Ruptura Uteri Imminens [PDF]

Citation preview

BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1



Anatomi Uterus Uterus adalah sebuah organ muscular yang berdinding tebal, berbentuk



seperti buah pir, dan terletak di antara vesica urinaria dan rectum. Uterus biasanya tertekuk ke ventral (antefleksi) di atas vesica urinaria, tetapi kedudukannya berubah dengan penuh kosongnya vesica urinaria dan rectum. Uterus terdiri dari dua bagian utama, yaitu corpus uteri yang merupakan bagian dua pertiga kranial yang melebar dan cervix uteri yang merupakan bagian sepertiga kaudal yang berupa tabung.1



Gambar 2.1 Anatomi uterus2



10



Corpus uteri terletak di antara kedua lembar ligamentum latum dan dapat dipindah-pindakhan secara bebas. Cervix uter dapat dibedakan atas portio vahinalis cervicis dan pars supravaginalis cervicis. Portio vaginalis cervicis yang membulat, berhubungan dengan vagina melalui ostium uteri. Isthmus adalah bagian yang menyempit antara corpus uteri dan cervix uteri, dan fundus adalah bagian kranial korpus uteri yang mencembung. Daerah supralateral, tempat masuknya tuba uterine, disebut cornu uteri. Ligamentum ovarii propium melekat pada uterus dorsokaudal terhadap persatuan uterotubal. Ligamentum teres uteri melekat di sebelah ventrokaudal persatuan uterotubal.1 Penyangga uterus utama adalah dasar pelvis yang terdiri dari diafragma perlvis dan organ pelvis sekeliling uterus. Cervix uteri tidak terlalu dapat digerakkan, karena difiksasi pada tempatnya oleh ligamentum yang merupakan perpadatan fascia pelvis dasar pelvis berikut otot polos di dalamnya.1 Ligamentum transfersum colli uteri meluas dari cervix uteri dan pars lateralis fornicis vagina eke dinding-dinding pelvis lateral. Ligamentum sacrouterinum melintas ke arah kranial dan agak ke dorsal dari sisi-sisi cervix uteri ke pertengahan os sacrum, dan dapat diraba pada pemeriksaan rektal. Ligamentum latum uteri adalah lembar-lembar ganda peritoneum yang meluas dari sisi-sisi uterus ke dinding-dinding pelvis lateral dan asar pelvis . kedua ligamentum latum uteri membantu menetapkan kedudukan uterus. Kedua lembar ligamentum latum uteri bersinambungan pada tepi bebas yang meliputi tuba uterine. Di sebelah lateral peritoneum ligamentum latum uteri berlanjut ke kranial meliputi pembuluh darah dan dikenal sebagai ligamentum suspensorium ovarii. Ligamentum ovarii



11



propium terletak dorsokranial, dan ligamentum teres uteri di sebelah ventrokaudal antara lembar-lembar ligamentum latum uteri. Ovarium melekat pada ligamentum latum uteri dengan perantaraan mesovarium. Bagian ligamentum latum uteri antara ligamentum ovarii propium, ovarium, dan tuba uterine adalah mesosalpinx. Bagian utama ligamentum latum uteri, yakni mesometrium, melekat pada usus. Beberapa klinisi menggunakan istilah ini untuk myometrium atau lapisan otot uterus. 1 Peritoneum menutupi uterus di sebelah ventral dan sebelah kranial, kecuali portio vaginalis cervicis. Ke arah ventral peritoneum beralih menutupi vesica urinaria dan ke arah dorsal melewati bagian dorsal pars posterior fornicis vagina ke rectum.1 Ke arah ventral corpus uteri terpisah dari vesica urinaria oleh excavation vesico-uterina, pada tempat terjadinya pelipatan peritoneum dari uterus ke batas dorsal permukaan kranial vesica urinaria. Ke arah dorsal corpus uteri dan pars supravaginalis cervicis terpisah dari colon sigmoideum oleh sehelai peritoneum dan cavitas peritonealis, dan dari rectum oleh excavation recto-uterina. Di sebelah lateral arteria uterine menyilang ureter di sebelah kranial, di dekat corpus uteri.1 Pendarahan uterus terutama terjadi melalui arteria uterine, dan juga dari arteria ovarica. Vena uterine memasuki ligamentum latum uteri bersama arteria uterine dan membentuk plexus venosus uterine di kedua sisi cervix uteri. Venavena dari plexus venosus uterine bermuara dalam vena iliaca interna. Masingmasing plexus venosus uterine mengadakan hubungan dengan sebuah vena rectalis superior, dan membentuk anastomosis portal sistemik. Pembuluh limfe



12



uterine uterine mengikuti tiga lintasan yaitu pembuluh limfe terbanyak dari fundus menuju ke nodi lymphoidei lumbales, tetapi beberapa pembuluh melintas ke nodi lymphoidei iliaci externi atau mengikuti ligamentum teres uteri ke nodi lymphoidei inguinales superficiales, pembuluh-pembuluh dari corpus uteri melintas dalam ligamentum latum uteri ke nodi lymphoidei iliaci externi, dan pembuluh-pembuluh dari cervix uteri melintas ke nodi lymphoidei iliaciinterni dan nodi lymphoidei sacrales.1 Saraf-saraf berasal dari plexus hypogastricus inferior (plexus pelvicus), terutama melalui plexus uterovaginalis. Serabut parasimpatis berasal dari nervi splanchnici pelvici (S2-S4), dan serabut simpatis dilepaskan dari plexus uterovaginalis. Serabut-serabut visero-averen terbanyak menaik melalui plexus hypogastricus dan memasuki medulla spinalis melalui nervi thoracici X-XII dan nervus subcostalis (L1).1



2.2



Sectio Caesarea



2.2.1



Definisi Scetio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan



melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.3 2.2.2



Epidemiologi Peningkatan angka sectio caesarea terus terjadi di Indonesia. Dalam 20



tahun terhakhir ini terjadi kenaikan proporsi sectio caesarea dari 5% menjadi 10%. Menurut Departemen Kesehatan Republik Indonesia secara umum jumlah



13



persalinan sectio caesarea di rumah sakit pemerintah adalah sekitar 20-25% dari total persalinan, sedangkan di rumah sakit swasta jumlahnya sanggat tinggi, yaitu 30-80% dari total persalinan. Peningkatan ini disebabkan oleh teknik dan fasilitas operasi bertambah baik, operasi berlangsung lebih aseptik, teknik anestesi bertambah baik, kenyamanan pasca operasi dan lama perawatan menjadi lebih singikat. Disamping itu morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal dapat diturunkan secara bermakna.3,4,5 2.2.3



Indikasi Berdasarkan waktu dan pentingnya dilakukan sectio caesarea, maka



dikelompokan 4 kategori. Kategori 1 atau emergensi, dilakukan segera mungkin untuk menyelamatkan ibu atau janin. Contohnya abrupsio plasenta atau penyakit pada janin lainnya. Kategori 2 atau urgent, dilakukan segera karena adanya penyulit namun tidak terlalu mengancam jiwa ibu ataupun janinnya seperti distosia. Kategori 3 atau scheduled, tidak terdapat penyulit. Terakhir Kategori 4 atau elective, dilakukan sesuai keinginan dan kesiapan tim operasi.3,4,5 Dari literatur lainnya, yaitu Impey dan Child, hanya mengelompokkan 2 kategori, yaitu emergensi dan electif sectio caesarea. Disebut emergency apabila adanya abnormalitas pada power atau tidak adekuatnya kontraksi uterus. ‘Passenger’ bila malaposisi ataupun malapresentasi. Serta ‘ Passage’ bila ukuran panggul sempit atau adanya kelainan anatomi.3,4,5



2.2.3.1 Indikasi ibu a.



Panggul Sempit Absolut



14



Pada panggul ukuran normal, apapun jenisnya, yaitu panggul ginekoid, anthropoid, android, dan platipelloid. Kelahiran pervaginam janin dengan berat badan normal tidak akan mengalami gangguan. Panggul sempit absolut adalah ukuran konjungata vera kurang dari 10 cm dan diameter transversa kurang dari 12 cm. Oleh karena panggul sempit, kemungkinan kepala tertahan di pintu atas panggul lebih besar, maka dalam hal ini serviks uteri kurang mengalami tekanan kepala. Hal ini dapat mengakibatkan inersia uteri serta lambatnya pembukaan serviks.3,4 b.



Tumor yang dapat mengakibatkan Obstruksi Tumor dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Tumor



yang dapat dijumpai berupa mioma uteri, tumor ovarium, dan kanker rahim. Adanya tumor bisa juga menyebabkan resiko persalinan pervaginam menjadi lebih besar. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung melalui vagina atau harus dilakukan tindakan sectio caesarea. Pada kasus mioma uteri, dapat bertambah besar karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan. Dapat pula terjadi gangguan sirkulasi dan menyebabkan perdarahan. Mioma subserosum yang bertangkai dapat terjadi torsi atau terpelintir sehingga menyebabkan rasa nyeri hebat pada ibu hamil (abdomen akut). Selain itu, distosia tumor juga dapat menghalangi jalan lahir. Tumor ovarium mempunyai arti obstetrik yang lebih penting. Ovarium merupakan tempat yang paling banyak ditumbuhi tumor. Tumor yang besar dapat menghambat pertumbuhan janin sehingga menyebabkan abortus dan bayi prematur, selain itu juga dapat terjadi torsi. Tumor seperti ini harus



15



diangkat pada usia kehamilan 16-20 minggu. Adapun kanker rahim, terbagi menjadi dua; kanker leher rahim dan kanker korpus rahim. Pengaruh kanker rahim pada



persalinan



antara



lain



dapat



menyebabkan



abortus,



menghambat



pertumbuhan janin, serta perdarahan dan infeksi.3,4 c.



Plasenta Previa Perdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan



yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umumnya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak mendapat penanganan yang cepat bisa mengakibatkan syok yang fatal. Salah satu penyebabnya adalah plasenta previa. Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terdapat di bagian atas uterus. Sejalan dengan bertambah besarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta mengikuti perluasan segmen bawah rahim.



Klasifikasi



plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir. Disebut plasenta previa komplit apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta. Plasenta previa parsialis apabila sebagian permukaan tertutup oleh jaringan. Dan disebut plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.3,4



d.



Ruptura Uteri Ruptura uteri baik yang terjadi dalam masa hamil atau dalam proses



persalinan merupakan suatu malapetaka besar bagi wanita dan janin yang



16



dikandungnya. Dalam kejadian ini boleh dikatakan sejumlah besar janin atau bahkan hampir tidak ada janin yang dapat diselamatkan, dan sebagian besar dari wanita tersebut meninggal akibat perdarahan, infeksi, atau menderita kecacatan dan tidak mungkin bisa menjadi hamil kembali karena terpaksa harus menjalani histerektomi.3,4,6 e.



Disfungsi Uterus Mencakup kerja uterus yang tidak adekuat. Hal ini menyebabkan tidak



adanya kekuatan untuk mendorong bayi keluar dari rahim. Dan ini membuat kemajuan persalinan terhenti sehingga perlu penanganan dengan sectio caesarea.3,4 f.



Solutio Plasenta Disebut juga abrupsio plasenta, adalah terlepasnya sebagian atau seluruh



plasenta sebelum janin lahir. Ketika plasenta terpisah, akan diikuti pendarahan maternal yang parah. Bahkan dapat menyebabkan kematian janin. Plasenta yang terlepas seluruhnya disebut solutio plasenta totalis, bila hanya sebagian disebut solutio plasenta parsialis, dan jika hanya sebagian kecil pinggiran plasenta yang terpisah disebut ruptura sinus marginalis.3,4 Frekuensi terjadinya solutio plasenta di Amerika Serikat sekitar 1% dan solutio plasenta yang berat mengarah pada kematian janin dengan angka kejadian sekitar 0,12% kehamilan atau 1:830.3,4 2.2.3.2 Indikasi Janin a.



Kelainan Letak 1.



Letak Lintang



17



Pada letak lintang, biasanya bahu berada di atas pintu atas panggul sedangkan kepala berada di salah satu fossa iliaka dan bokong pada sisi yang lain. Pada pemeriksaan inspeksi dan palpasi didapati abdomen biasanya melebar dan fundus uteri membentang hingga sedikit di atas umbilikus. Tidak ditemukan bagian bayi di fundus, dan balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka.3,4 Penyebab utama presentasi ini adalah relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi. Selain itu bisa juga disebabkan janin prematur, plasenta previa, uterus abnormal, cairan amnion berlebih, dan panggul sempit.3,4 2.



Presentasi Bokong Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian



terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3 – 4% dari seluruh persalinan aterm. Presentasi bokong adalah malpresentasi yang paling sering ditemui. Sebelum usia kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 – 30%. 3,4 Faktor resiko terjadinya presentasi bokong ini antara lain prematuritas, abnormalitas uterus, polihidamnion, plasenta previa, multiparitas, dan riwayat presentasi bokong sebelumnya.3,4



3.



Presentasi Ganda atau Majemuk Presentasi ini disebabkan terjadinya prolaps satu atau lebih



ekstremitas pada presentasi kepala ataupun bokong. Kepala memasuki



18



panggul bersamaan dengan kaki dan atau tangan. Faktor yang meningkatkan



kejadian



presentasi



ini



antara



lain



prematuritas,



multiparitas, panggul sempit, kehamilan ganda.3,4 b.



Gawat Janin Keadaan janin biasanya dinilai dengan menghitung denyut jantung janin



(DJJ) dan memeriksa kemungkinan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Untuk keperluan klinik perlu ditetapkan kriteria yang termasuk keadaan gawat janin. Disebut gawat janin, bila ditemukan denyut jantung janin di atas 160/menit atau di bawah 100/menit, denyut jantung tak teratur, atau keluarnya mekonium yang kental pada awal persalinan.3,4 Keadaan gawat janin pada tahap persalinan memungkinkan dokter memutuskan untuk melakukan operasi. Terlebih apabila ditunjang kondisi ibu yang kurang mendukung. Sebagai contoh, bila ibu menderita hipertensi atau kejang pada rahim yang dapat mengakibatkan gangguan pada plasenta dan tali pusar. Sehingga aliran darah dan oksigen kepada janin menjadi terganggu. 3,4 Kondisi ini dapat mengakibatkan janin mengalami gangguan seperti kerusakan otak. Bila tidak segera ditanggulangi, maka dapat menyebabkan kematian janin.3,4



c.



Ukuran Janin Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan



bayi sulit keluar dari jalan lahir. Umumnya pertumbuhan janin yang berlebihan disebabkan sang ibu menderita kencing manis (diabetes mellitus). Bayi yang lahir



19



dengan ukuran yang besar dapat mengalami kemungkinan komplikasi persalinan 4 kali lebih besar daripada bayi dengan ukuran normal. Menentukan apakah bayi besar atau tidak terkadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara adanya riwayat melahirkan bayi dengan ukuran besar, sulit dilahirkan atau ada riwayat diabetes melitus, kenaikan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya, dan pemeriksaan disproporsi sefalo atau feto-pelvik.3,4 2.2.3.2 Indikasi Ibu dan Janin a.



Gemelli atau Bayi Kembar Kehamilan kembar atau multipel adalah suatu kehamilan dengan dua janin



atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya sesuai dengan hukum Hellin.3,4 Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda. Oleh karena itu, mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain anemia pada ibu, durasi kehamilan yang memendek, abortus atau kematian janin baik salah satu atau keduanya, gawat janin, dan komplikasi lainnya. Demi mencegah komplikasi – komplikasi tersebut, perlu penanganan persalinan dengan sectio caesarea untuk menyelamatkan nyawa ibu dan bayi – bayinya.3,4 b.



Riwayat Sectio Caesarea Sectio caesarea ulangan adalah persalinan dengan sectio caesarea yang



dilakukan pada seorang pasien yang pernah mengalami sectio caesarea pada



20



persalinan sebelumnya, elektif maupun emergency. Hal ini perlu dilakukan jika ditemui hal – hal seperti, indikasi yang menetap pada persalinan sebelumnya seperti kasus panggul sempit, adanya kekhawatiran ruptur uteri pada bekas operasi sebelumnya.3,5 c.



Preeklampsia dan Eklampsia Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau



edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Bila tekanan



darah



mencapai



160/110



atau



lebih,



disebut



preeklampsia



berat.Sedangkan eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau masa nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang (bukan karena kelainan neurologi) dan atau koma dimana sebelumnya sudah menunjukkan gejala preeklampsia. Janin yang dikandung ibu dapat mengalami kekurangan nutrisi dan oksigen sehingga dapat terjadi gawat janin. Terkadang kasus preeklampsia dan eklampsia dapat menimbulkan kematian bagi ibu, janin, bahkan keduanya.3,4 2.2.4



Jenis – Jenis Operasi Sectio Caesarea



a.



Sectio caesarea transperitonealis : Sectio caesarea klasik atau korporal dengan insisi memanjang padakorpus



uteri. Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang padakorpus uteri kira – kira sepanjang 10 cm. Kelebihan sectio caesarea transperitonealis mengeluarkan janin lebih cepat, tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih, sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal. Kekurangan antara lain infeksi mudah menyebar dan sering mengakibatkan ruptur uteri pada persalinan berikutnya. 3



21



Sectio caesarea ismika atau profunda atau low cervical dengan insisi pada segmen bawah rahim. Dilakukan dengan membuasayatan melintang konkaf pada segmen bawah rahim kira – kira 10 cm. Kelebihan seperti penjahitan dan penutupan luka lebih mudah, mencegah isi uterus ke rongga peritoneum, kemungkinan ruptura uteri lebih kecil.



Kekurangan antara lain luka dapat



melebar, keluhan kandung kemih postoperatif tinggi.3 b.



Sectio caesarea ekstraperitonealis Sectio caesarea yang dilakukan tanpa membuka peritoneum parietalis



dengan demikian tidak membuka kavum abdominal.3



2.3



Ruptura Uteri Ruptura uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau



persalinan pada saat usia kehamilan lebih dari 28 minggu dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dengan rongga peritoneum. Ruptura uteri digolongkan menjadi ruptura uteri lengkap dan ruptura uteri tidak lengkap, tergantung apakah laserasi tersebut berhubungan dengan kavum peritonei (lengkap) atau dipisahkan dari kavum tersebut oleh peritoneum viseralis uterus atau oleh ligamentum kardinale (tidak lengkap). Ruptura uteri yang tidak lengkap bisa berubah menjadi lengkap.5,7,8 Kausa tersering ruptur uteri adalah terpisahnya jaringan parut bekas sectio caesarea sebelumnya. Selain itu, ruptur akibat jaringan parut uterus juga dapat disebabkan karena adanya riwayat kuretase atau perforasi uterus sebelumnya, trauma abdomen atau operasi traumatic. Penyebab lain rupture uteri adalah



22



persalinan yang terhambat akibat disproporsi cephalopelvik, stimulasi berlebihan pada uterus saat induksi persalinan, peregangan uterus yang berlebihan, dan neoplasia trofoblastik gestasional. Namun kejadiannya relatif lebih kecil.5-8 Pada wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea, ruptura dapat terjadi di tempat parut luka lama. Banyak studi melaporkan bahwa wanita yang memiliki riwayat seksio sesarea satu kali dengan insisi low-horizontal, risiko terjadinya ruptura adalah 0.5 sampai 1.%. Wanita dengan riwayat seksio sesarea lebih dari satu kali memiliki risiko ruptura yang sedikit lebih besar. Diantara parut-parut bekas seksio sesarea, parut yang telah terjadi sesudah seksio sesarea klasik lebih sering menimbulkan ruptura uteri daripada parut bekas seksio sesarea profunda. Perbandingannya ialah 4:1. Hal ini disebabkan oleh karena luka pada segmen bawah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dapat masa nifas dapat sembuh dengan lebih baik, sehingga parut lebih kuat. Ruptura uteri pada bekas parut seksio sesaria klasik juga lebih sering terjadi pada kehamilan tua sebelum persalinan dimulai, sedang peristiwa tersebut pada parut bekas seksio sesaria profunda umumnya terjadi pada waktu persalinan. Williams beranggapan bahwa uterus sembuh melalu regenerasi serat-serat otot dan bukan oleh pembentukan jaringan parut. Schwarz dkk. menyimpulkan bahwa penyembuhan terjadi terutama melalui proliferasi fibroblas. 5-8 Mekanisme utama dari ruptura uteri disebabkan oleh peregangan berlebihan dari uterus yang kadang disertai pembentukan cincin retraksi patologis pada ruptura uteri. Bila disproporsi yang terjadi sedemikian besar maka uterus menjadi sangat teregang dan kemudian dapat menyebabkan ruptura. Walaupun



23



jarang, dapat timbul konstriksi atau cincin lokal uterus pada persalinan yang berkeapanjangan. Yang paling sering adalah cincin retraksi patologis Bandl. Lingkaran Bandl ini dianggap fisiologik bila dijumpai 2-3 jari di atas simfisis, bila meninggi maka kita harus waspada terhadap kemungkinan adanya ruptura uteri iminens. 5-8



24