![RM PONED & Surat Rujukan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/rm-poned-amp-surat-rujukan.jpg)
9 0 295 KB
RM. 00.7
FORMULIR RUJUKAN UPTD PUSKESMAS
SODONGHILIR
Tanggal Masuk : Tanggal Pindah (Transfer) :
Jam Diperiksa : Jam Berangkat Dirujuk : Jam Sampe Tempat Rujukan :
Nadi :
Nama
: ....................................... L/P
Tgl Lahir/Umur
: .............................................
Ruangan
: ..............................................
Jam Datang
: ……………………………...
Rumah Sakit dan alamat yang dituju :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Pendamping
:
[ ] Ambulance Polisi Nama Pendamping : No.tlp Pendamping : Alasan Rujuk :
Tanda vital pada saat rujuk : Tensi :
: ..............................................
Nama Petugas RS yang dihubungi :
Penanggung Jawab Pasien :
Transportasi : [ ] Ambulance Puskesmas [ ] Kendaraan Pasien Nomor Kendaraan :
No Rekam Medis
Suhu :
Respirasi :
Satus Nyeri :
ALERGI :
[ ] Dokter [ ] Keluarga [ ] Perawat [ ] Tidak ada [ ] Bidan ..........................................................
[ ] Permintaan Keluarga [ ] Tempat Penuh [ ] Perawatn Khusus [ ] Obat (Drugs) [ ] Makanan (Food)
DIISI OLEH DOKTER INFORMASI MEDIS / RESUME KLINIS : Disabilitas : [ ] Amputasi [ ] Paralisis [ ] Kontraktur [ ] Pressure Ulkus
Inkontinensia : [ ] Bladder [ ] bowel [ ] Saliva
Cacat : [ ] Mental [ ] Bicara [ ] Pendengaran [ ] Perasaan
Pasien tahu diagnosis dan alasan rujuk : [ ] Ya [ ] Tidak
Pemeriksaan Fisik : ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik : ................................................................................................. .................................................................................................
Aktifitas di tempat tidur
Berguling Duduk Wajah, rambut, tangan Batang tubuh, perineum Higiene Ekstremitas bawah Pribadi Program kandung kemih Program usus Ekstremitas atas Berpakaian Batang tubuh Ekstremitas bawah Cara memberi makan Duduk Berdiri Mobilitas Mandi Toilet
Tidak Mampu
Butuh Bantuan
Status Kemandirian
Mandiri
................................................................................................. Terapi / Pengobatan serta hasil konsultasi selama di Puskesmas Sodonghilir: ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Diagnosa Utama : ................................................................................................. ................................................................................................. ICD 10 : ................................................................................. Diagnosa Sekunder : ................................................................................................. ................................................................................................. Tindakan / Prosedur : ................................................................................................. ................................................................................................. Hal 1/2
RM. 00.7 Nama Pasien
No Rekam Medis :
Hasil Laboratorium
: ......................................................................................................................................
Belum Selesai
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Diet
: ...................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Rencana Perawatan
: ......................................................................................................................................
Selanjutnya
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
Terapi Saat Pindah : No
Nama Obat
Jumlah
Dosis
Frekuensi
Cara Pemberian
Kondisi Pasien Waktu Sampai Ke RS
.....................................................................................................
Rujukan :
.....................................................................................................
Sodonghilir, ................................... Pukul : ...........................
Nama Petugas yang Menerima
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ......................................................................... )
( ......................................................................... )
Tanda tangan, nama lengkap, dan stempel RS
Tanda tangan dan nama lengkap
Hal 2/2
RM. 00.7
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
FORMULIR PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN RUJUKAN PADA PASIEN
No Rekam Medis
: .......................................
Nama
: ................................. L/P
Tgl Lahir/Umur
: ........................................
Ruangan
: ........................................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..................................................................................... L / P
Umur
: ................................ Hari / Bulan / Tahun
Alamat
: .............................................................................................
Dan Penanggung Jawab Pasien : Nama
: ..................................................................................... L / P
Umur
: ................................ Hari / Bulan / Tahun
Alamat
: .............................................................................................
Hubungan dengan Pasien
: [ ] Diri sendiri [ ] Suami [ ] Istri [ ] Anak [ ] Orang tua [ ] Keluarga Lain
Dengan ini memberikan PERSETUJUAN / PENOLAKAN tindakan rujukan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (FKTL) demi kepentingan pasien yang akan dilakukan berdasarkan prosedur yang berlaku di UPTD Puskesmas Sodonghilir Saya juga telah diberikan informasi dan penjelasan serta diberikan kesempatan untuk berdiskusi sehubungan dengan tindakan rujukan tersebut. Penjelasan yang diberikan yaitu : NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI 1
FKTL Rujukan
2
Waktu Rujukan
3
Diagnosis
4
Alasan Rujukan
5
Tujuan
6
Resiko
7
Komplikasi
8
Prognosis
Dari penjelasan tersebut di atas, saya sudah memahami dengan baik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Mengetahui Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Sodonghilir, ............................... Jam ................ Yang Membuat Pernyataan
( ......................................................... )
( ......................................................... )
Saksi Petugas Puskesmas
Saksi Keluarga Pasien
( ......................................................... )
( ......................................................... )
*Tanda tangan dan nama jelas
RM. 00.7
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473 Tlp. 081320212611 email :[email protected]
SURAT RUJUKAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL No .......................................... Kepada Yth. : ........................................ ........................................ Dengan ini kami rujukan penderita peserta JAMKESDA, dengan identitas sebagai berikut : Nama Pasien : ............................................................................................................L/P Umur : .....................Thn/Bln/Hr Nama KK : .................................................................................................................. No JAMKESDA : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. .................................................................................................................. Berdasarkan hasil pemeriksaan dengan diagnosa : .................................................................................... Demikian agar penderita tersebut mendapat perawatan dengan pengobatan selanjutnya. Sodonghilir, ........................................... Yang Memeriksa,
( ...................................... )
BIDANG KESEHATAN DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA RUJUKAN BALIK Kepada Yth. Kepala UPTD Puskesmas DTP Sodonghilir Di Tempat Dengan ini kami kirimkan kembali dengan identitas sebagai berikut : Nama Pasien : ............................................................................................................L/P Umur : .....................Thn/Bln/Hr Nama KK : .................................................................................................................. No JAMKESDA : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. Tindakan/pengobatan/perawatan yang telah kami lakukan sebagai berikut : ..................................................................................................................................................................... Pengobatan tersebut agar dilanjutkan di Puskesmas. Tasikmalaya, ..................................... Poliklinik Bagian, SMF ........................
( .......................................... )
RM. 00.7
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jam
TD
No. Rekam Medis Nama Tgl Lahir/Umur Ruangan
MONITORING TRASNFER PASIEN SELAMA DI RUJUK (PONED)
Tanda Vital N R S
Kesadaran
Jenis Cairan
Intake
Output
TFU
Kontraksi Uterus
DJJ
Letak Anak
Prese ntasi
V/ V
Portio
O
Ketu ban
: .............................................. : ....................................... P/L : .............................................. : .............................................. UUK/ SS
Bagian Terendah
Petugas
RM. 00.7
MONITORING TRANSFER PASIEN SELAMA DI RUJUK
UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR
Jam
TD
No. Rekam Medis Nama Tgl Lahir/Umur Ruangan
Tanda Vital Nadi RR
Suhu
E
Kesadaran M
V
Perifer
Jenis Cairan
: .............................................. : ....................................... P/L : .............................................. : ..............................................
Pemasukan Pengeluaran Oral Pareneteral Muntah BAK BAB
Mengetahui, Petugas
(............................................)
Balance
RM. 00.7
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473 Tlp. 081320212611 email :[email protected]
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya penderita peserta JKN dengan identitas sebagai berikut: Nama : .................................................................................................... L / P Tempat, Tanggal Lahir
: ........................... , ...............................................................................
Nama KK
: .............................................................................................................
No. Kartu Peserta
: .............................................................................................................
Alamat
: Kp ........................................................ RT ................ RW ............... Desa ................................................ Kec ...........................................
Diagnosa
: .............................................................................................................
Pengobatan yang Diberikan
: ............................................................................................................. ............................................................................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................
Faskes Tujuan
: .............................................................................................................
Waktu Pelayanan Ambulance : Hari, Tanggal dirujuk
: .............................. , ......................
Jam Tiba di tempat Rujukan
: ............................... WIB
Jarak Tempuh
: ............................... KM
Demikian persetujuan Pelayanan Ambulance ini kami buat dengan sebenarnya. Pasien / Keluarga Pasien
( ............................................ )
Petugas Puskesmas, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
( ............................................ ) NIP/NRPTT......................................
Faskes Rujukan, Rumah Sakit .......................................
( ............................................ ) NIP/NRPTT......................................
RM. 00.7
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SODONGHILIR Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473 Tlp. 081320212611 email :[email protected]
SURAT JAWABAN RUJUKAN Kepada Yth. : ........................................ ........................................ ........................................ Bersama ini kami sampaikan bahwa, pasien : Nama Pasien Umur Alamat Status Pembayaran Diagnosa Terapi
: ............................................................................................................L/P : .....................Thn/Bln/Hr : .................................................................................................................. .................................................................................................................. : Umum / BPJS / ....................................................................................... : .................................................. : ..................................................
Keterangan pengobatan yang telah dilakukan : Penunjang Diagnostik Tindakan Pengobatan Lain – lain
: .................................................................................................................. : .................................................................................................................. : ..................................................................................................................
Sodonghilir, .................................... Dokter yang Merawat,
( ........................................ ) NIP.
Ket. 1. Lembar 1 untuk Arsip Rekam Medis 2. Lembar 2 untuk diberikan ke Faskes Perujuk
RM. 00.7
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS DTP SODONGHILIR Jalan Raya Timur No. 18 Sodonghilir Kode Pos 46473 Tlp. 081320212611 email :[email protected]
RUJUKAN BALIK Kepada Yth. : ........................................ ........................................ ........................................ Bersama ini kami sampaikan bahwa, pasien : Nama Pasien Umur Alamat Status Pembayaran Nomor Rekam Medis Berobat di Poliklinik/IGD Dirawat di ruang Tanggal Perawatan Diagnosa
: ............................................................................................................L/P : .....................Thn/Bln/Hr : .................................................................................................................. .................................................................................................................. : Umum / BPJS / ....................................................................................... : .................................................. : .................................................. : .................................................. : .................................................. : ..................................................
Tindakan/pengobatan yang telah dilakukan : ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Kami rujuk kembali ke Puskesmas/dokter keluarga/klinik setempat/Home Care untuk mendapatkan perawatan/pengobatan/tindakan selanjutnya : ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih Sodonghilir, .................................... Dokter yang Merawat,
( ........................................ ) Ket. 3. Lembar 1 untuk Arsip Rekam Medis 4. Lembar 2 untuk diberikan ke Faskes/DT
RM. 00.7
