



II



III



5



6



7



8



Kelas Khusus 9



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Formulir RL 2 KETENAGAAN



Kementrian Kesehatan RI



: : :



Kode RS Nama RS Tahun



NO KODE



KUALIFIKASI PENDIDIKAN



KEADAAN Laki-laki



TENAGA KESEHATAN 1



TENAGA MEDIS



1 1 Dokter Umum



12



Dokter PPDS *)



13



Dokter Spes Bedah



14



Dokter Spes Penyakit Dalam



15



Dokter Spes Kes. Anak



16



Dokter Spes Obgin



17



Dokter Spes Radiologi



18



Dokter Spes Onkologi Radiasi



19



Dokter Spes Kedokteran Nuklir



1 10 Dokter Spes Anesthesi 1 11 Dokter Spes Patologi Klinik 1 12 Dokter Spes Jiwa 1 13 Dokter Spes Mata 1 14 Dokter Spes THT 1 15 Dokter Spes Kulit & Kelamin 1 16 Dokter Spes Kardiologi 1 17 Dokter Spes Paru 1 18 Dokter Spes Saraf 1 19 Dokter Spes Bedah Saraf 1 20 Dokter Spes Bedah Orthopedi 1 21 Dokter Spes Urologi 1 22 Dokter Spes Patologi Anatomi 1 23 Dokter Spes Patologi Forensik 1 24 Dokter Spes Rehabilitasi Medik 1 25 Dokter Spes Bedah Plastik 1 26 Dokter Spes Ked. Olah Raga 1 27 Dokter Spes Mikrobiologi Klinik 1 28 Dokter Spes Parasitologi Klinik 1 29 Dokter Spes Gizi Medik 1 30 Dokter Spes Farma Klinik 1 31 Dokter Spes Lainnya 1 32 Dokter Sub Spesialis Lainnya 1 33 Dokter Gigi 1 34 Dokter Gigi Spesialis 1 99 Total (1.00-1.34) 1 66 Dokter/Dokter Gigi MHA/MARS **) 1 77 Dokter/Dokter Gigi S2/S3 Kes Masy **) 1 88 S3 (Dokter Konsultan) ***)



Perempuan



KEBUTUHAN Laki-laki



Perempuan



KEKURANGAN Laki-laki



Perempuan



NO KODE 2 21 22 23 24 25 26 27 28 29 2 10 2 11 2 88



KUALIFIKASI PENDIDIKAN



TENAGA KEPERAWATAN S3 Keperawatan S2 Keperawatan S1 Keperawatan D4 Keperawatan Perawat Vokasional Perawat Spesialis Pembantu Keperawatan S3 Kebidanan S2 Kebidanan S1 Kebidanan D3 Kebidanan Tenaga Keperawatan Lainnya



2 99



Total (2.00-2.88)



3 31 32 33 34 35 36 37 38 39 3 88 3 99 4



KEFARMASIAN S3 Farmasi / Apoteker S2 Farmasi / Apoteker Apoteker S1 Farmasi / Farmakologi Kimia AKAFARMA *) AKFAR **) Analis Farmasi Asisten Apoteker / SMF ST Lab Kimia Farmasi Tenaga Kefarmasian Lainnya Total (3.00-3.88) KESEHATAN MASYARAKAT



41 42 43 44 45 46 47 48 49 4 10



S3 - Kesehatan Masyarakat S3 - Epidemiologi S3 - Psikologi S2 - Kesehatan Masyarakat S2 - Epidemiologi S2 - Biomedik S2 - Psikologi S1 - Kesehatan Masyarakat S1 - Psikologi D3 - Kesehatan Masyarakat



4 11 D3 - Sanitarian 4 12 D1 - Sanitarian 4 88 Tenaga Kesehatan Masy. Lainnya 4 99



Total (4.00-4.88)



5



GIZI



51 52 53 54



S3 - Gizi / Dietisien S2 - Gizi / Dietisien S1 - Gizi / Dietisien D4 - Gizi / Dietisien



55



Akademi / D3 - Gizi / Dietisien



56 5 88



D1 - Gizi / Dietisien Tenaga Gizi Lainnya



5 99



Total (5.00-5.88)



KEADAAN



KEBUTUHAN



KEKURANGAN



NO KODE



KUALIFIKASI PENDIDIKAN



6 KETERAPIAN FISIK 6 1 S1 Fisio Terapis 62



D3 Fisio Terapis



63 64 65 66 6 88



D3 Okupasi Terapis D3 Terapi wicara D3 Orthopedi D3 Akupuntur Tenaga Keterapian Fisik Lainnya



6 99



Total (6.00-6.88)



7 71 72 73 74 75 76 77 78 79 7 10 7 11 7 12 7 13 7 14 7 15 7 16 7 17 7 18 7 19



KETEKNISIAN MEDIS S3 Opto Elektronika & Apl Laser S2 Opto Elektronika & Apl Laser Radiografer Radioterapis (Non Dokter) D4 Fisika Medik D3 Teknik Gigi D3 Teknik Radiologi & Radioterapi D3 Refraksionis Optisien D3 Perekam Medis D3 Teknik Elektromedik D3 Analis Kesehatan D3 Informasi Kesehatan D3 Kardiovaskular D3 Orthotik Prostetik D1 Teknik Tranfusi Teknisi Gigi Tenaga IT dengan Teknologi Nano Teknisi Patologi Anatomi Teknisi Kardiovaskuler



7 20



Teknisi Elektromedis



7 21 7 22 7 88



Akupuntur Terapi Analis Kesehatan Tenaga Keterapian fisik Lainnya



7 99 II



Total (7.00-7.88) TENAGA NON KESEHATAN



8



DOKTORAL



81 82 83 84 85 86 87 88



S3 Biologi S3 Kimia S3 Ekonomi / Akuntansi S3 Administrasi S3 Hukum S3 Tehnik S3 Kes. Sosial S3 Fisika



89



S3 Komputer



8 10 S3 Statistik 8 88 Doktoral Lainnya (S3) 8 99



Total (8.00 - 8.88)



KEADAAN



KEBUTUHAN



KEKURANGAN



NO KODE 9 91 92 93 94 95 96 97 98 99 9 10



KUALIFIKASI PENDIDIKAN



PASCA SARJANA S2 Biologi S2 Kimia S2 Ekonomi / Akuntansi S2 Administrasi S2 Hukum S2 Tehnik S2 Kesejahteraan Sosial S2 Fisika S2 Komputer S2 Statistik



9 11 S2 Administrasi Kes. Masy 9 88 Pasca Sarjana Lainnya (S2) 9 99



Total (9.00 - 9.99)



10 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5 10 6 10 7 10 8 10 9 10 10



SARJANA Sarjana Biologi Sarjana Kimia Sarjana Ekonomi / Akuntansi Sarjana Administrasi Sarjana Hukum Sarjana Tehnik Sarjana Kes. Sosial Sarjana Fisika Sarjana Komputer Sarjana Statistik



10 88



Sarjana Lainnya (S1)



10 99



Total (10.00-10.88)



11 11 1 11 2 11 3 11 4 11 5 11 6 11 7 11 8 11 9 11 10 11 88 11 99 12



SARJANA MUDA Sarjana Muda Biologi Sarjana Muda Kimia Sarjana Muda Ekonomi / Akuntansi Sarjana Muda Administrasi Sarjana Muda Hukum Sarjana Muda Tehnik Sarjana Muda Kes. Sosial Sarjana Muda Statistik Sarjana Muda Komputer Sarjana Muda Sekretaris Sarjana Muda / D3 Lainnya Total (11.00-11.88) SMU SEDERAJAT DAN



DIBAWAHNYA 12 1 SMA / SMU 12 2 12 3 12 4 12 5



SMEA STM SMKK SPSA



12 6



SMTP



12 7 12 88



SD kebawah SMTA Lainnya



12 99



Total (12.00-12.88)



KEADAAN



KEBUTUHAN



KEKURANGAN



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Formulir RL 3.1 KEGIATAN PELAYANAN RAWAT INAP



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



NO



JENIS PELAYANAN



PASIEN AWAL TAHUN



1



2



1



Penyakit Dalam



2



Kesehatan Anak



3



Obstetri



4



Ginekologi



5



Bedah



6



Bedah Orthopedi



7



Bedah Saraf



8



Luka Bakar



9



Saraf



10



Jiwa



11



Psikologi



12



Penatalaksana Pnyguna. NAPZA



13



THT



14



Mata



15



Kulit & Kelamin



16



Kardiologi



17



Paru-paru



18



Geriatri



19



Radioterapi



20



Kedokteran Nuklir



21



Kusta



22



Rehabilitasi Medik



23



Isolasi



24



ICU



25



ICCU



26



NICU / PICU



27



Umum



28



Gigi & Mulut



29



Pelayanan Rawat Darurat



77



SUB TOTAL



88



Perinatologi



99



TOTAL



3



PASIEN MASUK



4



Kementrian Kesehatan RI



PASIEN KELUAR HIDUP 5



PASIEN KELUAR MATI < 48 jam 6



≥ 48 jam 7



JUMLAH LAMA



PASIEN AKHIR



JUMLAH HARI



DIRAWAT



TAHUN



PERAWATAN



8



9



10



RINCIAN HARI PERAWATAN PER KELAS VVIP



VIP



11



12



I



II



III



13



14



15



Kelas Khusus 16



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Formulir RL 3.2 KUNJUNGAN RAWAT DARURAT



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



: TOTAL PASIEN



NO JENIS PELAYANAN



1



1 2 3 4 5



99



2 Bedah Non Bedah Kebidanan Psikiatrik Anak



TOTAL



Kementrian Kesehatan RI



TINDAK LANJUT PELAYANAN



NON RUJUKAN RUJUKAN DIRAWAT DIRUJUK 3



4



5



6



MATI DI IGD



DOA



8



9



PULANG 7



Formulir RL 3.3



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



KEGIATAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



NO



JENIS KEGIATAN



1



2



1



Tumpatan Gigi Tetap



2



Tumpatan Gigi Sulung



3



Pengobatan Pulpa



4



Pencabutan Gigi Tetap



5



Pencabutan Gigi Sulung



6



Pengobatan Periodontal



7



Pengobatan Abses



8



Pembersihan Karang Gigi



9



Prothese Lengkap



10



Prothese Sebagian



11



Prothese Cekat



12



Orthodonti



13



Jacket/Bridge



14



Bedah Mulut



99



Total



JUMLAH 3



Formulir RL 3.4 KEGIATAN KEBIDANAN



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



: : :



Kode RS Nama RS Tahun



RUJUKAN NO



JENIS KEGIATAN



1



2



3



1



Persalinan Normal



2



Sectio caesaria



3



Pers dg komplikasi



3.1



Perd sbl Persalinan



3.2



Perd sdh Persalinan



3.3



Pre Eclampsi



3.4



Eclampsi



3.5



Infeksi



3.6



Lain - Lain



4



Abortus



5



Imunisasi



- TT1 - TT2



99



Total



RUMAH SAKIT



BIDAN



4



NON RUJUKAN



PUSKES MAS



MEDIS FASKES LAINNYA



NON MEDIS Jumlah Hidup



Jumlah Mati



Jumlah Total



Jumlah Hidup



Jumlah Mati



Jumlah Total



Jumlah Hidup



Jumlah Mati



Jumlah Total



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



15



DIRUJUK



16



Formulir RL 3.5 KEGIATAN PERINATOLOGI



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



NO



JENIS KEGIATAN



1 1



2 Bayi Lahir Hidup



1.1



≥ 2500 gram



1.2



< 2500 gram



2



Kematian Perinatal



2.1



Kelahiran Mati



2.2



Mati Neonatal < 7 Hari



3



Sebab Kematian Perinatal



3.1



Asphyxia



3.2



Trauma Kelahiran



3.3



BBLR



3.4



Tetanus Neonatorum



3.5



Kelainan Congenital



3.6



ISPA



3.7



Diare



3.8



Lain - Lain



Total



RUMAH SAKIT 3



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



BIDAN 4



RUJUKAN MEDIS PUSKES FASKES Mati MAS LAINNYA 5



6



7



NON RUJUKAN Jumlah Total 8



NON MEDIS Jumlah Mati Total 9



10



Mati 11



Jumlah Total 12



DIRUJUK



13



Formulir RL 3.6 KEGIATAN



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



PEMBEDAHAN



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



NO



SPESIALISASI



1



2



1



Bedah



2



Obstetrik & Ginekologi



3



Bedah Saraf



4



THT



5



Mata



6



Kulit & Kelamin



7



Gigi & Mulut



8



Bedah Anak



9



Kardiovaskuler



10



Bedah Orthopedi



11



Thorak



12



Digestive



13



Urologi



14 99



Lain-Lain TOTAL



TOTAL 3



KHUSUS 4



BESAR 5



SEDANG 6



KECIL 7



Formulir RL 3.7 KEGIATAN RADIOLOGI



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



NO



JENIS KEGIATAN



1 RADIODIAGNOSTIK



2



1



Foto tanpa bahan kontras



2



Foto dengan bahan kontras



3



Foto dengan rol film



4



Flouroskopi



5



Foto Gigi :



6



C.T. Scan :



7



Lymphografi



8



Angiograpi



9



Lain-Lain



RADIOTHERAPI 1



Jumlah Kegiatan Radiotherapi



2



Lain-Lain



KEDOKTERAN NUKLIR 1



Jumlah Kegiatan Diagnostik



2



Jumlah Kegiatan Therapi



3



Lain-Lain



IMAGING/PENCITRAAN 1



USG



2



MRI



3



Lain-lain



99



TOTAL



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



JUMLAH



3



Formulir RL 3.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



NO



JENIS KEGIATAN



1



2



Patologi Klinik 1 1.1 1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5



HEMATOLOGI Sitologi Sel Darah



1.1.6 1.1.7 1.1.8 1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5



Morfologi sel Retikulosit, hitung jumlah Trombosit, hitung jumlah Sitokimia darah



1.2.6 1.3 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.4 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.4.4



Sudan Black B, pewarnaan Analisa Hb



Eosinofil, hitung jumlah Eritrosit, hitung jumlah Leukosit, hitung jenis Leukosit, hitung jumlah Limfosit plasma biru, hitung jumlah



Besi, pewarnaan Neutrophil Alkaline Phosphatase/NAP, pewarnaan Nitroblue tetrazoleum, pewarnaan Periodic Acid Schiff/PAS, pewarnaan Peroksidase, pewarnaan



Hemoglobin A2, penetapan kadar Hemoglobin F, identifikasi Hemoglobin F, penetapan kadar Perbankan Darah



1.5 1.5.1 1.5.2



Coomb's, percob. direk, indirek Penetapan gol darah A, B, O, Rh dll Uji saring antibodi pada darah donor Uji silang mayor/minor Hemostasis Agregasi trombosit Antitrombin III



1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 1.5.7 1.5.8



Cryofibrinogen/cryoglobulin D Dimer Euglobulin Clotlysis Faktor pembekuan V, VII, VIII, IX, X Faktor pembekuan VIII, IX, X, penetapan kadar Faktor pembekuan XII, XIII, penetapan kadar



1.5.9



Fibrinogen Degradation Product/FDP



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



JUMLAH 3



NO



JENIS KEGIATAN



1.5.10 1.5.11



Fibrinogen, penetapan kadar Pembekuan, masa



1.5.12 1.5.13 1.5.14 1.5.15 1.5.16 1.5.17



Pembendungan, percobaan Perdarahan, masa Plasminogen activator inhibitor -1/PAI-1 Protein C Protein S Protrombin plasma, masa



1.5.18 1.5.19 1.5.20 1.5.21 1.5.22



Retraksi bekuan Trombin, masa Trombin, penetapan waktu seri Tromboplastin, masa partial teraktivasi Trombotest/Owren Test Pemeriksaan lain Eritrosit, ketahanan osmotik Ham's test



1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.6.4 1.6.5 1.6.6 1.6.7 1.6.8 2 2.1 2.1.1



Hematokrit, penetapan nilai Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/HER Konsentrasi Hemoglobin Eritrosit Rata-rata/KHER Laju endapan darah Sel L.E. Volume Eritrosit Rata-rata/VER KIMIA KLINIK Protein dan NPN Albumin



2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7



Amoniak Asam urat Bilirubin Gamma globulin Globulin Haptoglobin



2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.1.11 2.1.12 2.1.13



Kreatinin Methemoglobin Mikroalbumin Myoglobin Porfirin Protein Bence Jones



2.1.14 2.1.15 2.1.16 2.1.17 2.1.18 2.1.19



Protein Elektroforesis Protein Esbach Protein, penetapan kualitatif Protein, penetapan semikuantitatif Protein Total, penetapan kuantitatif Urea/BUN



2.1.20 2.1.21 2.2 2.2.1



Urobilin Urobilinogen Karbohidrat



2.2.2



Amilum Fruktosa



JUMLAH



NO



JENIS KEGIATAN



2.2.3 2.2.4



Galaktosa Glukosa



2.2.5 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6



Laktosa Lipid, Lipoprotein, Apoprotein



2.3.7 2.3.8 2.3.9 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.4.4 2.4.5



Lipoprotein (a) / Lp (a) Small Dense LDL Trigliserida Enzim



2.4.6 2.4.7 2.4.8 2.4.9 2.4.10 2.4.11



Creatinin, Kinase, MB Iso enzym Creatinin, Phosphokinase CPK-NAC = Creatinin Kinase - CK Gamma GT/Glutamil Transferase Glutamat Lakto Dehidrogenase/GLDH Transferase/AST Glutamat Piruvat Transaminase/GPT = Alanin Amino Transferase/ALT



2.4.12 2.4.13 2.4.14 2.4.15 2.4.16 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3



Hidroksi Butirik Dehidrogenase/HBDH Isositrat Dehidrogenase/ICD Laktat Dehidrogenase/LDH Leucine Amino Peptidase/LAP Lipase Mikronutrient dan Monitoring kadar terapi obat Aminofilin/Teofilin Asam folat Besi, penetapan kadar



2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7 2.5.8 2.5.9



Besi - TIBC Besi, unsaturated IBC Digitoksin Digoksin Fenitoin Fenobarbital



2.5.10 2.5.11 2.5.12 2.5.13 2.5.14 2.5.15



Ferritin Iodium Isoniazid Karbamazepin Magnesium Metotreksat



2.5.16



Propanolol



2.5.17



Apoprotein A/B Fosfolipid/serebrosit/sfingolipid Kolesterol High Density Lipoprotein (HDL) Kolesterol Low Density Lipoprotein (LDL) Kolesterol total Lipid total



Alkali fosfatase Aldolase/ALD Amilase Asam fosfatase Cholinesterase



Seng



JUMLAH



NO



JENIS KEGIATAN



2.5.18 2.5.19



Siklosporin Tembaga



2.5.20 2.5.21 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.6.5



Vitamin A Vitamin B12 Elektrolit



2.6.6 2.7 2.7.1



Magnesium Fungsi Organ Asam laktat



2.7.2 2.7.3 2.7.4 2.7.5 2.7.6 2.7.7



Creatinin clearance Cystatin C Indeks ikterus Insulin clearance Insulin dalam plasma Kalsium



2.7.8 2.7.9 2.8 2.8.1 2.8.2 2.8.3 2.8.4 2.8.5 2.8.6



Lemak, tes absorbsi Urea clearance Hormon dan Fungsi Endokrin



2.8.7 2.8.8 2.8.9 2.8.10 2.8.11 2.8.12



Estradiol, 17 Beta Follicle Stimulating Hormon Fruktosamin Gastrin Glucocorticoid Growth Hormon



2.8.13 2.8.14 2.8.15 2.8.16 2.8.17 2.8.18



Hb glikosilat/HbA1c Human Chorionic Gonadotropin/HCG Insulin Growth Factor 1 / IGF1 Iodine uptake dan saturasi/T3 dan T4 uptake Insulin Keton



2.8.19 2.8.20 2.8.21 2.8.22 2.8.23 2.8.24



Kortisol Luteinizing Hormon/LH Pankreas, fungsi dengan tes triolen Pregnandiol Progesteron Prolaktin



2.8.25



Renin



2.8.26



Fosfat anorganik Kalium Kalsium Klorida Natrium



Adenocorticotropin Hormon/ACTH Anti Diuretik Hormon/ADH Respon Aldosteron Calcitonin C Peptide Estrogen



Testosteron



JUMLAH



NO



JENIS KEGIATAN



2.8.27 2.8.28



Thyroglobulin Thyroxin dalam serum/T4



2.8.29 2.8.30 2.8.31 2.8.32 2.9 2.9.1 2.9.2 2.9.3



Thyrotropic Release Factor Assay Thyroid Stimulating Hormon/TSH Thyroid, tes fungsi yang lain Vinyl Mandelic Acid/VMA Pemeriksaan Lain Analisa batu Analisa cairan otak Analisa cairan sendi



2.9.4 2.9.5 2.9.6 2.9.7 2.9.8 2.9.9



Analisa cairan tubuh jumlah, morfologi Analisa tinja: sel darah, lemak, sisa makanan Hemosiderin Homosistein Oval fat bodies



2.9.10 2.9.11 2.9.12 2.9.13 2.9.14



Sel, hitung jenis Sel, hitung jumlah Tes kehamilan Troponin T/I Urinalisis TOTAL



99



JUMLAH



Formulir RL 3.9 PELAYANAN REHABILITASI MEDIK



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



NO



JENIS TINDAKAN



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



JUMLAH



NO



JENIS TINDAKAN



1 1.1



Medis Gait Analyzer



3.6 3.7



Analisa Persiapan Kerja Latihan Relaksasi



1.2



EMG



3.8



Analisa & Intervensi, Persepsi, Kognitif, Psikomotor



1.3



Uro Dinamic



3.9



Lain-lain



1.4 1.5



Side Back E N Tree



4 4.1



Terapi Wicara Fungsi Bicara



1.6



Spyrometer



4.2



Fungsi Bahasa / Laku



1.7



Static Bicycle



4.3



Fungsi Menelan



1.8



Tread Mill



4.4



Lain-lain



Body Platysmograf lain-lain



5 5.1



Psikologi Psikolog Anak



2 2.1



Fisioterapi Latihan Fisik



5.2 5.3



Psikolog Dewasa Lain-lain



2.2 2.3



Aktinoterapi Elektroterapi



6 6.1



Sosial Medis Evaluasi Lingkungan Rumah



2.4



Hidroterapi



6.2



Evaluasi Ekonomi



2.5



Traksi Lumbal & Cervical



6.3



Evaluasi Pekerjaan



2.6



Lain-Lain



6.4



Lain-lain



3 3.1



Okupasiterapi Snoosien Room



7 7.1



Ortotik Prostetik Pembuatan Alat Bantu



3.2



Sensori Integrasi



7.2



Pembuatan Alat Anggota Tiruan



3.3



Latihan aktivitas kehidupan sehari-hari



7.3



Lain-Lain



3.4



Proper Body Mekanik



3.5



Pembuatan Alat Lontar & Adaptasi Alat



1.9 1.10



8



Kunjungan Rumah



99 Total



JUMLAH



Formulir RL 3.10 KEGIATAN PELAYANAN KHUSUS



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



NO



JENIS KEGIATAN



1



2



1



Elektro Kardiographi (EKG)



2



Elektro Myographi (EMG)



3



Echo Cardiographi (ECG)



4



Endoskopi (semua bentuk)



5



Hemodialisa



6



Densometri Tulang



7



Pungsi



8



Spirometri



9



Tes Kulit/Alergi/Histamin



10



Topometri



11



Akupuntur



12



Hiperbarik



13



Herbal / jamu



88



Lain-Lain



99



Total



JUMLAH 3



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



Formulir RL 3.11 KEGIATAN KESEHATAN JIWA



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



NO



JENIS PELAYANAN



1



2



1



Psikotes



2



Konsultasi



3



Terapi Medikamentosa



4



Elektro Medik



5



Psikoterapi



6



Play Therapy



7



Rehabilitasi Medik Psikiatrik



99



TOTAL



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



JUMLAH 3



Formulir RL 3.12 KEGIATAN KELUARGA BERENCANA



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



KONSELING NO



KB BARU DENGAN CARA MASUK



KB BARU DENGAN KONDISI



METODA ANC



1



2



1



IUD



2



Pil



3



Kondom



4



Obat Vaginal



5



MO Pria



6



MO Wanita



7



Suntikan



8



Implant



99



TOTAL



3



Pasca Persalinan 4



BUKAN RUJUKAN RUJUKAN RUJUKAN R. INAP R. JALAN 5



6



7



TOTAL 8



PASCA PERSALIN ABORTUS AN/NIFAS 9



10



KUNJUNG LAINYA 11



KELUHAN EFEK SAMPING



AN ULANG JUMLAH 12



13



DIRUJUK 14



Formulir RL 3.13 PENGADAAN OBAT, PENULISAN DAN PELAYANAN RESEP



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



3.13. Pengadaan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep A. Pengadaan Obat NO 1 1 2 3 99



GOLONGAN OBAT



JUMLAH ITEM OBAT



2 Obat Generik (Formularium+Non Formularium) Obat Non Generik Formularium Obat Non Generik Non Formularium TOTAL



3



4



JUMLAH ITEM OBAT FORMULATORIUM TERSEDIA DIRUMAH SAKIT 5



IGD



RAWAT INAP



4



5



JUMLAH ITEM OBAT YANG TERSEDIA DI RUMAH SAKIT



B. Penulisan dan Pelayanan Resep NO 1 1 2 3 99



GOLONGAN OBAT 2 Obat Generik (Formularium+Non Formularium) Obat Non Generik Formularium Obat Non Generik Non Formularium TOTAL



RAWAT JALAN 3



Formulir RL 3.14 KEGIATAN RUJUKAN



Kode RS Nama RS



: :



Tahun



:



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



RUJUKAN NO



JENIS SPESIALISASI



1



2



1



Penyakit Dalam



2



Bedah



3



Kesehatan Anak



4



Obsterik & Ginekologi



5



Keluarga Berencana



6



Saraf



7



Jiwa



8



THT



9



Mata



10



Kulit & Kelamin



11



Gigi & Mulut



12



Radiologi



13



Paru-Paru



14



Spesialisasi Lain



99



TOTAL



DITERIMA DARI PUSKESMAS 3



DITERIMA DARI DITERIMA DIKEMBALIKAN DIKEMBAlIKAN FASILITAS KES. LAIN DARI RS KE PUSKESMAS KE FASILITAS LAIN KES.LAIN 4 5 6 7



DIRUJUK DIKEMBALIKAN KE RS ASAL



PASIEN RUJUKAN



8



9



PASIEN DATANG SENDIRI 10



DITERIMA KEMBALI 11



Formulir RL 3.15 CARA BAYAR



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



No



CARA PEMBAYARAN



1



2



1



Membayar Sendiri



2



Asuransi :



2.1 Asuransi Pemerintah 2.2 Asuransi Swasta 3



Keringanan (Cost Sharing )



4



Gratis



4.1 Kartu Sehat 4.2 Keterangan Tidak Mampu 4.3 Lain-Lain 99



TOTAL



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



PASIEN RAWAT INAP JUMLAH JUMLAH PASIEN LAMA KELUAR 3



DIRAWAT 4



JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN 5



JUMLAH PASIEN RAWAT JALAN LABORATO RIUM 6



RADIOLOGI 7



LAIN-LAIN 8



Formulir RL 4A DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



Kode RS Nama RS Tahun



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 1 2 3 4 5



2 001 002 003 004'0 004.9



3 A00 A01 A03 A06.4 A06.0 – 3.5-9



6



005



A09



7



006



A02. A04-A05. A07-A08



4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi) Penyakit infeksi usus lainnya



8



007.0



A15.0



9



007.1



A15.1-A16.2



Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya



10



007.9



A16.3-9



Tuberkulosis alat napas lainnya



11



008.0



A17.0



12



008.1



A17.1-7



13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26



008.2 008.3 008.4 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0



27



018.9



28 29 30 31



019 020 021 022



A18.0 A18.2 A19 A18.1.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.24-28. A3132, 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54



Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak



32



023



A55-A56



33



024



34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44



025 026 027 028 029 030 031 032.0 032.1 032.2 032.3



45



032.9



46



033



47



034



48 49 50 51 52 53 54



035 036 037 038.0 038.1 038.2 038.9



55



039



56



040



57



041



58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70



042 043 043.0 043.1 043.2 043.3 043.4 043.5 043.9 044 045 046 047



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual



Infeksi lainnya yang terutama A57-A64 ditularkan Melalui hubungan seksual A68 Demam bolak balik A71 Trakoma A75 Demam tifus A80 Poliomielitis akut A82 Rabies A83-A86 Ensefalitis virus A95 Demam kuning A90 Demam dengue A91 Demam berdarah dengue A92.0 Chikungunya A92.1 – A92 Demam virus tular nyamuk Demam virus dan demam A93-A94. A96-A99 berdarah virus tular Serangga lainnya Infeksi herpesvirus (Herpes B00 simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster B01-B02 (herpes zoster) B05 Campak B06 Rubela B16 Hepatitis B akut B15 Hepatitis A akut B17.1 Hepatitis C akut B17.2 Hepatitis E akut B17.0.8 B18-B19 Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan B20-B24 defisiensi imun Pada manusia (HIV) B26 Gondong A81. A87-A89. B03-B04. B07Penyakit virus lainnya B09. B25. B27B34 B35-B49 Mikosis B50.0 Malaria cerebral NOS B50.8-9 Malaria falciparum B51.0 Malaria vivax B51.8-9 Malaria vivax lainnya B52.0 Malaria malariae B52.8-9 Malaria malariae lainnya B53 Malaria ovale B54 Malaria YTT B55 Lesmaniasis B56-B57 Tripanosomiasis B65 Skistosomiasis (Bilharziasis) B66 Infeksi trematoda lainnya



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



71 72



048 049



B67 B72



Ekinokokosis Drakunkuliasis



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 73 74 75



2 050 051 052



76



053



77 78



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



4 Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang



054.0 054.1



3 B73 B74 B76 B68-B71, B75, B77-B83 B90.9.1 B90.9.2



79



054.9



B90.0-8



Sekuele (gejala sisa) TB lainnya



80



055



B91



81 82 83 84



056 057.0 057.1 057.2



85



057.9



B92 A66 A70 B58 A65. A67. A69A70. A74. A77A79. B58-64.8589.94-99



86



058.0



C00 – C10



Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil



87



058.1



C11



Neoplasma ganas nosofaring



88



058.9



C12 – C14



Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Faring, lainnya & YTT



89 90 91



059 060 061



C15 C16 C18



Neoplasma ganas esofagus Neoplasma ganas lambung Neoplasma ganas kolon



92



062



C19 – C21



Neoplasma ganas daerah rektosigmoid, Rektum dan anus



93



063



C22



94



064



95 96 97



065 066 067.0



98



067.9



99



068.0



Helmitiansis lain Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB



Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya



Neoplasma ganas hati dan saluran empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus C17.C23-C24.C26 dan alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea Neoplasma ganas bronkus dan C34 paru C38.1-8



Neoplasma ganas mediastinum



100 068.9



C30.C3. C37C38.0 C39



Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya



101 069



C40-C41



102 070



C43



Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit



103 071



C44



Neoplasma ganas kulit lainnya



104 072.0



C45



105 072.9



C46-C49



106 073



C50



107 074



C53



Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus



108 075.0



C54



109 075.9



C55



110 076.0



C56



111 076.1



C58



112 076.9



C51-C52.C57



113 077 114 078.0 115 078.1



C61 C60 C62



116 078.9



C63



117 079



C67



118 080



C64-C65



119 080.9



C66. C68



120 081



C69



121 082



C71



122 083



C70, C72



123 084.0



C73



Neopalsma ganas kelenjar tiroid



124 084.1



C74-C75



Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait



125 084.2



C76



126 084.3



C77-C80



127 084.9



C97



128 085 129 086



C81 C82-C85



Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli) Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal Neoplasma ganas alat kemih lainnya Neoplasma ganas mata dan adneksa Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat



Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



130 087



C91-C95



Leukimia



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1



2



131 088



C88-C90. C96



4 Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya



132 089



D06



Karsinoma in situ serviks uterus



133 090 134 091 135 092



D22-D23 D24 D25



136 093



D27



137 094



D30



138 095



D33



139 096.0 140 096.1



D04 D05



Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara



141 096.2



D00-D03, D07-D09 Karsinoma



142 096.3



D12.6



143 096.4



D14.1-4



144 096.5



D15.2



145 096.6



D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0. D15.0.1 D79-D12, Neoplasma jinak lainnya D21. D26. D28-29, D31-32. D34-D36



146 O96.9



D37 – D48



147 O97 148 O98.0 149 O98.1



D50 D59 D61 D51-D58, D60. D62-D64 D70 D74



150 O98.9 151 O99.0 152 O99.1



3



Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum



Neoplasma yang tak menentu peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium



153 O99.9



D65-D69, D71D73, D75-D77



154 I00



D80 – D89



155 I01



E00 – E02



156 I02



E05



Tirotoksikosis (hipertiroidisme)



157 I03.0



E03



Hipotiroidisme lain



158 I03.1



E04



Penyakit gondok nontoksik lain



159 I03.2



E06



Tiroiditis



160 I03.9



E07



Gangguan kelenjar tiroid lainnya



161 I04.0



E10



162 I04.1



E11



163 I04.2



E12



164 165 166 167 168



E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56



I04.3 I04.9 I05 I06 I07



169 I08



E64



170 I09 171 I10



173 I12



E66 E86 E1535.58.63.65.67, E85.87-90 F00 – F03



174 I13



F10



175 I14.0



F11



176 I14.1



F12



177 I14.2



F13



178 I14.3



F14



179 I14.4



F15



180 I14.5



F16



181 I14.6



F17



172 I11



182 I14.9



F18.F19



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Diabetes melitus bergantung insulin Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi) Gangguan endokrin, nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, atau zat Multipel dan



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



zat psikoaktif lainnya



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1



2



3



4 Skizofrenia, gangguan skizotipal, psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan induksi Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif bipolar Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana perasaan (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik, gangguan anxietas Lainnya



183 I15.0



F20.F21.F23



184 I15.1



F22,F24



185 I15.2



F25



186 I15.9



F28,F29



187 I16.0



F30,F31



188 I16.9



F32,F39



189 I17.0



F40,F41.1,3-9



190 I17.1



F42



Gangguan obsesif – kompulsif



191 I17.2



F43.1



Gangguian stres pasca trauma



192 I17.3



Reaksi terhadap stres berat dan F43.0,F43.2,F45,F gangguan Penyesuaian, 48 gangguan somatoform, gangguan Neurotik lainnya



193 I17.9



F44



Gangguan dososiatif (konversi)



194 I18



F70-F79



195 I19.0



F04, F07, F09



196 I19.1



F50-F52,F53.19,F54,F59



197 I19.2



F60-F69



198 I19.3



F80-F89



199 I19.4



F05-F06.0-6,8-9, F90-F98



200 I19.5 201 I19.6 202 I19.9



F53.0 F41.2 F99



203 I20



G00-G09



204 205 206 207



I21 I22 I23 I24



G20 G30 G35 G40-G41



208 I25



G43-G44



209 I26



G45



210 I27.0 211 I27.1 212 I27.2



G56.0 G56.2 G56.3



213 I27.9



G56.8



Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan mental organik Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual,gangguan indentitas, gangguan Perilaku lainnya Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi seksual Gangguan perkembangan psikologis Gangguan hiperkinetik,perilaku,emosional Atau fungsi sosial khas, gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT Penyakit radang susunan saraf pusat Penyakit parkinson Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf , radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati



214 I28.0 215 216 217 218



I28.9 I29.0 I29.1 I29.9



G50-G55, G57G59 G80 G81-G83 G21 G92



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



G10-13, G26, G31219 I30



32. B36-B37, G46- Penyakit susunan saraf lainnya 47, G60-73, G90G91, G93, G99



220 I30



H00-H01



221 I31



H10-H13



222 I32



H15-H19



223 I33



H25-H28



224 I34 225 I35 226 I36



H33 H40-H42 H49-H50



227 I37



H52



228 I38 229 I39.0



H54 H02-H03



230 I39.1



H04-H06



231 I39.2



H20-H22



232 I39.3



H30-H32



233 I39.4 234 I39.5 235 I39.6



H34 H35-H36 H43-H45



Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus Gangguan refraksi dan oakomodasi Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata Gangguan sistem lakrimal dan orbita Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina Gangguan badan kaca dan bola



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



mata



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1



2



3



236 I39.7



H46-H48



237 I39.8



H51



238 I39.9



H53



239 I39.10



H55



240 I39.11



H55-H59



241 I40



H65-H75



242 I41 243 I42.0



H90-H91 H61.8



244 I42.1



H83.3



245 I42.9 246 I43 247 I44 248 I45 249 I46 250 I47 251 I48 252 I49 253 I50 254 255 256 257 258



I51 I52.0 I52.9 I53 I54



259 I55 260 I56 261 I57 262 I58.0 263 I58.9 264 I59 265 I60 266 I61



4 Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel Efek kebisingan telinga bagian dalam



H60-61.3.9 H62, H80-H83.0. H83.2, Penyakit telinga dan proseus H83.8-H83.9 H92, mastoid H95 I00-I02 Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik I05-I09 kronik I10 Hipertensi esensial (primer) I11-I15 Penyakit hipertensi lainnya I21-I22 Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik I20, I23-I25 lainnya I26 Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia I44-I49 jantung I50 Gagal jantung I42-I43 Kardiomiopati I27-I41,51,52 Penyakit jantung lainnya I60-I62 Perdarahan intrakranial I63 Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan I64 atau infark Penyakit serebrovaskular I65-I69 lainnya I70 Aterosklerosis I73.0 Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah I73, I73.8-9 perifer lainnya I74 Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri, arteriol dan I71-I72,77-79 kapiler lainnya Flebitis, tromboflebitis,emboli I80-I82 dan trombosis vena



267 I62



I83



Varises vena ekstremitas bawah



268 I63 269 I64.0



I84 I85



Hemoroid/Wasir Varises esofagus



270 I64.9



I86-I99



Penyakit sistem sirkulasi lainnya



271 I65.0 272 I65.9 273 I66



J02 J03 J04



274 I67



J00-J01, J05-J06



275 I68



J10



276 I68.0



J11



277 I69



J12-J18



278 I70



J20-J21



279 I71 280 I72.0



J32 J30.3



281 I72.1



J34.8



Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik Alergi rhinitis akibat kerja Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi



297 I79.7



J30.0-J30.2, J30.4- Penyakit hidung dan sinus J31, J33-J34.0, hidung lainnya J34.3 Penyakit tonsil dan adenoid J35 kronik Penyakit saluran napas bagian J36-J39 atas lainnya Bronkitis, emfisema dan J40-J44 penyakit paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85.1.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity J67 akibat abu organik Gangguan penafasan akibat J68 menghirup zat kimia, Gas asap dan uap J92 Plak pleural



298 I79.9



J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3- Penyakit sistem napas lainnya



282 I72.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294



I76.0 I76.9 I77 I78 I79.0 I79.1 I79.2 I79.3 I79.4



295 I79.5 296 I79.6



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



LK 23



PR 24



Jumlah Pasien Keluar Hidup



Jumlah Pasien Keluar Mati



(23+24) 25



26



J89, J94-J99 299 I80



K02



Karies gigi



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1



2



3



300 I81.0



K00-K01



301 I81.1



K03



302 I81.2



K04



303 I81.3



K05-K06



304 I81.9



K07-K08



305 I82.0



K09-K10



306 I82.1



K11



307 I82.2



K12



308 I82.9



K13-K14



309 I83



K25-K27



310 I84 311 I85.0



K29 K30



312 313 314 315



I85.9 I86 I87 I88



316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.0 320 I92.9 321 I93 322 I94.0 323 324 325 326 327



I94.1 I94.2 I94.3 I94.4 I94.5



328 I94.6 329 I94.9 330 I95.0 331 I95.9 332 I96



4 Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah Tukak lambung dan duodenum



Gastritis dan duodenitis Dispepsia Penyakit esopagus, lambung K20-K23, K28-K31 dan duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus K56 tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable K58 bowel syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55,59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.6 Sirosis hati K76.0 Perlemakan hati K76.6 Hipertensi portal K76.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan K71 beracun di tempat kerja K71, K74.0-5, K75, Penyakit hati lainnya K76.1-5,8,9 K77 K80 Kolelitiasis K81 Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit K85 – K86 pankreas lainnya



333 I97



K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya



334 I98



L00-L08



335 I99.0 336 I99.0 337 200.0 338 200.1 339 340 341 342 343



200.2 200.3 200.9 201 202



344 203.0 345 203.1 346 203.9 347 204.0 348 204.9 349 205 350 206.0 351 206.1 352 206.9 353 207.0



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Infeksi kulit dan jaringan subkutan L23-L24 Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan L10-L22, L25-L99 subkutan lainnya M05-M06 Artritis reumatoid Psoriasis dan artropati M07 enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada M00-M01 penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31, M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya M45-M49 Spondiloartropati seronegatif M54.5 Nyeri punggung bawah M40-M44, M53M54.0, M54.4, Dorsopati lainnya M54.6, M54.8,9



354 207.1



M60-M64, M65.0- Miopati dan reumatisme M65.3.8.9, M68 M65.4 Penyakit de queervain



355 207.2



M70



Gangguan jaringan lunak akibat yang berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan



356 207.9



M71-M79



Gangguan jaringan ikat lainnya



357 208



M80-M85



358 209



M86



359 210



M87-M99



Gangguan struktur dan densitas tulang Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat Lainnya



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



360 211



N00-N01



Sindrom nefritik progresif cepat dan akut



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 2 361 212.0



N04



4 Ssindrom nefrotik



362 212.2



N02.8



Nefropati imunoglobulin A (lg A)



363 212.9



N02.0-7.9. N03, N05-N08



Penyakit glomerulus lainnya



364 213.0



N12



365 213.1



N14.3



366 213.9



N10-N11, N13,14.0-2.4 16



367 214.0



N17.8



368 214.9 369 215 370 216



N17.0-2,9-N19 N20-N23 N30



371 217



N25-N29, N31-N39 Penyakit sistem kemih lainnya



372 218 373 219 374 220



N40 N41-N42 N43



375 221 376 377 378 379



222 223 224 225



380 226.0 381 226.1



3



Nefritis tubulo – intersitial, tidak Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – logam berat Penyakit tubulo -intersitial ginjal lainnya Gagal ginjal akut akibat asam jengkol Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis



Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih, fimosis dan N47 parafimosis Penyakit alat kelamin laki N44-N46, N48-N51 lainnya N60-N64 Gangguan pada payudarah N70 Salpingitis dan ooforitis N72 Radang serviks Radang panggul perempuan N73 lainnya Kista dan abses kelenjar N75.0.1 Bartholin



382 226.9



N71, N74, N75.8N77



Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis)



383 227



N80



Endometriosis



384 228



N81



Prolaps alat kelamin perempuan



385 229



N83



386 230.0 387 230.1 388 230.9



N91.0.1.2 N92.0.1 N91.3 – 5,92 2-6



389 231



N95



390 232



N97 N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05



391 233 392 393 394 395 396



234 235 236.0 236.1 236.2



397 236.9



O02.O06-O08



398 237.0



O14



399 237.1



O15



400 237.9



O10-O13.O16



401 402 403 404 405 406 407



O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48



238.0 238.1 238.9 239.0 239.1 239.2 239.3



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Gangguan bukan radang pada indung telur, Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema,proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan,persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel



408 239.9



O31-O39, O41, 043, 047



409 240 410 241



O64-O66 O72



411 242.0



O24



412 242.1



O60



413 242.2



O68



414 242.3



O84



415 242.9



O20-O23. 025O29, O61-O63. Penyulit kehamilan dan O67, O69-71, O73- persalinan lainnya O75. 081-O83



416 243



O80



417 244



O85-O99



418 245



P00-P04



Persalinan tunggal spontan Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1



2



419 246



420 247 421 248 422 249 423 250 424 251 425 252 426 253.0 427 253.9 428 254 429 255.0 430 255.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.0 437 261.1 438 261.9 439 262 440 263 441 264 442 265 443 266.0 444 266.9 445 267 446 268 447 448 449 450 451 452



269 270.0 270.1 270.2 270.3 270.4



453 270.5



454 270.9



455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279



465 280



466 281



3



4 Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan P05-P07 yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah P10-P15 Cedera lahir Hipoksia intrauterus dan asfiksia P20-P21 lahir Gangguan saluran napas P22-P28 lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada P38-P39 masa perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & P55 bayi baru lahir P95 Lahir mati P08, P29, P50-54, Kondisi lain yang bermula pada P56-P94, P96 masa Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02, Q04, Malformasi kongenital susunan Q06, Q07 saraf lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Bibir selah dan langit langit Q35-Q37 celah Tidak ada, atresia dan stenosis Q41 usus halus Q38, Q40, Q42Malformasi kongenital sistem Q45 cerna lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat Q50-Q52 kelamin wanita Malformasi kongenital alat Q54-Q56 kelamin laki Malformasi kongenital sistem Q60-Q64 kemih lainnya Deformasi kongenital sendi Q65 panggul Q66 Deformasi kongenital kaki Malformasi dan deformasi Q67-Q79 kongenital sistem Muskuloskeletal lain Q10-Q18, Q30Malformasi kongenital lainnya Q34, Q80-Q89 Q90 Sindrom down Kelainan kromosom YTK Q91-Q99 ditempat lain R10 Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak R50 diketahui R54 Senilitas R00 – R01 Gejala pada jantung R09.2 Gagal napas R33 Retensi urin R56 Kejang YTT R75 Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada R95 bayi R02-R09.0.1.3.8, gejala,tanda dan penemuan R11-R32, R34klinik dan Laboratorium tidak R49, R51-R53. normal lainnya, YDT di Tempat R55. R57-R74. lain R76-R94.96-99 Fraktur tengkorak dan tulang S02 muka Fraktur leher,toraks atau S12,22,32,T08 panggul S72 Fraktur paha S42, S52, S62, Fraktur tulang anggota gerak S82, S92, T10, lainnya T12 Fraktur meliputi daerah badan T02 multipel S03,13,23,33,43,5 3, S63,73,83,93.T03 S05 S06 S26 – S27,S36 – S37 S07-08.1718.28.38, S47-48. S57-58, S67-68.7778.87-88, S97-98. T04-05 S00-01.04.09-11, S14-16.1921.21.24-25, S2931.34-35.39-41, S44-46.49-51.5456, S59-61.6466.69-71, S74S76. S79-S81, S84-S86, S8991.94-96.99, T00-



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel



Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



01.06-07.09.11, T13-T14



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 2 467 282.0



T16



468 282.9



T15.T17-T19



469 283



T20 – T32



470 284



T36-T50



471 285.0 472 285.1



T52 T56



473 285.2



T59



474 285.3



T60



475 285.9



T51. T53-T55, Efek toksik bahan non medisinal T57. T58. T61-T65 lainnya



476 286 477 287.0 478 287.1



T74 T66 T67



479 287.2 480 287.9



3



4 Benda asing pada telingah Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas, asap dan uap lain Keracunan pestisida



Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan Efek tekanan udara dan T70 tekanan air T33-T35, T68, Efek sebab luar lainnya dan T69, T71-T73, T75- YTT Pembedahan dan T78 perawatan YTK di tempat Lain



481 288



T79-T88



Penyulit awal trauma tertentu dan penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain



482 289



T90-T98



Gejala sisa cedera, keracunan dan akibat Lanjut sebab luar



483 307



U04



Sindrome akut respiratory berat (SARS)



484 290.0



Z00.0



Pemeriksaan kesehatan umum



485 290.1



Z00.1



486 290.9



Z00.2-Z13



487 291



Z21



488 489 490 491 492 493



292.0 292.1 292.2 292.3 292.4 292.6



Z23.2 Z23.5 Z24.0 Z24.2 Z24.4 Z24.6



494 292.7



Z27.1



495 292.8



Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25Z27.0.2-Z29



Pemeriksaan kesehatan bayi dan anak secara Rutin Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri,Pertusis,tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya



496 292.9



Z20, Z22



497 293



Z30



Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Pengelolaan kontrasepsi



498 294.0



Z34



Pengawasan kehamilan normal



499 294.1



Z35



500 294.9



Z36



501 295



Z38



502 296



Z39



503 297.0



Z46.0



504 297.1



Z41.2



505 297.2



Z46.3



506 297.3



Z50



507 297.9



Z40-Z41.0.1.3, Z46.1.2.4.9-Z49, Z51-Z54



508 298



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Pengawasan kehamilan dengan risiko tinggi Seleksi antenatal Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca persalinan Pemasangan dan penyesuaian kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi palsu Pelayanan yang melibatkan gangguan prosedur Rehabilitasi



Orang yang mengunjungi pelayanan kesehatan Untuk tindakan perawatan khusus lainnya Z31-Z33. Z37, Z55- Penunjang sarana kesehatan Z99 untuk alasan Lainnya



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



P L 20 21



P 22



Jumlah Pasien Keluar Hidup



LK



PR



(23+24)



23



24



25



Jumlah Pasien Keluar Mati



26



Formulir RL 4A



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT



PENYEBAB KECELAKAN



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Pasien Keluar (Hidup & Mati) Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Hidup dan Mati menurut Golongan Umur & Jenis Kelamin Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 1 2



2 299.0 299.1



3 V 01 - V 89 V 90 - V 94



4 Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap, api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun



3



299.2



V 95 - V 97



4 5



299.9 300



V 98 -V 99 W 00 - W 19



6



301



W 65 - W 74



7



302



X 00 - X 09



8



303 .0



X 45



9



303 .1



X 46



10



303 .2



X 47



11



303 .3



X 48



12



303. 4



X 49



13



303 .9



X 40 - X 44



14



304.0



X 60 - X 69



15



304.9



X 70 - X 84



Sengaja mencederai diri lainnya



16 17



305 306.0



X 85 - Y 09 X 10 - X 19



18



306.1



X 20 - X 29



19



306.2



X 30 - X 39



Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam



20



306 .3



Y 40 - Y 59



Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik



21



306 .4



Y 60 - Y 84



Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah



22 23 24



306.5 306 .6 306 .7



W 42 W 43 W 88



25



306 .8



W 89



26



306 .9



W 90



27



306 .10 W 91



Pemaparan radiasi YTT



28



306 .11 X 50



Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih



29



306 .12 X 96



Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan



30



W20-W41, W44, W64., W75, W87, 306 .13 W92-99 X51-59, Sebab luar lainnya Y10-39 Y85, Y95, Y97-Y98



Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L 21



P 22



LK



PR



23



24



Jumlah Pasien Keluar Hidup



Jumlah Pasien Keluar Mati



(23+24) 26



Formulir RL 4B



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN



Kode RS Nama RS Tahun



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 1 2 3 4 5



2 001 002 003 004'0 004.9



3 A00 A01 A03 A06.4 A06.0 – 3.5-9



4 Kolera Demam tifoid dan paratifoid Sigelosis Abses hati amuba Amebiasis lainnya



6



005



A09



Diare & gastroenteritis oleh penyebab Infeksi tertentu (kolitis infeksi)



7



006



A02. A04-A05. A07-A08



Penyakit infeksi usus lainnya



8



007.0



A15.0



9 10 11



007.1 007.9 008.0



A15.1-A16.2 A16.3-9 A17.0



12



008.1



A17.1-7



13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26



008.2 008.3 008.4 008.9 009 010 011 012 013 014 015 016 017 018.0



27



018.9



28 29 30 31



019 020 021 022



A18.0 A18.2 A19 A18.1.3-8 A20 A23 A30 A33 A34-A35 A36 A37 A39 A40-A41 A22 A21.24-28. A3132, 38-42-49 A50 A51 A52-A53 A54



32



023



A55-A56



33



024



A57-A64



Infeksi lainnya yang terutama ditularkan Melalui hubungan seksual



34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44



025 026 027 028 029 030 031 032.0 032.1 032.2 032.3



A68 A71 A75 A80 A82 A83-A86 A95 A90 A91 A92.0 A92.1 – A92



Demam bolak balik Trakoma Demam tifus Poliomielitis akut Rabies Ensefalitis virus Demam kuning Demam dengue Demam berdarah dengue Chikungunya Demam virus tular nyamuk



45



032.9



Demam virus dan demam berdarah A93-A94. A96-A99 virus tular Serangga lainnya



46



033



B00



47



034



B01-B02



48 49 50 51 52 53 54



035 036 037 038.0 038.1 038.2 038.9



B05 B06 B16 B15 B17.1 B17.2 B17.0.8 B18-B19



55



039



B20-B24



56



040



57



041



58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75



042 043 043.0 043.1 043.2 043.3 043.4 043.5 043.9 044 045 046 047 048 049 050 051 052



76



053



B26 A81. A87-A89. B03-B04. B07B09. B25. B27B34 B35-B49 B50.0 B50.8-9 B51.0 B51.8-9 B52.0 B52.8-9 B53 B54 B55 B56-B57 B65 B66 B67 B72 B73 B74 B76 B68-B71, B75, B77-B83



Tuberkulosis (TB) paru BTA (+) dengan/tanpa tindakan kuman TB Tuberkulosis paru lainnya Tuberkulosis alat napas lainnya Meningitis tuberkulosa Tuberkulosis susunan saraf pusat lainnya Tuberkulosis tulang dan sensi Limfadenitis tuberkulosa Tuberkulosis milier Tuberkulosis lainnya Sampar/Pes Bruselosis Lepra/Kusta Tetanus neonatorum Tetanus lainnya Difteria Pertusis/Batuk rejan Infeksi meningokok Septisemia Antrak Penyakit bakteri lainnya Sifilis bawaan Sifilis dini Sifilis lainnya Infeksi gonokok Penyakit klamidia yg ditularkan melalui Hubungan seksual



Infeksi herpesvirus (Herpes simpleks) Varisela (cacar air) dan zoster (herpes zoster) Campak Rubela Hepatitis B akut Hepatitis A akut Hepatitis C akut Hepatitis E akut Hetitis virus lainnya Penyakit virus gangguan defisiensi imun Pada manusia (HIV) Gondong Penyakit virus lainnya Mikosis Malaria cerebral NOS Malaria falciparum Malaria vivax Malaria vivax lainnya Malaria malariae Malaria malariae lainnya Malaria ovale Malaria YTT Lesmaniasis Tripanosomiasis Skistosomiasis (Bilharziasis) Infeksi trematoda lainnya Ekinokokosis Drakunkuliasis Onkosersiasis Filariasis Penyakit cacing tambang Helmitiansis lain



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



77 78 79



054.0 054.1 054.9



B90.9.1 B90.9.2 B90.0-8



Patu/lobus luluh akibat TB Sindrom obstruksi pasca TB Sekuele (gejala sisa) TB lainnya



1



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



1 80 81 82 83 84



2 055 056 057.0 057.1 057.2



85



057.9



86



058.0



87



058.1



88



058.9



89 90 91



059 060 061



92



062



93



063



94



064



95 96 97



065 066 067.0



Neoplasma ganas bibir, rongga mulut,Kelenjar liur, faring, tonsil C11 Neoplasma ganas nosofaring Neoplasma ganas bibir, rongga C12 – C14 mulut,Faring, lainnya & YTT C15 Neoplasma ganas esofagus C16 Neoplasma ganas lambung C18 Neoplasma ganas kolon Neoplasma ganas daerah C19 – C21 rektosigmoid, Rektum dan anus Neoplasma ganas hati dan saluran C22 empedu Intrahepatik C25 Neoplasma ganas pankreas Neoplasma ganas usus halus dan C17.C23-C24.C26 alat cerna lainnya C32 Neoplasma laring C33 Neoplasma ganas trakea



98



067.9



C34



Neoplasma ganas bronkus dan paru



99



068.0



C38.1-8 C30.C3. C37C38.0 C39



Neoplasma ganas mediastinum Neoplasma ganas sistem napas dan alat Rongga dada lainnya Neoplasma ganas tulang dan tulang rawan sendi Melanoma ganas kulit Neoplasma ganas kulit lainnya Mesotelioma Neoplasma ganas jaringan ikat & jaringan Lunak Neoplasma ganas payudara Neoplasma ganas serviks uterus Neoplasma ganas korpus uteri Neoplasma ganas bagian uterus lainnya Dan YTT Neoplasma ganas ovarium (indung telur) Neopalsma ganas plasenta (uri) Neoplasma ganas alat kelamin perempuan Lainnya Neopalsma ganas prostat Neopalsma ganas penis Neoplasma ganas testis Neoplasma ganas alat kelamin pria lainnya Neoplasma ganas kandung kemih (buli – buli)



100 068.9



3 B91 B92 A66 A70 B58 A65. A67. A69A70. A74. A77A79. B58-64.8589.94-99



4 Sekuele (gejala sisa) poliomielitis Sekuele (gejala sisa) lepra Patek (Frambusia) Infeksi Klamedia Toksoplasmosis Penyakit infeksi dan parasit lainnya



C00 – C10



101 069



C40-C41



102 070 103 071 104 072.0



C43 C44 C45



105 072.9



C46-C49



106 073 107 074 108 075.0



C50 C53 C54



109 075.9



C55



110 076.0



C56



111 076.1



C58



112 076.9



C51-C52.C57



113 077 114 078.0 115 078.1



C61 C60 C62



116 078.9



C63



117 079



C67



118 080



C64-C65



Neoplasma ganas ginjal, pelvis ginjal



119 080.9



C66. C68



Neoplasma ganas alat kemih lainnya



120 081



C69



Neoplasma ganas mata dan adneksa



121 082



C71



122 083



C70, C72



123 084.0



C73



124 084.1



C74-C75



125 084.2



C76



126 084.3



C77-C80



127 084.9



C97



128 085 129 086 130 087



C81 C82-C85 C91-C95



131 088



C88-C90. C96



132 133 134 135



D06 D22-D23 D24 D25



Neoplasma ganas otak Neoplasma ganas bagian susunan saraf pusat Neopalsma ganas kelenjar tiroid Neoplasma ganas kelenjar endokrin lain dan struktur terkait Neoplasma ganas tempat lain dan yang tidak Jelas batasannya Neoplasma ganas sekunder dan neoplasma Ganas kelenjar getah bening YTT Neoplasma ganas primer tempat multipel Penyakit hodgkin Limfoma non hodgkin Leukimia Neoplasma ganas lain dari limfoid Hematopoetik dan jaringan terkait lainnya Karsinoma in situ serviks uterus Neoplasma jinak kulit Neoplasma jinak payudara Leiomioma uterus Neoplasma jinak ovarium (indung telur) Neoplasma jinak alat kemih Neoplasma jinak otak dan susunan saraf Pusat lainnya Karsinoma in situ kulit Karsinoma in situ payudara



089 090 091 092



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



136 093



D27



137 094



D30



138 095



D33



139 096.0 140 096.1



D04 D05



141 096.2



D00-D03, D07-D09 Karsinoma



142 096.3



D12.6



143 096.4



D14.1-4



144 096.5



D15.2



145 096.6



D10-D12.0-5.7-9. D13-D14.0. D15.0.1 D79-D12, Neoplasma jinak lainnya D21. D26. D28-29, D31-32. D34-D36



Polip gastrointestinal Neoplasma jinak sistem napas lainnya Neoplasma jinak mediastinum



Neoplasma yang tak menentu



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



146 O96.9



D37 – D48



peragainya Dan yang tak diketahui sifatnya



2



No. Urut



No. DTD



1 2 147 O97 148 O98.0 149 O98.1 150 O98.9 151 O99.0 152 O99.1



No.Daftar terperinci 3 D50 D59 D61 D51-D58, D60. D62-D64 D70 D74



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



4 Anemia defisiensi zat besi Anemia Hemolitik Anemia aplastik lainnya Anemia lainnya



153 O99.9



D65-D69, D71D73, D75-D77



154 I00



D80 – D89



155 I01



E00 – E02



156 157 158 159 160



I02 I03.0 I03.1 I03.2 I03.9



E05 E03 E04 E06 E07



Agranulositosus Metahaemoglobinema Kondisi hemoragik dan penyakit darah dan organ Pembuat darah lainnya Penyakit tertentu yang menyangkut mekanisme Gangguan tiroid berhubungan dengan Defisiensi iodium Tirotoksikosis (hipertiroidisme) Hipotiroidisme lain Penyakit gondok nontoksik lain Tiroiditis Gangguan kelenjar tiroid lainnya



161 I04.0



E10



Diabetes melitus bergantung insulin



162 I04.1



E11



163 I04.2



E12



164 165 166 167 168



E13 E14 E40 – E46 E50 E51 – E56



I04.3 I04.9 I05 I06 I07



Diabetes melitus tidaj bergantung insulin Diabetel militus berhubungan malnutrisi Diabetes melitus YDT lainnya Diabetes melitus YTT Malnutrisi Defisiensi vitamin A Defisiensi vitamin lainnya Gejala sisa malnutrisi dan defisiensi gizi lainnya Obesitas Deplesi volume (dehidrasi)



169 I08



E64



170 I09 171 I10



173 I12



E66 E86 E1535.58.63.65.67, E85.87-90 F00 – F03



174 I13



F10



175 I14.0



F11



176 I14.1



F12



Gangguan mental dan perilaku akibat Pengguanaan sedativa atau hipnotika



177 I14.2



F13



Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Sedativa atau Hipnotika



178 I14.3



F14



172 I11



179 I14.4 180 I14.5 181 I14.6



182 I14.9



183 I15.0 184 I15.1 185 I15.2 186 I15.9 187 I16.0



188 I16.9



189 I17.0 190 I17.1 191 I17.2 192 I17.3 193 I17.9 194 I18 195 I19.0



Gangguan endokrin, nutrisi dan metbolik Lainnya Demensia Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan alkohol Gangguan mental dan perlaku akibat Penggunaan opioida



Gangguan mental dan perilaku akibat Penggunaan Kokain Gangguan mental dan perilaku akibat F15 Penggunaan stimeunlansia Gangguan mental dan perilaku akibat F16 Pengunaan halosinogenika Gangguan mental dan perilaku akibat F17 Penggunaan tembakau Gangguan mental dan perilaku akibat Zat pelarut yang mudah menguap, F18.F19 atau zat Multipel dan zat psikoaktif lainnya Skizofrenia, gangguan skizotipal, F20.F21.F23 psikotik Akut dan sementara Gangguan waham menetap dan F22,F24 induksi F25 Gangguan skizoafektif Gangguan psikotik nonorganik F28,F29 lainnya atau YTT Episode manik dan gangguan efektif F30,F31 bipolar Episode defresif, gangguan depresif Berulang, gangguan suasana F32,F39 perasaan (mood Efektif) menetap, lainnya atau YTT Gangguan anxietas fobik, gangguan F40,F41.1,3-9 anxietas Lainnya F42 Gangguan obsesif – kompulsif F43.1 Gangguian stres pasca trauma Reaksi terhadap stres berat dan F43.0,F43.2,F45,F gangguan Penyesuaian, gangguan 48 somatoform, gangguan Neurotik lainnya F44 Gangguan dososiatif (konversi) F70-F79 Retardasi mental Sindrom amnestik dan gangguan F04, F07, F09 mental organik F50-F52,F53.19,F54,F59



Sindrom makan, gangguan tidur, disfungsi seksual,gangguan indentitas, gangguan Perilaku lainnya



197 I19.2



F60-F69



Gangguan kepribadian, gangguan kebiasaan Dan impuls, gangguan identitas, gangguan Prevensi seksual



198 I19.3



F80-F89



Gangguan perkembangan psikologis



196 I19.1



199 I19.4



F05-F06.0-6,8-9, F90-F98



200 I19.5 201 I19.6 202 I19.9



F53.0 F41.2 F99



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



Gangguan hiperkinetik,perilaku,emosional Atau fungsi sosial khas, gangguan “tic” Dan gangguan mental dan emosi lainnya Depresif post partum Depresif gangguan cemas Gangguan jiwa YTT



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



203 I20



G00-G09



Penyakit radang susunan saraf pusat



204 I21



G20



Penyakit parkinson



3



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



1 2 205 I22 206 I23 207 I24



3 G30 G35 G40-G41



208 I25



G43-G44



209 I26



G45



210 I27.0 211 I27.1 212 I27.2



G56.0 G56.2 G56.3



213 I27.9



G56.8



214 I28.0 215 216 217 218



I28.9 I29.0 I29.1 I29.9



G50-G55, G57G59 G80 G81-G83 G21 G92



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



4 Penyakit Alzheimer Sklerosis multipel Epilepsi Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya Gangguan serangan peredaran otak sepintas Dan sindroma yang terkait Sindroma carpal tunnel Lesi saraf ulnaris Lesi saraf radialis Mononeuropati anggota tunuh bagian atas lainnya Gangguan saraf , radiks dan pleksus saraf Infantil cerebral palsy Sindroma paralitik lainnya Parkinson sekunder Toksik insefallopati



G10-13, G26, G31219 I30



32. B36-B37, G46- Penyakit susunan saraf lainnya 47, G60-73, G90G91, G93, G99



220 I30



H00-H01



221 I31



H10-H13



222 I32



H15-H19



223 224 225 226



H25-H28 H33 H40-H42 H49-H50



Radang kelopak mata Konjungtivitis dan gangguan lain konjungtiva Keratitis dan dan gangguan lain sklera dan kornea Katarak dan gangguan lain lensa Ablasi dan kerusakan retina Glaukoma Strabismus



227 I37



H52



Gangguan refraksi dan oakomodasi



228 I38 229 I39.0



H54 H02-H03



Buta dan rabun Gangguan lain kelopak mata



230 I39.1



H04-H06



Gangguan sistem lakrimal dan orbita



231 I39.2



H20-H22



232 I39.3 233 I39.4 234 I39.5



H30-H32 H34 H35-H36



Iridosiklitis dan gangguan lain iris dan Badan silier Gangguan koroid dan korieretina Sumbatan vaskular retina Gangguan lain retina



235 I39.6



H43-H45



Gangguan badan kaca dan bola mata



236 I39.7



H46-H48



237 I39.8



H51



238 I39.9



H53



239 I39.10



H55



240 I39.11



H55-H59



241 I40



H65-H75



242 I41 243 I42.0



H90-H91 H61.8



Gangguan saraf mata optik dan saraf penglihatan Gangguan lain gerakan mata binokular Gangguan daya liat Nistagmus & pergerakan mata yang tidak teratur lainnya Penyakit lain mata dan edneksia Otitis media dan gangguan mastoid dan Telinga tengah Gangguan daya dengar Fistula/Kista preurikel



244 I42.1



H83.3



Efek kebisingan telinga bagian dalam



I33 I34 I35 I36



H60-61.3.9 H62, 245 I42.9



246 247 248 249 250 251 252



I43 I44 I45 I46 I47 I48 I49



H80-H83.0. H83.2, H83.8-H83.9 H92, H95 I00-I02 I05-I09 I10 I11-I15 I21-I22 I20, I23-I25 I26



253 I50



I44-I49



254 255 256 257 258



I50 I42-I43 I27-I41,51,52 I60-I62 I63



I51 I52.0 I52.9 I53 I54



259 I55



I64



260 I56 261 I57 262 I58.0



I65-I69 I70 I73.0



263 I58.9



I73, I73.8-9



264 I59



I74



265 I60



I71-I72,77-79



266 I61



I80-I82



267 268 269 270 271 272 273



I83 I84 I85 I86-I99 J02 J03 J04



I62 I63 I64.0 I64.9 I65.0 I65.9 I66



274 I67



J00-J01, J05-J06



275 276 277 278 279



J10 J11 J12-J18 J20-J21 J32



I68 I68.0 I69 I70 I71



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



Penyakit telinga dan proseus mastoid



Demam reumatik akut Penyakit jantung reumatik kronik Hipertensi esensial (primer) Penyakit hipertensi lainnya Infark miokard akut Penyakit jantung iskemik lainnya Emboli paru Gangguan hantaran dan aritmia jantung Gagal jantung Kardiomiopati Penyakit jantung lainnya Perdarahan intrakranial Infark serebral Strok tak menyebut perdarahan atau infark Penyakit serebrovaskular lainnya Aterosklerosis Sindroma raynaud's Penyakit pembuluh darah perifer lainnya Emboli dan trombosis arteri Penyakit arteri, arteriol dan kapiler lainnya Flebitis, tromboflebitis,emboli dan trombosis vena Varises vena ekstremitas bawah Hemoroid/Wasir Varises esofagus Penyakit sistem sirkulasi lainnya Faringitis akut Tonsilitis akut Laringitis dan trakeitis akut Infeksi saluran napas bagian atas akut Lainnya Influensa virus teridentifikasi Influensa virus tidak teridentifikasi Pneumonia Bronkitis akut dan bronkiolitis akut Sinusitis kronik



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



280 I72.0



J30.3



Alergi rhinitis akibat kerja



4



No. Urut



No. DTD



1



2



281 I72.1 282 I72.9 283 I73 284 I74 285 I75 286 287 288 289 290 291 292 293 294



No.Daftar terperinci



I76.0 I76.9 I77 I78 I79.0 I79.1 I79.2 I79.3 I79.4



295 I79.5 296 I79.6 297 I79.7



3 J34.8



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



4 Ulcus mucosa hidung & performasi septum nasi



J30.0-J30.2, J30.4- Penyakit hidung dan sinus hidung J31, J33-J34.0, lainnya J34.3 J35 Penyakit tonsil dan adenoid kronik Penyakit saluran napas bagian atas J36-J39 lainnya Bronkitis, emfisema dan penyakit J40-J44 paru Obstruktif kronik lainnya J45 Asma J46 Atatus asmatika J47 Bronkiektasis J60-J65 Pneumokoniasis J85.1.2 Abses paru J93 Pneumonotoraks J86 Piotoraks (empisema) J90-J91 Efusi pleural (empisema) J66.0 Bisinosis Pneumonisis hipersensitivity akibat J67 abu organik Gangguan penafasan akibat J68 menghirup zat kimia, Gas asap dan uap J92 Plak pleural



298 I79.9



J22. J66.1.2, J66.8. J69-J85.0.3- Penyakit sistem napas lainnya J89, J94-J99



299 I80



K02



300 I81.0



K00-K01



301 I81.1 302 I81.2



K03 K04



303 I81.3



K05-K06



304 I81.9



K07-K08



305 I82.0



K09-K10



306 I82.1



K11



307 I82.2



K12



308 I82.9



K13-K14



309 I83 310 I84 311 I85.0 312 313 314 315



I85.9 I86 I87 I88



316 I89 317 I90 318 I91 319 I92.0 320 I92.9 321 I93 322 I94.0 323 324 325 326 327



I94.1 I94.2 I94.3 I94.4 I94.5



328 I94.6 329 I94.9 330 I95.0 331 I95.9 332 I96



Karies gigi Gangguan perkembangan dan erupsi gigi Termasuk impaksi Penyakit jaringan keras gigi lainnya Penyakit pulpa dan periapikal Penyakit gusi, jaringan periodontal dan tulang Alveolar Kelainan dentofasial termasuk maloklusi Kista rongga mulut dan penyakit pada rahang Penyakit kelenjar liur Penyakit jaringan lunak mulut (stomatitis) dan Lesi yang berkaitan



Penyakit bibir, mukosa mulut lainnya dan lidah K25-K27 Tukak lambung dan duodenum K29 Gastritis dan duodenitis K30 Dispepsia Penyakit esopagus, lambung dan K20-K23, K28-K31 duodenum Lainnya K35 – K38 Penyakit apendiks K40 Hernia inguinal K41 – K46 Hernia lainnya Penyakit crohn dan duodenum K50 – K51 lainnya Ileus paralitik dan obstruksi usus K56 tanpa hernia K57 Penyakit divertikel usus Sindrom usus ringkih (irritable bowel K58 syndrome) Penyakit usus dan peritoneum K52-K55,59-67 lainnya K70 Penyakit hati alkohol Koma hepatikum dan hepatitis K72 fulminan K73 Hepatitis kronik K74.6 Sirosis hati K76.0 Perlemakan hati K76.6 Hipertensi portal K76.7 Sindrom hepatorenal Penyakit hati akibat bahan beracun di K71 tempat kerja K71, K74.0-5, K75, Penyakit hati lainnya K76.1-5,8,9 K77 K80 Kolelitiasis K81 Kolesistitis Pankreatitis akut dan penyakit K85 – K86 pankreas lainnya



333 I97



K82-K83, K87-K93 Penyakit sistem cerna lainnya



334 I98 335 I99.0



L00-L08 L23-L24



336 337 338 339 340 341 342 343



I99.0 200.0 200.1 200.2 200.3 200.9 201 202



344 203.0 345 203.1 346 203.9 347 204.0 348 204.9 349 205



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



Infeksi kulit dan jaringan subkutan Dermatosis akibat kerja Penyakit kulit dan jaringan subkutan L10-L22, L25-L99 lainnya M05-M06 Artritis reumatoid M07 Psoriasis dan artropati enteropati M08-M09 Artritis belia M10-M11 Psoriasis dan artripati lainnya M12-M14 Artripati dan artritis M15-M19 Artrisis M20-M21 Deformitas tungkai didapat Artritis piogenik dan artritis pada M00-M01 penyakit infeksi Dan parasit YDK di tempat lain M02-M03 Artripati reaktif M22-M25 Kelainan sendi lainnya M32 Lupus eritemateus sistemik M30-M31, M33Gangguan jaringan ikat sistemik M36 lainnya Gangguan diskus servikal dan M50-M51 intervertebral lainnya



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



350 206.0 351 206.1



M45-M49 M54.5



Spondiloartropati seronegatif Nyeri punggung bawah



5



No. Urut 1



No. DTD 2



352 206.9 353 207.0 354 207.1 355 207.2 356 207.9 357 208 358 209 359 210 360 211 361 212.0 362 212.2 363 212.9 364 213.0 365 213.1 366 213.9



No.Daftar terperinci 3 M40-M44, M53M54.0, M54.4, M54.6, M54.8,9



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



4 Dorsopati lainnya



M60-M64, M65.0- Miopati dan reumatisme M65.3.8.9, M68 M65.4 Penyakit de queervain Gangguan jaringan lunak akibat yang M70 berhubungan Dengan penggunaan tekanan berlebihan M71-M79 Gangguan jaringan ikat lainnya Gangguan struktur dan densitas M80-M85 tulang M86 Osteomielitis Penyakit sistem muskuloskeletal dan M87-M99 jaringan ikat Lainnya Sindrom nefritik progresif cepat dan N00-N01 akut N04 Ssindrom nefrotik N02.8 Nefropati imunoglobulin A (lg A) N02.0-7.9. N03, Penyakit glomerulus lainnya N05-N08 Nefritis tubulo – intersitial, tidak N12 Ditemukan akut atau kronik/pielonefritis Nefropati disebabkan oleh logam – N14.3 logam berat N10-N11, Penyakit tubulo -intersitial ginjal N13,14.0-2.4 16 lainnya



367 214.0



N17.8



Gagal ginjal akut akibat asam jengkol



368 214.9 369 215 370 216



N17.0-2,9-N19 N20-N23 N30



Gagal ginjal lainnya Urolitisiasis Sistitis



371 217



N25-N29, N31-N39 Penyakit sistem kemih lainnya



372 218 373 219 374 220



N40 N41-N42 N43



375 221



N47



376 222



N44-N46, N48-N51 Penyakit alat kelamin laki lainnya



377 223 378 224 379 225



N60-N64 N70 N72



Gangguan pada payudarah Salpingitis dan ooforitis Radang serviks



380 226.0



N73



Radang panggul perempuan lainnya



381 226.1



383 227 384 228



N75.0.1 N71, N74, N75.8N77 N80 N81



385 229



N83



386 230.0 387 230.1 388 230.9



N91.0.1.2 N92.0.1 N91.3 – 5,92 2-6



Kista dan abses kelenjar Bartholin Radang alat dalam panggul perempuan lainnya (adneksitis) Endometriosis Prolaps alat kelamin perempuan Gangguan bukan radang pada indung telur, Saluran telur dan ligamentum latum Amenare Menoragi atau metroragi Gangguan haid lainnya



389 231



N95



390 232



N97 N82. N84-N90. N93-N94. N96. N98-N99 O03 O04 O00 O01 O05



382 226.9



391 233 392 393 394 395 396



234 235 236.0 236.1 236.2



397 236.9



O02.O06-O08



398 237.0



O14



399 237.1



O15



400 237.9



O10-O13.O16



401 402 403 404 405 406 407



O44 O45 O46 O30 O40 O42 O48



238.0 238.1 238.9 239.0 239.1 239.2 239.3



408 239.9



O31-O39, O41, 043, 047



409 410 411 412



O64-O66 O72 O24 O60



240 241 242.0 242.1



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



Hiperplasia prostat Gangguan prostat lainnya Hidrokel dan spermatokel Prepusium berlebih, fimosis dan parafimosis



Gangguan dalam masa menapause dan perime nopause Lainnya Infertilitas perempuan Gangguan sistem kemih kelamin lainnya Abortus spontan Abortus medik Kehamilan ektopik Mola hidatidosa Abortus lainnya Kehamilan lain yang berakhir dengan abortus Hipertensi gestasional (akibat kehamilan) Dengan proteinuria yang nyata/preeklamsia Eklampsia Edema,proteinuria dan gangguan hipertensi Dalam kehamilan,persalinan dan masa nifas Plasenta previa Solusio plasenta Perdarahan antepartum Kehamilan multipel Hidramnion Ketuban pecah dini Kehamilan lewat waktu Perawatan ibu yang berkaitan dengan janin Dan ketuban dan masalah persalinan Persalinan macet Pendarahan pasca persalinan Diabetes militus dalam kehamilan Persalinan prematur Persalinan dengan penyulit gawat janin Persalinan multipel



413 242.2



O68



414 242.3



O84



415 242.9



O20-O23. 025O29, O61-O63. Penyulit kehamilan dan persalinan O67, O69-71, O73- lainnya O75. 081-O83



416 243



O80



Persalinan tunggal spontan



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



6



No. Urut 1



No. DTD



No.Daftar terperinci



2



417 244



3 O85-O99



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



4 Penyulit yang lebih banyak berhubungan Dengan masa nifas dan kondisi obsterik Lainnya, YTK ditempat lain



P00-P04



Janin dan bayi baru lahir yang dipengaruhi Oleh faktor dan penyulit kehamilan persalinan Dan kelahiran



419 246



P05-P07



Pertumbuhan janin lamban, malnutrisi janin Dan gangguan yang berhubungan dengan kehamilan pendek dan berat badan lahir rendah



420 247



P10-P15



Cedera lahir



421 248



P20-P21



Hipoksia intrauterus dan asfiksia lahir



422 249



P22-P28



418 245



423 250 424 251 425 252 426 253.0 427 253.9 428 254 429 255.0 430 255.9 431 256 432 257 433 258 434 259 435 260 436 261.0 437 261.1 438 261.9



Gangguan saluran napas lainnya yang Berhubungan dengan masa perinatal Penyakit infeksi dan parasit P35-P37 kongeniotal Infeksi khusus lainnya pada masa P38-P39 perinatal Penyakit hemolitik pd jamin & bayi P55 baru lahir P95 Lahir mati P08, P29, P50-54, Kondisi lain yang bermula pada masa P56-P94, P96 Perinatal Q05 Spina bifida Q03 Hidrosefalus kongenital Q00-Q02, Q04, Malformasi kongenital susunan saraf Q06, Q07 lain Malformasi kongenital sistem Q20-Q28 peredaran darah Q35-Q37 Bibir selah dan langit langit celah Tidak ada, atresia dan stenosis usus Q41 halus Q38, Q40, Q42Malformasi kongenital sistem cerna Q45 lainnya Q53 Testis tidak turun Malformasi kongenital alat kelamin Q50-Q52 wanita Malformasi kongenital alat kelamin Q54-Q56 laki Malformasi kongenital sistem kemih Q60-Q64 lainnya



439 262



Q65



Deformasi kongenital sendi panggul



440 263



Q66



Deformasi kongenital kaki



441 264



Q67-Q79



Malformasi dan deformasi kongenital sistem Muskuloskeletal lain



443 266.0



Q10-Q18, Q30Q34, Q80-Q89 Q90



444 266.9



Q91-Q99



445 267



R10



446 268



R50



447 448 449 450 451 452 453



R54 R00 – R01 R09.2 R33 R56 R75 R95 R02-R09.0.1.3.8, R11-R32, R34R49, R51-R53. R55. R57-R74. R76-R94.96-99 S02 S12,22,32,T08 S72 S42, S52, S62, S82, S92, T10, T12



442 265



269 270.0 270.1 270.2 270.3 270.4 270.5



454 270.9



455 271 456 272 457 273 458 274 459 275 460 276 462 277 463 278 464 279



465 280



466 281



T02 S03,13,23,33,43,5 3, S63,73,83,93.T03 S05 S06 S26 – S27,S36 – S37 S07-08.1718.28.38, S47-48. S57-58, S67-68.7778.87-88, S97-98. T04-05 S00-01.04.09-11, S14-16.1921.21.24-25, S2931.34-35.39-41, S44-46.49-51.5456, S59-61.6466.69-71, S74S76. S79-S81, S84-S86, S8991.94-96.99, T0001.06-07.09.11, T13-T14



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



Malformasi kongenital lainnya Sindrom down Kelainan kromosom YTK ditempat lain Nyeri perut dan panggul Demam yang sebabnya tidak diketahui Senilitas Gejala pada jantung Gagal napas Retensi urin Kejang YTT Hasil laboratorium positif HIV Sindrom mati mendadak pada bayi gejala,tanda dan penemuan klinik dan Laboratorium tidak normal lainnya, YDT di Tempat lain Fraktur tengkorak dan tulang muka Fraktur leher,toraks atau panggul Fraktur paha Fraktur tulang anggota gerak lainnya Fraktur meliputi daerah badan multipel Dislokasi,terkilir,teregang YDT dan daerah Badab multipel Cedera mata orbita Cedera intrakranial Cedera alat dalam lainnya



Cedera remuk dan trauma amputasi YDT dan Daerah badan mulpel



Cedera YDT lainnya.YTT dan daerah badan mutipel



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



467 282.0



T16



Benda asing pada telingah



7



No. Urut 1



No. DTD



No.Daftar terperinci



2



3



468 282.9



T15.T17-T19



469 283



T20 – T32



470 284



T36-T50



471 472 473 474



T52 T56 T59 T60



285.0 285.1 285.2 285.3



Golongan sebab penyakit 0-6 hr



4 Akibat dari kemasukan benda asing melalui Lubang tubuh Luka bakar dan korosi Keracunan obat dan preparat biologok Keracunan pelarut organik Keracunan logam Keracunan gas, asap dan uap lain Keracunan pestisida



475 285.9



T51. T53-T55, Efek toksik bahan non medisinal T57. T58. T61-T65 lainnya



476 286 477 287.0 478 287.1



T74 T66 T67



Sindrom salah perlakuan Efek radiasi YTT Efek panas dan pencahayaan



479 287.2



T70



Efek tekanan udara dan tekanan air



480 287.9



481 288 482 289 483 307 484 290.0 485 290.1



T33-T35, T68, Efek sebab luar lainnya dan YTT T69, T71-T73, T75- Pembedahan dan perawatan YTK di T78 tempat Lain Penyulit awal trauma tertentu dan T79-T88 penyulit Pembedahan dan perawatan YTK di tempat lain Gejala sisa cedera, keracunan dan T90-T98 akibat Lanjut sebab luar Sindrome akut respiratory berat U04 (SARS) Z00.0 Pemeriksaan kesehatan umum Pemeriksaan kesehatan bayi dan Z00.1 anak secara Rutin



486 290.9



Z00.2-Z13



487 488 489 490 491 492 493



291 292.0 292.1 292.2 292.3 292.4 292.6



Z21 Z23.2 Z23.5 Z24.0 Z24.2 Z24.4 Z24.6



494 292.7



Z27.1



495 292.8



Z23.0.1.3.4.6-8, Z24.1.3.5. Z25Z27.0.2-Z29



496 292.9



Z20, Z22



497 293 498 294.0 499 294.1 500 294.9 501 295 502 296 503 297.0 504 297.1 505 297.2 506 297.3 507 297.9 508 298



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex



Orang yang mendapatkan pelayanan kesehatan Untuk pemeriksaan khusus dan investigasi lainnya Keadaan infeksi HIV asimtomatik Imunisasi BCG Imunisasi tetanus Imunaisasi poliomielitis Imunisasi rabies Imunisasi campak Imunisasi hepatitis virus Imunisasi gabungan DPT (Difteri,Pertusis,tetanus) Imunisasi dan kemoterapi pencegahan lainnya



Orang lain dengan risiko gangguan kesehatan Yang berkaitan dengan penyakit menular Z30 Pengelolaan kontrasepsi Z34 Pengawasan kehamilan normal Pengawasan kehamilan dengan risiko Z35 tinggi Z36 Seleksi antenatal Z38 Bayi lahir hidup sesuai tempat lahir Perawatan dan pemeriksaan pasca Z39 persalinan Pemasangan dan penyesuaian Z46.0 kacamata dan Lensa kontak Khitanan menurut agama dan adat Z41.2 kebiasaan Pemasangan dan penyesuaian gigi Z46.3 palsu Pelayanan yang melibatkan Z50 gangguan prosedur Rehabilitasi Z40-Z41.0.1.3, Orang yang mengunjungi pelayanan Z46.1.2.4.9-Z49, kesehatan Untuk tindakan perawatan Z51-Z54 khusus lainnya Z31-Z33. Z37, Z55- Penunjang sarana kesehatan untuk Z99 alasan Lainnya



L 5



P 6



7-28hr



L 7



P 8



28hr- 65



L P 21 22



LK



PR



23



24



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan 25



26



8



Formulir RL 4B



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



DATA KEADAAN MORBIDITAS PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT



PENYEBAB KECELAKAAN



Kode RS



:



Nama RS



:



Tahun



:



No. Urut



No. DTD



No.Daftar terperinci



Kasus Baru Menurut Jenis Kelamin



Jumlah Pasien Kasus Menurut Golongan Umur & Sex Golongan sebab penyakit 0-6 hr



L 1 2



299.0 299.1



V 01 - V 89 V 90 - V 94



Kecelakaan angkutan darat Kecelakaan angkutan air Kecelakaan angkutan udara dan ruang angkasa Kecelakaan angkutan lain Jatuh Kecelakaan tenggelam dan terbenam Terdedah asap, api dan uap Keracunan akibat pemaparan alkohol Keracunan akibat pemaparan pelarut organik & hidrokarbon serta uapnya Keracunan akibat pemaparan gas-gas & uap-uap lainnya Keracunan akibat pemaparan pestisida Keracunan akibat pemaparan bahan beracun berbahaya lainnya Kecelakaan keracunan dan terdedah oleh bahan beracun lainnya Sengaja mencederai diri dengan bahan beracun



3



299.2



V 95 - V 97



4 5



299.9 300



V 98 -V 99 W 00 - W 19



6



301



W 65 - W 74



7



302



X 00 - X 09



8



303 .0



X 45



9



303 .1



X 46



10



303 .2



X 47



11



303 .3



X 48



12



303. 4



X 49



13



303 .9



X 40 - X 44



14



304.0



X 60 - X 69



15



304.9



X 70 - X 84



Sengaja mencederai diri lainnya



16 17



305 306.0



X 85 - Y 09 X 10 - X 19



18



306.1



X 20 - X 29



19



306.2



X 30 - X 39



Dicederai Kontak dengan bahan panas Kontak dengan binatang & tumbuhan beracun Terdedah faktor alam



20



306 .3



Y 40 - Y 59



Efeksamping pengguna obat, bahan obat dan bahan biologik



21



306 .4



Y 60 - Y 84



Kesalahan pada pasien selama perawatan medis non bedah



22 23 24



306.5 306 .6 306 .7



W 42 W 43 W 88



25



306 .8



W 89



26



306 .9



W 90



27



306 .10 W 91



Pemaparan radiasi YTT



28



306 .11 X 50



Gangguan gerakan berulangulang dengan kekuatan berlebih



29



306 .12 X 96



Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan



30



W20-W41, W44, W64., W75, W87, 306 .13 W92-99 X51-59, Sebab luar lainnya Y10-39 Y85, Y95, Y97-Y98



Pemaparan bising Pemaparan getaran Pemaparan radiasi pengion Pemaparan sinar ultra violet dan man-mide visible Pemaparan radiasi pengion lain



P



7-28hr



L



P



28hr- 65



L



P



LK



PR



Jumlah Kasus Jumlah Baru (23+24) Kunjungan



1



Formulir RL 5.1 PENGUNJUNG



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



RUMAH SAKIT



Kode RS Nama RS



: :



Bulan



:



Tahun



:



NO



JENIS KEGIATAN



1 1



2 Pengunjung Baru



2



Pengunjung Lama



JUMLAH 3



Formulir RL 5.2 KUNJUNGAN



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



RAWAT JALAN



Kode RS Nama RS



:



Bulan



:



Tahun



;



:



NO



JENIS KEGIATAN



1



2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 99



Penyakit Dalam Bedah Kesehatan Anak (Neonatal) Kesehatan Anak Lainnya) Obstetri & Ginekologi (Ibu Hamil) Obstetri & Ginekologi Lainnya) Keluarga Berencana Bedah Saraf Saraf Jiwa Napza Psikologi THT Mata Kulit dan Kelamin Gigi & Mulut Geriatri Kardiologi Radiologi Bedah Orthopedi Paru - Paru Kusta Umum Rawat Darurat Rehabilitasi Medik Akupungtur Medik Konsultasi Gizi Day Care Lain - Lain TOTAL



JUMLAH 3



Formulir RL 5.3



Ditjen Bina Upaya Kesehatan Kementrian Kesehatan RI



Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Inap



Kode RS Nama RS Tahun



No. KODE Urut ICD 10



1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



2



DESKRIPSI



3



Pasien Keluar Hidup Menurut Jenis Kelamin



Pasien Keluar Mati Menurut Jenis Kelamin



LK



PR



LK



PR



4



5



6



7



Total (Hidup & Mati) 8



Formulir RL 5.4



Ditjen Bina Upaya Kesehatan



Kementrian Kesehatan RI



Daftar 10 Besar Penyakit Rawat Jalan



Kode RS Nama RS Bulan Tahun



No. Urut



KODE ICD 10



KASUS BARU MENURUT JENIS KELAMIN



DESKRIPSI



Laki-Laki 1



2



3



4



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



1



Jumlah Kasus Baru (4+5)



Jumlah Kunjungan



6



7



Perempuan 5