RM Laporan Persalinan [PDF]

Citation preview

RM……………..



PUSKESMAS RAWALO



NO.RM NAMA TGL LAHIR



Jl. HM. Bachroen No.369 Rawalo 53173 Telp. (0281) 6848090 Email : [email protected]



:……………………………. :……………………………. :…………………………….



Hari / Tanggal : …………………. , ……./..……/…………… Jam : …………… WIB OBSERVASI PRA PERSALINAN (Diisi oleh Bidan) : …………………………………… Jam : …………… WIB



LAPORAN PERSALINAN Masuk kamar bersalin tanggal Tanggal / Jam



Nadi



Tensi



Suhu



HIS



DJJ



Keadaan Umum dan Lain-lain



KK Pecah Bayi Lahir



: :



IKHTISAR PERSALINAN Tanggal : …………………………………… Jam : …………… WIB Tanggal : …………………………………… Jam : …………… WIB



Macam Persalinan



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………



Indikasi



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………



Lama Persalinan



:



Keadaan Umum Tanda-tanda Vital



: :



…………………………………………………………………………………………………………………………………………… KEADAAN IBU PASCA PERSALINAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nadi : …………. x/menit Suhu : …………. ˚C



:



Tekanan Darah



Uterus



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………



Perdarahan kala III



:



………………………… cc



Keadaan Placenta



:



Bentuk / Ukuran



: …………………………………………………………………………………………………………



:



Tali Pusat



: …………………………………………………………………………………………………………



:



Kulit Ketuban



: :



Laki-laki Berat Badan



: ………………………………………………………………………………………………………… KEADAAN ANAK Perempuan Keadaan Lahir : Hidup Mati : …………. x/menit Panjang Badan : …………. cm



:



Lingkar Kepala



: …… /……



:



……………………………………………………………………………………………………………………………………………



Jenis Kelamin Antropometri



Kelainan Kongenital



: …… /……



mmHg



Hb



:



Perdarahan kala IV



mmHg



:



………….



………………………… cc



Lingkar Dada



:



…………. cm



……………………………………………………………………………………………………………………………………………



Untuk bayi keadaan jelek, lahir hidup kemudian meninggal : Jam : …………… WIB Penyebab : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Kematian



……………………………………………………………………………………………………………………………………………



APGAR Skor Catatan lain-lain :



:



1 menit : …………………………



5 menit : …………………………



10 menit : …………………………



Dokter Penanggung Jawab,



Penolong Persalinan,



(___________________________)



(___________________________)



Tanda Tangan dan Nama Terang



Tanda Tangan dan Nama Terang