Sak CKD Sdki [PDF]

Citation preview

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) A. Definisi Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). B. Tanda dan gejala 1. Gangguan pernafasan 2. Edema 3. Hipertensi 4. Anoreksia, nausea, vomitus 5. Ulserasi lambung 6. Stomatitis 7. Proteinuria 8. Letargi, apatis, penurunan konsentrasi 9. Hematuria 10. Anemia 11. Perdarahan 12. Distrofi renal 13. Hiperkalemia 14. Asidosis metabolic 15. Turgor kulit jelek



C. Etiologi 1. Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis 2. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis 3. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif



4. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal 5. Penyakit metabolik misalnya DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis 6. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbale 7. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra. 8. Batu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis D. Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. Gagal ginjal kronik dibagi 3 stadium : 1. Stadium 1: penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik. 2. Stadium 2: insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari 75 % jaringan telah rusak, Blood Urea Nitrogen ( BUN ) meningkat, dan kreatinin serum meningkat. 3. Stadium 3: gagal ginjal stadium akhir atau uremia.



K/DOQI merekomendasikan pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG : 1. Stadium 1: kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2 2. Stadium 2: Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara 6089 mL/menit/1,73 m2 3. Stadium 3: kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2 4. Stadium 4: kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2 5. Stadium 5: kelainan ginjal dengan LFG < 15mL/menit/1,73m2 atau gagal ginjal terminal. Untuk menilai GFR ( Glomelular Filtration Rate ) / CCT ( Clearance Creatinin Test ) dapat digunakan dengan rumus: Clearance creatinin ( ml/ menit ) = ( 140-umur ) x berat badan ( kg ) 72 x creatini serum Pada wanita hasil tersebut dikalikan dengan 0,85



E. Pathway



F. Manisfestasi klinis Manifestasi klinik adalah sebagai berikut: 1. Gangguan kardiovaskuler Hipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan irama jantung dan edema. 2. Gannguan Pulmoner Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels. 3. Gangguan  gastrointestinal Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia. 4. Gangguan  muskuloskeletal Resiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki ), tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot – otot ekstremitas. 5. Gangguan Integumen kulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning – kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal – gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh. 6. Gangguan endokrim 7. Gangguan seksual : libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan vitamin 8. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa Biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia. 9. System hematologi Anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum – sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.



G. Komplikasi Komplikasi potensial gagal ginjal kronik yang memerlukan pendekatan kolaboratif dalam perawatan mencakup 1. Hiperkalemia



akibat



penurunan



ekskresi,



asidosis



metabolic,



katabolisme dan masukan diet yang berlebih 2. Perikarditis, efusi pericardial, dan temponade jantung akibat retensi, produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat 3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin aldosteron 4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi oleh toksin dan kehilangan darah selama hemodialisa 5. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastasik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah, metabolisme vitamin D abnormal dan peningkatan kadar aluminium 6. Komplikasi



dapat



dicegah



atau



dihambat



dengan



pemberian



antihipertensif eritropoetin, suplemen besi, agen pengikat fosfat dan sulemen kalsium     H. Pemeriksaan penunjang Didalam memberikan pelayanan keperawatan terutama intervensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain: 1) Pemeriksaan lab darah a. Hematologic Hb, Ht, Eritrosit, Lekosit, Trombosit b. RFT ( renal fungsi test ) Ureum dan kreatinin c. LFT (liver fungsi test ) d. Elektrolit Klorida, kalium, kalsium e. Koagulasi studi PTT, PTTK f. BGA



2) Urine a) Urine rutin b) Urin khusus : benda keton, analisa kristal batu 3) Pemeriksaan kardiovaskuler a) ECG b) ECO 4) Radidiagnostik a) USG abdominal b) CT scan abdominal c) BNO/IVP, FPA d) Renogram e) RPG ( retio pielografi ) I. Penatalaksanaan Penatalaksanaan keperawatan pada pasien dengan CKD dibagi tiga yaitu : a) Konservatif 1.



Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin



2.



Observasi balance cairan



3.



Observasi adanya odema



4.



Batasi cairan yang masuk



b) Dialysis 1.



Peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency, sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat



akut  adalah CAPD



( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )  2.



Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan: AV fistule : menggabungkan vena dan arteri Double lumen : langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung )



c) Operasi 1) Pengambilan batu 2) Transplantasi ginjal J. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Aktivitas / istirahat 1) Gejala      : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia / gelisah atau somnolen) 2) Tanda     : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak b. Sirkulasi 1) Gejala : riwayat hipertensi lama, atau berat, palpitasi, nyeri dada (angina) 2) Tanda : Hipertensi, nadi kuat,edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak,tangan, disritmia jantung. 3) Nadi lemah halus,hipotensi ortostatik menunjukan hipovolemia, pucat, kecenderungan perdarahan. c. Integritas ego 1) Gejala : Factor stress, contoh financial, hubungan dan sebagainya, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. 2) Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian d. Eliminasi 1) Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, abdomen kembung,  diare, atau konstipasi. 2) Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, cokelat,berawan, oliguria, dapat menjadi anuria. e.



Makanan/ cairan 1) Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penuruna berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap di mulut (pernapasan amonia), penggunaan diuretic



2) Tanda : Distensi abdomen / asites, pembesaran hati,, perubahan turgor kulit / kelembaban, edema (umum,tergantung), ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan oto, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. f.



Neurosensori 1) Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot/kejang, sindrom “ kaki gelisah”, 2) Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkosentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.



g. Nyeri / kenyamanan 1) Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari) 2) Tanda : Perilaku berhati-hati/ distraksi, gelisah. h. Pernapasan 1) Gejala : napas pendek ; dispnea nocturnal paroksimal ; batuk dengan / tanpa sputum kental dan banyak. 2) Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalaman (pernapasan kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru). i.



Keamanan 1) Gejala : Kulit gatal, ada/ berulangnya infeksi 2) Tanda : Pruritus, demam,(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara actual terjdai peningkatan pada pasie yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal., petechie,



j.



Seksualitas 1) Gejala : Penurunan libido ; amenorea ; infertilitas



k. Interaksi social 1) Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankn fungsi peran biasanya dalam keluarga. l.



Penyuluhan / Pembelajaran



1) Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis herediter,kalkulus urinaria, malignasi, riwayat terpajan oleh toksin, contoh, obat, racun lingkungan K. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas 1.



Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan



2.



Ansietas berhungan dengan (mis, status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran)



3.



Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan gangguan sensori motorik



4.



Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan volume cairan



5.



Resiko



ketidak



seimbangan



cairan



kelebihan/kekurangan asupan cairan



cairan



berhubungan



dengan



L. Rencana Asuhan Keperawatan No SDKI 1. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan



kurang



sumber pengetahuan (D.0111)



2.



Ansietas berhungan dengan status



(mis, ekonomi,



lingkungan, status kesehatan, fungsi



peran,



status



peran)



D.0080



SLKI SIKI dilakukan Observasi  Identifikasi kesiapan dan tindakan kemampuan dalam menerima keperawatan selama informasi 1 X 24 jam  Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan diharapkan defisiensi menurunkan motivasi perilaku pengetahuan dapat hidup bersih dan sehat. teratasi sebagian Terapeutik dengan Kriteria Hasil  Sediakan materi dan mdia Pendidikan Kesehatan. (L.12111) :  Jadwalkan Pendidikan Kesehatan  Kemampuan sesuai kesepakatan menjelaskan  Berikan kesemapatan untuk pengetahuan bertanya. tentang suatu topik  Perilaku sesuai Edukasi dengan  Jelaskan factor resiko yang dapat pengeahuan. mempengaruhi Kesehatan.  Perilaku sesuai  Ajarkan perilaku hidup bersih dan dengan anjuran sehat.  Verbalisasi minat  Ajarkan strategi yang dapat dalam belajar digunakan untuk meningkatka perilaku hidup bersih dan seht. Setelah dilakukan Observasi tindakan  Identifikasi saat tingkat ansietas keperawatan selama berubah 1 X 24 jam  identifikasi kemampuan diharapkan ansietas mengambil keputusan teratasi dengan kriteriahasil (L09093)  Monitor tanda-tanda ansietas. Terapeutik :  Verbalisasi  Ciptakan suasana terpeutik untuk kebingngan menumbuhkankepercayaan menurun  Temani pasien untuk mengurangi  Verbalisasi khawatir kecemasan akibat kondisi yang  Dengarkan dengan penuh dihadapi menurun perhatian  Perilaku gelisah Edukasi menurun.  Perilaku tegang  Jelaskan prosedur termasuk menurun. sensasi yang mungkin dialami.  Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien Setelah



3.



Gangguan eliminasi



urine



berhubungan dengan gangguan sensori



motoric



( D.0040)



4.



Kerusakan integritas



kulit



berhubungan dengan gangguan volume ( D.0192).



cairan



 Latih Teknik relaksasi  Anjurkan untuk mengungkapkan perasaan dan persepsi. Kolaborasi  Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu. Setelah dilakukan Observasi  Identifikasi kebiasaan BAK tindakan  Monitor integritas kulit pasien. keperawatan selama Terapeutik 1 X 24 jam  Buka pakaian yang dibutuhkan untuk memudahkan eliminasi. diharapkan masalah  Jaga privasi selama eliminasi. gangguan eliminasi  Ganti pakaian pasien setelah urin dapat teratasi eliminasi. dengan  Dukungan menggunakan toilet, pispot/urinal secara konsisten. Criteria hasil  Bersihkan alat bantu BAK/BAB (L.04034) :  Latih BAB/BAK sesuai jadwal.  Sensasi berkemih  Sediakan alat bantu kateter, urinal, menjadi meningkat. jika perlu.  Distensi kandung Edukasi kemih menurun  Anjurkan BAB/BAK secara rutin  Desakan berkemih  Anjurkan ke kamar mandi atau menurun toilet jika perlu.  Anuresis, diuria dan anuria menurun. Setelah dilakukan Observasi tindakan selama  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( perubahan 3X24 jam diharapkan sirkulasi, perubahan status nutrisi, kerusakan integritas penurunan kelembaban, suhu lingkungan extrim, penurunan kulit dapat teratasi mobilitas) dengan KH (L.14125) Terapeutik Kriteria Hasil:  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring  Elastisitas kulit  gunakan produk berbahan meningkat petroleum atau minyak pada kulit  Kerusakan jaringan kering menurun. produk berbahan  Kerusakan lapisan  Gunakan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit menurun. kulit sensitive.



5.



Resiko



ketidak Setelah



 Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering. Edukasi  Anjurkan menggunakan pelembab  Anjurkan minum air yang cukup.  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi  Anjurkan menghindari paparan sushu ekstrim  Anjurkan mandi menggunakan sabun secukupnya. dilakukan Observasi



selama  Monitor status hidrasi volume cairan 1X24 jam diharapkan  Monitor berat badan harian.  Monitor berat badan sebelum dan berhubungan ketidak seimbngan sesudah dialysis dengan volume cairan dapat  Monitor hasi pemeriksaan kelebihan teratasi dengan KH laboratorium.  Monitor status hemodinamik asupan cairan (L.03020) : Terapeutik (D.0036)  Edema menurun.  Catat intake dan output serta  Dehidrasi menurun. hitung balance cairan per 24 jam.  Asites menurun.  Berikan cairan IV, jika perlu  Tekanan darah Kolaborasi membaik  Kolaborasi pemberian obat deuretik, jika perlu. seimbangan



tindakan



M. IMPLEMENTASI Implementasi adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan meliputi pengumpulan data berkelanjutan, mengobservasi respon pasien selama dan sesudah pelaksanaan tindakan, serta menilai data yang baru (Rohmah&Walid, 2012) Implementasi menurut teori adalah mengidentifikasi bidang bantuan situasi yang membutuhkan tambahan beragam mengimplementasikan intervensi keperawatan dengan praktik terdiri atas keterampilan kognitif, interpersonal dan psikomotor (tekhnis). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien BPH, pada prinsipnya adalah mengobservasi tanda-tanda vital, menghitung keseimbanan



cairan



serta



meningkatkan



pengetahuan



pasien



terhadap



peyakitnya. Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan yang dilakukan ke dalam catatann keperawatan secara lengkap yaitu: jam, tanggal, jenis tindakan, respon pasien dan nama lengkap perawat yang melakukan tindakan keperawatan. N. EVALUASI Evaluasi adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Rohmah&Walid,2012) Menurut teori evaluasi adalah tujuan asuhan keperawatan yang menentukan apakah tujuan ini telah terlaksana, setelah menerapkan suatu rencana tindakan untuk meningkatkan kualitas keperawatan, perawat harus



mengevaluasi



keberhasilan rencana penilaian atau evaluasi diperoleh dari ungkapan secara subjektif oleh klien dan objektif didapatkan langsung dari hasil pengamatan



DAFTAR PUSTAKA Bulechek., dkk. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier Herdman,. (2014). NANDA Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC: Jakarta Moorhead., dkk. (2013). Nursing Interventions Classification (NIC). Elsevier Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan