Sak Sdki, Slki Dan Siki [PDF]

Citation preview

STANDART ASUHAN KEPERAWATAN



RS. PERTAMINA BALIKPAPAN Page 0



Daftar Diagnosa Keperawatan SDKI, SLKI dan SIKI



Page 1



NAMA : ……………………………………………… TANGGAL LAHIR : ……………………………………………… NO. REKAM MEDIS : ……………………………………………… JENIS KELAMIN : ……………………………………………… NOMOR KAMAR : ……………………………………………..



Rencana Keperawatan



Diagnosa Keperawatan



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Tujuan: Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ....................... maka status cairan membaik dengan kriteria hasil :



Observasi: - Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah). - Monitor intake dan output cairan - Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil - Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (Deformity/Deformitas, Open Wound/luka terbuka, Tenderness/nyeri tekan, Swelling/bengkak).



Kategori : Fisiologis Subkategori : Nutrisi dan Cairan Hipovolemia Definisi: Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan/atau intraseluler Penyebab: 1. Kehilangan cairan aktif 2. Kegagalan mekanisme regulasi 3. Peningkatan permeabilitas kapiler 4. Kekurangan intake cairan 5. Evaporasi



*



Gejala dan Tanda Mayor Subjektif: (tidak tersedia)



**



Objektif: 1. Frekuensi nadi meningkat 2. Nadi teraba lemah 3. Tekanan daah menurun 4. Tekanan nadi menyempit 5. Turgor kulit menurun 6. Membran mukosa kering 7. Volume urine menurun 8. Hematokrit meningkat Gejala dan Tanda Minor Subjektif: 1. Merasa lemah 2. Mengeluh haus Objektif: 1. Pengisian vena menurun 2. Perubahan status mental 3. Suhu tubuh meningkat 4. Konsentrasi urin meningkat 5. Berat badan turun tiba-tiba Kondisi Klinis Terkait: 1. Penyakit Addison 2. Trauma/ perdarahan 3. Luka bakar 4. AIDS 5. Penyakit Crohn 6. Muntah 7. Diare 8. Kolitis Ulseratif 9. Hipoalbuminemia



Kekuatan nadi Turgor kulit Output urine Pengisian vena Dispnea Edema anasarka Edema perifer Berat badan Perasaan lemah Keluhan haus Konsentra si urine



1



2



3



4



5



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



1



2



3



4



5



1 1



2 2



3 3



4 4



5 5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



1



2



3



4



5



*** Frekuensi nadi Tekanan darah Membran mukosa Suhu tubuh Intake cairan Kadar Hb dan Ht Oliguria



Terapeutik: - Hitung kebutuhan cairan - Berikan posisi modified Tredelenburg - Berikan asupan cairan oral - Pertahankan jalan napas paten - Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94% - Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu - Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal - Pasang jalur IV berukuran besar (mis. Nomor 14 atau 16) - Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine - Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung - Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Edukasi: - Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral - Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Kolaborasi: - Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL), 1-2 liter pada dewasa, 20ml/kgBB pada anak. - Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) - Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumin, plasmanate) - Kolaborasi pemberian prosuk darah, jika perlu



Keterangan Skor: Page 2



* ** ***



Menurun (1) Meningkat (1) Memburuk (1)



Cukup menurun (2) Cukup Meningkat (2) Cukup Memburuk (2)



Sedang (3) Sedang (3) Sedang (3)



Cukup Meningkat (4) Cukup Menurun (4) Cukup Membaik (4)



Meningkat (5) Menurun (5) Membaik (5)



Page 3