Ipe RM, Rujukan, Konsultasi 20.01.22 [PDF]

Citation preview

Interprofessional Education FKIK UMY T.A. 2021/2022 REKAM MEDIK, RUJUKAN, DAN KONSULTASI 1. Muhammad Ikbar Rosydi - KU (20190310094) 2. Zeny Zahra - KU (20190310069) 3. Giffara Early Nalla Husna - KU (20190310016) 4. Niko Tri Fasluky Oktavio - KU (20190310169) 5. Nida Farhani Alifah - KG (20190340020) 6. Muhammad Boma Wikan Bhagaskoro - KG (20190340021) 7. Arif Riski Gusnanto - Farmasi (20190350038) 8. Tyas Fabandari Dewi Hapsari - Farmasi (20190350107) 9. Muhammad Rasya Islamayshaka - PSIK (20190320024) 10. Endah Dwi Ariastuti - PSIK (20190320023) LO: 1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang definisi, kegunaan, isi, sistem dokumentasi, kerahasiaan rekam medias serta tanggung jawab masing2 profesi dari isi setiap bagian rekam medis. Definisi: a. Menurut Permenkes no. 749A pasal 1: RM adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. b. Permenkes 269/PER/III/2008 tentang rekam medis -



pasal 1 ayat 1  disebutkan bahwa RM adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



-



Pasal 1 ayat 6  yang dimaksud dengan catatanadalah tulisan yang dibuat oleh dr atau drg tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam reangka pemberian pelayan kesehatan.



-



Diperjelas pada pasal 1 ayat 7, bahwa dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan



observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekam elektonik. Kegunaan: a. Administrative value: Menyangkut masalah kebijakan dan tindakan penguasa (administrator, staf medis/paramedis) berdasarkan wewenang dan tanggung jawab selama memegang jabatan dalam mencapai tujuan organisasi pelayanan kesehatan b. Legal value: Menyangkut masalah jaminan adanya kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha penegakan hukum (law enforcement) dan pengembangan hukum baru yang lebih baik serta penyediaan bahan alat bukti untuk menegakkan keadilan c. Financial or fiscal value: Menyangkut masalah urutan kegiatan pelayanan medis. Tanpa adanya pendokumentasian tersebut maka pembayaran terhadap pelayanan medis yang diberikan kepada pasien tidak dapat dipertanggung jawabkan. Di sisi lain, pendokumentasian urutan kegiatan pelayanan medis tersebut juga dipakai sebagai sumber perencanaan anggaran rumah sakit pada masa yang akan datang d. Research value: Mengandung bahan/data/ informasi yang dapat dipergunakan sebagai obyek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan e. Education value: Menyangkut masalah bahan/data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, baik sewaktu ia berada di unit rawat jalan maupun rawat tinggal/ inap. Isi tersebut dapat digunakan referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi pemakai f. Documentary value: Semua pengamatan dikumpulkan, diatur, disimpan dan disediakan untuk dipakai lagi. Menjadi sumber ingatan dan informasi serta yang terpenting sebagai bahan pertanggungjawaban g. Sebagai dasar atau petunjuk untuk merencanakan dan menganalisis penyakit serta dapat sebagai perencanaan pengobatan yang diberikan kepada pasien. h. Peningkatan Kualitas Pelayanan: meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.



i. kesehatan Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit tertentu. j. Digunakan sebagai alat komunkasi antara dokter dan tenaga kesehatan lain yang ikut ambil bagian dalam pelayanan dan pengobatan kepada pasien. k. Merencanakan pengobatan, perawatan, serta bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan yang diberikan. l. Dasar dalam perhitungan biaya medis pasien. Isi rekam medis: RM dibagi menjadi 3: RM rawat jalan, rawat inap, dan instalasi gawat darurat. 1) RM Rawat jalan, berisi: a. Identitas pasien b. Pemeriksaan fisik c. Diagnosis atau masalah d. Tindakan atau pengobatan e. Layanan lain yang telah diberikan kepada pasien f. Tanggal dan waktu g. Anamnesis h. Odontogram klinik (untuk kasus gigi) i. Tindakan bila diperlukan 2) RM rawat inap, berisi: a. Identitas pasien b. Pemeriksaan fisik c. Diagnosis atau masalah d. Persetujuan tindakan medis bila ada e. Tindakan atau pengobatan f. Layanan lain yang telah diberikan kepada pasien g. Tanggal dan waktu h. Anamnesis i. Rencana penatalaksanaan j. Persetujuan tindakan



k. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan l. Ringkasan pulang m. Nama dan ttd dokter, drg, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan n. Odontogram klinik (kasus gigi) 3) RM gawat darurat, berisi: a. Identitas b. Kondisi saat datang c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis g. Diagnosis h. Pengobatan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien j. Nama dan tanda tangan dokter, drg, atau nakes yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan untuk pasien yagn akan dipindahkan ke sarana kesehatan yang lain Sistem dokumentasi a. Dapat dibaca: tulisan dokter dapat terbaca jelas untuk ditafsirkan b. Dapat dipercaya: dapat dipercaya, aman dan memberikan hasil yang sama jika dilakukan pemeriksaan ulang c. Tepat: terperinci sehingga RM akurat d. Lengkap: termasuk dalam ketepatan autentifikasi dokter, termasuk tanggal dan tanda tangan e. Pengisian rekam medis tidak bertentangan dengan RM yang lain f. Jelas: tidak dwiarti/ambigu, mudah dimengerti dan tidak diragukan g. Tepat waktu: penting untuk pengobatan yang terbaik untuk pasien



Permenkes nomor 749A tahun 1989 tentang RM, berkas RM harus disimpan dewngan tata cara tertentu dan sesuai dengan UU nomor 7 tahun 1971 tentang ketentuan pokok kearsifan, maka berkas RM juga harus sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan meliputi tempat dan alat yang digunakan untuk menaruh dan menyimpan arsip. Setiap lembar RM harus dilindung dengan cara dimasukkan ke dalam amplop atau folder. Kerahasiaan RM a. RM merupakan rekam permanen dan legal yang. Informasi berkas rekam medis diatur dalam: 1) Peraturan pemerintahan nomor 10 tahun 1996 tentang wajib simpan rahasia kedokteran. 2) Pasal 322 KUH perdata ayat 1 yang berisi barang siapa dengna sengaja membuka rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya baik yang sekarang maupun dahulu diancam pidana 3) Pasal 1365 KUH perdata yang berisi setaip perbuatan melanggar hukum yang memberi kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang bersalah wajib mengganti kerugian itu 4) Pasal 1367 dalam KUH perdata, seorang .. untuk kerugian disebabkan perbuatan sendiri. Tetapi juga oleh 5) Informasi di dalam RM bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hub yang khusus antara pasien dan dr yang wajib dilindung dari pembocoran sesuai dengan kode etik fokter, kedokteran, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 6) Permenkes …, ayat 1: informasi tentang identitas diagnosis, Riwayat penyakit, Riwayat



pemeriksaan,



dan



Riwayat



pengobatan



pasien,



harus



dijaga



kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, dan nakes tertentu, petugas pengelola, dan pemimpin sarana pelayanan kesehatan 7) Ayat 2: informasi tentang identitas, diagnosis, Riwayat penyakit, Riwayat pemeriksaan, dan Riwayat pengobatan pasien dapat dibuka dalam hal: a) Untuk kepentingan kesehatan pasien b) Memenuhi permintaan apparatur penegak hukum



c) Permintaan dan persetujuan pasien sendiri d) Permintaan institusi atau Lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan e) Kepentingan penelitian, Pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien. 2.



Mahasiswa mampu menjelaskan alur pengelolaan pasien dan komunikasi antarprofesi dalam pengelolaan pasien di rawat inap baik secara lisan maupun tertulis (Komunikasi melalui telepon (SBAR), rujuk internal, rujuk balik konsultasi, CPPT). a. CPPT: catatan perkembangan pasien terintegrasi Tidak lebih dari 1 halaman, menggunakan frase, gunakan singkatan standar, tidak menggunakan singkatan utk nama obat, tulis hanya data yang mendukung assessment planning, disetiap masalah diberi nomor yang berbeda. CPPT adalah lembar pada berkas RM dimana semua kondisi dan perkembangan pasien rawat inap atau jalan dicatat beserta tindakannya. b. SBAR: system komunikasi yang digunakan untuk komunikasikan pasienn dan pengelolaannya (komunikasi verbal). Metodenya komunikasi efektif yang terstruktur yang sigunakan nakes untuk menyampaikan kondisi pasien Langkah: 1) S: situation  salam, menyebutkan identitas pelapor, asal, identitas pasien, alasan untuk melaporkan kondisi pasien (secara subjektif dan objektif) 2) B: background  latar belakang pasien, yang meliputi RPS (riwayat penyakit sekarang), pengelolaan pasien yang sudah berjalan, terapi yang diterima pasien sampai saat itu. 3) A; assessment  penilaian kondisi pasien menurut pelapor apabila ada 4) R; Recommendation  rekomendasi untuk pasien menurut pelapor Akan ada konfirmasi ulang berupa ctt hasil pembicaraan pada kertas. Kemudian, pelapor bisa menyebutkan pada pihak yang dilapor. c. Alur pengelolaan pasien



Alur pasien rawat inap: 1) Pasien membuka surat pengantar rawat 2) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis pembayaran dan melakukan registrasi pendaftaran 3) Petugas



menghubungi



kamar



perawatan



untuk



memesan



kamar



dan



menyampaikan hal-hal yang diperlukan dalam perawatan pasien berdasarkan catatan dalam surat pengantar rawat 4) Pasien diberikan penjelasan general consent dan membutuhkan nama, ttd, dan formulir 5) Pasien kembali ke klinik atau ruang gawat darurat untuk dipasang infus dan diberi gelang pasien, kemudian perawat serah terima pasien dan RM serta dokumen penunjang lainnya untuk tindak lanjut 6) Pasien masuk ruang perawatan dan diterima oleh dokter ruangan atau perawat ruangan d. Rujuk internal: rujukan secara horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam institusi. Contoh: poli gigi, lab, gizi, sanitasi, KIA/KB 3. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep SOAP pada assesment pasien ditinjau dari masing-masing profesi. a. KG S (ubjektif)  anamnesa: Riwayat penyakit O (objektif)  pemeriksaan fisik (palpasi, inspeksi), pemeriksaan intraoral (sondasi, perkusi, tes kevitalan gigi) dan penunjang jika diperlukan A (assessment)  kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis, diagnosis diferensial, atau penilaian keadaan pasien P (Plan)  menuliskan rencana diagnostic, rencana terapi, mentoring, dan edukasi b. Kedokteran S  anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien, berpedoman pada RPS, RPD, Riwayat kesehatan keluarga, riwaya sosek, lokasi keluhan, onset dan kronologis,



kuantitas keluhan, kualitas keluhan, faktor yang memperberat dan memperingan, analisis system yang menyertai keluhan utama O  hasil pemeriksaan, dimulai dari tanda vital, hasil dari lab atau penunjang diagnosis lain A  hasil evaluasi informasi dari anamnesis, dibuat dalam bentuk diagnosis (diagnosis kerja, diagnosis banding, dan penilaian keadaan berdasarkan S) P  rencana diagnosis, terapi, mentoring dan edukasi c. Keperawatan S  perawat menulis keluhan pasien yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan O  data berdasarkan hasil pengukuran atau hasil observasi perawatan secara langsung, dan yang dirasakan klien setelah tindakan keperawatan A  masalah atau diagnosis keperawatan yang masih terjadi setelah tindakan keperawatan P  rencana keperawatan yang akan dilanjutkan, atau dihentikan atau dimodifikasi d. Farmasi S  gejala dan keluhan, sumber data berupa identitas pasien, keluhan, riwayat penyakit sekarang, terdahulu, sosial, keluarga O  pengukuran dan observasi tenaga kesehatan, dari pemeriksaan fisik, uji lab, atau uji diagnostik A  penilaian apoteker thd masalah yang dihadapi pasien terkait penggunaan obat P  rencana terapi, dapat mempertimbangkan status klinik pasien, pemilihan terapi yang mungkin diberikan untuk pasien spt ubah obat, ubah dosis, ubah rute pmeberian, waktu, dan penghentian pengobatan, dan edukasi ke pasien 4. Mahasiswa mampu mendeskripsikan peran dan tugas masing-masing profesi dalam menangani masalah kesehatan/ penyakit. a. KG:



1) Memberikan pelayanan medis yang sesuai dengan profesi dan SOP dan kebutuhan medis pasien 2) Wajib merujuk pasien ke dokter gigi lain yang mempunyai keahlian lebih baik apabila tidak dapat melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan 3) Merahasiakan segala sesuatu yang diketahui tentang pasien, bahkan setelah pasien meninggal dunia 4) Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan 5) Menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran gigi b. Keperawatan 1) Sebagai pelaksana kesehatan: perawat dapat bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya seperti memberi rasa aman dan nyaman, pelindung, dan pembela, komunikator, mediator, dan rehabilitator 2) Sebagai pendidik: perawat memberi Pendidikan dan pemahaman kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat untuk menanamkan perilaku sehat seperti yagn diharapkan mencapai tingkat kesehatan yang optimal 3) Peran sebagai konseling: sebagai tempat bertanya untuk memecahkan berbagai permasalahan dalam mengatasi masalah kesehatan dan keperawatan 4) Sebagai peneliti: melakukan identifikasi thd fenomena yang terjadi di masyarakat yang dapat berpengaruh terhadap penurunan kesehatan bahkan mengancam kesehatan untuk menemukan faktor yang menajdi pencetus dan penyebab c. Farmasi 1) Asuhan kefarmasian: suatu tanggung jawab dari profesi farmasi dalam hal farmakoterapi, penggunaaan obat, efektif rasional dan efisien dalam tujuan meningkatkan atau menjaga kualitas hidup pasien. Asuhan kefarmasian adalah program kolaboratif dalam merancang dan implementasi terapi obat pasien aagr terdapat luaran terapi obat yang optimal 2) identifikasi permasalahan yang timbul, menanganinya secara tepat dan cepat serta mengupayakan pencegahan timbulnya permasalahan yang terkait dengan terapi obat.



-



Untuk perasalahan anak, farmasi menentukan bentuk sediaaan yang sesuai bagi pasien anak.



-



Permasalahan interaksi obat, farmasi menyampaikan adanya interaksi obat kpd dokter atau nakes lain. Memberikan penyuluhan kepada pasien atau keluarga pasien mengenai waktu minum obat yang tepat serta menghindari konsumsi makanan yang mungkin berinteraksi dengan obat.



-



Untuk mengatasi rotd. ROTD adalah sebuah respon (tubuh) terhadap obat yang (memberikan efek) merugikan dan tidak diinginkan, terjadi pada (penggunaan) dosis normal yang digunakan manusia untuk profilaksis, diagnosis, terapi penyakit, atau modifikasi fungsi fisiologis. Farmasi dapat menyarankan dilakukannya pemantauan lab, fungsi organ hati dan ginjal secara berkala sehingga apabila hasil pemeriksaan abnormal, dapat diatasi segera.



d. Kedokteran Konsep 7 stars doctor oleh WHO 1. Care Provider Sebagai



seorang



penyedia



layanan



kesehatan,



seorang



dokter



wajib



mengusahakan yang terbaik untuk pasiennya, baik dari proses terapi, kenyamanan, kepedulian, dan empati yang membuat pasien merasa percaya dan bersugesti positif sehingga mempercepat kesembuhannya. Seorang dokter seyogyanya siap menolong pasien dalam situasi apapun, kapanpun, tanpa membedakan pasien itu dari ras, agama, suku, dan tingkat ekonomi sosialnya. 2. Decision-maker Masyarakat mengharuskan profesi sebagai seorang dokter adalah juga sebagai pengambil keputusan yang tepat dan cepat, terutama dalam mengantisipasi keadaan gawat darurat, demi kebaikan dan kesembuhan pasien. Dokter harus dapat menegakkan diagnosa dari berbagai macam diagnosa banding yang ada, yang didapat dari anamnesa (wawancara), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi atau rekam jantung, yang dilakukan sebelumnya. 3. Communicator



Seorang dokter harus pintar berkomunikasi dengan pasien untuk mendapatkan anamnesa yang benar, dan pada akhirnya akan mendukung proses penegakan diagnosa. Saat akan melakukan pemeriksaan penunjang dan melakukan tindakan pun, komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya sangat penting, dengan cara menjelaskan bagaimana proses penyakitnya, dan apa yang dibutuhkan untuk penegakan diagnosanya, dengan cara inform consent, selalu meminta persetujuan dari pasien dan keluarganya Dengan proses ini, maka masalah hukum apabila terjadi kejadian yang tidak diinginkan , dapat dihindari. dian yang tidak diinginkan, dapat dihindari. Komunikasi yang baik juga dibutuhkan oleh seorang dokter ketika berinteraksi dengan paramedis, penunjang medis dan konsultan. Seorang tenaga kesehatan memang tidak dapat bekerja sendiri. Dibutuhkan kerja sama dengan tim kesehatan lain, sehingga proses pengobatan pasiennya lebih efektif 4. Community Leader Seorang dokter harus dapat memimpin sebuah institusi kesehatan, dan menggiring masyarakat ke arah hidup yang lebih sehat. Peran dokter yang aktif dalam suatu komunitas atau dalam masyarakat membuat masyarakat lebih percaya dan menjadikan dokter tersebut sebagai panutan yang baik di masyarakat. Dokter pun harus dapat berperan aktif di masyarakat, karena pastinya dokter adalah manusia biasa yang tidak bisa hidup sendiri, tetap butuh bantuan orang lain. Dokter tetap membutuhkan bantuan manusia lain. Komunikasi yang baik dengan teman sejawatpun tidak boleh dilupakan, mengingat ilmu kedokteran yang berkembang pesat, membutuhkan transfer dan tukar ilmu dengan sejawat lain ataupun dengan konsultan bidang tertentu dalam proses rujukan. 5. Manager Seorang dokter selain harus dapat mengatur dan mengelola institusi yang dipimpinnya, juga harus dapat mengatur dirinya sendiri dengan baik. Misalnya mengelola waktunya, kapan untuk praktek, kapan untuk istirahat, waktu untuk keluarga, dan waktu untuk beribadah kepada Allah swt. Manajemen waktu yang baik itu akan membuat dokter memiliki prioritas, dan memilih sesuai urutan prioritasnya, misalnya memilah urusan mana yang penting, tidak penting, mana



yang wajib, mana yang mendesak dan tidak mendesak. Dokter pun harus mampu merencanakan dan mengevaluasi, baik dari segi terapi, maupun dari segi pelayanan yang telah diberikan kepada pasien, sehingga ada proses perbaikan apabila dirasa masih kurang, juga adanya proses berkelanjutan untuk meningkatkan mutu pelayanannya. 6. Researcher Ilmu pengetahuan dan tekhnologi kesehatan yang terus berkembang , menuntut peran dokter harus sebagai peneliti. Dokter dituntut harus terus update ilmu supaya tidak ketinggalan jaman. Ilmu yang dimaksud tentunya yang berkaitan dengan pelayanan dan pengobatan yang baik serta efektif kepada masyarakat. Bagi seorang dokter, belajar itu sepanjang hayat. Baik belajar formal melalui Pendidikan Spesialisasi, Magister Doktor, maupun non formal, seperti simposium, seminar, dan pendidikan kedokteran berkelanjutan 7. Faithful Piety Seorang dokter, terutama dokter muslim, harus memiliki iman dan takwa yang teguh di dalam dirinya. Walaupun pasien sembuh sesudah ditangani oleh dokter, tetap dalam dirinya harus ada keyakinan bahwa yang menyembuhkan itu adalah Allah SWT, sedangkan dokter hanya perantara yang menolong dengan penuh rasa ikhlas dan ikhtiar penuh bersama pasien, untuk mencapainya. Apabila keyakinan ini terdapat dalam diri seorang dokter maka dia tidak akan asal bekerja karena yakin bahwa setiap yang dia lakukan akan diminta pertanggungjawabannya di hadapan Allah swt. Dia pun tidak akan merasa sombong dan ujub karena merasa memiliki kelebihan dibanding orang lain dan tidak akan merasa bahwa kesembuhan itu dari dokter, melainkan dari Sang Pencipta. 5. Mahasiswa mampu memahami prinsip dan tujuan Interprofessional Colaboration (ICP) a. Prinsip ICP 1) Berpusat pada pasien dan keluarga 2) Berorientasi pada komunitas, 3) Berfokus pada sebuah hubungan 4) Berorientasi pada proses tetapi didorong pada hasil



5) Terintegrasi di seluruh rangkaian pembelajaran 6) Perilaku lintas profesi 7) Sensitive terhadap konteks system b. Tujuan 1) Untuk meningkatkan kualitas dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien 2) Untuk meminimalisir masalah-masalah yang berkenaan dengan kebutuhan kesehatan pasien 3) Untuk meningkatkan pemahaman kontribusi setiap anggota tim kesehatan agar dapat berkontribusi sesuai dengan profesi masingmasing 4) Menumbuhkan komunikasi, kolegalitas, menghargai dan memahami orang lain khususnya antar anggota tim kesehatan