RM 2 Asesmen Pasien Igd (Igd1) [PDF]

Citation preview

NRM : Nama : Jenis Kelamin : RS ANANDA PURWOKERTO Tanggal Lahir : Jl. Pemuda Purwokerto Klinik / Ruangan : Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 Kelas : E-mail :[email protected] (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)



RM 2



ASESMEN PASIEN IGD Tanggal dan Jam datang di IGD: ................................. ........................... Jam : ..................WIB No. Reg. :........................................................... Jenis Kelamin : ...............................................................,Pendidikan: ......................................................... Agama :.......................................... Suku/Bangsa : ......................................................., Pekerjaan : .............................................................Status : .................................................. Alamat dan No.Telp./HP Pasien : ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................ ................................. Keluarga yang dapat dihubungi : .................................................................. .................................. Telp/HP. : ...................................................... Rujukan dari : ..................................................................... ................................... Tanggal :................................................................................... Jenis Pelayanan : .................................................. .......................................................... Debitur : ........................................................................... DPJP : ..................................................................... ................................. PPJP : ........................................................................................................ PERNAH DIRAWAT DI RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO : Rawat Inap



:  Ke ..............



 Ruang :......................  Keluar Terakhir



Rawat



:  Ke ..............



Tgl. :......................  Ruang :......................  Keluar Terakhir



Jalan



Tgl. :...................... Petugas Pendaftaran Pasien/TPPGD



(.........................................................................)



ASESMEN TRIASE PENGKAJIAN Jalan Napas Pernapasan



Sirkulasi



GCS DIISI







PUTIH



 Obstruksi  Gagalnapas  Distress







MERAH



 Obstruksi  Gagal nafas  Distress nafas berat



nafasberat/gangguankes



(gangguan kesadaran,



adaran,sianosis,retraksio



sianosis, retraksi otot



totpernapasan, tidak



pernafasan , tidakbisa



bias bicaralancar  Naditakteraba  Bradikardi



bicara lancar)  Nadi tak teraba  Bradikardi/denyut tidak



/denyuttakteratur  Akraldingin  Perdarahantakterkontrol



teratur  Akral dingin  Pendarahan tidak



 GCS 3 



-



KUNING  Distress nafas ringan (masih bisa



HIJAU  Paten  Bicara lancar, tak ada reaksi otot nafas



mengucapkan kalimat, retraksi otot nafas minimal)  Takikardi  Akral hangat



 Nadi kuat  Akral hangat



terkontrol  GCS < 7 



 GCS 9-13 



 GCS 14-15 



-



 Nyeri sedang –



 Nyeri ringan



KETERANGAN PENGISIAN GCS Nyeri



REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



Kondisi Mental



-



berat  Agitasi  Tidak Kooperatif



-



 Kooperatif



 Hitam Diteruskan ke Pemulasaraan jenazah setelah observasi 2 jam Diteruskan Kepada Unit : Tanda Tangan Petugas Triage



Tanggal : ......................................... Jam :........................ WIB



(...............................................................................)



RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]



NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas :



RUMAH SAKIT



(mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)



RMRM 2 2 Tgl. Masuk : No. Register : DPJP : PPJP :



ASESMEN KEPERAWATAN PASIEN IGD



DAFTAR ALERGI 1. 2. 3. Tanda Vital



Kondisi Umum : BB : Kg



TB/PB :



TD : HR :



cm



SKRINING NUTRISI Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai NO Kriteria 1. Apakah IMT < 20,5 2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir Apakahpasiendenganpenyakitberat ? ( ICU ) 3. -



mmHg x/menit



x/menit C



RR : Suhu :



 



Ya Ya



Jawaban  Tidak  Tidak







Ya







Tidak



Jikatidakuntuksemuakreteria → skriningdiulang 1 minggukemudian Jikaada 1 ataulebihkreteriadenganjawabanya → dilakukansekrininglanjut



PENILAIAN TINGKAT NYERI Apakah Terdapat keluhan nyeri ?



□ Tidak



Nyeri Ringan



Lokasi Nyeri



□ Ya



Bila Ya, bagaimana skala nyerinya ?



Nyeri Sedang



Nyeri Berat



Apakah nyeri nya berpindah dari tempat satu ke tempat lain ? □ Tidak □ Ya Berapa lama nyeri ini? □< 3 bulan = akut □> 3 bulan = kronik



................................................... Onset :







Akut







Rasa Nyeri : □ Tajam □ Nyeri tumpul □ seperti ditarik □ Seperti ditusuk □ Seperti dipukul □ Seperti dibakar□ Seperti berdenyut □ Seperti ditikam □ Seperti kram Seberapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa Lama ? Setiap :□ 1-2 Jam □ 3-4 Jam, selama □ 30 mnt Apa yang membuat nyeri berkurang atau bertambah parah? □ Kompres hangat/dingin □ Aktivitas dikurangi / bertambah



REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



SKOR RESIKO JATUH



SKRINING RESIKO JATUH



Riwayat Jatuh Tidak termasuk kecelakaan kerja atau rekreasional Status Mental



Medikasi



Alat Bantu Diagnosis sekunder Terapi Infus Kontinu



Skor



25 15 15 10 20 Cacat Lemah Normal Bantuan Alat disekitar mis : dinding, kursi, meja, Tongkat, walker, dll



Jalan Timpang Gait Tak Stabil



Mobilitas Kondisi Medis



Nilai



ASESMEN FAKTOR RESIKO Jatuh Satu kali atau lebih dalam 6 bulan terakhir Agitasi/konfusi (Gelisah/kesadaran berkabut Demensia (pikun) Anelgesik/sedatif dll Post Anestesi umum atau regional dalam 24 jam terakhir



20 10 0 30 15 15 20 195 Total RT/RS/ Skor RR Selalu Di Tempat Tidur



SKOR MAKSIMAL Kategorikan resiko sesuai dengan skor total : Resiko tinggi (RT) apabila 45 ke atas, Resiko Sedang (RS) bila 25 hingga 44, Resiko Rendah (RR) bila 0 hingga 24 Lingkari jika pasien selalu ditempat tidur :Selalu ditempat tidur artinya tergantung pada perawat secara total (RT + Selalu di tempat tidur = RR)



SIKOLOGIS Takut Terhadap terapi/ tindakan/ lingkungan Tidak mampu menahan diri



 



Cemas Rendah diri







Marah/tegang



 



Sedih Gelisah



Menangis Tenang



 



 



Senang Mudah Tersinggung



SOSIAL Pasien tinggal di  Rumah Sendiri Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah  Mandi  Pemberian Obat Keluarga/orang yang membantu di rumah



 Rumah orang tua  Kos/kontrak  Lainnya .........................................................  BAB/BAK  Makan  Berjalan/ambulasi  Perawatan luka :...................................................................................................................... (sebutkan)



DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN Gangguan Napas  Gangguan Peredaran darah nyeri  Mobilitas/ambulasi/resiko jatuh Tanggal/Jam 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Tanda Tangan dan Nama Terang PPJP



 



 



Gangguan suhu tubuh  Gangguan volume cairan tubuh psikologis  sosial Rencana Tindakan Keperawatan



 



alergi  Nutrisi Lainnya .......................... Jam Diberikan



Tanggal.....................................



Paraf



Jam ..........WIB.



......................................................



RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]



NRM : Nama : Jenis Kelamin : Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas : (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)



RM 2 LEMBAR OBSERVASI PASIEN IGD Tgl.masuk



:



DPJP :



No. Register :



PPJP :



Tanggal/Ja m REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



Catatan Kemajuan



Tindakan dan Terapi



RM 2



NamaTerang dan



Tanda Tangan



Tanggal/Jam



REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



Catatan Kemajuan



Tindakan dan Terapi



Nama Terang dan Tanda Tangan



REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



RS ANANDA PURWOKERTO RS ANANDA PURWOKERTO Jl. Pemuda Purwokerto Telp.( 0281) 636417 Fax (0281) 636417 E-mail :[email protected]



NRM : Nama : Jenis Kelamin : RUMAH SAKIT ISLAM PURWOKERTO Tanggal Lahir : Klinik / Ruangan : Kelas : (mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)



RMRM 2 2 RM 2 ASESMEN PASIEN IGD DPJP : DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT



Tgl. Masuk : Nama Obat



Reaksi



Tanggal/Tahun



1. 2. 3. Anamnesis/Alloanamnesis * dengan : ................................................................ Hubungan dengan pasien : ............................................................ KELUHAN UTAMA :



PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :



(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..



RIWAYAT PENYAKIT LAIN



:



RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : RIWAYAT SOSIAL EKONOMI



:



REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



Obat-obatan yang sedang dikonsumsi pasien pada saat ini : 1. 2. 3. PEMERIKSAAN FISIK PASIEN IGD Tanda Vital Tekanan darah



mmHG



Denyut Jantung .................. /menit



°C



Reguler/Ireguler/ ..........................



Saturasi O2 .........................



......



%



Suhu SKOR GCS = E



Pernapasan.................../me



M V Mata



Motorik



Tidak ada respon (1) Respin terhadap nyeri (2) Respon terhadap kata-kata (3) Terbuka spontan (4)



   



Kondisi Umum :



nit Tipe :







Baik







Lainnya



Tidak ada respon (1) Ekstensi terhadap rangsangan nyeri (2) Fleksi terhadap rangsang nyeri (3) Menjauhi rangsang nyeri (4) Melokalisir rangsang nyeri (5) Mematuhi perintah (6)



     







Verbal



Tampak sakit







Sesak







Tidak ada respon (1) Suara tanpa arti (2) Kata-kata tidak sesuai (3) Kalimat tidak sesuai/konfusi (4) Orientasi sesuai (5)



    



Pucat







Lemah







Kejang



Gambaran umum lainnya : Nutrisi : ........................................................................... Edema : ......................................................................... ClubingFinger ...................................................................................................... Hidrasi : ........................................................................... Pucat : ............................................................................ Jaundice



PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN :



HASIL PEMERIKSAAN LOKAL GAMBAR TAMPAK DEPAN



TAMPAK BELAKANG



REKAM MEDIS GAWAT DARURAT PEMERIKSAAN PENUNJANG :



DAFTAR MASALAH : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.



............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................



DIAGNOSIS KERJA : REKAM MEDIK GAWAT DARURAT



DIAGNOSIS BANDING (Bila Ada) : RENCANA PEMECAHAN MASALAH PROGRAM :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TERAPI



:



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………:



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… MONITORING :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TUJUAN TERAPI : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Rawat Inap Ruang : Indikasi RENCANA TINDAK LANJUT DPJP Pasien Rawat Inap Pengantar pasien : Ada / Tidak * (Bila tidak, rujuk ke pekerja sosial) Rujuk Ke :  RS.............................................  Puskesmas ................ 



Dokter







Keluarga : ............................ Kontrol/Klinik Homecare di :



EDUKASI PASIEN



Dokter : .......................................







Home Care : .....................................



Edukasi Awal disampaikan tentang diagnosis, Rencana dan Tujuan Terapi kepada :



 Pasien  Keluarga pasien, nama :.....................................................  Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga, karena : .................................................. Nama Terang dan Tanda Tangan DPJP IGD Tanggal ..................................................... Jam ....................WIB



.............................................................................................



REKAM MEDIK GAWAT DARURAT